La siguiente sección al reverso debe ser completada

Las Escuelas Consolidadas del Distrito Escolar 201 de Minooka
743.01
Favor devolver este documento al Distrito Escolar 201 de Minooka
SOLICITUD PARA CANCELAR CARGOS DE MATRICULA
Nombre del Estudiante _______________________________________
Propósito de los cargos: _______________________________________
Grado: ____________
Cantidad:__________
Yo, el abajo firmante y padre/encargado de ________________________________, por este medio le pido a la Junta
del Distrito Escolar #201, que cancele los cargos arriba mencionados de acuerdo a los Estatutos Revisados del Estado de
Illinois, ch. 122, para.10-20.13.
Yo, además declaro, en apoyo a la solicitud de cancelación, que una de las siguientes declaraciones es veraz y verdadera
(favor de marcar por lo menos una de las declaraciones):
El estudiante arriba mencionado está recibiendo ayuda actualmente bajo el Artículo IV del Código de
Ayuda Publica del Estado de Illinois (Ayuda a Familias con Niños Dependientes (AFDC) y adjunto
evidencia de la participación con AFDC.
El estudiante arriba mencionado actualmente es elegible para recibir Comidas Gratis o con Precio
Reducido de acuerdo con los Estatutos Revisados del Estado de Illinois, Ch. 122, para. 712.1, et seq.
El estudiante arriba mencionado pertenece a un hogar en el que el ingreso bruto es de, o bajo los
niveles mostrados en la siguiente gráfica para el 2014-2015:
El Departamento de Agricultura de los Estados Unidos emitió las siguientes guías de ingreso para el período del 1ro. de julio del 2014 al
30 de junio del 2015
Lo siguiente es la definición de ingreso:
Ingreso se define como cualquier dinero ganado antes de las deducciones como impuestos sobre ingresos, impuestos sobre seguro social, primas de
seguros, contribuciones a instituciones benéficas y bonos. Esto incluye lo siguiente: (1) compensación monetaria por servicios incluyendo salarios,
sueldo, comisiones o propinas; (2) ingreso neto de trabajo por cuenta propia que no es de granja; (3) ingreso neto de trabajo por cuenta propia en
granja; (4) seguro social; (5) dividendos o intereses por ahorros o bonos, ingresos por herencia o fideicomiso; (6) ingreso neto por rentas; (7) pagos
por asistencia pública o asistencia social; (8) compensación por desempleo; (9) pagos por pensiones a veteranos, o pensiones por retiro del
gobierno a empleados civiles; (10) pensiones privadas o anualidades; (11) pagos por pensión debido a divorcio o separación y pagos por pensión
alimenticia (12) contribuciones regulares de parte de personas que no viven en el hogar (13) pago neto por derechos de autor y (14) otros ingresos
en efectivo. El término “Otros ingresos en efectivo” puede incluir cantidades recibidas o sacadas de cualquier recurso incluyendo ahorros,
inversiones, cuentas de fideicomiso y cualquier otro recurso que esté disponible y pueda pagar el precio del alimento del niño (a).
La siguiente sección al reverso debe ser completada
Las Escuelas Consolidadas del Distrito Escolar 201 de Minooka
743.01
Si bien ninguna de las anteriores tres declaraciones de esta forma
son verdaderas y exactas, hay otras razones por lo que estoy imposibilitado(a) de afrontar los
cargos que la escuela ha asignado
al estudiante arriba mencionado(a). (Describa en detalles)
Estas son las razones:
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He revisado la política del Distrito y estoy informado de que dando información falsa para obtener la cancelacion de los
cargos es un Crimen de Clase 4 (Estatutos Revisados de Illinois, ch. 38, para. 17-6). Atestiguo que las declaraciones
hechas en este documento son veraces y correctas.
Firma: ___________________________________
Fecha: ______/______/______
Favor escribir con letra de imprenta la información siguiente:
Nombre: _________________________________ Teléfono: _____________________
Dirección: ________________________________ Ciudad: ______________________
Favor de tener en cuenta: Un niño debe calificar para el programa de lonche gratis o reducido para ser
eligible a tener las cuotas de inscripción renunciadas.
Política adaptada:
25 de julio del 2000
Guías de ingreso revisada: 1ro de julio del 2015