Dispepsia funcional - Clínica de Gastroenterología.

DISPEPSIA
FUNCIONAL
Dr SERGIO VÁZQUEZ
Julio 2009.
Guía de la exposición











Antecedentes.
Definición-Terminología.
Epidemiología.
Clasificación.
Fisiopatogenia.
Clínica.
Pruebas diagnósticas.
Estrategia inicial: ¿Tratar o investigar?
Pautas terapeúticas.
Pronóstico.
Resumen.
Definición. Concepto




“Dispepsia” deriva del griego dis: difícil, malo o doloroso,
y pepsis: digestión.
Según su etimología sería sinónimo de indigestión o
“mala digestión”.
Revisando la literatura médica pueden hallarse
numerosas definiciones, sin que ninguna de ellas haya
logrado superar el paso del tiempo. En los últimos 25
años presenta más de 20 definiciones.
Es un término que engloba, en su forma más genérica,
al conjunto de síntomas persistentes o recurrentes,
referidos al tracto digestivo superior (parte central de la
mitad superior del abdomen).
Dispepsia
 La
Real Academia Española de Lengua
(2007) la define como la “digestión
laboriosa e imperfecta de carácter
crónico”.
 El término hace referencia a síntomas o
conjunto de síntomas de carácter crónico
y que no están necesariamente
relacionados con la ingesta.
Dispepsia.







Se incluyen síntomas tan diversos como:
Dolor epigástrico.
Pesadez postprandial.
Saciedad o plenitud precoz.
Distensión abdominal.
Eructos.
En la mayoría de los casos se presenta como
una combinación de estos síntomas.
Dispepsia.
 Se
excluyen los cuadros digestivos de
presentación aguda, con una causa
desencadenante evidente y autolimitados
en períodos siempre menores de 15 días
(cuadros secundarios a ingestión
exagerada de comidas o alcohol).
Dispepsia
 La
definición ha ido cambiando, desde
basarse en criterios clínicos a criterios
fisiopatológicos, endoscópicos, para volver
nuevamente a criterios clínicos en los
consensos de Roma II y III (1999 y
2006).
Después de ROMA II, ROMA III
 En
la actualidad, de acuerdo al comité de
expertos para los criterios de Roma III, la
dispepsia funcional se define como la
presencia de síntomas que se piensan
originados en la región gastroduodenal (la
parte central de la mitad superior del
abdomen) en ausencia de enfermedad
orgánica, sistémica o metabólica que
pueda explicarlos.
Dispepsia
 Dispepsia
funcional es un síndrome clínico
caracterizado por dolor o molestia,
recurrente o crónico, centrado en la región
epigástrica.
Dispepsia



Molestia (o disconfort) se refiere a una
sensación negativa no dolorosa, tal como
hinchazón o distensión abdominal, saciedad
precoz o naúseas.
El dolor o molestia debe presentarse en la
región abdominal media, de tal forma que el
dolor en los hipocondrios no es considerado
característico de la DF.
La pirosis tampoco se considera parte de la DF
debido a su importante especificidad para la
ERGE.
Criterios de ROMA III
 El
comité de expertos para los criterios de
Roma III ha recomendado denominar la
DF como “complejo sintomático de la
dispepsia” y subclasificarla en dos
categorías:
 a) síndrome de distrés postprandial.
 b) síndrome de dolor epigástrico.
Criterios de Roma III

Síndrome de distrés postprandial (SDP) se
define como una sensación molesta de plenitud
postprandial que ocurre después de las comidas
de un volumen normal, al menos varias veces
por semana; o una sensación precoz que impide
la terminación de una comida normal, al menos
varias veces por semana. Puede asociarse a
hinchazón en hemiabdomen superior, naúseas o
eructos excesivos.
Roma III

