Anatomía y patología del manguito de los rotadores.

V JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA y CIRUGIA ·ORTOPEDICA
Anatomía y patología del manguito de los rotado res
o. MACIAS PEREZ, R. NA VARRO GARCIA, J.R. MEDINA HENRIQUEZ, J. OJEDA CASTELLANO, J. SANCHEZ DIAZ .
Introducción
Se describen un grupo de patolígias en hombro, muy frecuentes en activi:lad laboral y deportiva, basadas en procesos degenerativos tendinosos, en
Jna articulación compleja y la de mayor grado cinético de nuestra anatomía.
Fundamentos Anatomo:...Funcionales
El complejo articular del hombro, está formado por dos sistemas:
a) El esencial. formado a su vez por:
a.l La articulación gleno-humeral.
a.2 La acromio-clavicular.
a.3 La esterno-clavicular.
b) Las pseudo-articulaciones, de concepción más funcional que anatómi:a, como:
b.l La escápulo-torácica.
b.2 La subacromial, o espacio de deslizamiento subacromio-deltoideo.
La articulación gleno-humeral, una enartrosis de grado cinético 3, es la ar:iculación de mayor condición cinética de nuestra anatomía, por lo tanto, la
nás inestable, la más dotada de grupos musculares motrices y estabilizadoes, y la más provista de entesis de fijación.
A la extraordinaria movilidad del hombro, contribuye la disposición de la
:ebeza humeral, sólo yuxtapuesta a la cavidad glenoidea y rodete, la cápsula
lue es poco resistente, el resto de las articulaciones esenciales que añaden
iU recorrido, y los espacios de deslizamiento o pseudo articulaciones. La poencia en la fijación, movilidad y precisión, están aseguradas por un sistema
le músculo-tendinoso y ligamentos dispuestos en tres planos:
a) Plano superficial, formado por el músculo Deltoides, que con el acromión
, clavícula distal, forman la bóveda osteomuscular de la articulación
lleno-humeral.
b) Plano Profundo, constituido por el tendón largo del bíceps, que es inraarticular, el ligamento coraco-humeral, y sobre todo por el manguito de los
otadores, formado por los músculos rotadores cortos del hombro, (Subes:apular, Supraespinoso, Infraespinoso y Redondo menor) los cuales, conver,iendo hacia abajo, se fusionan por sus bordes, formando un manguito tenlinoso, que a modo de vaina fibrosa fusionada íntegramente con la cápsula
Irticular subyacente, se inserta en la mitad superior del cuello anatómico del
lúmero, funcionando como elemento rotador, y como ligamento suspensoio de la cabeza humeral.
c) Plano Intermedio, que garantiza el deslizamiento entre los planos ante¡ores, mediante la bolsa serosa subacromio-deltoidea, que tiene íntimas relaiones con los tendones rotadores, que forman su suelo, en especial el SuIraespinoso, unido a la bolsa por medio de una fina membrana con red vasular común. Este último tendón, roza con dicha bolsa en el movimiento de
bducción, por lo que nos encontramos con un mecanismo de propagación
e procesos inflamatorios entre la vaina tendinosa, la cápsula articular, y la
olsa subacromial.
Patología Tendinosa
Tendremos en cuenta una serie de factores predisponentes y desencadeantes:
a) La vascularización, estudiada ya en 1939 por LlNDBLON, quien demos'ó su pobreza en la zona proximal a su inserción, denominada "zona crítica"
or ser asiento principal de su patología, sobre todo en la zona supraespinosa.
b) Edad. A partir de la cuarta década de vida, se suceden cambios degenerativos, (degeneración hialina de las fibras colágenas y desintegración de los
núcleos celulares) que aumentan progresivamente en las décadas siguientes.
