Dr. Edgardo ANDREATTA Director médico CRECER. Especialista en Medicina Reproductiva Miembro de SAMeR y AACERA Importancia del estilo de vida en Medicina Reproductiva: Rol de la obesidad en la reproducción JORNADA DE ACTUALIZACION CIENTIFICA POST ASRM 2013 OBESIDAD Y REPRODUCCION JORNADA DE ACTUALIZACION CIENTIFICA POST ASRM 2013 TRILOGIA 4 •EPIDEMIOLOGIA DE REPRODUCCION Y OBESIDAD, IMPACTO Y FISIOPATOLOGIA Helena Teede, Monash University, Australia •RESULTADOS REPRODUCTIVOS LUEGO DE CIRUGIA BARIATRICA Roland Devlieger, Leuven, Belgica •MANEJO DEL PESO PARA MEJORAR LOS RESULTADOS EN INFERTILIDAD Lisa Moran, Adelaida, Australia •EPIDEMIOLOGIA DE REPRODUCCION Y OBESIDAD, IMPACTO Y FISIOPATOLOGIA Helena Teede, Monash University, Australia •EPIDEMIOLOGIA DE REPRODUCCION Y OBESIDAD, IMPACTO Y FISIOPATOLOGIA Helena Teede, Monash University, Australia Outline •Epidemiologia de la obesidad •Implicancias a lo largo de la vida reproductiva •PCOs e impacto de la obesidad •Infertilidad e impacto de la obesidad •Embarazo, ganancia de peso y obesidad •Diabetes gestacional y obesidad •Mecanismos de vinculacion entre reproduccion y obesidad •Necesidad de prevencion •EPIDEMIOLOGIA DE REPRODUCCION Y OBESIDAD, IMPACTO Y FISIOPATOLOGIA Helena Teede, Monash University, Australia EPIDEMIOLOGIA DE LA OBESIDAD Prevalencia proyectada de sobrepeso (IMC > 25kg/m2) Mujeres > 30 años IMPLICANCIAS A LO LARGO DE LA VIDA REPRODUCTIVA Estilo Vida adverso / Sedentarismo Obesidad/IR Menarca temprana PCOs/Infertilidad Adiposidad / Cambios en MP Complicaciones en embarazo Diabetes Gestacional Prediabetes Diabetes Enfermedad CV PCOs e IMPACTO DE LA OBESIDAD Genética Estilo de vida Cambios hormonales La obesidad acentúa los cambios hormonales Insulina Andrógenos Folículos ováricos Anovulación Estrógenos Hirsutismo Acné Irregularidades menstruales Sub fertilidad Diabetes Sindrome metabólico Riesgo cardíaco Aspectos psicosociales: imagen corporal, autoestima, depresión, ansiedad OBESIDAD Y DIABETES Impacto epigenético Estilo de vida adverso Exceso de peso Retención de peso postparto PCO/subfertilidad Mayor peso preconcepcional 25-50% R x 3 complicaciones EMbarazo 50-60% exceso de ganacia ponderal en el embarazo OBESIDAD y RESULTADOS EN TRA •Aumento en droga requerida •Alta incidencia cancelación de ciclos •Menor calidad embrionaria •Menor recuperación ovocitaria •Mala implantación. Tasa aborto aumentada •La elevación de 1 punto en el BMI, disminuye 0,84 en FIV •La disminución de 1 punto en BMI, aumenta la posibilidad de embarazar en 1,19 Mecanismos: Obesidad y Reproducción Genética/ Epigenética Heredabilidad PCO:80% IR y HA Insulino-resistencia Hiperinsulinemia Hipófisis y ovarios sensibles a la insulina Obesidad/Reprod ucción a lo largo de la vida HPA Relación con Eje HHO Otros carabinoides Grelina Activina folistatina Alta producción y clearance de andrógenos. SHBG baja: hiperandrogenismo funcional Resistencia a Leptina Hiperleptinemia Impacto de la leptina en HipotHipof_ovario •RESULTADOS REPRODUCTIVOS LUEGO DE CIRUGIA BARIATRICA Roland Devlieger, Leuven, Bélgica RESULTADOS REPRODUCTIVOS LUEGO DE CIRUGIA BARIATRICA RESULTADOS REPRODUCTIVOS LUEGO DE CIRUGIA BARIATRICA INDICACIONES MAS COMUNES •Obesidad mórbida BMI > 40kg/m2 •BMI > 35 kg/m2 con patologias comórbidas •Cambios en hábitos estilo vida fracasados •Riesgo quirúrgico aceptable CIRCUITO COMERCIAL RESULTADOS REPRODUCTIVOS LUEGO DE CIRUGIA BARIATRICA 2011 340.768 CIRUGIAS SE INCREMENTO LA INDICACION EN ADOLESCENTES 3 TIPOS: SLEEVE GASTRECTOMY (SG) ADJUSTABLE GASTRIC BANDING (AGB) ROUX EN Y GASTRIC By PASS (RYGB) 27,8% 17,8% 46,6% RESULTADOS REPRODUCTIVOS LUEGO DE CIRUGIA BARIATRICA RESULTADOS REPRODUCTIVOS LUEGO DE CIRUGIA BARIATRICA RESULTADOS