Solicitud de Seguros Ramo Personas

J-00057479-0
SOLICITUD DE SEGUROS
RAMOS DE PERSONAS
DATOS DEL TOMADOR PROPUESTO
Tipo de Persona
Natural
Jurídica
Cédula de Identidad
Nombre y Apellido/Denominación Social
Nombre Comercial/Siglas
Sexo
Estado Civil
F
M
S
C
V
Actividad Económica
Tomo:
País
Número:
Nº de R.I.F.
Estado
Ocupación
Profesión
Ingreso Anual
Datos del Registro Mercantil
Nombre del Registro
Fecha:
Circunscripción Judicial
(Dirección de Habitación: Persona Natural/Dirección Principal: Persona Jurídica)
Estado
Ciudad
Municipio
Ave./Calle/ Transversal
Urbanización/Sector
Piso/Nivel
País
Fecha de Nacimiento
D
Zona Postal
Apartamento/Oficina
Casa/Quinta/Local/C.C./Torre
Teléfono
Correo Electrónico
DATOS DEL ASEGURADO PROPUESTO
Tipo de Persona
Natural
Jurídica
Cédula de Identidad
Nombre y Apellido/Denominación Social
Nº de R.I.F.
Nombre Comercial/Siglas
Sexo
F
M
Estatura
Estado Civil
Fecha de Nacimiento
S
C
V D
Peso
Deporte que Practica
Actividad Económica
Ocupación
Estado
Pais
Derecho
Zurdo
Profesión
Ingreso Anual
Cargo
Dirección de Habitación: Persona Natural
País
Estado
Urbanización/Sector
Piso/Nivel
Ave./Calle/ Transversal
Apartamento/Oficina
Municipio
Ciudad
Zona Postal
Teléfono
Casa/Quinta/Local/C.C./Torre
Correo Electrónico
Dirección de Cobro: Persona Natural/Persona Jurídica
País
Estado
Urbanización/Sector
Piso/Nivel
Apartamento/Oficina
Ciudad
Ave./Calle/ Transversal
Zona Postal
Teléfono
Municipio
Casa/Quinta/Local/C.C./Torre
Correo Electrónico
Caracas: (0212) 2785511 / Valencia: (0241) 8217057 / Maracaibo: (0261) 7936576 / Punto Fijo: (0269) 2471535 / Acarigua: (0255) 6215609 / Barquisimeto: (0251) 2552125 /
Puerto la Cruz: (0281)2815146 / Porlamar (0295) 2623622 / Maracay (0243) 2331122 / Valera (0271) 2310510 / San Felipe (0254) 2324168 / San Cristóbal (0276) 3424970 /
Maturín (0291) 3004800 / Puerto Ordaz (0286) 9223383. Seguros Federal C.A.; Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el Nro. 71.
PERSONAS A ASEGURAR
HOSPITALIZACIÓN, CIRUGÍA Y MATERNIDAD
Mediante la presente opción, el Asegurado Propuesto podrá incluir en el amparo de su Póliza a su cónyuge a
sus Padres y a sus familiares dependientes menores de 26 años de edad (Mayores de 21 deberán presentar
constancia de estudios a nivel superior).
Familiar
Apellidos y Nombres
N°
Cédula de
Identidad
Fecha de
Nacimiento
Sexo
F M
Peso
Estatura
Parentesco
1
2
3
4
5
GASTOS FUNERARIOS
Apellidos y Nombres
Cédula de Identidad
Fecha de
Nacimiento
Parentesco
Fecha de
Nacimiento
Parentesco
SERVICIOS FUNERARIOS
Apellidos y Nombres
Cédula de Identidad
BENEFICIARIOS
VIDA Y ACCIDENTES PERSONALES
Apellidos y Nombres
Cédula de Identidad
Parentesco
Porcentaje %
Vida
AP
GASTOS FUNERARIOS (Solo aplicable en casos de fallecimientos de el Asegurado)
Apellidos y Nombres
Cédula de Identidad
Parentesco
Porcentaje %
CUESTIONARIO DE SALUD
¿Usted o alguna de las personas a asegurar padece o ha padecido, está bajo tratamiento o ha sido informado que padece de alguna de
las siguientes enfermedades ?
1. ¿Asma, enfisema, bronquitis u otras enfermedades o desórdenes del sistema respiratorio?
