ANEXO IV JUSTIFICACIÓN DE SUBVENCIONES DESTINADAS A

REGISTRO DE ENTRADA
ANEXO IV
JUSTIFICACIÓN DE SUBVENCIONES DESTINADAS A MEJORAR EL SERVICIO UNIVERSAL DE ACCESO A
INTERNET DE BANDA ANCHA VÍA SATÉLITE COFINANCIADAS CON FONDOS FEDER Y SOLICITUD DE
PAGO
1. DATOS PERSONALES DEL BENEFICIARIO
DNI/ NIE:
Primer apellido:
Segundo apellido:
NºDE IAPA 2388
MODELO 3991
Nombre:
2. DOCUMENTACIÓN QUE SE APORTA (marque lo que proceda)
 Copia íntegra del contrato incluyendo clausulado y anejos, firmado con el proveedor de servicios, de
un nuevo servicio de acceso a Internet de banda ancha vía satélite en una dirección situada en el
territorio de Castilla y León, en la que no se disponga de cobertura de banda ancha de, al menos, 2
Mbps en sentido de la red al usuario mediante una tecnología diferente de la banda ancha vía satélite.
 Copia íntegra del Boletín de Instalación de Telecomunicaciones, debidamente cumplimentado, según
modelo aprobado en el Anexo III de la Orden ITC/1142/2010, de 29 de abril en el que, en el apartado
“Descripción de la instalación o intervención”, se describa el tipo de instalación realizada incluyendo, al
menos, la siguiente información: fabricante, modelo y número de serie del equipamiento instalado, y en
el que también se identifique (número de registro, CIF/NIF y razón social) a la correspondiente Empresa
Instaladora de Telecomunicación, que deberá estar inscrita en el Registro de Instaladores de
Telecomunicación (de carácter público y de ámbito nacional, creado en la Secretaría de Estado de
Telecomunicaciones y para la Sociedad de la Información del Ministerio de Industria, Energía y Turismo),
al menos, en el tipo 'B' de los identificados en el artículo 4 de la Orden Ministerial ITC/1142/2010, de 29
de abril.
 Copia íntegra de la factura emitida por el proveedor de servicios de acceso a Internet de banda ancha
vía satélite, donde se refleje, de manera diferenciada, al menos, el coste del equipamiento individual y el
coste de la instalación.
 Copia íntegra del correspondiente documento acreditativo del pago de la citada factura.
 Documentación adicional: (a completar, en su caso)
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Por lo expuesto, SOLICITA que, de conformidad con lo dispuesto en las bases reguladoras y en la Orden de la
Consejería de Fomento y Medio Ambiente por la que se convocan subvenciones, cofinanciadas con fondos FEDER,
para mejorar el servicio universal de acceso a Internet de banda ancha vía satélite en Castilla y León para el año
2015, le sea pagada la subvención para la mejora del servicio universal de acceso a Internet de banda ancha vía
satélite relacionado en la presente solicitud.
En _________________________________________a________de____________________de_______
(Firma del solicitante)__________________________________________________________________
De conformidad con lo dispuesto en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de Diciembre, de Protección de
Datos de Carácter Personal se informa que los datos de carácter personal contenidos en este impreso serán
incorporados en un fichero para su tratamiento por la Dirección General de Telecomunicaciones de la Consejería de
Fomento y Medio Ambiente, como titular responsable del mismo, pudiéndose ejercitar los derechos de acceso,
rectificación, cancelación y oposición previstos por la citada Ley y su Reglamento, mediante escrito dirigido a la
citada Dirección General, (C/ Rigoberto Cortejoso, 14, 47014 Valladolid), según los modelos normalizados
aprobados por Orden PAT/175/2003, de 20 de febrero.
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EXCMO.SR.CONSEJERO DE FOMENTO Y MEDIO AMBIENTE
Para cualquier consulta relacionada con la materia o sugerencia para mejorar este impreso, puede dirigirse al
teléfono de información administrativa 012.