No obstante su existencia aislada, no impiden una buena e indoloJa función
de la articulación del hombro.
c) Uso indiscriminado de corticoterapia local, que facilita los procesos degenerativos precoces.
d) Sobrecarga mecánica, en una articulación de máxima movilidad, precisión y de mayor inestabilidad, a menudo sobrecargada en actividad profesional o deportiva, en una región anatómica, (el manguito rotador) donde actúan fuerzas divergentes en un corto brazo de palanca, sobre todo en el tendón supraespinoso.
De los factores anteriormente expuestos y encadenados, se deduce la génesis de la patología tendinosa del manguito rotador, resumidos en el siguiente
esquema:
• Sustrato micro-vascular
• Edad (más de 40 años)
• Corticoterapia local
Degeneración hialina
• Sobrecarga mecánica
• Traumatismo indirecto agudo
Ruptura
Total
Parcial
Tendinitis
Bursitis Subacromial
Calcificación
Roturas del manguito rotador
En la patología aguda, es fundamental un traumatismo indirecto pasados
ya los 30 años de edad, para producir lesiones del manguito rotador, (antes
de los 30 años es más probable que se produzcan fracturas y/o luxación, y
por otra parte el manguito rotador está protegido por el acromión de los traumatismos directos), estas fuerzas someten al manguito y sobre todo al supraespinoso a tensiones a veces superiores a su capacidad funcional, dando
lugar a desgarros o roturas en grados variables, divididos en:
1) Roturas del tendón Supraespinoso:
a) Desgarros parciales, que a su vez dividimos en cuatro tipos según su
locaclización:
a.l Desgarros sobre el lado sinovial de la vaina, que afectan a las fibras
tendinosas profundas desde su inserción ósea, dando lugar a una lengüeta
móvil, que a veces produce síntomas similares a lesiones de menisco en rodilla. En evolución, se produce un proceso de reparación a partir de la base de
la lesión, con engrasamiento crónico y posible fricción con el acromión y ligamento coraco-acromial.
a.2 Desgarros centrales, con laminación de la vaina en dos capas íntegras.
a.3 Desgarro sobre el lado bursátil. también a partir del punto de inserción o zona crítica . Aquí siempre queda afectado el piso de la bolsa subacromial, con aumento de pliegues y vellosidades sinoviales produciendo engrosamiento pronunciado en dicho nivel.
a.4 Desgarros paralelos a las fibras, o verticales. Son menos frecuentes
y también queda afectada la bolsa subacromial con sus mismas consecuencias.
b) Desgarros completos, divididos en tres grupos:
b.l Desgarros transversos puros. Por encima ligeramente de su línea de
inserción ·0 punto crítico. En evolución, es muy escasa la retracción por existir fibras adyacentes intactas.
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© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
Sen'ido dI' TraulTUltología ,Y Cirugía Ortopédica . ./I'fl' dR Sl'rl'icio: Dr. R. Namrro Carda. Hospital Insular. · Las Palmas dI' Gran Canaria
b.2 Desgarros verticales o longitudinales puros. En paralelo a la dirección de las fibras tendinosas. Se produce siempre en individuos jóvenes, por
traumatismo violento, no es rara la asociación con fractura o luxación de la
cabeza humeral. En evolución, tiende a la separación de sus bordes por acción de los rotadores externos (infraespinoso y redondo menor) en dirección
opuesta al rotador interno (subescapular) lo que impide su curación y facilitar
su extensión.
b.3 Desgarros con retracción o por extensión. A partir de un desgarro
transversal, la tracciones repetidas añaden un desgarro longitudinal que comienza en un extremo del desgarro transversal, más frecuente en el borde
interno por acción del subescapular. Posteriores traumatismos, aún mínimos,
extienden la lesión tanto transversal en ambos sentido como longitudinalmente,
produciendo el típico defecto triangular o semicircular.
2. Avulsión masiva del Manguito Rotador. Con retracción de un amplio
segmento. En general ocurre en la vejez, si ocurre en jóvenes es por traumatismo violento asociado a la luxación gleno-humeral. En evolución da lugar
a luxación crónica del hombro.