REPRODUCTIVOS LUEGO DE CIRUGIA BARIATRICA Efectos sobre la fertilidad Cirugía bariátrica Mejora imagen de si misma Mejora Actividad sexual Pérdida de peso Mayor fertilidad Mejor función ovárica Menor eficacia anticonsceptiva Tejido adiposo Estradiol GnRH LH FSH Insulina SHBG Testosterona MIS RESULTADOS REPRODUCTIVOS LUEGO DE CIRUGIA BARIATRICA RECOMENDACIONES PARA SU MANEJO PRECONCEPCION Detección y corrección postoperatoria de deficiencias nutricionales Suplementación a medida del tipo de cirugía bariátrica, con especial atención en ácido fólico, Vitamina B 12, vitaminas lipo solubles y hierro. Visita al nutricionista y actividad física saludable Asesoramiento ginecológico, anticoncepción por al menos 12 meses post cirugía CUIDADOS POSTPARTO Recomendar lactancia materna Informar al pediatra de cirugia bariatrica y posibles efectos sobre el RN. Seguimiento nutricional postparto para la corrección de las deficiencias nutricionales. CUIDADOS PRENATALES Consulta prenatal temprana para asesoramiento nutricional y seguimiento frecuente US seriado con especial atención en retardo de crecimiento y malformaciones En los casos de Banda gástrica, remover todo el fluido posible para minimizar la Posibilidad de emesis; esto debe repetirse a las 36 semanas. Estar atento a la posibilidad de obstrucción intestinal Atender la glucemia postprandial RESULTADOS REPRODUCTIVOS LUEGO DE CIRUGIA BARIATRICA COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA BARIATRICA (RYGB) Mortalidad posoperatoria 0,5% Largo plazo: dumping, estenosis estomacal, úlceras marginales hernias internas (bolsillos), disrrupción de la línea de grampas Deficiencias nutricionales: mas comunes Vit B12, B1, C, Folatos, A, D y K Calcio, Hierro, Selenio, Zinc y Cobre RESULTADOS REPRODUCTIVOS LUEGO DE CIRUGIA BARIATRICA SITUACIONES VISTAS MAS RECIENTEMENTE LUEGO DE LA CIRUGIA: •Abuso de substancias •Desordenes psiquiátricos •Muertes por suicidio Tasa suicidios es de 4,1/10.000 personas por año (P=0,03) Por lo tanto hay una gran necesidad de identificar a la personas de riesgo y su monitoreo psicológico postoperatorio está fuertemente recomendado Peterhansel et al, Obes Rev 2013, King et al, JAMA 2012; Raghavendra et al, 2012 DEFICIENCIAS NUTRICIONALES LUEGO DE CIRUGIA BARIATRICA DEFICIENCIA NUTRICIONAL HIERRO(Ca, Zn, Cu) PROTEINAS VIT ACIDO FOLICO VIT D COMPLICACIONES MATERNAS COMPLICACIONES FETALES/NEONATALES ANEMIA RCIU EDEMA, PERDIDA PESO ANEMIA ANEMIA OSTEOMALACIA VIT RCIU PANCITOPENIA, RET. DESARROLLO DEFECTOS TUBO NEURAL HIPOCALCEMIA MICROFTALMIA, DAÑO RETINA VIT K TRAST. COAGULACION HEMORRAGIA CEREBRAL CALCIO HIPOCALCEMIA HIPOCALCEMIA RESEARCH GAPS •RESULTADOS DE ART LUEGO DE LA CIRUGIA •DEFICIENCIAS DE MICRONUTRIENTES Y SU OPTIMA SUPLEMENTACION •LINK CON MALFORMACIONES CONGENITAS •COMPOSICION DE LECHE HUMANA LUEGO DE LA CIURUGIA •EFICACIA DE CONTRACEPCION •TIMING DE EMBARAZO POST CIRUGIA •EFECTOS A LARGO PLAZO SOBRE LOS NIÑOS NACIDOS CIRUGIA BARIATRICA Y RESULTADOS EN FIV Case Report: sindrome folÍculo vacÍo luego de descenso de peso importante (>50%) Serie pocos casos (n=5) Caso Edad CB Infert(m) Diagnostico BMI 46 FM Caso 2 37 RYGB 24 FM, Miomas 36 3 NO Doble termino Caso 3 31 RYGB 10Y FM, PCOs 22,8 1 OHSS PP 24 sem, fall Caso 4 29 RYGB 36 FM, PCOs 39,9 3 Caso 5 29 LAGB 36 FM, PCOs 29,9 1 •FolÍculos vistos por US •Ovocitos recuperados •Ovocitos M II 1 Complic. en FIV Resultados Caso 1 37 RYGB Control cohorte prospectivo (n=29) Reduccion significativa en: 26,8 Nª ciclos NO Unico termino Unico termino NO Unico termino ARTICULO ORIGINAL ReducciÓn dramatica en parametros espermaticos Luego de cirugÍa bariatrica. Reporte de 2 casos L.Lazaros1, E. Hatz 1, S. Markoula 1, A. Takenaka 2, N. Sofikitis 3, K. Zikopoulos 