Dr. Edgardo ANDREATTA Importancia del estilo

Dr. Edgardo
ANDREATTA
Director médico CRECER.
Especialista en Medicina Reproductiva
Miembro de SAMeR y AACERA
Importancia del estilo de vida en Medicina Reproductiva:
Rol de la obesidad en la reproducción
JORNADA DE ACTUALIZACION CIENTIFICA POST ASRM 2013
OBESIDAD Y REPRODUCCION
JORNADA DE ACTUALIZACION CIENTIFICA POST ASRM 2013
TRILOGIA 4
•EPIDEMIOLOGIA DE REPRODUCCION Y OBESIDAD, IMPACTO Y FISIOPATOLOGIA
Helena Teede, Monash University, Australia
•RESULTADOS REPRODUCTIVOS LUEGO DE CIRUGIA BARIATRICA
Roland Devlieger, Leuven, Belgica
•MANEJO DEL PESO PARA MEJORAR LOS RESULTADOS EN INFERTILIDAD
Lisa Moran, Adelaida, Australia
•EPIDEMIOLOGIA DE REPRODUCCION Y OBESIDAD, IMPACTO Y FISIOPATOLOGIA
Helena Teede, Monash University, Australia
•EPIDEMIOLOGIA DE REPRODUCCION Y OBESIDAD, IMPACTO Y FISIOPATOLOGIA
Helena Teede, Monash University, Australia
Outline
•Epidemiologia de la obesidad
•Implicancias a lo largo de la vida reproductiva
•PCOs e impacto de la obesidad
•Infertilidad e impacto de la obesidad
•Embarazo, ganancia de peso y obesidad
•Diabetes gestacional y obesidad
•Mecanismos de vinculacion entre reproduccion y obesidad
•Necesidad de prevencion
•EPIDEMIOLOGIA DE REPRODUCCION Y OBESIDAD, IMPACTO Y FISIOPATOLOGIA
Helena Teede, Monash University, Australia
EPIDEMIOLOGIA DE LA OBESIDAD
Prevalencia proyectada de sobrepeso (IMC > 25kg/m2)
Mujeres > 30 años
IMPLICANCIAS A LO LARGO DE LA VIDA REPRODUCTIVA
Estilo Vida adverso / Sedentarismo
Obesidad/IR
Menarca temprana
PCOs/Infertilidad
Adiposidad / Cambios
en MP
Complicaciones en embarazo
Diabetes Gestacional
Prediabetes
Diabetes
Enfermedad CV
PCOs e IMPACTO DE LA OBESIDAD
Genética
Estilo de vida
Cambios hormonales
La obesidad acentúa los cambios hormonales
 Insulina
 Andrógenos
Folículos ováricos
Anovulación
Estrógenos
Hirsutismo
Acné
Irregularidades
menstruales
Sub fertilidad
Diabetes
Sindrome
metabólico
Riesgo cardíaco
Aspectos psicosociales: imagen corporal, autoestima, depresión, ansiedad
OBESIDAD
Y
DIABETES
Impacto epigenético
Estilo de vida adverso
Exceso de peso
Retención de peso
postparto
PCO/subfertilidad
Mayor peso
preconcepcional
25-50%
R x 3 complicaciones
EMbarazo
50-60% exceso de
ganacia ponderal en
el embarazo
OBESIDAD y RESULTADOS EN TRA
•Aumento en droga requerida
•Alta incidencia cancelación de ciclos
•Menor calidad embrionaria
•Menor recuperación ovocitaria
•Mala implantación. Tasa aborto aumentada
•La elevación de 1 punto en el BMI, disminuye 0,84 en
FIV