Síndrome de dolor epigástrico (SDE) se
define como un dolor o ardor localizado en el
epigastrio, de intensidad al menos moderada y
con una frecuencia mínima de una vez/semana,
intermitente, no generalizado o localizado en
otras regiones abdominales o torácicas y no se
alivia con la defecación o expulsión de gases. El
dolor aparece o alivia con la ingesta de comida
pero puede ocurrir en ayunas. Puede coexistir
con el SDP.
Criterios de Roma III
 Estos
criterios tienen que estar
presentes los últimos tres meses y
haber comenzado un mínimo de 6
meses antes del diagnóstico.
Criterios diagnósticos de la
dispepsia funcional.
Deben estar presentes:
1) Uno o más de:

a) Plenitud postprandial que produce molestia.
b) Saciedad precoz
c) Dolor epigástrico
d) Ardor epigástrico.
2) Sin evidencia de alteraciones estructurales (incluyendo
endoscopia digestiva alta) que puedan explicar los
síntomas.
Criterios diagnósticos de la
dispepsia funcional.
Los criterios deben cumplirse los
últimos 3 meses y los síntomas haber
comenzado un mínimo de 6 meses antes
del diagnostico.
Criterios diagnósticos del síndrome
del distrés postprandial

Deben estar presentes uno o más de los
siguientes:
1- Plenitud postprandial que produce molestia,
ocurre después de una comida de cantidad
normal, y ocurre varias veces por semana.
2- Saciedad precoz que impide terminar una
comida de cantidad normal y ocurre varias veces
por semana.
Criterios diagnósticos del SDP



Los criterios deben cumplirse durante los últimos
3 meses y los síntomas haber comenzado un
mínimo de 6 meses antes del diagnóstico.
También pueden estar presentes hinchazón en
la parte superior del abdomen, naúseas
postprandiales o eructos excesivos.
Puede coexistir el síndrome de dolor epigástrico.
Criterios diagnósticos del síndrome
de dolor epigástrico

Deben estar presentes todos de los siguientes:
1- Dolor o ardor localizado en el epigastrio de
intensidad al menos media y un mínimo de una
vez por semana.
2- El dolor es intermitente.
3- No se generaliza ni se localiza en otras regiones
del abdomen o tórax.
4- No mejora con la defecación ni expulsión de
gases.
Síndrome de dolor epigástrico
 El
dolor puede ser de características
quemantes (ardor) pero sin ser
retroesternal.
 Frecuentemente el dolor se induce o
mejora con la ingesta pero puede ocurrir
en ayunas.
 Puede coexistir el síndrome del distrés
postprandial.
Cambios principales con
respecto a los criterios previos
de Roma II:
Se modifica el tiempo de evolución
necesario para establecer el diagnóstico.
Ahora basta con que los síntomas hayan
aparecido al menos 6 meses antes y estar
actualmente activos durante 3 meses.
o La DF es subdividida en dos síndromes
diferentes debido a la gran
heterogeneidad de los síntomas que
previamente la componían.
o
Una mirada al pasado…
Conferencia de Consenso sobre
enfermedades digestivas, noviembre de
1999, ROMA II
 Se
proponía como definición de dispepsia
funcional:
“al menos durante 12 semanas no
necesariamente consecutivas y dentro de
los 12 meses precedentes, el paciente
tiene que presentar:
ROMA II

a) de forma persistente o recurrente síntomas de
dispepsia (dolor o malestar centrado en el abdomen
superior).

b) no evidencia de enfermedad orgánica (incluyendo
endoscopia alta) que pueda explicar los síntomas.

c) no evidencia de que los síntomas se alivien
exclusivamente con la defecación o se asocien cambios
en la frecuencia o consistencia de las deposiciones
(descarta el SII)”.
Roma II

Por la gran variabilidad de síntomas se dividía a
los pacientes en subgrupos que trataban de
sugerir aunque fuera imperfectamente, los
factores implicados en su génesis, basándose la
diferenciación s/t en los patrones sintomáticos
guía:
•
Dispepsia tipo ulcerosa
Dispepsia tipo dismotilidad
Dispepsia de tipo indefinido o esencial.
•
•
A RECORDAR:
 Dispepsia
funcional no es gastritis.
 Dispepsia funcional no es una ERGE.
 No se corresponde con patología litiásica
de la vía biliar.
 No debe ser asimilada a la presencia de
H.pylori en el estómago.
 Debe ser distinguida del SII aunque
dispepsias y SII pueden asociarse en un
mismo paciente.
EPIDEMIOLOGÍA

La prevalencia anual en la población adulta general, en
EEUU y España, es de apróx. un 25%.

Sólo 1 de cada 4 pacientes demanda asistencia médica
(un importante porcentaje de pacientes, no acuden al
médico y optan por la automedicación.

