Síndrome de déficit de atención, del control motor y de la percepción

trastorno por déficit de atención/hiperactividad
Síndrome de déficit de atención, del control motor
y de la percepción (DAMP): perfil neuropsicológico
Andrés H. Díaz-Lucero, Cecilia A. Melano, Máximo C. Etchepareborda
Introducción. El síndrome de déficit de atención, del control motor y de la percepción (DAMP) es un trastorno aún no bien definido, ya que debido a sus particulares características genera confusión al momento de delimitar un diagnóstico diferencial
con trastornos del neurodesarrollo, por tal motivo se realiza una descripción del perfil neuropsicológico característico.
Pacientes y métodos. Se evaluó a 22 niños (11 niños y 11 niñas) de 9 a 18 años. Criterio de inclusión: diagnóstico de
trastorno por déficit de atención/hiperactividad con trastorno de la coordinación motora según el Manual diagnóstico y
estadístico de los trastornos mentales, cuarta edición. Se administró una batería para evaluar la inteligencia, la atención,
las funciones ejecutivas, las funciones visuoespaciales y perceptivas, así como también el perfil psicológico.
Resultados. El perfil neuropsicológico de este grupo clínico demostró un cociente intelectual dentro del límite inferior de la
normalidad y dificultades en la percepción e identificación de la forma, así como tiempos de reacción y ejecución de tareas
muy lentos, lo que sumado a la torpeza motriz tiene como resultado producciones deficientes. Alta incidencia de conductas de retraimiento y tendencia depresiva.
Conclusiones. Las características fundamentales, además del trastorno de atención y de la coordinación motora, fueron
los tiempos de reacción y de procesamiento lento, así como las dificultades perceptivas.
Palabras clave. DAMP. Percepción. TDAH. Torpeza motriz. Trastorno de aprendizaje no verbal.
Introducción
El síndrome déficit de atención, del control motor y
de la percepción (DAMP) es un trastorno del neurodesarrollo, que integra el grupo de los trastornos
del aprendizaje, y debido a sus particulares características genera cierta confusión en el momento de
delimitar su diagnóstico por la cercanía con trastornos tales como el trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH), el síndrome de Asperger y el retraso mental leve.
El síndrome de DAMP suele solaparse tanto con
el TDAH [1-3] (sobre todo en su subtipo inatento)
como con el síndrome de la coordinación motora en
varios aspectos. Lo mismo ocurre con el síndrome
de Asperger con respecto a los casos más graves de
DAMP [4]. Por ello, resulta fundamental aunar conceptos a fin de alcanzar un consenso generalizado
acerca de cuáles deben ser los criterios diagnósticos
de dicho síndrome, ya que el DAMP, al igual que todos los trastornos de aprendizaje no verbal (TANV),
no se encuentra incluido en el Manual diagnóstico y
estadístico de los trastornos mentales, cuarta edición
(DSM-IV), así como tampoco existe una clasificación internacional de enfermedades que lo incluya.
En este trabajo estudiamos el perfil neuropsicológico característico de los niños con síndrome de
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DAMP, a fin de poder delimitar más específicamente las particularidades de éste y definir un esquema
de evaluación que facilite la aproximación a un
diagnóstico más preciso.
Laboratorio para el Estudio de las
Funciones Cerebrales Superiores.
Buenos Aires, Argentina.
Correspondencia:
Dr. Máximo Carlos Etchepareborda.
Laboratorio para el Estudio de las
Funciones Cerebrales Superiores.
Estados Unidos, 3402. CP 1228
Buenos Aires, Argentina.
E-mail:
[email protected]
Aceptado tras revisión externa:
20.01.11.
Cómo citar este artículo:
Díaz-Lucero AH, Melano CA,
Etchepareborda MC. Síndrome
de déficit de atención, del control
motor y de la percepción (DAMP):
perfil neuropsicológico. Rev Neurol
2011; 52 (Supl 1): S71-5.
© 2011 Revista de Neurología
Pacientes y métodos
Se evaluó a 22 niños (11 niños y 11 niñas), escolarizados, de 9 a 18 años de edad, con un promedio de
13 años; 18 de ellos eran diestros y 4 eran zurdos.
Se consideró criterio de inclusión el diagnóstico
de síndrome de DAMP según la literatura científica
internacional, la cual reconoce como criterios diagnósticos de este síndrome:
– TDAH, según el DSM-IV [5].
– Trastorno del desarrollo de la coordinación, según el DSM-IV [5].
– Se excluyó a pacientes con diagnóstico previo de
retraso mental o parálisis cerebral.
