REGISTRO DE TRANSACCIONES EN EFECTIVO

(NOMBRE DE LA INSTITUCION)
Oficina______________________________
REGISTRO DE TRANSACCIONES EN EFECTIVO
(Artículo 31 y 32 de la Ley contra el Delito de Lavado de Activos)
(Para ser llenado en letra de molde por la Institución o por la persona que realiza la transacción)
MONTO:__________________________ ORIGEN O DESTINO DE LOS RECURSOS:______________________________________
1. Depósito
2. Retiro Fondos
5. Cobro de
Cheques
9. Pago Préstamos
6. Cheque de Caja
Moneda Nacional
TIPO DE TRANSACCION
3. Compra de Divisas
4. Cambio Moneda
7. Transferencia
8. Pago Tarjeta Crédito
Otros (Especifique)
Moneda Extranjera
Efectivo
Cheques, Giros, etc
I PERSONA QUE REALIZA LA TRANSACCION
1. No.
Identificación
2. Nombre Completo
3. Tipo de Identificación
Identidad
4. SEXO
Masculino
Femenino
5. Fecha Nacimiento
8. Dirección Domiciliaria
12. Teléfono
Residencia
6. Nacionalidad
9. Municipio
Pasaporte
Carné Residente
7. Profesión, Oficio u Ocupación
10. Departamento
11. País
14. Teléfono Trabajo
13. Empresa donde trabaja
15. RELACIÓN CON LA PERSONA POR CUENTA DE QUIEN HIZO LA TRANSACCIÓN
II PERSONA POR CUENTA DE QUIEN REALIZA LA TRANSACCION
1. No.
Identificación
2. Nombre Completo
Identidad
4. SEXO
Masculino
5. Nacionalidad
3. Tipo de Identificación
Carné
Pasaporte
Residente
6. Actividad Económica (persona
jurídica)
R.T.N.
7. Profesión, Oficio u Ocupación
Femenino
8. Dirección Completa
12. Teléfono
9. Municipio
10. Departamento
11. País
13. Relación con el beneficiario o destinatario
III IDENTIFICACION DEL BENEFICIARIO O DESTINATARIO
1. No.
Identificación
2. Nombre Completo
Identidad
4. SEXO
Masculino
5. Nacionalidad
3. Tipo de Identificación
Carné
Pasaporte
Residente
6. Actividad Económica (persona
jurídica)
R.T.N.
7. Profesión, Oficio u Ocupación
Femenino
8. Dirección Completa
9. Municipio
10. Departamento
11. País
12. Teléfono
Certifico que los datos anteriores son veraces y correctos a mi conocimiento y autorizo a la Institución y a las autoridades supervisoras para
que puedan verificar la autenticidad de los mismos
_________________________________________
Lugar, Fecha y Hora
Firma de quien realiza la transacción
_________________________________________________
PARA USO EXCLUSIVO DE LA INSTITUCION FINANCIERA
V. CUENTAS AFECTADAS
Indicar las Cuentas Afectadas__________________________________________________________________________
No. de Referencia_________________________________ Tipo de Cambio ___________________________________
________________________________________
Nombre y Firma del Receptor/Pagador
___________________________________________
Firma del Gerente de Cumplimiento
_____________________________________
Nombre y Firma del Funcionario Superior