Representa un motivo de consulta frecuente: el 2-3 %
de todas las consultas del médico en atención primaria y
en atención especializada (al gastroenterólogo) hasta el
40 % de las consultas.
EPIDEMIOLOGÍA
 Es
un problema clínico de magnitud para
el sistema de salud debido a su alta
prevalencia, a la naturaleza crónica o
recurrente de los síntomas y porque, a
pesar de su condición en general benigna,
puede afectar en forma notoria la calidad
de vida de quienes la padecen.
…
 Esta
alta prevalencia resulta a su vez en
un alto costo sanitario debido:
 al
Nº de consultas médicas.
 a la realización de estudios
complementarios.
 al consumo de fármacos y, de forma más
indirecta al ausentismo o bajo rendimiento
laboral que condiciona.
CLASIFICACIÓN
 Para
el manejo clínico, 3 grupos:
 Dispepsia
no investigada
 Dispepsia
orgánica
 Dispepsia
funcional
…

Dispepsia no investigada: es aquella en que se
presentan síntomas en un paciente en el que no se ha
realizado ningún examen diagnóstico.

Dispepsia orgánica: cuando se reconocen causas
orgánicas que explican la sintomatología y éstas han
sido diagnosticadas a partir de estudios paraclínicos.
Dispepsia funcional: no se encuentran causas orgánicas
o sistémicas aparentes que expliquen el cuadro luego de
haberse realizado un proceso diagnóstico. Su definición
se basa en los criterios de Roma III.
Constituye la causa más frecuente de dispepsia.

Causas más frecuentes de
dispepsia orgánica

Origen digestivo:
o
o
Úlcera péptica
Cáncer gástrico
Síndrome de malabsorción (enfermedad celíaca)
Cirrosis
Pancreatitis
Cáncer de páncreas
Cáncer de hígado
Isquemia intestinal
Enfermedades infiltrativas del estómago: Crohn,
sarcoidosis.
o
o
o
o
o
o
o
…

Origen en el curso de afecciones generales:
o
Origen metabólico: diabetes, uremia.
Origen endócrino: hipertiroidismo, insuficiencia
suprarrenal.
Origen autoinmune: esclerodermia.
Cardiopatías: insuficiencia casrdíaca avanzada.
o
o
o
Dispepsia. Antiguas Clasificaciones.

Dispepsia hiperesténica
Dispepsia hipoesténica
Dispepsia mixta o intrincada o atípica.
Dispepsia biliar

En trabajos anglosajones:

Dispepsia ulcerosa
Dispepsia no ulcerosa




DISPEPSIA FUNCIONAL,
etiopatogenia

El hallazgo más constante en las dispepsias es
una alteración de las funciones perceptivas con
disminución del umbral doloroso, que provocaría
percepciones anormales de la sensibilidad
visceral.

R.Sáinz Samitier. Dispepsia fiuncional: ¿existen
bases racionales para elegir el tratamiento?
Revista Española de Enfermedades Digestivas,
2001.
ETIOPATOGENIA
 Es
desconocida.
 Parece ser heterogénea.
…

Se han sugerido una serie de mecanismos, entre los cuales se
incluyen:


Alteración de la acomodación gástrica a los alimentos ingeridos
Enlentecimiento en el vaciamiento gástrico
Hipersensibilidad visceral a la distensión gástrica
Hipersensibilidad duodenal a lípidos y ácidos
Anormal motilidad duodenoyeyunal
Infecciones: a) infección crónica por Helicobacter pylori b) dispepsia
postinfecciosa
Anormalidades sicosociales
Alteraciones de la regulación a nivel de los SNC y SNA






ETIOPATOGENIA
 Son
aún poco conocidos los mecanismos
exactos que determinan la aparición de los
síntomas pero resulta muy probable que
sean múltiples los factores o mecanismos
que puedan explicar la distinta
presentación clínica de esta entidad.
…
No existen aún en el momento actual
argumentos contundentes que
sustenten una relación patogénica
dominante entre estos factores y
dispepsia funcional.
DIAGNÓSTICO RACIONAL,
ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

Objetivos a perseguir en el estudio de la
dispepsia:

Distinguir aquellos pacientes en los que existe
una causa orgánica, y por tanto, susceptible de
recibir un tratamiento específico, de aquellos
afectos de una dispepsia funcional.
Manejar con criterio el pedido de los exámenes
que contribuyen al diagnóstico.