Se exceptuó a los niños con tratamiento psicológico
o farmacológico previo, antecedentes de otras alteraciones orgánicas y antecedentes de otras alteraciones psicológicas y psiquiátricas.
Se administró una batería neuropsicológica compuesta por los siguientes tests:
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A.H. Díaz-Lucero, et al
– PSB (Prüfsystem für Schul- und Bildungsberatung):
prueba de inteligencia compuesta por nueve pruebas verbales y no verbales, que apuntan a evaluar
desarrollo general, facultad de pensar, incidencia
de palabras, capacidad de adivinar, representación espacial, capacidad de clasificación, adición
y facultad de percepción.
– MCC-94 (monitorización cognitiva computarizada) [6,7], que consta de cinco pruebas:
a) CPT (Continuous Performance Test): atención
sostenida, control de espera, control de impulsos y latencias.
b) SAT (Selective Attention Test): atención selectiva, coordinación visuomotriz bimanual y latencias.
c) RT (Reaction Time): tiempos de reacción monomodales (visual y auditivo) y global.
d)WCST (Wisconsin Card Sorting Test): flexibilidad cognitiva y tiempo de procesamiento cognitivo [8].
e) STB (test de Stroop modificado para ordenador): test de interferencia color-palabra.
– Para la evaluación de la memoria, asimismo, se
administraron pruebas de span de números y colores, memoria de objetos y textos.
– Test de vocabulario en imágenes Peabody.
– Planificación secuencial a través de pruebas de
cancelación de dígitos y letras.
– Cubos de Kohs.
– MFF-20 (test de emparejamiento de figuras familiares).
– Escala de evaluación neuromotora de Gillberg.
– Escala de Birleson.
– CBCL (Child Behavior Checklist) [9,10].
Resultados
Inteligencia
En la evaluación realizada con el PSB se pudo observar una media de cociente intelectual (CI) de 84,
correspondiente a valores limítrofes. Así, también
se evidenció que la porción prevalente con respecto
al CI dentro de la muestra corresponde a los valores
limítrofes y normales bajos, los cuales se ubican por
debajo de un CI de 95, con un porcentaje de 32 para
valores limítrofes y 58 para normales bajos, lo que
suma un total del 90%. A fines prácticos, es importante aclarar que se han incluido dentro de los parámetros de anormalidad los valores de CI limítrofes y normales bajos.
También resulta impor­tante describir los resultados que arrojan los distintos subtests que com-
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ponen esta evaluación, los cuales indican que el
desarrollo general, la incidencia de palabras, la capacidad de adivinar, la adición y la facultad de percepción evidencian un predominio de valores anormales. Por otro lado, la facultad de pensar, la capacidad de clasificación y, llamativamente, la representación espacial se encuentran mayoritariamente
conservadas.
Velocidad de reacción
En los tiempos de reacción, tanto en el CPT como
el RT, así como en lo que respecta a la evaluación
del output motor, prevalecieron valores lentos (300
a 400 ms) o muy lentos (> 400 ms).
Esta lentitud en el output motor es una característica que se observó a lo largo de todas las evaluaciones realizadas.
Output motor
Respecto a la producción motora manual (output
motor derecho e izquierdo), las respuestas fueron
lentas (1.000 a 1.200 ms) y muy lentas (> 1.200 ms).
Control inhibitorio
Tanto en lo que respecta al control de espera, control
de impulsos y control de interferencia, se pudo evidenciar una clara conservación de estas facultades,
dado el rendimiento adecuado en dichas pruebas.
Flexibilidad cognitiva
Si bien la flexibilidad cognitiva (evaluada con el
WCST) se vio conservada en la mayoría de los casos, el tiempo de procesamiento de dicha información estuvo afectado, con valores limítrofes admitidos para dicha prueba (2.001-2.500 ms).
Memoria
Afectación de la memoria secuencial en la nominación de colores y de la memoria de textos. Buena
respuesta de la memoria de objetos y del span numérico.
Percepción visuoespacial
Si bien no resultó significativa la cantidad de errores
presentes en la evaluación de cubos de Kohs, sí se
observó que los tiempos empleados en la ejecución
de esta prueba fueron muy prolongados y que duplicaban en algunos casos los tiempos esperados.
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Trastorno por déficit de atención/hiperactividad
Cuando evaluamos la percepción en el test de
emparejamiento de figuras familiares, se evidenció
una tasa de errores importante en este grupo de pacientes, así como latencias significativas. Estos resultados corresponden al grupo de niños con perfil
muy reflexivo e ineficiente.