Cuadro clínico de los desgarros
La expresión clínica, depende del momento y la severidad de la lesión, de
la extensión del desgarro, y de la propagación al resto de estructuras afines,
como la bolsa subacromial y el tendón bicipital entre otras.
Antecedentes:
Como antecedente inmediato, ha de existir un traumatismo indirecto, como la caída sobre el brazo extendido, o la abducción súbita con empuje de
objeto pesado, a veces un traumatismo mínimo sobre estructuras degeneradas, puede producir desgarros o avulsión masiva.
Sintomatología:
El dolor es agudo, local, espontáneo y a la movilidad, referido a la inserción
humeral del músculo deltoide, que calma a las pocas horas para reagudizarse
en seis u ocho horas, por distensión de las estructuras a causa de procesos
hemorrágicos e inflamatorios y por el espasmo muscular secundario. El dolor
va en aumento hasta los cuatro o siete días, para disminuir luego paulatinamente.
Exploración:
Los factores mecánicos alterados, el dolor ante cualquier tentativa de movilidad, y el espasmo muscular, hace difícil la exploración de la lesión severa. En
caso de daño menor, sólo duele cuando la lesión pasa bajo el acromión o ligamento coraco-acromial, en un arco doloroso entre los 80 0 y los 120 0 con nula
o escasa sintomatología en el resto del recorrido. El arco doloroso queda anulado al presionar la cabeza humeral en el inicio del movimiento, al efectuarse
en el cuepo horizontal al piso (libre de la gravedad), o por ayuda del explorador
manteniendo el peso de la extremidad en dicho recorrido. Todo ello debido a
la relajación muscular y la no acción del músculo supraespinoso (fijación de la
cabeza humeral en la cavidad glenoidea e inicio de la abducción).
El cuadro clínico se superpone al de otras entidades por lo que el diagnóstico
del grado de lesión por la sintomatología es difícil, sin embargo por regla general un enfermo con desgarro incompleto mantiene la capacidad de abducción,
función muy comprometida en desgarros completos o avulsión masiva. Por otra
parte el dolor a la presión local nos puede indicar el facísculo lesionado. La artrografía y la artroscopia son pruebas diagnósticas válidas, no así la radiografía
simple.
de la 10' - 12" semanas.
• En lesiones incompletas antiguas, el tratamiento conservador casi sie
pre da resultados satisfactorios en 4 - 6 semanas, menos veces precisa v
rios meses tras los cuales, caso de no experimentar mejoría, se le plantear
al enfermo la intervención quirúrgica.
• Muchos desgarros completos mínimos, no dejan trastorno funcional
pasar la fase aguda, desgarros más severos pueden mejorar sin dejar incap
cidad excesiva con el tratamiento conservador.
bl Tratamiento Conservador
1. En lesiones recientes, se tomarán medidas para aliviar el dolor y supera
el espasmo muscular, a fin de permitir el movimiento y prevenir la atrofia mus
cular. El dolor se calma con infiltración local anestésica, que se repetirá du
rante 3-4 días y con frío local. Es esencial el reposo, sobre todo en lesione
severas, para ello se pone el brazo en cabestrillo del que será sacado cad,
2-3 horas al día durante 3-5 minutos para hacer ejercicios pendulares libres
de la acción de la gravedad. Al pasar la fase aguda tras 4-5 días, se quitar¿
el cabestrillo para iniciar ejercicios de braceo dentro del límite de la toleranci,
al dolor. La movilidad es pieza básica del programa, ya que reposo contínuc
en procesos inflamatorios junto con alteraciones degenerativas, terminan er
un hombro rígido.
2. En lesiones viejas, el calor local, anestésicos locales, masajes suaves,
radioterapia, y ejercicios pendulares de braceo dentro del límite de la toleran·
cia al dolor, es la base del tratamiento. En ningún momento, se recurrirá é
manipulaciones violentas que tendrá como resultados nuevas adherencias ~
mayor rigidez.
el Tratamiento quirúrgico.