…
 EL
DIAGNÓSTICO RACIONAL SUPONE UN
RETO PARA EL MÉDICO Y PARA EL
SISTEMA DE SALUD.
Estudio del paciente con dispepsia.

1) Historia Clínica.

Edad. Será útil a la hora de decidir la estrategia
diagnóstica.
Dolor: A-T-I-L-I-E-F

Aparición: relación con las ingestas (calidad y cantidad de
alimentos y bebidas consumidas).
 Dolor que aparece en el período postprandial.
 Alivio del síntoma con la ingesta.
 Componente nocturno.
Historia clínica
 Tipo:
cólico – puntada – quemante.
 Intensidad: variable.
 Localización: en hemiabdomen superior o
s/t en epigastrio.
 Irradiación: puede ser hacia el dorso o
región retroesternal.
 Evolución: continuo – intercurrente.
Relación con estados emocionales. Uso de
alcalinos para su alivio.
Historia clínica
Fenómenos acompañantes:
 Naúseas, vómitos
 Saciedad precoz
 Síndrome funcional anémico
 Anorexia, pérdida de peso, astenia
 Melenas.

Ardor epigástrico: interrogatorio semejante a lo
considerado con respecto al dolor.
Antecedentes Personales




Enfermedades del aparato digestivo.
Patología con posible repercusión sobre la esfera
digestiva: diabetes – insuficiencia cardíaca –
EPOC - hipotiroidismo.
Ingesta de fármacos: cualquier medicamento
puede ocasionar síntomas dispépticos.
No olvidar: AAS, AINEs, digitálicos, sales de Fe,
corticoides, cloruro de potasio, metilxantinas,
bifosfonatos.
Estudio del paciente con dispepsia.

Intolerancia para algún tipo de alimento.

Hábitos y adicciones: alcohol – tabaco – café –
mate – drogas.
Tratamientos farmacológico empírico y
respuesta.

Antecedentes familiares:
 Historia de cáncer digestivo.
Síntomas y signos de alarma











Edad.
Anorexia y/o pérdida de peso.
Disfagia.
Anemia (ó sangre oculta en MF +).
Ictericia.
Hematemesis – melenas.
Vómitos recurrentes.
Falta de respuesta al tratamiento instituído.
Consumo de AINEs.
Historia familiar de cáncer digestivo.
Masa abdominal palpable.
GASTROSCOPÍA
Es considerada la técnica clave o patrón oro en el estudio
de la dispepsia ya que constituye el estudio más fiable
para confirmar o descartar la presencia de una causa
orgánica.



Es el estudio de mayor rendimiento (a pesar de ser un
examen invasivo, de costo no despreciable y no siempre
accesible).
Se la considera el estudio de referencia para investigar
lesiones de la mucosa gástrica.
Permite confirmar y/o descartar patología orgánica;
puede mostrar enfermedad asociada.
GASTROSCOPÍA
 Tiene
la ventaja que permite la toma de
biopsias y la investigación de H.Pylori.
 Posee una eficacia superior a la Rx y guía
el manejo.
 Disminuye la incertidumbre del médico y
del paciente; incluso con connotaciones
clínicas de mejoría subjetiva por la
tranquilidad que significa una endoscopia
negativa.
…
 Cuando
la endoscopia descarta la
presencia de una causa estructural
subyacente y ha sido realizada sin
demoras importantes y en ausencia de
tratamiento antisecretor estamos en
condiciones de hablar de DISPEPSIA
FUNCIONAL.
…
 Es
necesario solicitar FGC de inicio en:
 todo
paciente dispéptico con algún
síntoma o signo de alarma o en aquellos
pacientes de más de una cierta edad con
dispepsia de reciente aparición.
 Recomendaciones
de la II Conferencia
Española de Consenso.
…
ENDOSCOPÍA SIN LESIONES: HAY QUÉ REALIZAR BIOPSIAS
PARA LA DETECCIÓN DE HELICOBACTER PYLORI?