1 & I. Georgiou 1 EFECTOS DE LA CIRUGIA BARIATRICA SOBRE LOS RESULTADOS DEL EMBARAZO COMPLICACION EFECTOS DE LA CB •Pre eclampsia Disminuye •Diabetes gestacional Disminuye •MacrosomÍa Disminuye •Obesidad infancia (Disminuye) •RCIU •Aborto Aumenta = •Prematuridad •Cesarea = = MANEJO DEL PESO PARA MEJORAR RESULTADOS EN INFERTILIDAD LISA MORAN THE ROBINSON INSTITUTE, UNIVERSITY OF ADELAIDE WOMEN´S PUBLIC HEALTH RESEARCH, MONASH UNIVERSITY PREVALENCIA DE LA OBESIDAD EN EL MUNDO CONSECUENCIAS DE LA OBESIDAD SOBRE LA SALUD HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL IDIOPAT ENFERMEDAD PULMONAR -Función anormal -Apnea obstructiva del sueño -Sindr hipoventilación HIGADO GRASO NO ALCOHÓLICO -Esteatosis -Esteatohepatitis -Cirrosis PROBLEMAS GINECOLÓGICOS -MENSTRUACIONES ANORMALES -INFERTILIDAD -PCO OSTEOARTRITIS PROBLEMAS DE PIEL ACV CATARATAS ENFERMEDAD CORONARIA -DIABETES -DISLIPEMIA -HIPERTENSIÓN PANCREATITIS SEVERA CANCER - mama, utero, cuello, colon, esófago, páncreas, riñon, próstata FLEBITIS - Estasis venoso SOBREPESO, OBESIDAD E INFERTILIDAD El sobrepeso y la obesidad están asociados con la infertilidad -Ovulación no adecuada y ciclos menstruales irregulares -PCO -Menor fecundidad en mujeres que ovulan -Mayor tiempo hasta la concepción, menor tasa de embarazo y de recien nacido vivo Reproducción asistida -Menor tasa de embarazo y de recién nacido vivo -Mayor requerimiento de medicación -Mayor tasa de cancelación de ciclo -Menor calidad embrionaria -Baja implantación -Mayor tasa de aborto REDUCCIÓN EN LA CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL Y FERTILIDAD CON ART Dieta y ejercicio pre FIV N=20 embarazaron N=18 no embarazaron Reducción en la circunferencia abdominal asociada a incremento de OR para embarazo en ART (OR:1.286 p=0.04) CAMBIOS EN EL PESO Y RESULTADOS EN ART N=170 ART (FIV e ICSI) PCO Y NO PCO Sin diferencias en tasa de embarazo o de nacido vivo Diferencia significativa en N de ovocitos MII PCO Criterio ESHRE/ASRM Prevalencia 4-18% Hiperandrogenismo Ecografía : PCO Anovulación/disfunció n menstrual INTERVENCIÓN DIETARIA EN PCO 8 SEMANAS DE RESTRICCIÓN ENERGÉTICA. DIETA 1167 Kcal/día Peso y tasa de embarazo en ART Mecanismos de obesidad e infertilidad Eje hipotálamo-hipófiso-gonadal •Hipersecresión de LH, alteración de la relación LH/FSH, disminución de GnRH •Exceso de E2 por la conversión periférica de andrógenos •Alteración de la producción ovárica de estrógenos y/o progesterona •Incremento de hiperandrogenismo Calidad ovocitaria y embrionaria •Reducción en el número de ovocitos, madurez y fertilización •Alteración de la calidad ovocitaria y de la competencia. Desarrollo embrionario alterado Cambios en el estilo de vida e infertilidad Mutsaerts 2013 •Revisión sistemática sobre cambios de estilo de vida en mujeres infértiles con sobrepeso y obesidad. •15 estudios elegibles (13 prospectivos de cohorte, 2 RCT) •Dieta, ejercicio, medicación o combinados durante 24 semanas (6-32 semanas) •Pérdida de peso : 1.5-11.6kg. 2-12% del peso inicial •Tasa de embarazo 23% (1-56%) Conclusiones • Sobrepeso/obesidad asociada con mayor infertilidad • PCO es la causa más común de infertilidad anovulatoria y está fuertemente asociada a tener sobrepeso • La pérdida moderada de peso (5-10% del peso inicial) mejora la fertilidad en mujeres con y sin PCO • Investigaciones futuras: • Cantidad óptima y momento oportuno de la pérdida de peso para mejorar la infertilidad • Programas preconcepcionales de estilo de vida apropiado en hombres y mujeres para optimizar la fertilidad en embarazos naturales y por ART • Programas clínicos apropiados con objetivo de disminuir el peso y prevenir la ganancia ponderal en mujeres en edad reproductiva Dr. Edgardo Andreatta