El subtest de capacidad de percepción correspondiente al PSB evidencia un bajo rendimiento
perceptual en este grupo de pacientes, ya que el
9,1% de la muestra presenta valores limítrofes y el
72,7% revela valores bajos, lo que implica que un
81,8% de este grupo de pacientes manifiesta un rendimiento anormal en lo que atañe a esta capacidad.
Figura. Producción gráfica: DAMP (izquierda) frente a TDAH (derecha).
Perfil psicológico
La escala de Birleson, utilizada para evaluar el nivel
de angustia y depresión, arrojó datos que se corresponden con una tendencia limítrofe a conductas
depresivas. Asimismo, la escala de Achenbach, que
evalúa distintos aspectos comportamentales en el
niño, evidenció cierta tendencia hacia los problemas internalizantes. En la variable que evalúa la
suma total de problemas de cada paciente correspondiente a esta población, se observó que si bien
individualmente no se ha destacado ningún parámetro, salvo problemas internalizantes, globalmente todos los pacientes presentan un perfil alterado
en la valoración total.
Atención selectiva
Se aprecia un rendimiento adecuado tanto en la atención selectiva global como en la discriminación
atencional, y también en lo que implica aprovechamiento de los tiempos de espera (el correcto aprovechamiento del tiempo de espera se relaciona con
la capacidad necesaria para aprender de los errores
cometidos).
Atención sostenida
En lo que se refiere a la atención sostenida, hay un
marcado déficit en este grupo de niños, que se caracteriza fundamentalmente por los tiempos prolongados en la latencia (> 300 ms). Aunque de manera menos significativa, también se observan errores target y no target, y un número elevado de omisiones.
Grafomotricidad
Como se evidencia en la figura, el trazo, las proporciones y la alineación se encuentran francamente
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alteradas, así como los parámetros de madurez. Estos hallazgos son característicos de los pacientes con
trastornos visuomotrices.
Discusión
Los trastornos atencionales observados en los pacientes con DAMP correspondieron en un 82% de
los casos al subtipo predominantemente inatento.
Los pacientes con TDAH, y más los del subtipo
inatento, se caracterizan por presentar disfunciones en la atención fásica, principalmente, y sobre
todo en la tónica (sostenida), así como gran cantidad de errores por distracción y bajo control de interferencia. Eventualmente se observan también fallos en la flexibilidad cognitiva y la velocidad de reacción. Las alteraciones en las tareas motrices se
deben generalmente a la alta distracción; sin embargo, no es significativa la presencia de alteraciones del trazo, la alineación o la inmadurez del dibu-
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Tabla. Diagnósticos diferenciales.
Aspectos cognitivos
Atención
Motricidad
DAMP
CI normal bajo/limítrofe
Procesamiento cognitivo lento
Memoria de trabajo
y visuopercepción disminuidas
Tendencia a la
hiperfocalización
TDAH
Escaso control inhibitorio
Escasa flexibilidad cognitiva
Déficit en todos los
sistemas atencionales
Variable
Predominantemente
problemas externalizantes
Tempo cognitivo lento
Escaso control inhibitorio
Escasa flexibilidad y
procesamiento cognitivo lento
Memoria de trabajo y
visuopercepción disminuidas
Déficit en todos los
sistemas atencionales
Variable
Problemas internalizantes
Síndrome de Asperger
CI normal y bajo
Escaso control inhibitorio
Escasa flexibilidad
y procesamiento cognitivo
Déficit en atención sostenida
(condicionado a motivación
por el estímulo)
Variable
Trastorno en la interacción social
Retraso mental leve
CI bajo
Escaso control inhibitorio
Escasa flexibilidad
y procesamiento cognitivo
Memoria de trabajo
y visuopercepción disminuidas
Déficit en todos los
sistemas atencionales
Depende de la patología
que lo genere
Variedad de perfiles
según la patología
Trastorno de la
coordinación motora
Déficit visuoperceptivo
Motricidad fina
y gruesa alteradas
Tendencia depresiva
Motricidad fina
y gruesa alteradas
Aspectos emocionales
Problemas internalizantes
Tendencia depresiva
CI: cociente intelectual; DAMP: déficit de atención, del control motor y de la percepción; TDAH: trastorno por déficit de atención/hiperactividad.
jo, como se evidencia en la comparación de las figuras pertenecientes a un grupo de niños con diagnóstico de TDAH respecto a las imágenes correspondientes a un grupo de niños con diagnóstico de
DAMP (Figura).
Teniendo en cuenta la clasificación de Rourke
[11], el DAMP se incluiría dentro del subtipo caracterizado por puntuaciones altas en las funciones
verbales con respecto a las funciones manipulativas.