El rol que desempeña Helicobacter pylori es
controvertido.
La evidencia disponible indica que no existe relación
causal entre H.Pylori y la dispepsia funcional pero esta
evidencia no es concluyente para confirmar o descartar
la existencia de una cierta asociación.
…
 Sería
prudente biopsiar cuando el médico
que solicita la endoscopia lo indica,
aunque la endoscopia sea normal.
X. Calvet, E. Brullet, R. Campo. Dispepsia,
Helicobacter Pylori y endoscopia.
Gastroenterol Hepatol 2000; 23: 206-210.
Dispepsia Funcional.
 Es
posible que un pequeño subgrupo de
pacientes pueda beneficiarse de la
erradicación del H.Pylori. Actualmente no
se conoce cómo seleccionar a este
pequeño subgrupo de individuos que
podría beneficiarse.
Dispepsia Funcional
 Puede
ser recomendable tratar a estos
pacientes “caso por caso” luego de discutir
con el paciente en forma completa las
implicancias de tratar o no la infección.
PRUEBAS PARA LA
INVESTIGACIÓN DE LA INFECCIÓN
POR HELICOBACTER PYLORI
 El
método de elección para su detección
en el paciente dispéptico dependerá de si
se debe o no realizar una FGC diagnóstica.
INVESTIGACIÓN DE H.PYLORI
 Test
de aliento con 13 C-urea: es la
prueba de elección en pacientes que no
precisan endoscopia.
Grado de recomendación: A; Nivel de
evidencia: 1ª.
Recomendaciones de la II Conferencia
Española de Consenso.
INVESTIGACIÓN DE H.PYLORI
 En
el paciente joven con dispepsia y sin
síntomas ni signos de alarma la estrategia
de inicio puede ser:
 Realización
de una prueba indirecta
(preferentemente test del aire espirado)
para el diagnóstico de infección por
H.Pylori y tratamiento erradicador si es +.
Investigación de la infección por
H.Pylori (I).

Métodos invasivos y no-invasivos.

Métodos invasivos: son los realizados a partir de
la endoscopia junto con la biopsia.
Test rápido de la ureasa.
Histología
Cultivo.



Investigación de la infección por
H.Pylori (II).
Métodos no-invasivos:
 Prueba
del aliento con C13.
 Serología
 Detección de antígenos en heces
 Detección de Igs tipo G (IgG) específicas
en orina y saliva.
Investigación de la infección por
H.Pylori (III).


La prueba del aliento con urea marcada C13 es
el método diagnóstico no invasivo de elección y
el test rápido de la ureasa en aquellos que
precisan una FGC.
Para evitar falsos negativos, tanto con los
métodos invasivos como en la prueba del
aliento, es recomendable evitar la toma de
antisecretores (IBP) durante las 2 semanas
previas y en el caso de antibióticos, durante las
4 semanas previas.
RADIOLOGÍA (EGD D/C)
 En
general poco utilizada, al menos como
1er gesto diagnóstico.
 En general muestra un menor rendimiento
diagnóstico tanto para la detección de
úlceras pépticas como de las erosiones
duodenales.
 El menor rendimiento diagnóstico se
observa s/t en las lesiones de menor
tamaño.
…
 Se
somete al paciente a radiación no
despreciable.
 A considerar su solicitud ante la sospecha
de una gastroparesia y en aquellos
pacientes que se niegan a la endoscopia
(incluso con sedación).
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
 Ecografía
abdominal
 Paraclínica
en sangre: Hemograma, VES,
Hepatograma, PEF, HIV, etc.
ESTRATEGIAS TERAPEÚTICAS
 Las
recomendaciones sobre la posible
estrategia inicial son controvertidas; varían
según el país, área geográfica y
sociedades científicas, entre otros, y es
posible no exista ninguna estrategia ideal
aplicable en todos los ámbitos.
ESTRATEGIAS TERAPEÚTICAS
 El
riesgo de cáncer y la necesidad de
realizar FGC en los pacientes dispépticos
provenientes de países con alta incidencia
de cáncer GI se deben valorar de forma
individual.
ESTRATEGIAS TERAPEÚTICAS
 La
mayoría de los documentos de
consenso recomiendan realizar endoscopia
a todos los pacientes dispépticos con edad
= Ó > a 40 años. Esta recomendación
surge de la relación que guarda el
progresivo aumento de la incidencia de
cáncer con la edad y de la percepción de
que un manejo distinto de la endoscopia
retrasaría el diagnóstico y empeoraría el
pronóstico.
ESTRATEGIAS TERAPEÚTICAS
 No
se dispone en la
actualidad de un
tratamiento notoriamente
eficaz y es poco probable
que un único tratamiento
mejore los síntomas en
todos los pacientes. Los
tratamientos utilizados
tienden a basarse en las
hipótesis patogénicas.
…



