DATOS DEL TOMADOR / CONTRATANTE DATOS DEL

Gobierno Bolivariano
de Venezuela
Ministerio del Poder Popular
para Vivienda y Hábitat
Fondo Administrado de Asistencia Médica Integral
del Sistema Nacional de Vivienda y Hábitat
SOLICITUD PARA PLAN DE SALUD DE ATENCIÓN MÉDICA INTEGRAL;
VIDA, ACCIDENTES PERSONALES Y SERVICIOS FUNERARIOS DEL FAAMI-SNVH
FECHA:
INCLUSIÓN
EXCLUSIÓN
TIPO:
PÓLIZA:
NUEVA
MODIFICACIÓN
CERTIFICADO N°:
DATOS DEL TOMADOR / CONTRATANTE
Razón Social:
R.I.F.:
FUNDACIÓN MISIÓN HÁBITAT
G-20006677-6
Vigencia del Plan
01/01/2013 AL 31/12/2013
Actividad económica / Ocupación / Ingreso Mensual:
Apoyar el desarrollo de programas y proyectos adelantados por el Sistema Nacional de Vivienda y Háb.
Dirección:
Calle Orinoco c/Calle Perijá, Edif. El Portal, Piso 2, Urb. Las Mercedes, Caracas, Edo. Miranda
Datos del Representante Legal
C.I.:
Apellidos y Nombres
V
BASILIO ANTONIO LABRADOR AMAYA
E
9.463.236
DATOS DEL ASEGURADO
Apellidos y Nombres:
Lugar de Nacimiento:
C.I.:
Nacionalidad:
Sexo:
V
E
Fecha de Nacimiento:
Estado Civil:
F
M
S
C
D
V
Otro:
Dirección de Habitación
Ciudad:
Estado:
Teléfono Habitación
Teléfono(s) Oficina(s):
(
(
)
Ciudad de trabajo:
Estatura:
Teléfono Celular
)
(
Dirección Electrónica
)
Fecha de Empleo
Cargo
Peso:
/
Fecha de Ingreso al Seguro
/
/
/
HOSPITALIZACIÓN, CIRUGÍA Y MATERNIDAD. PARA PERSONAL ACTIVO: EMPLEADO, CONTRATADO Y OBRERO, PERSONAL
JUBILADO, PENSIONADO Y SOBREVIVIENTE. COBERTURA BÁSICA [INCLUYE GASTOS AMBULATORIOS]: PLAN BÁSICO Bs. 200.000,00;
AGOTABLE POR ASEGURADO DURANTE EL AÑO FISCAL. PLAN DE EXCESO SUJETO A APROBACIÓN DEL COMÉFA DEL FAAMI.
REEMBOLSO: 100 % DE LO CUBIERTO POR CONDICIONADO DEDUCIBLE: 0 %
ATENCIÓN: COBERTURA DE MATERNIDAD SÓLO PARA EL ASEGURADO TITULAR Y CÓNYUGE
FAMILIARES A INCLUIR EN LA PÓLIZA DE HOSPITALIZACIÓN
Apellidos y Nombres
1)
Cédula
Identidad
Parentesco
Sexo
Fecha de
Nacimiento
Estado Civil
Titular
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
FAAMI-001/004
1 de 4
VIDA
PARA PERSONAL ACTIVO: EMPLEADO, CONTRATADO Y OBRERO, PERSONAL JUBILADO Y PENSIONADO.
COBERTURA : Bs. 25.000,00
BENEFICIARIOS EN CASO DE MUERTE
Apellidos y Nombres
Cédula
Identidad
Parentesco
%
1)
2)
3)
4)
5)
ACCIDENTES PERSONALES
PARA PERSONAL ACTIVO: EMPLEADO, CONTRATADO Y OBRERO, PERSONAL JUBILADO Y PENSIONADO.
COBERTURA: Bs. 25.000,00. ESTA COBERTURA OFRECE INDEMNIZACIONES PARCIALES A CAUSA DE DESMEMBRACIÓN ACCIDENTAL
DE ACUERDO A TABLA DE PORCENTAJE ENTREGADA EN MPPVH.
BENEFICIARIOS EN CASO DE MUERTE
Apellidos y Nombres
Cédula
Identidad
Parentesco
%
1)
2)
3)
4)
5)
SERVICIOS FUNERARIOS
PARA PERSONAL ACTIVO: EMPLEADO, CONTRATADO Y OBRERO, PERSONAL JUBILADO Y PENSIONADO. Y SU CARGA FAMILIAR
HASTA 24 AÑOS, EXCEPCIÓN HIJOS CON DISCAPACIDAD PERMANENTE DE ACUERDO A CONDICIONES DEL PLAN.