Es en este grupo donde se incluye los TANV [12,13].
El DAMP se encuentra clasificado dentro de los
TANV. Éstos se caracterizan por ser un síndrome
neuroevolutivo, con cierto grado de comorbilidad
psiquiátrica, a pesar de que las tendencias depresivas y al aislamiento tampoco se encuentran como
predominantes del cuadro. Estos niños presentan
un marcado déficit atencional, que podría acertadamente considerarse –más que un déficit en la
atención en sí mismo– como cierta tendencia a la
hiperfocalización (poner atención en el detalle);
son niños muy lentos en la ejecución de tareas y
además presentan una significativa torpeza motora
que fácilmente puede observarse como expresión
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de desviación en el desarrollo psicomotor, en la grafomotricidad y en la percepción [14].
Las características lingüísticas del DAMP, en el
momento de la entrevista, sólo se manifestaron
como mínimas fallos en la comprensión y expresión
de tipo prosódica y pragmática, sin generar un déficit significativo en esta área, por lo cual consideramos que el entorno lingüístico en estos pacientes se
encuentra cercano a lo normal.
Según los resultados obtenidos en nuestro trabajo, el déficit principal vendría dado por la lentitud en
la resolución y el procesamiento de tareas, pero es
importante establecer la diferencia entre los niños
con síndrome de DAMP y aquéllos con el subtipo de
TDAH correspondiente al tempo cognitivo lento. Si
bien este último grupo responde a similares características respecto a la lentitud en el procesamiento
cognitivo y en la ejecución de tareas, no se incluyen
dentro de lo que se consideran TANV, ya que dista
del resto de las características fundamentales que
configuran este tipo de patología, tales como la torpeza motriz, alteraciones en la grafomotricidad, características perceptivas y aspectos emocionales.
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Trastorno por déficit de atención/hiperactividad
En cuanto a la capacidad de percepción, podemos decir que existe evidencia del déficit en esta
habilidad. En las pruebas de los cubos de Kohs, el
emparejamiento de figuras y en los subtests del
PSB, se observaron una gran cantidad de errores y
altas latencias en el desarrollo de las evaluaciones.
Según lo publicado en la bibliograf ía, se debería a
una incapacidad en la percepción del todo y a la alteración de la atención sostenida para lograr un
análisis y síntesis del detalle. Este mecanismo podría ser el responsable del déficit en la habilidad de
percepción. Estos niños no comprenden globalmente, sino en partes, lo cual dificulta la integración de
conceptos, la abstracción y, por ende, la correcta
adaptación al medio que los rodea.
La grafomotricidad, como se observa en los dibujos, es deficiente, si la comparamos con controles
de su edad. Esto coincide con el déficit de coordinación motriz, el cual sería uno de los pilares descritos de esta patología.
En relación con los aspectos psicoemocionales,
dominaron la tendencia limítrofe a conductas depresivas y la tendencia hacia los problemas internalizantes; sin embargo, esta predisposición sólo se
mantiene en el marco de las tendencias y no constituyen una patología psicoemocional significativa.
Si bien el DAMP se ubica dentro de los denominados trastornos del aprendizaje, deben considerarse sus características propias para un adecuado
diagnóstico y un tratamiento pertinente (Tabla).
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Deficits in attention, motor control and perception (DAMP) syndrome: neuropsychological profile
Introduction. Deficits in attention, motor control and perception (DAMP) syndrome is a disorder that has still not been very
well defined, since its particular characteristics lead to confusion when it comes to delimiting a differential diagnosis with
neurodevelopmental disorders. For this reason, in this work we offer a description of the characteristic neuropsychological
profile.
Patients and methods. Twenty-two children (11 boys and 11 girls) between 9 and 18 years of age were evaluated. Eligibility
criterion: a diagnosis of attention deficit hyperactivity disorder with involvement of motor coordination according to the
fourth edition of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. A battery was administered in order to evaluate
the intelligence, attention, executive functions, visuospatial and perceptive functions, as well as the psychological profile.
Results. The neuropsychological profile of this clinical group showed an intelligence quotient above the lower limit of
what can be considered normal and difficulties in the perception and identification of shapes, as well as very slow reaction
and task realisation times. When added to motor clumsiness, all this results in deficient productions. There was also a high
incidence of withdrawal behaviours and a tendency towards depression.
Conclusions. The fundamental features, in addition to the disorders affecting attention and motor coordination, were the
slow reaction and processing times, and the perceptive difficulties.
Key words. ADHD. DAMP. Motor clumsiness. Non-verbal learning disorder. Perception.
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