DATOS PERSONALES Primer Apellido

DATOS PERSONALES
Primer Apellido:
Segundo Apellido:
Primer Nombre:
Segundo Nombre:
Cédula de Identidad
V
E
Número de RIF:
Sexo:
M
Estado Civil: Soltero
Profesión u Oficio:
F
Nivel Académico:
DATOS DEL CONYUGE
Apellido del Cónyuge:
Nombre del Cónyuge:
Viudo
Edad:
Fecha de Nacimiento:
Casado
Divorciado
Si es naturalizado Nº de C.I anterior:
Años en el país:
Cédula de Identidad
V
Carga Familiar:
Fecha de Nacimiento:
País de Nacimiento:
Correo Electrónico:
Lugar de nacimiento:
Empresa donde trabaja:
E
Ubicación:
Sueldo:
Cargo:
SOLICITUD DE TARJETAS ADICIONALES
Nombres y Apellidos:
Telf. Ofic.:
Telf. Cel.:
Cédula de Identidad
V
Correo Electrónico:
Parentesco:
Firma:
E
Enviar Tarjeta a:
Enviar Correspondencia a:
CARGO AUTOMÁTICO
Corriente
Cuenta Nº: 01
Habitación
Oficina
Casa
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN
Dirección: (Avenida, Calle, Carrera)
Urbanización:
Oficina
Ciudad:
De un familiar
DATOS LABORALES
Empresa propia:
Estado:
Telf. (Hab):
Cuota mensual:
Piso / Nivel:
Telf. (Cel):
Nombre del acreedor:
Valor de la vivienda:
Hipotecada
Tipo de contrato:
Código Postal:
Pago Total
Apartamento:
Código Postal:
Años de residencia:
Alquilada
Si
No
Fijo
Contratado
Dirección: (Avenida, Calle, Carrera)
Estado:
Tipo de Cargo:
Pago Mínimo
Residencia, Edificio, Casa o Quinta:
Condición de la Vivienda:
Propia
Ahorro
Nombre de la empresa:
Cargo:
Gerencia o Dpto:
Antigüedad:
Otros
Teléfono:
Residencia, Edificio, Casa o Quinta:
Piso / Oficina:
Urbanización:
Ciudad:
Fax:
Utilidades:
Bonos especiales:
Total Ingresos:
Sueldo:
BALANCE PERSONAL
DATOS FINANCIEROS
Activos
Bolívares
Ingresos (Mensuales)
Efectivos y Bancos
Sueldos
Cuentas por Cobrar
Honorarios / Comisiones
Muebles
Rentas / Alquileres
Vehículos y Otros
Otros
TOTAL
Total de Ingresos
Pasivos
Bolívares
Egresos (Mensuales)
Préstamos
Alquiler
Cuenta por Pagar
Crédito Hipotecario
Hipoteca por Pagar
Tarjeta de Crédito
Otros
Otros Gastos
Total
Patrimonio
REFERENCIAS BANCARIAS
Institución:
Total de Egresos
Número de Cuenta:
Banco:
REFERENCIAS PERSONALES (Que no vivan con usted)
Nombres y Apellidos: Teléfonos Nº: Ciudad:
Cédula de Identidad V
REFERENCIAS DE OTRAS TARJETAS DE CRÉDITO
Número de Tarjeta:
Nombres y Apellidos:
Teléfonos Nº:
Ciudad:
Límite:
Cédula de Identidad V
E
E
La solicitud y el uso de la(s) Tarjeta(s) de Crédito(s) que de acuerdo a la misma haga(n) el Tarjetahabiente(s) Principal y el(los) Tarjetahabiente(s) Adicional(es), si lo(s) hubiera(n), se regirá(n) por las
“Condiciones generales de Productos y Servicios del Banco del Tesoro, C.A. Banco Universal, Que consta de documentos protocolizados en el Registro Inmobiliario del Municipio Baruta del Estado Miranda el
25 de abril de 2006, bajo el Nº 03. Tomo 05. Protocolo primero, publicadas a su vez en un diario de circulación nacional, y por las modificaciones realizadas para esta fecha a dichas condiciones generales y
las que en el futuro se efectúen de conformidad con el procedimiento que en ellas se encuentre previsto, las cuales el Tarjetahabiente Principal y el (los) señalado(s) Tarjetahabiente(s) Adicional(es)
declara(mos) conocer y aceptar sin reserva alguna.
Queda expresamente entendido que el Tarjetahabiente Principal(es) como los Tarjetahabiente(s) Adicional(es) seremos sólida e indivisiblemente responsables frente al Banco del Tesoro, C.A. Banco Universal
por los consumos que se efectúen por medio de la(s) tarjeta(s) de crédito que se emitan de conformidad con la presente solicitud y las disposiciones que regulen su uso.
Autorizo(amos) de manera expresa e irrevocable al Banco del Tesoro, C.A. Banco Universal, para que suministre a cualquier tercero por el contrato para efectuar servicios de mantenimiento, procesamiento y
administración de datos e información relativa a la actividad crediticia, bancos e instituciones financieras domiciliadas dentro de la Republica Bolivariana de Venezuela como en el exterior, Superintendencia de
Bancos u Otras Instituciones Financieras, así como cualquier otro organismo público u oficial que la requiera a quien(es) con el carácter de Tarjetahabiente(s) Principal y Tarjetahabiente(s) Adicional(es)
suscribe(imos) esta solicitud de Tarjeta de Crédito. Así mismo, autorizo(amos) en los términos ya indicados efectuar la verificación de los mismos.
Lugar
Form.- 066 (03/2013)
Fecha
Firma del Solicitante
AUTORIZACIÓN DE VERIFICACIÓN
EL TARJEHABIENTE autoriza a EL BANCO, a verificar la información suministrada por él, accediendo a
centrales de información de riesgo y de desempeño crediticio y en ese sentido, EL BANCO podrá consultar en
dichas centrales de riesgo toda la información relevante para conocer el desempeño de EL TARJETAHABIENTE
como deudor, su capacidad de pago o valorar su riesgo crediticio, y reportar a las centrales de información de
riesgo sobre el cumplimiento oportuno o el incumplimiento de las obligaciones crediticias de EL
TARJETAHABIENTE. Asimismo, EL BANCO podrá suministrar a las centrales de riesgo los datos relativos a las
solicitudes de crédito de EL TARJETAHABIENTE así como otros atinentes a sus relaciones comerciales,
financieras y en general socioeconómicas que EL TARJETAHABIENTE haya entregado o conste en registros y
documentos públicos o base de datos públicas, y en ese orden de ideas, EL BANCO y las centrales de riesgo
conservan la citada información.
Autorización que se expide en cumplimiento del artículo 28 de la Constitución de la República Bolivariana de
Venezuela.
En la ciudad de __________________, a los (_____) días del mes de _______________de
(__________).
DATOS DEL CLIENTE
HUELLA
DATOS DE CONFORMIDAD
DATOS DEL FUNCIONARIO
Nombre y Apellido:
Nombre y Apellido
C.I.:
Ext.:
Firma:
Firma
Form.- 066 (03/2013)
FIRMA Y SELLO DEL GERENTE