Uno de los pilares para el tratamiento es que
exista una buena relación médico-paciente que
permita tranquilizarlo de que no posee una
enfermedad maligna, no desautorizarlo respecto
a la sintomatología que le afecta, que evacúe
sus dudas.
Informar como pueden influír los tratamientos a
proponer en la mejoría de sus síntomas.
Facilitar la comunicación y el seguimiento.
TRATAMIENTO
Los tratamientos incluyen:







Medidas higiénico-dietéticas
Antiácidos y citoprotectores
Antisecretores (Bloqueadores H2, IBP)
Procinéticos
Tratamiento psicológico, ansiolíticos y
antidepresivos. Hipnoterapia.
Medicamentos que actúan sobre la percepción
visceral
Erradicación de Helicobacter pylori
Recomendaciones higiénicodietéticas

No hay estudios o evidencia suficiente que demuestren
que los cambios en la dieta o los hábitos mejoren los
síntomas dispépticos. Sin embargo puede ser beneficioso
que evite fumar, el alcohol y modificar los posibles
factores desencadenantes de su malestar (café, mate,
comidas con alto contenido en grasas) y promover
hábitos de vida saludables.

Aconsejar comer despacio y masticar adecuadamente.
Puede mejorarse el proceso de vaciamiento gástrico (si
es que está alterado) si se ingieren comidas frecuentes y
en pequeñas cantidades.
Antiácidos y citoprotectores
 Si
bien su uso es frecuente, no hay
evidencias de que sean más eficaces que
el placebo en la mejoría de los síntomas y
por lo tanto, no deberían emplearse.
ANTISECRETORES

Si bien no hay evidencia de que la secreción ácida esté
alterada en los pacientes con DF existen, no obstante,
algunos datos que podrían indicar que son más sensibles
al ácido.

Los bloqueadores H2 y los IBP se han mostrado
superiores al placebo en la desaparición y/o mejoría de
los síntomas en la DF.

No se dispone al momento actual de estudios suficientes
que objetiven si existen diferencias entre los anti-H2 y
los IBP.
Antisecretores

Los IBP se muestran más eficaces entre los
pacientes que presentan síntomas ulcerosos que
entre los que refieren síntomas de dismotilidad.

Se ha informado que una mejoría sintomática en
los primeros 7 días de la toma del IBP parece
predecir una respuesta + del 70 % a las 4
semanas del tratamiento.
PROCINÉTICOS

Cisapride, Domperidona, Metoclopramida, Cinitaprida y
Mosapride

Constituyen la opción inicial en los síndromes de distrés
postprandial y pueden asociarse a los IBP en los
síndromes de dolor epigástrico.

Su utilidad se apoya en la demostración de alteraciones
de la motilidad en un subgrupo de pacientes con DF
aunque actualmente los resultados no son concluyentes.
PROCINÉTICOS
 No
se conoce con exactitud el mecanismo
por el cual mejoran los síntomas ya que el
aumento de la motilidad digestiva y de la
evacuación gástrica que producen no
siempre cursa con mejoría de la
sintomatología y además pueden producir
mejoría sin cambios evidentes en la
motilidad digestiva.
Ansiolíticos, Antidepresivos,
tratamiento psicológico,
hipnoterapia.
 Su
empleo se basa en eventuales factores
psicosociales que podrían estar
involucrados en la patogénesis.
 Son
insuficientes los estudios que se han
llevado a cabo para demostrar su
efectividad en la dispepsia funcional
siendo los resultados aún no concluyentes.
…
 Los
antidepresivos tricíclicos han sido los
mejor estudiados y su eficacia parece
estar vinculada más a su propiedad
analgésica central que antidepresiva.
Drogas que actúan sobre la
percepción visceral

Incluyen: Octeótrido, Alosetrón, Tegaserod.