•La disminución de 1 punto en BMI, aumenta la
posibilidad de embarazar en 1,19
Mecanismos: Obesidad y Reproducción
Genética/
Epigenética
Heredabilidad
PCO:80%
IR y HA
Insulino-resistencia
Hiperinsulinemia
Hipófisis y ovarios
sensibles a la insulina
Obesidad/Reprod
ucción a lo largo
de la vida
HPA Relación
con Eje HHO
Otros
carabinoides
Grelina
Activina
folistatina
Alta producción y
clearance de
andrógenos. SHBG
baja:
hiperandrogenismo
funcional
Resistencia a Leptina
Hiperleptinemia
Impacto de la leptina
en HipotHipof_ovario
•RESULTADOS REPRODUCTIVOS LUEGO DE CIRUGIA BARIATRICA
Roland Devlieger, Leuven, Bélgica
RESULTADOS REPRODUCTIVOS LUEGO DE CIRUGIA BARIATRICA
RESULTADOS REPRODUCTIVOS LUEGO DE CIRUGIA BARIATRICA
INDICACIONES
MAS COMUNES
•Obesidad mórbida BMI > 40kg/m2
•BMI > 35 kg/m2 con patologias comórbidas
•Cambios en hábitos estilo vida fracasados
•Riesgo quirúrgico aceptable
CIRCUITO COMERCIAL
RESULTADOS REPRODUCTIVOS LUEGO DE CIRUGIA BARIATRICA
2011
340.768 CIRUGIAS
SE INCREMENTO LA INDICACION EN ADOLESCENTES
3 TIPOS: SLEEVE GASTRECTOMY (SG)
ADJUSTABLE GASTRIC BANDING (AGB)
ROUX EN Y GASTRIC By PASS (RYGB)
27,8%
17,8%
46,6%
RESULTADOS REPRODUCTIVOS LUEGO DE CIRUGIA BARIATRICA
RESULTADOS REPRODUCTIVOS LUEGO DE CIRUGIA BARIATRICA
RESULTADOS REPRODUCTIVOS LUEGO DE CIRUGIA BARIATRICA
Efectos sobre la fertilidad
Cirugía bariátrica
Mejora imagen de
si misma
Mejora Actividad
sexual
Pérdida de peso
Mayor fertilidad
Mejor función
ovárica
Menor eficacia
anticonsceptiva
 Tejido adiposo
 Estradiol
 GnRH
 LH FSH
 Insulina
 SHBG
 Testosterona
 MIS
RESULTADOS REPRODUCTIVOS LUEGO DE CIRUGIA BARIATRICA
RECOMENDACIONES PARA SU MANEJO
PRECONCEPCION
Detección y corrección postoperatoria de deficiencias nutricionales
Suplementación a medida del tipo de cirugía bariátrica, con especial atención en ácido fólico, Vitamina B
12, vitaminas lipo solubles y hierro.
Visita al nutricionista y actividad física saludable
Asesoramiento ginecológico, anticoncepción por al menos 12 meses post cirugía
CUIDADOS POSTPARTO
Recomendar lactancia materna
Informar al pediatra de cirugia bariatrica y posibles efectos sobre el RN.
Seguimiento nutricional postparto para la corrección de las deficiencias nutricionales.
CUIDADOS PRENATALES
Consulta prenatal temprana para asesoramiento nutricional y seguimiento frecuente
US seriado con especial atención en retardo de crecimiento y malformaciones
En los casos de Banda gástrica, remover todo el fluido posible para minimizar la
Posibilidad de emesis; esto debe repetirse a las 36 semanas.
