Técnica de blanqueamiento no vital Ambulatorio

Rev Asocc Univ Valenc Blanq Dent
2010;E3:14-18
Técnica de blanqueamiento no vital ambulatorio con tratamiento endodóncico intencional en dientes discolorados por tetraciclinas
Borja Zabalegui Andonegui
Médico. Dr. en Odontología. Profesor Titular de Patología y Terapéutica Dentales.
Universidad de País Vasco.
Inmaculada Tabernero Gallimó
Odontologa. Diplomada en Técnicas de Blanqueamiento Dental. Universitat de València.
Clínica de Blanqueamiento I-T. Lejona (Bilbao)
Resumen.
Las discoloraciones dentales producidas por la ingesta de tetraciclinas pueden llegar a producir
discoloraciones intensas y a bandas de diferente tonalidad o intensidad cromática. En la
década de los 80 se propuso el tratamiento de esta patología mediante un procedimiento de
blanqueamiento no vital después de efectuar un tratamiento endodóncico intencional. El autor
muestra su experiencia con este procedimiento, revisando aspectos que hay que considerar
como: la selección del caso y la ausencia de otras patología previas, la aparición de posibles
complicaciones y la evolución del tratamiento a largo plazo. Pese a los avances en los
procedimientos terapéuticos odontológicos restauradores y en las propias técnicas de
blanqueamiento que ofrecen nuevas y eficaces posibilidades terapéuticas, el blanqueamiento
no vital tras de un tratamiento de conductos intencional es una alternativa válida.
Palabras clave:
Blanqueamiento no vital, Endodoncia, Discoloración dental, tetraciclinas.
Borja Zabalegui Andonegi, Inmaculada Tabernero Gallimó. Técnica de blanqueamiento no vital ambula-torio
con tratamiento endodóncico intencional en dientes discolorados por tetraciclinas. Rev Blanq Dent.
2010;E3:14-18
INTRODUCCIÓN
La aplicación de las técnicas de blanqueamiento no vital ambulatorio, como muchas
otras innovaciones en la ciencia, ocurrió de
forma accidental. En 1980, durante nuestra
estancia en el posgrado de Endodoncia de la
University Southern California, dirigido en
aquella época por los Doctores Marwan
Abou-Rass, Duddley Glick, y Alfred Frank,
acudió a la consulta de la Universidad un
paciente con un traumatismo dental, con una
fractura coronal complicada y necrosis
pulpar, para la realización de un tratamiento
endodóncico en un incisivo central maxilar;
paciente que, a su vez, presentaba una
grave discoloración, con bandas, por
tetraciclinas.
Completado el tratamiento endodóncico, el
Dr, Abou-Rass propuso al paciente la
realización de un blanqueamiento interno de
forma experimental. Los resultados estéticos
fueron espectaculares en cuanto al tono de
blanco conseguido y a la completa
desaparición de las bandas de discoloración
en la corona clínica del diente. Ello creó un
nuevo problema estético en el paciente,
debido a la manifiesta discrepancia de color
con el resto de los dientes del sector maxilar
anterior.
Debido a que estos dientes con graves
discoloración de tetraciclinas no presentaban
caries alguna, el Dr. Abou-Rass propuso la
realización del tratamiento endodóncico
intencional para, de esta forma, poder alojar
el agente blanqueador dentro de la cámara
pulpar del diente. El resultado final se publicó
en 1982 con el nombre “Eliminación de la
discoloración de tetraciclinas con tratamiento
endodóncico intencional y blanqueamiento
interno” en el Journal of Endodontics 1.
El País Vasco y debido a su húmeda
climatología, resulta ser una comunidad
donde tradicionalmente las enfermedades
pulmonares han tenido especial prevalencia.
Por ello, desde 1982, y desde los inicios en
nuestra actividad profesional en Endodoncia,
hemos sido expuestos a un gran número de
pacientes que, desafortunadamente, presentaban graves discoloraciones dentales por
ingesta de tetraciclinas. Es entonces cuando
iniciamos la terapéutica endodóncica intencional para la solución estética de pacientes
con este problema.