Si
No
2. ¿Dolores de pecho, hipertensión arterial, fiebre reumática, soplo cardíaco, ataques cardíacos u otras enfermedades o
desórdenes del corazón o del sistema circulatorio, ACV o derrame cerebral? Si
No
3. ¿Desmayos, epilepsia, convulsiones, lesiones en la cabeza, jaquecas, u otras enfermedades o desórdenes del cerebro
o del sistema nervioso, trastornos mentales, tratamiento psicológico o psiquiátrico? Si
No
4. ¿Albúmina o sangre en la orina, u otras enfermedades o desórdenes de los riñones, Litiasis renal, vejiga o próstata, o
enfermedades venéreas?. Si
No
5. ¿Enfermedades o desórdenes de la piel, de los ganglios linfáticos, quistes, tumores o cáncer?. Si
6. ¿Alergias, anemias u otros desórdenes sanguíneos?. Si
No
No
7. ¿Ictericia, hemorragia intestinal, úlcera, hernia (hiatal, umbilical, inguinal, epigástrica), apendicitis, colitis, diverticulitis,
hemorroides, gastritis u otro desorden del estómago, intestinos, hígado o vesícula biliar?. Si
No
8. ¿Alguna enfermedad o desórdenes de los ojos, oídos, nariz o garganta?. Si
No
9. ¿Alguna enfermedad o desórdenes músculo - esqueléticos, huesos o coyunturas, incluso de la columna vertebral
(desviaciones, hernias dorsal, cervical, lumbar, sacra), las articulaciones, artritis u osteoporosis?.Si
No
10. ¿Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida o patología relacionado con el VIH/ SIDA?. Si
No
11. ¿Está o fue recluido en alguna Institución Médica, o tiene alguna enfermedad, malformación o defecto físico
congénito adquirido? Si
No
En caso afirmativo detalle:
12. ¿Enfermedad o desorden de los órganos reproductivos (Útero, ovario , testículos, enfermedades de glándulas
mamarias). Enfermedades de transmisión sexual? Si
No
13. ¿Diabetes, tiroides u otro trastorno endocrino? Si
No
14. ¿Ha (n) padecido o padecen de enajenación mental, parálisis, delirium tremens, alcoholismo, uso de drogas?
Si
No
En caso afirmativo especifique: ______________________________
15. ¿Se encuentra en estado de gestación o ha tenido abortos? Si
No
En caso afirmativo detalle: _____________
______________________________________________________________________________________________
A.- Número de hijos que hayan tenido vivos __________ muertos __________
B.- Número de operaciones cesáreas
__________
C.- Fechas
_____________________________
16. En caso de que haya sido ordenada alguna intervención quirúrgica, tratamiento médico, psiquiátrico o psicológico
favor detalle Si
No
17. ¿Se les ha aconsejado alguna prueba diagnóstica, hospitalización o cirugía que no hayan llevado a cabo?
En caso afirmativo, indique cuál o cuales persona (s) y de detalles:
Si
No
18. ¿Tiene o ha tenido el hábito de fumar? Si
No
En caso afirmativo detalle (Numero de cigarrillos que fuma
diariamente o tiempo desde que dejo el hábito, si fuera el caso, etc.) _______________________________________
19. Este espacio está destinado para que coloque cualquier otra información u observación que considere necesaria
sobre su estado de salud físico y mental, sobre sus actividades u otro hecho que requiera ser del conocimiento de El
Asegurador.
______________________________________________________________________________________________
DECLARACIÓN DE SALUD (Complemento a Respuestas Afirmativas)
Si alguna de las respuestas en el anterior cuadro de preguntas fuere afirmativa, favor complementarla en el siguiente recuadro:
Nombre de la persona a asegurar y
Número de la pregunta
Condición y Complicaciones
(indique si fue operado)
Fecha de comienzo
de la afección
Nombre y dirección de Médicos e
Instituciones que le han atendido
Si mediante la presente, se solicita seguro para el cónyuge del Asegurado Propuesto responder: ¿Algún familiar cercano
del cónyuge ha padecido, padece o padeció de Diabetes, Cáncer, Hipertensión Arterial, Enfermedad Cardiaca, Renal o
Mental?
SI
NO
Si la respuesta es afirmativa indique la información complementaria en el siguiente recuadro:
Parentesco
Edad, si vive
Detalles
Si falleció, indicar causa y edad al fallecer
Padre
Madre
Hermano 1
Hermano 2
Hermano 3
PARA USO DE LA COMPAÑÍA
Datos de la Solicitud:
Completa
Otros recaudos adicionales solicitados
Incompleta
/ Emisión Autorizada por:
DECLARACIÓN DE FE
Yo, _________________________________ , C.I. ___________________, en mi carácter de Tomador Propuesto de la
Presente Póliza, declaro: Doy fe de que el dinero utilizado para el pago de la Prima de la presente Póliza, proviene de
una fuente lícita, por lo tanto no tiene relación alguna con capitales, bienes, haberes o beneficios derivados de las
actividades ilícitas o del delito de legitimación de capitales u otras conductas tipificadas en la Ley Orgánica Contra la
Delincuencia Organizada y Financiamiento al Terrorismo en la Legislación Venezolana.
DATOS DEL INTERMEDIARIO
RECAUDOS PARA LA SOLICITUD DE LA PÓLIZA DE HOSPITALIZACIÓN, CIRUGÍA Y MATERNIDAD,
VIDA, GASTOS FUNERARIOS Y SERVICIOS FUNERARIOS
Personas Naturales:
1. Formulario de “Solicitud de Seguros Ramos de Personas”
2. Original y fotocopia legible de la cédula de identidad del Asegurado Propuesto
Personas Jurídicas:
1. Formulario de “Solicitud de Seguros Ramos de Personas”
2. Registro mercantil
3. Fotocopia del RIF
4. Carta de buena pro del Tomador Propuesto de la póliza (emisión colectiva)
EL TOMADOR PROPUESTO
Firma
Pulgar Derecho y
en su defecto, de
la mano izquierda
EL ASEGURADO PROPUESTO
Firma
Pulgar Derecho y
en su defecto, de
la mano izquierda
EL INTERMEDIARIO
Firma
“Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio N° 0001493
de fecha 04 de Octubre de 2012 ”