Estar atento a la posibilidad de obstrucción intestinal
Atender la glucemia postprandial
RESULTADOS REPRODUCTIVOS LUEGO DE CIRUGIA BARIATRICA
COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA BARIATRICA (RYGB)
Mortalidad posoperatoria 0,5%
Largo plazo: dumping, estenosis estomacal, úlceras marginales hernias
internas (bolsillos), disrrupción de la línea de grampas
Deficiencias nutricionales: mas comunes
Vit B12, B1, C, Folatos, A, D y K
Calcio, Hierro, Selenio, Zinc y Cobre
RESULTADOS REPRODUCTIVOS LUEGO DE CIRUGIA BARIATRICA
SITUACIONES VISTAS MAS RECIENTEMENTE LUEGO DE LA CIRUGIA:
•Abuso de substancias
•Desordenes psiquiátricos
•Muertes por suicidio
Tasa suicidios es de 4,1/10.000 personas por año (P=0,03)
Por lo tanto hay una gran necesidad de identificar a la personas de
riesgo y su monitoreo psicológico postoperatorio está fuertemente
recomendado
Peterhansel et al, Obes Rev 2013, King et al, JAMA 2012; Raghavendra et al, 2012
DEFICIENCIAS NUTRICIONALES LUEGO DE CIRUGIA BARIATRICA
DEFICIENCIA NUTRICIONAL
HIERRO(Ca, Zn, Cu)
PROTEINAS
VIT
ACIDO FOLICO
VIT D
COMPLICACIONES MATERNAS
COMPLICACIONES FETALES/NEONATALES
ANEMIA
RCIU
EDEMA, PERDIDA PESO
ANEMIA
ANEMIA
OSTEOMALACIA
VIT
RCIU
PANCITOPENIA, RET. DESARROLLO
DEFECTOS TUBO NEURAL
HIPOCALCEMIA
MICROFTALMIA, DAÑO RETINA
VIT K
TRAST. COAGULACION
HEMORRAGIA CEREBRAL
CALCIO
HIPOCALCEMIA HIPOCALCEMIA
RESEARCH GAPS
•RESULTADOS DE ART LUEGO DE LA CIRUGIA
•DEFICIENCIAS DE MICRONUTRIENTES Y SU OPTIMA SUPLEMENTACION
•LINK CON MALFORMACIONES CONGENITAS
•COMPOSICION DE LECHE HUMANA LUEGO DE LA CIURUGIA
•EFICACIA DE CONTRACEPCION
•TIMING DE EMBARAZO POST CIRUGIA
•EFECTOS A LARGO PLAZO SOBRE LOS NIÑOS NACIDOS
CIRUGIA BARIATRICA Y RESULTADOS EN FIV
Case Report: sindrome folÍculo vacÍo luego de descenso de peso importante (>50%)
Serie pocos casos (n=5)
Caso Edad CB
Infert(m) Diagnostico
BMI
46
FM
Caso 2 37 RYGB
24
FM, Miomas
36
3
NO
Doble termino
Caso 3 31 RYGB
10Y
FM, PCOs
22,8
1
OHSS
PP 24 sem, fall
Caso 4 29 RYGB
36
FM, PCOs
39,9
3
Caso 5 29 LAGB
36
FM, PCOs
29,9
1
•FolÍculos vistos por US
•Ovocitos recuperados
•Ovocitos M II
1
Complic. en FIV Resultados
Caso 1 37 RYGB
Control cohorte prospectivo (n=29)
Reduccion significativa en:
26,8
Nª ciclos
NO
Unico termino
Unico termino
NO
Unico termino
ARTICULO ORIGINAL
ReducciÓn dramatica en parametros espermaticos
Luego de cirugÍa bariatrica. Reporte de 2 casos
L.Lazaros1, E. Hatz 1, S. Markoula 1, A. Takenaka 2,
N. Sofikitis 3, K. Zikopoulos 1 & I. Georgiou 1
EFECTOS DE LA CIRUGIA BARIATRICA SOBRE LOS RESULTADOS DEL EMBARAZO
COMPLICACION
EFECTOS DE LA CB
•Pre eclampsia
Disminuye
•Diabetes gestacional
Disminuye
•MacrosomÍa
Disminuye
•Obesidad infancia
(Disminuye)
•RCIU
•Aborto
Aumenta
=
•Prematuridad
•Cesarea
=
=
MANEJO DEL PESO PARA MEJORAR RESULTADOS EN INFERTILIDAD
LISA MORAN
THE ROBINSON INSTITUTE, UNIVERSITY OF ADELAIDE
WOMEN´S PUBLIC HEALTH RESEARCH, MONASH UNIVERSITY
PREVALENCIA DE LA OBESIDAD EN EL MUNDO
CONSECUENCIAS DE LA OBESIDAD SOBRE LA SALUD
HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL IDIOPAT
ENFERMEDAD PULMONAR
-Función anormal