En 1984, con motivo de los Cursos de
Educación Continuada University Southern
California-extensión Spain, el Dr. Abou Rass
mostró su alternativa terapéutica. A raíz de
aquello, son varios los clínicos que desarrollan estas técnicas en España. De especial
relevancia es el brillante trabajo desarrollado
por el Dr. Anitua, de Vitoria 2, en conjunción
con el Prof. Gascón (Universidad de
Valencia), con los que hemos tenido la
fortuna de publicar uno de los pocos trabajos
clínicos, basados en la evidencia científica,
sobre los resultados estéticos obtenidos, de
la presencia de resorción cervical invasiva y
éxito del tratamiento en Endodoncia.
Anitua y Gascón 2 proponen la colocación de
un segundo agente blanqueante (peróxido de
carbamida) durante 4-6 semanas, con el
objetivo de ganar, fundamentalmente, en
luminosidad y brillo, tras una primera
aplicación de peróxido de hidrógeno.
DISCUSIÓN
A continuación y siguiendo la estructuración
del tema pasamos a desarrollar unas consideraciones, que a nuestro entender, son
relevantes en el protocolo de esta terapéutica.
- Selección del caso.
Los/as pacientes candidatos a esta técnica
presentan graves discoloraciones de tetraciclinas, fundamentalmente tipos III y IV de
Jordan. Esta grave discoloración, altera la
vida emocional de esto pacientes y muchos
de ellos están dispuestos a la restauración
mediante prótesis dento-soportada e incluso
implanto-soportada (Fig. 1).
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casos de recidiva ligera del color,
apareciendo tonos amarillentos uniformes.
Esta recidiva se interpreta no solo como
recidiva de la discoloración original por
tetraciclinas, sino también a causa de la
filtración coronal o por hábitos. Estas
recidivas se resuelven habitualmente bien
con blanqueamiento interno o bien con una
sesión de blanqueamiento externo.
Figura 1. Clasificación de las discoloraciones por
tetraciclinas de Jordan y Boksman.
Por otra parte, en los años ochenta del siglo
pasado, cuando esta terapéutica tuvo su
esplendor, los maquillajes de las discoloraciones mediante resinas compuestas o
carillas de porcelana no eran alternativas de
tratamiento consolidadas.
A continuación mostramos una serie de
casos donde se realizó esta terapéutica de
blanqueamiento ambulatorio con tratamiento
endodóncico intencional. (Figs. 2ª, 2b, 3ª, 3b,
4a y 4b).
Es de resaltar que habitualmente estos
dientes discolorados por tetraciclinas,
presentan poca patología cariosa, lo cual
resulta de gran relevancia clínica, ya que se
consigue un muy buen sellado coronal
durante el protocolo de blanqueamiento
ambulatorio y por tanto extraordinarios
resultados estéticos.
- Resultados estéticos.
En el trabajo publicado por Anitua y cols. 3 se
muestra que los resultados estéticos son
inmejorables, con un grado de satisfacción
del paciente extremo. Así mismo, la
evidencia científica muestra la total eliminación de las bandas de forma predecible.
Estos tonos de blanqueamiento y de
eliminación de bandas, requieren de un
protocolo de blanqueamiento ambulatorio
idéntico a la técnica propuesta con
anterioridad pero dilatada en el tiempo.
Nuestra experiencia muestra que son
necesarios entre 6 y 9 meses para la obténción de los resultados estéticos por todos
deseados.
Durante el paso de los años, ha habido
Figura 2. a: Discoloración por tetraciclinas tipo IIIIV: marronáceo-amarillento o azul gris con bandas
diferenciadas; b: aspecto tras el tratamiento en la
consulta no-vital ambulatorio.
- Aparición de la resorción cervical invasiva.
Tras la evaluación clínica a largo plazo no se
han observado casos de aparición de
resorción cervical invasiva. Alrededor de 250
dientes tratados de esta forma fueron
3
evaluados por Anitua y cols. en un periodo
de 4-6 años con total ausencia de esta
patología.