Estos fármacos intentan reducir la hiperalgesia
visceral que pueden presentar un subgrupo de
pacientes con dispepsia funcional.

Aún no se recomienda su uso ya que no se
dispone de evidencia suficiente como para
apoyar su indicación si bien representan un
punto de gran atracción para los grupos de
investigación.
Erradicación de Helicobacter pylori

El rol que desempeña HP en la DF es
controvertido.

En una meta-análisis, Cochrane observó que se
necesita tratar 15 pacientes para lograr curar
uno y se concluye que la terapia erradicadora de
HP tiene un efecto + leve pero estadísticamente
significativo en la DF. Estos datos revelan que
un pequeño subgrupo de pacientes se podría
beneficiar con trat. erradicador.,
desconociéndose cual sería ese grupo de
pacientes.
Erradicación de Helicobacter Pylori
Recomendaciones de la II Conferencia Española
de Consenso (2005):
 No está indicada la erradicación en el paciente
con dispepsia funcional, aunque se considera
aceptable el tratamiento erradicador en los
pacientes cuya clínica persista tras haberse
efectuado tratamiento sintomático con IBP y/o
procinéticos.
Grado de recomendación: C; Nivel de evidencia: 4

Erradicación de Helicobacter Pylori
 Conclusiones
del CONSENSO
LATINOAMERICANO SOBRE LA
INFECCIÓN POR H.Pylori:
No hubo consenso en el tratamiento de
pacientes con dispepsia funcional aunque
se destacó la importancia de considerar la
posibilidad de tratar pacientes de países
con alta incidencia de cáncer gástrico.
ESTRATEGIA O ELECCIÓN DEL
TRATAMIENTO INICIAL
 La
estrategia inicial mediante el
tratamiento empírico contempla IBP, AntiH2 y los procinéticos.
…

En casos de DF tipo síndrome de dolor
epigástrico, o síntomas asociados de RGE, puede
iniciarse tratamiento con IBP.

Si los síntomas no mejoran: valorar cambiar a
un bloqueador H2 o aumentar la dosis del IBP y
extender el tratamiento otro mes.

Si el tratamiento antisecretor es satisfactorio,
iniciar la retirada del fármaco.
…
 Si
la dispepsia es de tipo distrés
postprandial se iniciarán fármacos
procinéticos.
 En cualquier caso, si no se observa
mejoría a las 6-8 semanas se optará por la
terapia alternativa.
…

Son recomendables tratamientos intermitentes,
de 2-4 semanas, a demanda del paciente; en los
enfermos con síntomas persistentes puede ser
necesario un tratamiento continuo.

En casos de fracaso puede optarse por asociar
antidepresivos tricíclicos a dosis bajas.

En caso de coexistencia con H.pylori se puede
acordar en conjunto, médico y paciente, si se
realiza terapia erradicadora o no.
…

Ante una nueva recidiva de los síntomas, si la
respuesta al tratamiento previo fue satisfactoria
a un grupo farmacológico determinado, repetir
el tratamiento con el mismo fármaco.

Si responde al tratamiento, iniciar el retiro de la
droga y valorar su empleo en forma de ciclos de
tratamiento a demanda o intermitente si
recidivan los síntomas.
…
En el paciente joven con dispepsia no
investigada: “¿test and treat” o tratamiento
antisecretor empírico?
 Estudios de costo-efectividad revelan que en
condiciones de prevalencia de H.pylori media o
alta la estrategia “test and treat” es más costoefectiva que el tratamiento antisecretor. Por el
contrario, el tratamiento empírico antisecretor
inicial resulta más costo-efectivo cuando la
prevalencia de infección por H.pylori es baja.