-Apnea obstructiva del sueño
-Sindr hipoventilación
HIGADO GRASO NO ALCOHÓLICO
-Esteatosis
-Esteatohepatitis
-Cirrosis
PROBLEMAS GINECOLÓGICOS
-MENSTRUACIONES ANORMALES
-INFERTILIDAD
-PCO
OSTEOARTRITIS
PROBLEMAS DE PIEL
ACV
CATARATAS
ENFERMEDAD CORONARIA
-DIABETES
-DISLIPEMIA
-HIPERTENSIÓN
PANCREATITIS SEVERA
CANCER
- mama, utero, cuello, colon, esófago,
páncreas, riñon, próstata
FLEBITIS
- Estasis venoso
SOBREPESO, OBESIDAD E INFERTILIDAD
El sobrepeso y la obesidad están asociados con la infertilidad
-Ovulación no adecuada y ciclos menstruales irregulares
-PCO
-Menor fecundidad en mujeres que ovulan
-Mayor tiempo hasta la concepción, menor tasa de embarazo y de
recien nacido vivo
Reproducción asistida
-Menor tasa de embarazo y de recién nacido vivo
-Mayor requerimiento de medicación
-Mayor tasa de cancelación de ciclo
-Menor calidad embrionaria
-Baja implantación
-Mayor tasa de aborto
REDUCCIÓN EN LA CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL Y FERTILIDAD CON ART
Dieta y ejercicio pre FIV
N=20 embarazaron N=18 no embarazaron
Reducción en la circunferencia
abdominal asociada a
incremento de OR para
embarazo en ART
(OR:1.286 p=0.04)
CAMBIOS EN EL PESO Y RESULTADOS EN ART
N=170 ART (FIV e ICSI) PCO Y NO PCO
Sin diferencias en tasa de embarazo o de nacido vivo
Diferencia significativa
en N de ovocitos MII
PCO
Criterio ESHRE/ASRM
Prevalencia 4-18%
Hiperandrogenismo
Ecografía : PCO
Anovulación/disfunció
n menstrual
INTERVENCIÓN DIETARIA EN PCO
8 SEMANAS DE RESTRICCIÓN ENERGÉTICA. DIETA 1167 Kcal/día
Peso y tasa de embarazo en ART
Mecanismos de obesidad e infertilidad
Eje hipotálamo-hipófiso-gonadal
•Hipersecresión de LH, alteración de la relación LH/FSH, disminución de GnRH
•Exceso de E2 por la conversión periférica de andrógenos
•Alteración de la producción ovárica de estrógenos y/o progesterona
•Incremento de hiperandrogenismo
Calidad ovocitaria y embrionaria
•Reducción en el número de ovocitos, madurez y fertilización
•Alteración de la calidad ovocitaria y de la competencia. Desarrollo embrionario
alterado
Cambios en el estilo de vida e infertilidad
Mutsaerts 2013
•Revisión sistemática sobre cambios de estilo de vida en mujeres infértiles con
sobrepeso y obesidad.
•15 estudios elegibles (13 prospectivos de cohorte, 2 RCT)
•Dieta, ejercicio, medicación o combinados durante 24 semanas (6-32 semanas)
•Pérdida de peso : 1.5-11.6kg. 2-12% del peso inicial
•Tasa de embarazo 23% (1-56%)
Conclusiones
• Sobrepeso/obesidad asociada con mayor infertilidad
• PCO es la causa más común de infertilidad anovulatoria y está fuertemente
asociada a tener sobrepeso
• La pérdida moderada de peso (5-10% del peso inicial) mejora la fertilidad en
mujeres con y sin PCO
• Investigaciones futuras:
• Cantidad óptima y momento oportuno de la pérdida de peso para mejorar la
infertilidad
• Programas preconcepcionales de estilo de vida apropiado en hombres y
mujeres para optimizar la fertilidad en embarazos naturales y por ART
• Programas clínicos apropiados con objetivo de disminuir el peso y prevenir la
ganancia ponderal en mujeres en edad reproductiva
Dr. Edgardo Andreatta