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con tratamiento endodóncico intencional en dientes discolorados por tetraciclinas. Rev Blanq Dent.
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Es de destacar que la mayoría de los/as
pacientes, no presentaban una historia de
traumatismo dental relevante. Se considera
que un traumatismo dental previo es un
factor predisponente en la aparición de la
resorción cervical invasiva por afectación del
precemento del aparato de inserción epitelial.
carecemos de un estudio retrospectivo
reglado.
Por otra parte, hay que constar, como
criterio de exclusión en la selección del caso,
los dientes premolares debido la prevalencia
de fracturas radiculares en ellos. En una
primera fase, se incluyeron dientes
premolares en este protocolo clínico, pero
debido a esta situación han quedado
excluidos de este protocolo.
Figura 3. a: otro ejemplo de una discoloración
muy severa de características similares a la de la
imagen 2; b: aspecto final tras el mismo tipo de
tratamiento blanqueador.
Por otra parte, somos conscientes de la
ausencia de datos de evaluación objetiva
pasados 10 años de realizado el tratamiento,
debido a las dificultadas de realizar un
trabajo clínico retrospectivo de estos
pacientes.
En el trabajo publicado por Anitua y cols. 3 se
aprecia que uno de los tratamientos
endodóncicos supuso un fracaso a corto
plazo, por lo que hubo de realizarse un
retratamiento de conductos, tras el cual el
diente tornó a ser estético y funcional.
Debido a la ausencia de estudios retrospectivos a largo plazo, no podemos evaluar
los
resultados
de
los
tratamientos
endodóncicos en un período muy largo. Los
datos obtenidos de los pacientes son
satisfactorios, pero son puntuales y
Figura 4. a: un tercer caso de una discoloración
por tetraciclinas parecida las dos anteriores; b:
imagen del paciente una vez finalizado su
tratamiento blanqueador.
- Consideraciones sobre la filtración coronal.
El concepto de filtración coronal en especial
en la restauración estética definitiva del
acceso coronal sería de capital importancia
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en un hipotético estudio de supervivencia de
estos dientes.
Este concepto no se ha reflejado en las
publicaciones existentes sobre la técnica,
pero sin embargo, en la observación clínica a
largo plazo resulta decisiva. Son varios los
casos donde la aparición de caries ha dado
al traste con los resultados obtenidos por la
técnica descrita, habiendo necesitado en
ocasiones prótesis fija y en alguna ocasión,
desafortunadamente, la extracción del diente.
resinas
compuestas,
los
nuevos
conocimientos sobre carillas, hacen que
estas terapéuticas más conservadoras, sean
alternativas de elección para nuestros
pacientes.
No obstante, cuando por circunstancias
clínicas, diferentes o personales, se
proponga la elaboración de una prótesis
dental, bien dento-soportada o bien implantosoportada, para la resolución de estas
situaciones, pensamos que la técnica de
blanqueamiento ambulatorio con tratamiento
endodóncico intencional es una posibilidad
terapéutica todavía vigente.
CONCLUSIONES
El desarrollo, a largo de 28 años de
profesión,
de
este
protocolo
de
blanqueamiento ambulatorio para pacientes
con severa discoloración por tetraciclinas ha
resultado ser, a nivel personal, extraordinariamente positivo, debido al alto grado de
satisfacción manifestado por los pacientes.
Son pocos los que manifiestan su
arrepentimiento por el irreversible paso
realizado.
Ahora bien, en la actualidad los nuevos
conocimientos sobre el blanqueamiento vital,
las nuevas técnicas de maquillaje mediante
BIBLIOGRAFÍA:
1. Abou-Rass M. The elimination of tetracycline
discoloration by intentional endodontics and
internal bleaching. J Endod 1982;8:101-6.
2. Anitua E, Gascon F. Soluciones estéticas en
dientes con decoloraciones. Puesta al día
publicaciones S.L. Vitoria.1982.
3. Anitua E, Zabalegui B, Gil J, Gascon F. Internal bleaching of severe tetracycline discolorations:
four-year clinical evaluation. Quintessence Int
1990;21:783-8.