ABORDAJE DE LA ELEVACIÓN DE LAS ENZIMAS HEPÁTICAS

ABORDAJE DE
LA ELEVACIÓN
DE LAS ENZIMAS
HEPÁTICAS
ERNESTO R.DÍAZ, M.D.
F.A.A.F.P
XV Congreso de Medicina Familiar
2013
 Anormalidades
de
las
pruebas
de
“Funcionamiento” hepático es el hallazgo
mas común durante el examen físico anual en
adultos asintomáticos 8.9%
XV Congreso de Medicina Familiar 2013
Enzimas Hepáticas Elevadas
 Cual
es el significado?
 Cual es el abordaje?
 Es esto Urgente?
XV Congreso de Medicina Familiar 2013
PFH








Pruebas de “funcionamiento” hepático, No miden
función.
AST
ALT
ALK Ph.
BLR
GGT
*ALB
*PT,PTT
*EVALUACION indirecta de la función
XV Congreso de Medicina Familiar 2013
Significado….
 Daño
Hepatocelular ( ↑ALT, ↑ AST)
 Colestasis
 Mixto
(↑ALK P, ±
↑BLR, ↑GGT)
(↑ALT/ASL,+ALK P)
 *BLR(puede
elevarse en todas las
Categorías)
XV Congreso de Medicina Familiar 2013
SERVERIDAD








↑ PFH
2-4x
5-10x
˃10x
Veces Sobre valores normales
Velocidad de Cambio
Hrs a dias
Semanas
Meses
XV Congreso de Medicina Familiar 2013
EVALUACION
 1.SEVERIDAD/DURACION
 2.HISTORIA
 EXPO→H2O,
Sangre, toxinas, alcohol
 VIAJE
 Hx
Familiar
 Medicamentos
 Ocupación

3. Estigma de Enfermedad Hepática
XV Congreso de Medicina Familiar 2013
Cual es la pendiente de daño
hepático?
Tipo 1
PFH
Tipo 2
Tipo 3
Valores Normales
Tiempo
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PENDIENTE TIPO 1
 Horizontal
NO estigma de enf. Hepática
 Abordaje, observación, extensiva Hx,
laboratorio enfocado.
 Pendiente
tipo 2 y 3
 Abordaje agresivo
 Consultar temprana gastro.
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Pendiente Tipo I
“Enfermedades comunes son comunes”
 Hígado
graso.
 Medicamentos
 Alcohol
 Virus( Hep. B y C)
 Hemocromatosis
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Hígado Graso
 BMI˃30;
nivel epidémico en USA
 70% de los obesos Dx con hígado graso
 20-30% de la población adulta de los USA
Dx con hígado graso
 N.A.S.H.
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MEDICAMENTOS

↑PFH 2-3x (Hepatocelular)
INH, sulfas, Dilantin, Ketoconazol

↑PFH 2-3x +ALKP <2x (colestatico)



Estrógenos, Esteroides anabólicos, Tamoxifen, Azatriopina
↑PFH 2-3x+ALKP ˃2x(Mixto)

Macrolidos, TCA, Augmentin, Captopril, Enalapril , NSAID
OTC: No Regulación
1:5 adultos toman suplementos
Cascara sagrada, chaparral, Kava, Germander
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Alcohol
 AST:ALT

↑ GGT

↑ MCV
2:1
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VIRUS
 Hepatitis
B
 Hepatitis
C
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HEMOCROMATOSIS
 Genético
10% Caucásicos( heterocigotos
en USA, Europa occidental)
 Homocigotos 1:200
 % saturación de hierro> 45% necesita
ferritina
 >400 Hombres, >300 Mujeres sugieren Dx
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Pendiente II y III
 1.
Buscar causa NO hepática (Musculo,
tiroides, enfermedad celiaca,
enfermedad suprarrenal
 2. Causas poco frecuentes (ZEBRAS)
 Hepatitis Autoinmune
 Enfermedad de Wilson
 Deficiencia de alfa 1-antripsina
 Ductopenia biliar del adulto
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HEPATITIS AUTOIMMUNE
 Mujeres
: Hombre 8:1
 ↑Aminotranferasas
 SPEP (80% con ↑ Gammaglobulinas)
 ANA,ASMA,LKMA
 PFH> 5-10x
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Enfermedad de Wilson
 Desorden
genético de la excreción biliar
del cobre
 5-25 años (joven)
 ↓ Cerulopasmina
 Anillos de Kayser-Fleischer
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Orina de 24 hrs x cobre
 Biopsia
en > 250 mg/gr peso seco.
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Deficiencia de Alfa 1antitripsina.
 Poco
común
 Obtener fenotipo para alfa 1-antitripsina
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Ductopenia biliar del Adulto
 Poco
común, genético
 Dx biopsia
 Normal (1.5-2 ductos biliares/triada portal)
 Adultos con ductopenia <1.2
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OBERVACION vs BIOPSIA
 ESTRATEJIA
MAS COSTOEFECTIVA:
 OBSERVACION
en
 Asintomático, con marcadores negativos
virales, metabólicos o autoinmunes
 PFH elevados < 2x
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HYPERBILIRRUBINEMIA
 A)
Sobreproducción→ Hemolisis(BLR no
conjugada)
 B) Daño en la toma, conjugación o
excreción
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Hiperbilirubinemia
 Hemolisis:


↑ Reticulocitos, ↓ haptoglobulinas
↑ LDH
 No Hemolisis (Daño en la toma o conjugación)


Drogas: Rimfampicina, probenecid
Gilbert: 5% de la población adulta en USA (↑ BLR
con ayuno)
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Hiperbilirrubinemia
 “Adultos
sanos con elevación de BLR no
conjugada en ausencia de hemolisis” Dx
Gilbert
 No
requiere mas investigación
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Elevación de Fosfatasa
ALKALINA (ALK P)




Origen: Hígado, hueso
Otros: Placenta, intestino
Origen: ↑ALK P
+ ↑GGT→Biliar
 ↑ ALK P + GGT normal → OSEA.
↑ ALK P (Origen Hepático)



Tumor
Ductopenia biliar del adulto
Drogas :dilantin, esteroides andrógenos
Abordaje Sonograma o tomografia, labs (ANA, ANCA), bx, ERCP/MRCP
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GAMA GLUTAMIL
TRANSPEPTIDASA (GGT)
 Hepatocito
y Epitelio Biliar
 Alta sensitividad, pero bajo especificidad
 Útil para confirmar el origen de ALK P o
para soportar la sospecha de ETOH en
pacientes con elevación leve de ALT
“Elevación de GGT sin otras Anormalidades
de PFH, No debe desencadenar una
evaluación profunda”
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conclusiones
“PFH anormales no siempre indican
enfermedad hepática; del mismo modo
PFH normales no indican que el hígado esta
sano.”
Solo Albumina, los tiempos de coagulación
y la bilirrubina proveen información útil para
evaluar la función del hígado
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conclusiones
 El
Medico primario en consulta externa
puede determinar el origen, y continuar
el manejo de la mayor parte de estas
anormalidades.
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