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Achievement First Brooklyn High School Waitlist Application 1485 Pacific Street, Brooklyn, NY 11216 (Phone: (718) 363-2260) To apply to the waitlist for the 2013-14 school year, fill out the application below. Waitlist applications may be submitted at any time and families will be admitted first-come, first-served. Application must be completed in full and signed for applicant to be eligible. Student Information Name (First Middle Last): __________________________________________________________________________ Grade Applying (2013-14):* 9th 10th 11th 12th Grade Completed in (2012-13): 9th 10th 11th 12th Current School __________________________________ Male Female ______________________________________ Relation: Mother Father Legal Guardian Date of Birth (mm/dd/yyyy): _____/_____/_______ Parent/Guardian Name: *Applicant will be added to waitlist for the grade in which he/she is currently enrolled. Gender: Street Address: _____________________________ Apt #: _______ City :_____________ State: ______ Zip:_________ Home Phone: _______________________________________ Work Phone: ______________________________________ Cell Phone: ________________________________________ E-mail: __________________________________________ Please note: Siblings of current Achievement First scholars are eligible for waitlist preference. New York State law defines a sibling as a brother, sister, or other child legally under your care and residing in the same household. Does the applicant have a sibling currently attending or accepted to Achievement First? If yes: Sibling’s full name: Attending: ______________________________________ Yes No Sibling 2013-14 Grade: ____________ AF Apollo AF Brownsville AF Bushwick AF Crown Heights AF East New York AF Endeavor AF Aspire Does the applicant have a sibling also applying to Achievement First? If yes: Sibling’s full name: Applying: Yes No _______________________________________ Sibling 2013-14 Grade: ____________ AF Apollo AF Brownsville AF Bushwick AF Crown Heights AF East New York AF Endeavor AF Aspire Note: If you have more than one child seeking admission, you must complete a separate waitlist application for each. Parent/Guardian Consent: By placing my signature below I agree to have my child placed on the waitlist for admission to Achievement First. I agree that the school records of the student for whom I am submitting this application may be used for studies of this school, even if the child is not given admission. I also understand that this information will be kept confidential and that, in these studies, only summary outcomes, not individual scores will be reported. Achievement First will not discriminate against any student, employee, or other person on the basis of national origin, ethnicity, gender, or disability or any other ground that would be unlawful if done by any other public school. Parent/Guardian Signature: ___________________________________________ Date: _____/_____/_______ Mail or Fax Completed Application to: Achievement First Brooklyn High School, 1485 Pacific Street, Brooklyn, NY 11216 Fax: (718) 363-2262 www.achievementfirst.org Date Received: _____________ Staff Initials: _____________ Achievement First Brooklyn Escuela Secundaria Solicitud de Lista de Espera 1485 Pacific Street, Brooklyn, NY 11216 (llama: (718) 363-2260) Para solicitar la inscripción en la lista de espera para el ciclo lectivo 2013-14, complete la solicitud a continuación. Las solicitudes de las listas de espera se pueden enviar en cualquier momento y se admitirá a las familias por orden de llegada. El aspirante habrá cumplido con los requisitos cuando complete y firme la solicitud. Información del alumno Grado para el que solicita ingreso (2013-14): 9 10 11 12 Sexo: Femenino Masculino Nombre (Nombre, Segundo Nombre, Apellido): ______________________________________________________________ Fecha de nacimiento: _____/_____/_______ Nombre de la escuela actual: ____________________ Grado completado (año escolar 2012-13): Nombre y apellido del padre/madre/tutor: ______________________________________ 9 10 11 12 Madre Padre Tutor Legal Dirección particular del alumno: _______________________________________________ Apartamento : ______________ Ciudad: _________________ Estado: ________ Código Postal: ___________ Correo electrónico: __________________ Teléfono particular: _________________________________ Teléfono del trabajo: _________________________________ Teléfono cellular: _________________________________ Tenga en cuenta: De acuerdo con la ley del Estado de Nueva York, los hermanos reúnen los requisitos necesarios para su admisión en la misma escuela pública autónoma Achievement First por medio de la preferencia de hermanos. Por hermano se entiende hermano, hermana o cualquier niño que por ley se encuentra bajo su cuidado y resida en el mismo hogar. ¿El solicitante tiene hermanos (hermano, hermana o niño que por ley se encuentra bajo su cuidado) que en la actualidad asisten a una escuela Achievement First? Sí No En caso afirmativo, nombre completo del hermano: ____________________________________ Grado 2013-14: _________ Escuela: AF Aspire AF Apollo AF Brownsville AF Bushwick AF Crown Heights AF East New York AF Endeavor ¿El solicitante tiene un hermano que también solicita el ingreso a una escuela AF? Si No En caso afirmativo, nombre completo del hermano: ____________________________________ Grado 2013-14: _________ Escuela: AF Aspire AF Apollo AF Brownsville AF Bushwick AF Crown Heights AF East New York AF Endeavor Nota: Si usted tiene más de un niño que solicita la admisión, debe completar una solicitud separada para cada niño. Consentimento de padre/madre/tutor: Con mi firma a continuación acepto que mi hijo se encuentre en la lista de espera para ingresar a Achievement First. Acepto que los registros escolares del alumno incluido en esta solicitud se puedan utilizar para estudios de la escuela, incluso si no se acepta el ingreso del niño. También entiendo que esta información será confidencial y que en dichos estudios se informarán sólo los resultados resumidos, no los puntajes individuales. Achievement First no discriminará a ningún alumno, empleado u otra persona por su país de origen, etnia, sexo, discapacidad o cualquier otra razón que sería ilícita si lo hiciera cualquier otra escuela pública. Firma de padre/madre/tutor legal: ___________________________________________ Fecha: ___/___/____ Por favor, la aplicación de correo completado al: Achievement First Brooklyn Escuela Secundaria 1485 Pacific Street, Brooklyn, NY 11216 Fax: (718) 363-2262 www.achievementfirst.org Date Received: _____________ Staff Initials: _____________