…







La elección entre terapia empírica, test de
H.pylori o FGC debería estar basada:
Prevalencia general de la patología.
Costos.
Satisfacción del paciente.
Posibilidad de no identificar una enfermedad curable
como la úlcera péptica o el cáncer gástrico.
Apreciaciones del paciente y del médico frente a las
situaciones aún no aclaradas de esta enfermedad.
Las presiones institucionales para restringir el uso de
procedimientos diagnósticos.
…
 Vale
tener presente que muchos pacientes
con DF no precisan tratamiento
farmacológico alguno. Lo que necesitan es
que se excluya la presencia de
enfermedad orgánica y se los tranquilice.
PRONÓSTICO
 En
la mayoría de los casos es el de una
afección de carácter crónico, fluctuante,
con “empujes y remisiones”, que no tiene
gravedad pero que puede condicionar de
forma importante la calidad de vida del
paciente.
RESUMEN

Dispepsia funcional se define en la actualidad,
de acuerdo al comité de expertos para los
criterios de Roma III, como la presencia de
síntomas que se piensan originados en la región
gastroduodenal (parte central de la mitad
superior del abdomen) no necesariamente
relacionados con la ingesta, en ausencia de
enfermedad orgánica, sistémica o metabólica
que pueda explicarlos. Es un síndrome clínico
caracterizado por dolor o molestia, recurrente o
crónico, centrado en la región epigástrica.
RESUMEN




Se subdivide en 2 categorías: a) síndrome de distrés
postprandial y b) síndrome de dolor epigástrico. Los
criterios diagnósticos deben cumplirse los últimos 3
meses y los síntomas haber comenzado un mínimo de 6
meses antes del diagnóstico.
Pueden coexistir en un mismo paciente el síndrome de
distrés postprandial y el síndrome de dolor epigástrico.
DF no es una ERGE, no se corresponde con patología
litiásica de la vía biliar y no debe ser asimilada a la
presencia de Helicobacter pylori en el estómago.
DF debe ser distinguida del SII aunque dispepsia y SII
pueden asociarse en un mismo paciente.
RESUMEN

Representa un motivo de consulta frecuente: 23 % de todas las consultas al médico en
atención primaria y hasta el 40 % de todas las
consultas en gastroenterología.

Es un problema clínico de magnitud para el
sistema de salud debido a su alta prevalencia, a
la naturaleza crónica o recurrente de los
síntomas y porque, a pesar de su condición en
general benigna, puede afectar de manera
notoria la calidad de vida de quienes la padecen,
condicionar ausentismo laboral, etc.
RESUMEN
– Para el manejo clínico se la puede clasificar en tres grupos:




Dispepsia no investigada
Dispepsia orgánica
Dispepsia funcional.
La etiopatogenia es aún poco conocida. Parece ser
heterogénea. Se sugieren una serie de factores no
existiendo en el momento actual argumentos
contundentes que sustenten una relación patogénica
dominante entre dichos factores y la DF.
RESUMEN
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
El objetivo a perseguir en el estudio de la dispepsia
deber ser distinguir aquellos pacientes en los que existe
una causa orgánica, y por tanto, susceptible de recibir
tratamiento específico, de aquellos afectos de una DF.
El diagnóstico de DF ha de ser fundamentalmente clínico
lo que exige una buena historia clínica y un cuidadoso
examen físico. Es importante descartar la presencia de
síntomas y/o signos de alarma.
Manejar con criterio el pedido de exámenes que
contribuyen al diagnóstico.
La gastroscopia es considerada la técnica clave o patrón
oro en el estudio de la dispepsia.
RESUMEN

No se dispone aún de un tratamiento
notoriamente eficaz y es poco probable de que
un único tratamiento mejore los síntomas en
todos los pacientes. Los tratamientos utilizados
tienden a basarse en las hipótesis patogénicas.

Uno de los pilares para el tratamiento es que
exista una buena relación médico-paciente que
permita tranquilizarlo de que no posee una
enfermedad maligna, no desautorizarlo respecto
a la sintomatología, facilitar la comunicación y el
seguimiento.
RESUMEN

Los tratamientos incluyen: medidas higiénico-dietéticas, antiácidos,
antisecretores, procinéticos, tratamiento sicológico, ansiolíticos,
antidepresivos, erradicación de H.pylori.

Es recomendable indicar hábitos higiénico-dietéticos saludables.

Los inhibidores de la secreción ácida han demostrado ser superiores
al placebo en el alivio sintomático.

Los procinéticos parecen ser la opción inicial en los síndromes de
distrés postprandial y pueden asociarse a los IBP en los síndromes
de dolor epigástrico.

Múltiples estudios han revelado muy escasa ganancia terapéutica
con la erradicación del HP en pacientes con dispepsia aunque puede
ser eficaz erradicarlo en pacientes concretos.