Una vez fracasado el tratamiento conservador, en individuos jóvenes o ma
duros activos, se planteará la intervención quirúrgica, basada en restaurar lé
continuidad anatómica y la eficiencia mecánica de la zona lesionada.
Técnica (Me. LAUGHLlNI
La vía de abordaje trans-acromial es la más adecuada para una buena vi
sualización del área lesionada, para ello se efectúa una osteotomía oblícUé
del acromión.
Una vez definidos los límites de la lesión, y el grado de retracción, se efec
túa una resección de sus bordes fibróticos degenerados hasta llegar a tejidc
vascular sano. Con el Brazo en aducción (al costado) se comprobará que lé
posterior sutura no sobrepasa el punto de tensión idóneo, si es así se proce
derá a la sutura con puntos continuos, comenzando por el vértice de la aber
tura. Si no encontramos anclaje sano en inserción humeral, se procederá é
la Tenodesis o reinserción ósea del tendón proximal a la zona de inserciór
humeral, técnica sistemática en caso de avulsión masiva del manguito rota
dor, en este último caso también se tendrá en cuenta el punto de tensión
Raras veces es necesario recurrir a la artrodesis gleno-humeral por exces(
de retracción y no viabilidad de la sutura o tenodesis.
Esta técnica en general da buenos resultados sin secuelas de luxación cró
nica del hombro.
El post-operatorio debe ser supervisado por el cirujano, ya que el period(
de inmovilización depende del grado de lesión, posteriormente se mandan
ejercicios pendulares libres de la acción de la gravedad y dentro de la toleran
cia al dolor durante periodos cortos (5 minutos) y a intervalos frecuentes (1
hora). Posteriormente se añadirá ejercicios activos dependiendo de la remi
sión del dolor y aumento de fuerza. Nunca se permitirá la elevación actiVé
en abducción antes de las tres semanas.
La cirugía artroscópica da buenos resultados con cirujanos expertos en di
cha técnica.
Tratamiento
Lesiones concomitantes del manguito rotador
a) Normas generales
• En principio, el tratamiento siempre será conservador, sea cual fuere el
grado de lesión y en cualquier individuo. A partir de la 6" - 8' semana, en
individuos activos con limitación pronunciada a la abducción, se decidirá la
reparación quirúrgica, a la que no son candidatos los individuos inactivos de
edad senil.
• En lesiones incompletas, la gran mayoría de los enfermos obtienen restauración funcional completa con tratamiento conservador, en 3-6 semanas.
Sólo se indicará reparación quirúrgica en evolución no satisfactoria a partir
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Son lesiones en relación con la fisio-patología del manguito, basadas er
procesos degenerativos previos o en desgarro del manguito rotador.
1. TENONITIS CALCAREA DEL MANGUITO ROTADOR:
La presencia de calcificación en las fibras tendinosas es la consecuenci¡
de un intento frustrado de reparación natural de procesos secundarios o so
brecarga crónica. En este sentido, al contrario que en los desgarros, la teno
nitis calcárea del manguito rotador, es más frecuente en profesionales qUl
usan sus brazos en ligera abducción habitualmente prolongada, en genera
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Irofesiones sedentarias como mecanógrafas, oficinistas, etc., sobre todo a
,artir de la cuarta década. Un traumatismo agudo puede acentuar un estado
línico subagudo previo, pero "per se" no es responsable de las tenonitis calareas. En efecto, hemos descrito la condición anatomo-funcional del manluito rotador, su facilidad de sobrecarga y degeneración progresiva, produiéndose áreas necróticas localizadas sobre todo en la zona crítica del tendón
upraespinoso, donde se forman la mayoría de la tenonitis calcáreas del manluito rotador, más raramente en el tendón subescapular.
