536 Técnica de secuencia ponderada en difusión El principio de la

RESONANCIA MAGNÉTICA DE LA MAMA
A
C
D
Técnica de secuencia ponderada en difusión
El principio de la difusión se basa en la diferencia
tecidual del movimiento de las moléculas de agua en
el cuerpo. Esta técnica emplea gradientes de difusión
que son sensibles al movimiento del agua (Fig.16-4).
La secuencia ponderada en T2 es utilizada y
en esta son adicionados dos gradientes sensibles al
movimiento de agua extracelular. Estos son posicionados entre los pulsos de 90 y 180 grados y después
el de 180 grados (Fig. 16-5).
El empleo de dos gradientes en momentos diferentes en la misma adquisición, permite la identificación de diferencia de tejidos normales, en donde el
movimiento del agua extracelular es libre, es decir,
sin restricción en la difusión de los tejidos en que hay
reducción del espacio extracelular, disminuyendo el
espacio y consecuentemente, el movimiento de las
moléculas de agua, caracterizando un tejido estático,
con restricción a la difusión (Fig. 16-6).
Como la lectura del gradiente será realizada en
dos tiempos, esta identificará el cambio de posición
536
Fig. 16-3. Secuencia ponderada en
difusión. El empleo del valor de ADC
(coeficiente de difusión aparente)
permite una diferenciación adecuada
entre lesiones benigna y maligna. (A
y B) Quiste hiperintenso en T2 con difusión facilitada, con valor de ADC de
2,69 x 10-3 mm2/s. (C-E) CDIS de alto
grado con difusión restringida, con
valor de ACD de 1,01 x 10-3 mm2/s.
B
Alice Brandão
E
de las moléculas libres de agua extracelular, que
estarán en lugares diferentes.
Al contrario, en el tejido estático, no habrá
deferencia en posición. De esta forma, la señal
obtenida será diferente (Fig. 16-7).
Fig. 16-4. Principio de la difusión con base en la diferencia tecidual
de movimientos de las moléculas de agua en el cuerpo.
Gradientes sensibles
a la difusión
A
NUEVAS TÉCNICAS
Señal
T2SE
Radiofrecuencia
Gradiente
Gradiente
B
Fig. 16-5. La difusión emplea la secuencia ponderada en T2, en que son adicionados dos gradientes sensibles al movimiento del agua
extracelular, posicionados entre los pulsos de 90 y 180 grados, y después un pulso de 180 grados. (A) Secuencia ponderada en T2 aún
sin el gradiente de difusión. (B) Esquema de la secuencia ponderada en difusión tomado de AJR 2007;188:1622-1635.
La secuencia genera dos grupos de imagen.
El primero en que el gradiente de difusión está
desligado, con imágenes típicamente ponderadas
en T2 y el segundo grupo, denominado mapa de
difusión aparente, o ADC map (aparent diffusion
coefficient map). Este mapa tendrá informaciones
de la difusión y algunas de la secuencia ponderada
en T2. Cuanto mayor es la fuerza del gradiente de
difusión (valor b), menor será el impacto del efecto
T2 en el mapa de ADC (Fig. 16-8).
Secuencia pesada en difusión: DWI:
•Considerada un tipo de imagen molecular.
•Principio de secuencia.
Diferencia tecidual en movimiento de las moléculas
de agua.
Gradientes de difusión son sensibles al movimiento
de agua.
•Presenta relación indirecta con la celularidad de la
lesión.
•Alta celularidad (neoplasia): difusión restringida.
•Baja celularidad (quiste o nódulo benigno): sin restricción.
Señal
T2SE
Pulso de
frecuencia
Gradientes sensibles
a la difusión
Gradiente
Gradiente
Señal
Moléculas estáticas
Fig. 16-6. El empleo de dos gradientes en momentos diferentes en una misma adquisición permite
la identificación de diferencias en los tejidos normales, en que el movimiento del agua extracelular es
libre, es decir, sin difusión restringida, de los tejidos en donde hay reducción del espacio extracelular,
disminución del espacio y consecuentemente el movimiento de las moléculas de agua, caracterizando
un tejido estático, con restricción a la difusión. (Esquema de secuencia ponderada en difusión tomado
del artículo de AJR 2007;188:1622-1635).
Capítulo 16 • Nuevas Técnicas
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RESONANCIA MAGNÉTICA DE LA MAMA
Señal
T2SE
Pulso de
radiofrecuencia
Gradientes sensibles
a la difusión
Gradiente
Gradiente
Señal
Moléculas estáticas 1
Moléculas H2O en
movimiento
Fig. 16-7. En el tejido estático no habrá diferencia en posición. De esta forma, la señal obtenida será
diferente. (Esquema de secuencia ponderada en difusión tomado del artículo AJR 2007;188:1622-1635).