COBERTURA: Bs. 25.000,00.
GRUPO ASEGURADO
Apellidos y Nombres
Cédula
Identidad
Parentesco
Titular
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
BENEFICIARIOS EN CASO DE MUERTE
Apellidos y Nombres
Cédula
Identidad
Parentesco
%
1)
2)
3)
4)
5)
FAAMI-001/004
2 de 4
DECLARACIÓN DE SALUD
Si
1. ¿Mantiene Ud. o alguno de sus familiares por incluirse, un Seguro de Vida,
Accidentes o de Hospitalización, Cirugía y Maternidad?
Vida
A. P.
H.C.M.
En caso de ser afirmativo, indique con cuál Compañía de Seguro:
¿Cuál es la cobertura
No
Si
No
2. ¿Tiene Ud. o alguno de sus familiares por incluirse, algún defecto físico congénito o
adquirido?
En caso de ser afirmativo, indique quién posee el defecto
¿Cuál es el defecto
3. ¿Usted o alguno de los Asegurados inscritos presentan alguno de los siguientes hábitos?
Café
Cigarrillo
Alcohol
Drogas
En caso de existir algún hábito afirmativo, indique frecuencia y Nombre del Asegurado:
4. Usted o alguno de los Asegurados inscritos, ¿Padece(n) o ha(n) padecido alguna(s) de las siguientes
afecciones?:
No
Si
4.1. Enfermedad del sistema digestivo (Ejemplo: gastritis, úlcera, litiasis vesicular, colitis,
hemorroides, apendicitis, hernias hiatales, cirrosis, hepatitis, diverticulitis, fisura anal)
4.2. Enfermedades cardiovasculares y respiratorias (Ejemplo: tensión alta o baja, infarto,
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
angina de pecho, soplos, aneurismas, valvulopatias, prolapso de válvula mitral u otras, laringitis
tuberculosis, neumonía, arritmias cardiacas, marcapasos, by pass coronario, tos crónica,
bronquitis, asma).
4.3. Enfermedades de la piel, ojos, nariz, oídos, garganta (Ejemplo: desviación del tabique
nasal, sinusitis crónica, cataratas, pterigón, sangramiento nasal, pólipos nasales, otitis, amigdalitis,
adenoiditas).
4.4. Trastornos renales o del sistema urinario (Ejemplo: prostatitis, varicocele, incontinencia
urinaria, diálisis)
4.5. Enfermedades osteomusculares (Ejemplo: desviación de la columna, artritis, reumatismo,
hernias discales, osteoporosis, fracturas, compresión radicular, contractura muscular)
4.6. Enfermedades propias de la mujer (Ejemplo: fibromas, patologías mamarias, obstrucción de
las trompas ovarios poliquísticos, prolapso, endometriosis)
5. ¿Usted o alguno de los Asegurados inscritos practica deportes? En caso afirmativo favor especificar:
AUTORIZACIÓN
Autorizo a todos los médicos tratantes y a las clínicas que me (nos) han atendido clínicamente para dar
información de mis (nuestras) enfermedades pasadas, presente o que pueda padecer, estado físico e
historia clínica, y a la vez mediante este acto los relevo de guardar secreto médico.
Declaro que los datos que suministro en esta solicitud, la cual forma parte integrante de la Cobertura, son verdaderos,
así como también tener conocimiento de los términos y condiciones del Condicionado, los cuales acepto tanto
individualmente como en conjunto.
El Asegurado
C. I.:
FAAMI-001/004
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DECLARACIÓN
(Lea cuidadosamente la presente Declaración antes de firmar)
Declaro que las informaciones de esta solicitud son completas y verídicas, que no he suprimido
ni ocultado información alguna que afecte el concepto de riesgo que pueda influenciar la
decisión del Fondo Administrado de Asistencia Médica Integral del Sistema Nacional de
Vivienda y Hábitat (FAAMI-SNVH) respecto a esta solicitud. Convengo en que esta solicitud y
declaración forman las bases del Condicionado entre FAAMI-SNVH y el Ministerio del Poder
Popular para Vivienda y Hábitat, en la aceptación de un servicio sujeto a las Condiciones
impresas en la misma.
De igual forma, el Tomador (Fundación Misión Hábitat), bajo fe de juramento del Representante
Legal, declara que los fondos utilizados para su aportación al Fondo, provienen de una fuente
lícita y por lo tanto no tiene relación alguna con capitales, bienes, haberes o beneficios
derivados de las actividades ilícitas o de los delitos de legitimación de capitales previstos en la
Ley Orgánica contra la Delincuencia Organizada.
En __________________________________ , a los ______ de______________ de ________
Lugar
Día
Mes
Año
Firma del Asegurado
C. I.:
FAAMI-001/004
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