PROYECTO DE GRADO INFORME FINAL “INTENTO SUICIDA POR

PROYECTO DE GRADO
INFORME FINAL
“INTENTO SUICIDA POR PSICOFARMACOS O DROGAS DE ABUSO EN LA
POBLACION PEDIATRICA QUE CONSULTA AL HOSPITAL
UNIVERSITARIO CLINICA SAN RAFAEL”
INVESTIGADORES
JEHIMY ARIZMENDI CACERES
RESIDENTE DE I AÑO DE PEDIATRIA UMNG – HUCSR
ALEXANDER ACOSTA RUIZ
RESIDENTE DE III AÑO DE PEDIATRIA UMNG-HUCSR
ASESOR
DR. JAIME ORJUELA
PEDIATRA SERVICIO DE URGENCIAS HUCSR
SERVICIO
URGENCIAS DE PEDIATRIA HOSPITAL UNIVERSITARIO CLINICA SAN RAFAEL
JUNIO DEL 2015
INTENTO SUICIDA POR PSICOFARMACOS O DROGAS DE ABUSO EN LA
POBLACION PEDIATRICA QUE CONSULTA AL HOSPITAL
UNIVERSITARIO CLINICA SAN RAFAEL
INFORMACIÓN DE LOS INVESTIGADORES
JEHIMY ARIZMENDI CACERES
Mail: [email protected]
Celular: 301 7856991
ALEXANDER ACOSTA RUIZ
Mail: [email protected]
Celular: 3188371788
DR. JAIME ORJUELA
Mail: [email protected]
Celular: 3164984717
2
TABLA DE CONTENIDOS
METODOS………………………………………………………………………………………………………………… 4
RESULTADOS…………………………………………………………………………..……………………………… 5
DISCUSION…………………………………………………………………………………………………………….. 13
CONCLUSIONES…………………………………………………………………………………………………….. 16
BIBLIOGRAFIA……………………………………………………………………………………………………… 17
ANEXO No.1………………………………………………………………………………………………………….. 19
3
METODOS
Se realizó una revisión de historias clínicas de pacientes entre los 7 y 18 años de edad que
consultaron en el servicio de urgencias del Hospital Universitario Clínica San Rafael en el periodo
comprendido entre enero del 2010 a diciembre del 2014. La información relevante para el
estudio fue recolectada en un formato especialmente diseñado para éste y posteriormente fue
diligenciada en una base de datos de Excel validada para minimizar el riesgo de errores en la
digitación. Posteriormente los datos fueron procesados y analizados en STATA versión 12
(StataCorp, CollegeStation, TX.)
La variable de grado fue recodificada para agrupar los niveles menores de 6 en una única
categoría. Las drogas de abuso y otras sustancias utilizadas en el intento de suicidio fueron
agrupadas en la categoría “otros” cuando su frecuencia correspondía a menos del 5% del total. La
variable de edad fue analizada como una variable numérica y se describe mediante el uso de
medidas de tendencia central y de dispersión. Las otras variables del estudio fueron analizadas
como variables categóricas mediante el uso de frecuencias y porcentajes.
Se realizó el análisis descriptivo de todas las variables del estudio. Adicionalmente, se realizó el
análisis bivariado entre algunas variables de interés para los investigadores del estudio.
4
RESULTADOS
Para el estudio se recolectó información sobre 153 pacientes entre los 9 y 18 años de edad
quienes ingresaron el servicio de urgencias del Hospital Universitario Clínica San Rafael en el
periodo comprendido entre enero del 2010 a diciembre del 2014 con diagnóstico de intento de
suicidio.
El promedio de edad fue de 15.1 años (sd=1.55), con un rango de 9 a 18 años. En cuanto al sexo
de los pacientes se presentaron 121 pacientes femeninas (79%) y 32 pacientes de sexo
masculino (21%). La distribución de los pacientes por sexo y edad se muestra en la gráfica 1.
Gráfico 1. Distribución por edad y sexo de la población
Fem
Masc
13
14
30
FRECUENCIA
25
20
15
10
5
0
9
10
12
15
16
17
18
EDAD
Tres pacientes utilizaron la autoagresión como mecanismo en el intento de suicidio, mientras
que el resto de la población utilizó la ingesta de drogas de abuso u otro tipo de sustancias. Del
total de la población, para 54 pacientes (35.3%) se identificó el uso de drogas de abuso como
mecanismo en el intento de suicidio y en 99 pacientes (64.7%) se identificó otra causa. Dentro de
las drogas de abuso, las más frecuentemente utilizadas fueron la amitriptilina (31.5%) y la
carbamazepina (27.8%). En cuanto otras causas utilizadas se identificó a los carbamatos (17.2%)
y a los organofosforados (16.2%) como las más frecuentes. Esta distribución se muestra en la
tabla 1 Y 2
Tabla 1. Mecanismo de elección en intento suicida por la población a estudio
Causa
Drogas de abuso
Otras causas
Mecanismo
Autoagresión
Ingesta
5
54
99
3
150
35.29
64.71
1.96
98.04
Tabla 2. Mecanismo de elección en intento suicida por la población a estudio
Drogas de abuso (n=54)
Amitriptilina
Carbamazepina
Fluoxetina
Morfina
Otros
Otras causas (n=99)
Carbamatos
Organofosforados
Acetaminofén
Varsol
Hipoclorito
Otros
n
17
15
5
3
14
(%)
31.48
27.78
9.26
5.56
25.93
17
16
7
6
5
48
17.17
16.16
7.07
6.06
5.05
48.48
Se observó que 47 pacientes (31.3%) utilizaron un segundo fármaco en el intento de suicidio,
dentro de éstos fármacos se encontraron medicamentos como acetaminofén, carbamazepina,
ibuprofeno y naproxeno, entre otros. Así mismo, 27 pacientes (18%) utilizaron un tercer
fármaco en el intento de suicidio, éstos incluyeron medicamentos como el acetaminofén, entre
otros.