El mecanismo del depósito calcalreo se basa en que en la zona necrótica
xiste una disminución de la presión de CO 2 , aumentando la alcalinidad, lo
lue favorece la precipitación del carbonato o fosfato cálcico, o ambos a la
'ez, aún en calcemia normal, formándose progresivamente una masa blanluecina o amarillenta de consistencia pastosa similar a la pasta de dientes.
En evolución y con la consiguiente irritación mecánica a la abducción, ele'ación y rotación del brazo, llega a afectar a la bolsa subacromial, apreciánlose entonces que el depósito tiene un centro blanquecino rodeado de una
ona congestiva de color rojo intenso o violeta, el piso sinovial de la bolsa
luede encontrarse a gran tensión e irritación produciéndose una sintomato)gía de estado agudo.
Cuadro Clínico:
El dolor, el espasmo muscular, la limitación funcional y la atrofia muscular,
on síntomas que pueden variar en intensidad dependiendo del estado clínico
,n que nos encontremos:
a) Síndrome crónico.
No hay restricción de movimiento, sólo existen molestias por tropiezo me:ánico con el acromión y con el ligamento coraco-acromial en arco doloroso,
I por presión directa del explorador. Un traumatismo o uso excesivo, puede
lesencadenar bruscamente agudo o subagudo.
b) Sín'drome Subagudo.
Es el estado más habitual, el dolor por tropiezo mecánico es más intenso
i irradiado a la inserción del deltoides, y a veces hacia atrás al ángulo inferior
le la escápula e incluso a la región suboccipital. En las formas más graves,
3 afectación de la bolsa subacromial se hace evidente, con dolor intenso a
3 presión local y a la inserción del deltoides, el espasmo muscular hace que
3 elevación del brazo se haga sólo a expensas de la articulación escápuloorácica con un cuadro clínico similar al del hombro rígido,
c) Síndrome Agudo.
Todos los síntomas están exaltados de forma brusca.
Supone un proceso inflamatorio agudo de la bolsa con exudado lechoso
in su interior. Se manifiesta por dolor intenso aún en reposo y espasmo mus:ular importante con fijación de la articulación gleno-humeral secundaria a di:ho espasmo.
En cualquiera de los tres estadios, la imagen radiológica de una masa calciicada de diferentes tamaños, es una prueba diagnóstica contundente, la pro'ección anteroposterior debe hacerse en rotaciones interna, externa y neutra.
Tratamiento
En el enfoque terapéutico, han de tenerse en cL!enta los siguientes con:eptos:
a) Es un proceso localizado de evolución limitada.
b) La extracción o absorción completa del material calcáreo produce cura:ión completa y permanente, la extracción incompleta predispone a recidi'as.
c) En todo caso, con o sin tratamiento, a la larga, la recuperación será comlleta sin restricciones por ruptura del depósito calcáreo al interior de la bolsa,
londe es absorbido en pocas semanas.
En cualquiera de las fases, el tratamiento de elección será la evacuación
luirúrgica o la aspiración y puntura, esto último favorece el paso del depósio calcáreo al interior de la bolsa donde se absorbe. Estas dos técnicas prolucen resultados de alivio fulminante y permanente.
En fase aguda, puede ayudar a bajar la inflamación el frío local, los antiinlamatorios y la radioterapia, teniendo en cuenta que siempre son medidas
Irovisionales. La infiltración local anestésica puede ayudar a la reabsorción
i produce comunicación con la bolsa subacromial.
2. TENDINITIS DE LOS ROTADORES y OTRAS TENDINITIS
Si un traumatismo indirecto que produzca un grado de tensión tensinosa
.uperior al punto de resistencia producirá un desgarro, traumatismos meno-
res en tendones inmersos en procesos degenerativos, pueden producir inflamación tendinosa con éxtasis vascular y linfática, lo que conlleva irritación
de terminaciones nerviosas sensitivas a la tracción de dicho tendón, manifestado en dolor localizado tanto a la acción muscular (movimiento activo)
como al estiramiento (movimiento pasivo en sentido contrario). En el hombro
tenemos varias localizaciones por orden de frecuencia:
2.1. Tendinitis del Supraespinoso
Es con mucho, la más frecuente. La lesión se propaga a la bolsa subacromial produciendo un arco doloroso entre 60 0 y 120 0 que coincide con el paso del tendón por el acromión, tanto en movimiento activo como pasivo. El
enfermo aqueja dolor, también a la palpación localizada, irradiado a la V deltoidea. Su evolución suele ser en forma de brotes recidivantes.