A
B
Fig. 16-8. La secuencia de difusión genera dos tipos de imagen. La primera (A), en que el gradiente de difusión está desligado con imágenes típicamente ponderadas en T2. El otro grupo (B) es denominado mapa de difusión aparente o ADC map (aparent diffusion coefficient
map). Este mapa tendrá informaciones de difusión y algunas de las secuencias ponderadas en T2. Fibroadenoma en la mama izquierda.
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Alice Brandão
Interpretación de la secuencia de difusión
Los factores responsables por la restricción de movimiento de las moléculas de agua extracelular, ya sea
en el espacio extracelular o intravascular, son alta
celularidad, edema intracelular, edema extracelular
y medio con alta viscosidad, este último observado
en absceso y hematoma (Cuadro 16-1).
La patogenia de la restricción de la difusión
en el cáncer de mama es la proliferación celular,
generando hipercelularidad. De esta forma, ocurrirá reducción del movimiento de las moléculas de
agua extracelular, generando modificación de la
señal de difusión. Hay una relación indirecta entre
hipercelularidad y la medida obtenida en el mapa de
ADC. Cuanto mayor el número de células (tumor),
menor será el valor y por otra parte, cuanto menor
el número de células (quiste), mayor será el valor
obtenido en análisis cuantitativo (Fig. 16-9).
La imagen obtenida en el mapa del coeficiente
de difusión aparente puede ser analizada de forma
cualitativa y cuantitativa.
En el análisis cuantitativo puede ser observada
la diferencia de colores de las lesiones en la escala
deseada, que puede ser en blanco y negro o color,
a ser definida por el interpretador. En nuestro
servicio empleamos la escala en blanco y negro. El
negro representará difusión restringida y el blanco
difusión normal y facilitada, es decir, mayor a la del
parénquima mamario (Fig. 16-10).
Para interpretación cuantitativa es posicionado
un ROI en la lesión, semejante al utilizado para la
obtención de la curva de captación de contraste.
Con el ROI se obtiene el valor de ADC (Fig. 16-11).
Cuadro 16-1
2,50
2,25
2,00
1,75
1,50
1,25
1,00
0
10
20
30
40
50
60
70
Celularidad (%)
Fig. 16-9. Relación indirecta entre hipercelularidad y la medida
obtenida del mapa de ADC. Cuanto mayor el número de células
(tumor), menor será el valor, por otra parte, cuanto menor es el
número de células (quiste), mayor será el valor obtenido en el
análisis cuantitativo. (Tomado de DNJ Mucinous carcinoma of the
breast: Evaluation of ADC and signal intensity in correlation with
histological findings. AJR 2009;193:260-266).
Este valor representa el índice cuantitativo de
difusibilidad de las moléculas de agua.
Análisis cualitativo de la difusión:
•En el mapa de ADC (coeficiente de difusión aparente):
- Negro: difusión restringida.
- Blanco: difusión normal y facilitada.
Análisis cuantitativo de difusión (valor de ADC – índice
cuantitativo de difusibilidad de las moléculas de agua):
•≤ 1,24x10-3 mm2/s = sospechoso.
•1,24x10-3…..1,4x10-3 mm2/s = dudoso.
•≥ 1,4 x 10-3 = sugiere benignidad.
•Excepciones: carcinoma mucinoso, carcinoma papilífero con mucho componente fluido y carcinoma
ductal infiltrante con mucha necrosis tiene una
difusión facilitada.
Aplicaciones clínicas de la difusión
Las aplicaciones de la secuencia ponderada en
difusión son descritas en el Cuadro 16-2.
Cuadro 16-2
Causas de restricción de movimientos
de las moléculas de agua extracelular
NUEVAS TÉCNICAS
Coeficiente de difusión aparente (x 10-3 mm2/s)
Valor b (b value)
El valor de la fuerza del gradiente puede variar de
acuerdo con el protocolo utilizado y va a reflejar
directamente un análisis cuantitativo del ADC, que
será descrito más adelante.
Este valor en la literatura tiene variaciones entre
400 y 1.500 s/mm2. Según Pereira no hubo diferencia
estadística entre los diferentes valores de b, cuando
se compararon con 500, 750 y 1.000 s/mm2.
Aplicación de la secuencia ponderada en difusión
1. Caracterización de la lesión
A) Benigno o maligno
B) Grado tumoral
Alta celularidad (tumor)
Edema intracelular (infarto cerebral)
2. Planificación de la terapéutica
Edema extracelular
3. Seguimiento terapéutico
Respuesta a terapia neoadyuvante
Alta viscosidad (absceso y hematoma)
Capítulo 16 • Nuevas Técnicas
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