descargar el impreso de pago - Agencia de Tecnología y

PRESTACIÓ DEL SERVICI DE CERTIFICACIÓ
PRESTACIÓN DEL SERVICIO DE CERTIFICACIÓN
A
DADES DEL SOL·LICITANT / DATOS DEL SOLICITANTE
COGNOMS / APELLIDOS
NOM / NOMBRE
NIF
DOMICILI (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA)/ DOMICILI O (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)
PROVÍNCIA / PROVINCIA
LOCALITAT / LOCALIDAD
B
CP
TELÈFON / TELÉFONO
DADES DE L'ENTITAT / DATOS DE LA ENTIDAD
CIF
RAÓ SOCIAL / RAZÓN SOCIAL
CP
ADREÇA SOCIAL (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA)
DOMICILIO SOCIAL (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)
PROVÍNCIA / PROVINCIA
C
TELÈFON / TELÉFONO
LOCALITAT / LOCALIDAD
CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO
TELEFAX
SOL·LICITUD / SOLICITUD
Sol·licite el certificat associat a la Política de Certificació de certificats qualificats de segell d'entitat amb codi
1.3.6.1.4.1.8149.3.10., emés per l' Agència de Teconologia i Certificació Electrònica. Declare conéixer i aceptar les
normes d'utilització d'este tipus de certificats que es troben exposats en http://www.accv.es .
Declare, així mateix, que les dades exposades són vertaderes.
Solicito el certificado asociado a la Política de Certificación de certificados cualificados de sello de entidad con código
1.3.6.1.4.1.8149.3.10., emitido por la Agencia de Tecnología y Certificación Electrónica. Declaro conocer y aceptar las
normas de utilización de este tipo de certificados que se encuentran expuestos en http://www.accv.es .
Declaro, asimismo, que los datos son verdaderos.
DISPOSITIU QUE SE SOL·LICITA / DISPOSITIVO QUE SE SOLICITA
Kit d'instal·lació complet (targeta criptogràfica i lector USB) / Kit de instalación completo (tarjeta criptográfica y lector USB)
Targeta criptogràfica / Tarjeta criptográfica
78,54 € (IVA incl)
55,55 € (IVA incl)
El preus inclouen les despeses d'enviament / Los precios incluyen los gastos de envío
Quantitat a abonar, per mitjà d'ingrés o transferència, en el Compte del BBVA /
Cantidad a abonar, mediante ingreso o transferencia, en la Cuenta del BBVA:
IBAN ES33 0182 5941 48 0201511500
Entitat: 0182 (BBVA)
Sucursal: 5941 (Pintor Sorolla 1, València)
DC: 48 Número : 0201511500
Institut Valencià de Finances
CIF: Q-9650010-C
Pl. Nápoles y Sicilia, 6. 46003 Valencia Tel. 961 971 720
Fax. 961 971 771
Recorde adjuntar còpia del rebut de pagament / Recuerde adjuntar copia del recibo de pago.
,
de
d
El sol·licitant / El solicitante
Firmat /Firmado:
EXEMPLAR PER A L'USUARI / EJEMPLAR PARA EL USUARIO
PRESTACIÓ DEL SERVICI DE CERTIFICACIÓ
PRESTACIÓN DEL SERVICIO DE CERTIFICACIÓN
A
DADES DEL SOL·LICITANT / DATOS DEL SOLICITANTE
COGNOMS / APELLIDOS
NOM / NOMBRE
NIF
DOMICILI (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA)/ DOMICILI O (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)
PROVÍNCIA / PROVINCIA
LOCALITAT / LOCALIDAD
B
CP
TELÈFON / TELÉFONO
DADES DE L'ENTITAT / DATOS DE LA ENTIDAD
CIF
RAÓ SOCIAL / RAZÓN SOCIAL
CP
ADREÇA SOCIAL (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA)
DOMICILIO SOCIAL (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)
PROVÍNCIA / PROVINCIA
C
TELÈFON / TELÉFONO
LOCALITAT / LOCALIDAD
CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO
TELEFAX
SOL·LICITUD / SOLICITUD
Sol·licite el certificat associat a la Política de Certificació de certificats qualificats de segell d'entitat amb codi
1.3.6.1.4.1.8149.3.10., emés per l' Agència de Tecnologia i Certificació Electrònica. Declare conéixer i aceptar les
normes d'utilització d'este tipus de certificats que es troben exposats en http://www.accv.es .
Declare, així mateix, que les dades exposades són vertaderes.
Solicito el certificado asociado a la Política de Certificación de certificados de sello de entidad con código
1.3.6.1.4.1.8149.3.10., emitido por la Agencia de Tecnología y Certificación Electrónica. Declaro conocer y aceptar las
normas de utilización de este tipo de certificados que se encuentran expuestos en http://www.accv.es.
Declaro, asimismo, que los datos son verdaderos.
DISPOSITIU QUE SE SOL·LICITA / DISPOSITIVO QUE SE SOLICITA
Kit d'instal·lació complet (targeta criptogràfica i lector USB) / Kit de instalación completo (tarjeta criptográfica y lector USB)
Targeta criptogràfica / Tarjeta criptográfica
78,54 € (IVA incl)
55,55 € (IVA incl)
El preus inclouen les despeses d'enviament / Los precios incluyen los gastos de envío
Quantitat a abonar, per mitjà d'ingrés o transferència, en el Compte del BBVA /
Cantidad a abonar, mediante ingreso o transferencia, en la Cuenta del BBVA:
IBAN ES33 0182 5941 48 0201511500
Entitat: 0182 (BBVA)
Sucursal: 5941 (Pintor Sorolla 1, València)
DC: 48 Número : 0201511500
Institut Valencià de Finances
CIF: Q-9650010-C
Pl. Nápoles y Sicilia, 6. 46003 Valencia Tel. 961 971 720
Fax. 961 971 771
Recorde adjuntar còpia del rebut de pagament / Recuerde adjuntar copia del recibo de pago.
,
d
de
El sol·licitant / El solicitante
Firmat /Firmado:
EXEMPLAR PER A L'ACCV / EJEMPLAR PARA LA ACCV