2.2. Tendinitis Bicipital (Tendón largo de bíceps)
Es la segunda tendinitis más frecuente en hombros, después de la del Supraespinoso, también concomitante con desgarro del manguito rotador, el traumatismo inicial produce procesos inflamatorios que se propagan a la corredera bicipital produciendo dolor en su recorrido. El dolor es referido a la cara
anterior del hombro y brazo todo a los movimientos, tanto activos como isométricos pasivos, de abducción y rotación externas del hombro, y también
a la flexión del codo y supinación del antebrazo, no n,os olvidemos que el bíceps es flexor del codo y supinador del antebrazo. La palpación de la corredera bicipital en la parte anterior del hombro también es dolorosa.
2.3 Tendinitis del Subescapular
Relativamente frecuente por sobrecarga funcional con el hombro en rotación interna. El dolor es activado en movimiento activo de abducción y rotación externa, en movimiento iso métrico resistido en rotación interna y por palpación digital del troquín, el dolor es referido a la parte anterior del hombro.
2.4 Tendinitis dellnfraespinoso
Propia de algunos trabajos o deportes como natación o tenis. El dolor se
manifiesta en la cara posterior del hombro en los siguientes casos.
• La rotación externa se hace levemente dolorosa por el paso del tendón
cerca del acromión.
• La movilización pasiva en rotación externa es escasamente significativa.
• La contracción isométrica con resistencia manual desde la posición de
máxima rotación interna es muy dolorosa.
• El estiramiento del tendón llevando el hombro a rotación interna forzada,
provoca dolor selectivo.
• El dolor también es provocado a la palpación directa.
La complicación más común es la rotura incompleta o completa del tendón, en este último caso produce una incapacidad absoluta para la rotación
externa activa, conservándose intacto el movimiento pasivo, siendo necesaria la reparación quirúrgica para recuperar la función en personas activas.
El tratamiento de las tendinitis será siempre conservador, salvo las complicaciones por ruptura, y se basa en las siguientes medidas.
• Reposo, sobre todo en fase aguda, mediante vendaje con cabestrillo o
similar, que no pasará más allá de las 40 ó 72 horas.
• Para aliviar el dolor son útiles la infiltración local anestésica y los antiinflamatorios generales (Fenilbutazona o Indometacina).
• Eletroterapia, empleada más bien como medida complementaria a la cineciterapia, salvo la laserterapia que puede ayudarnos en fase aguda.
• Cineciterapia, que procurará siempre ser indolora, prudente y progresiva.
3. BURSITIS SUBACROMIAL
Esta entidad siempre es secundaria a alteraciones patológicas de los tejidos vecinos, sobre todo al manguito rotador por sus tejidos comunes y vecinos. Como hemos visto tanto los desgarros, como la tenonitis calcárea pueden afectarla produciendo alteraciones en las vellosidades, engrosamiento de
las paredes y adherencia que agregan nuevos obstáculos a los movimientos
del hombro. El tropiezo de estos tejidos, muy ricos en fibras nerviosas sensitivas, contra el arco coraco acromial resulta doloroso.
4. EXOSTOSIS
Lesión localizada en la tuberosidad mayor de húmero a nivel de la inserción
del tendón supraespinoso, secundaria a desgarros de dicho tendón o a fracturas de la tuberosidad.
El arco doloroso puede ser manifiesto, siendo necesaria su resección para
recuperar una funcionalidad asintomática.
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