Como se observa en la tabla 3, la mayoría de los pacientes (75.2%), de acuerdo con lo esperado
por la distribución de edad, se encontraba con un nivel de escolaridad de secundaria incompleta.
Todos los pacientes eran de estratos menores a 3, siendo la mayoría de estrato 2. Un 24.2% de
los pacientes tenía un antecedente de haber cometido un intento previo de suicidio, de éstos un
73% eran pacientes femeninas. Un 51.6% presentaba antecedente de depresión (79.8%
pacientes femeninas). Cinco pacientes presentaron un antecedente de abuso sexual (80%
mujeres).
Tabla 3. Distribución de la población según variables del estudio
Variable
Sexo
Escolaridad
Grado
Categorías
Femenino
Masculino
Desescolarizado
Primaria incompleta
Secundaria completa
Secundaria incompleta
Universitarios incompletos
<6
7
8
9
10
11
Desescolarizado
Sin dato
6
n
121
32
27
3
4
115
4
9
17
30
22
21
18
27
9
(%)
79.08
20.92
17.65
1.96
2.61
75.16
2.61
5.88
11.11
19.61
14.38
13.73
11.76
17.65
5.88
Estrato
Antecedente Depresión
Antecedente patología psiquiátrica
Intento previo de suicidio
Ideaciones suicidas
Maltrato verbal
Maltrato físico
Abuso sexual
Bullying
Dificultades escolares
Disfunción familiar
Conflicto de pareja
Antecedente sustancias psicoactivas
Grupo de alto riesgo
1
2
3
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
3
129
21
74
79
144
9
116
37
126
27
123
30
123
30
148
5
144
9
116
37
47
106
114
39
124
29
147
6
1.96
84.31
13.73
48.37
51.63
94.12
5.88
75.82
24.18
82.35
17.65
80.39
19.61
80.39
19.61
96.73
3.27
94.12
5.88
75.82
24.18
30.72
69.28
74.51
25.49
81.05
18.95
96.08
3.92
El grado académico donde se presentaron mayor cantidad de casos fue en los pacientes que
cursaban 8° con 30 pacientes (19.6%) y a continuación le siguen los pacientes que se
encontraban desescolarizados con 27 pacientes (17.6%). Tabla 4 y grafico 2.
Tabla 4. Distribución por edad y grado en la población a estudio
Edad
9
10
12
13
14
15
16
17
18
Total
Desescolarizado
0
0
0
2
3
8
8
5
1
27
Sin dato
0
0
0
1
1
1
0
5
1
9
< 6°
1
1
2
4
0
1
0
0
0
9
7
7°
0
0
1
6
7
1
1
1
0
17
8°
0
0
0
5
12
11
2
0
0
30
9°
0
0
0
1
4
9
7
1
0
22
10°
0
0
0
0
1
5
11
4
0
21
11°
0
0
0
0
0
2
4
10
2
18
Total
1
1
3
19
28
38
33
26
4
153
Grafico 2. Distribución por edad y grado en la población a estudio
Distribución por edad y grado
18
17
16
15
14
13
12
10
9
0
5
10
Desescolarizado
15
< 6°
20
7°
8°
25
9°
10°
30
35
11°
Sin dato
40
Según lo observado en la tabla 5, 37 pacientes (24.1%) presentaban como antecedente de importancia el
haber tenido intento previo de suicidio, de los cuales seguía predominando en los pacientes de la edad de
los 15 años.
Tabla 5. Relación de pacientes con intento suicida previo según la edad.
Edad
9
10
12
13
14
15
16
17
18
Intento previo n(%)
No
Si
1 (0.86)
0 (0)
1 (0.86)
0 (0)
3 (2.59)
0 (0)
13 (11.21) 6 (16.22)
21 (18.1)
7 (18.92)
28 (24.14) 10 (27.03)
24 (20.69) 9 (24.32)
21 (18.1)
5 (13.51)
4 (3.45)
0 (0)
116
37(24.1)
Total
1
1
3
19
28
38
33
26
4
153
En la tabla 6 se observa que entre los pacientes escolarizados los factores de riesgo que
predominaron fue en primer lugar la disfunción familiar en 90 pacientes (84.9% de los
escolarizados que cursaban con disfunción familiar), y en segundo lugar el presentar depresión
8
durante el ingreso a urgencias en 65 pacientes (82.2% de los escolarizados que cursaban con
depresión)
Tabla 6. Relación de factores de riesgo en pacientes escolarizados.
Escolarizado
Antecedente Depresión
Antecedente patología psiquiátrica
Intento previo de suicidio
Ideaciones suicidas
Maltrato verbal
Maltrato físico
Abuso sexual
Bullying
Dificultades escolares
Disfunción familiar
Conflicto de pareja
Antecedente sustancias
psicoactivas
Grupo de alto riesgo
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
13 (17.57)
14 (17.72)
24 (16.67)
3 (33.33)
16 (13.79)
11 (29.73)
21 (16.67)
6 (22.22)
22 (17.89)
5 (16.67)
23 (18.7)
4 (13.33)
27 (18.24)
0 (0)
27 (18.75)
0 (0)
21 (18.1)
6 (16.22)
11 (23.4)
16 (15.09)
19 (16.67)
8 (20.51)
Si
61 (82.43)
65 (82.28)
120 (83.33)
6 (66.67)
100 (86.21)
26 (70.27)
105 (83.33)
21 (77.78)
101 (82.11)
25 (83.33)
100 (81.3)
26 (86.67)
121 (81.76)
5 (100)
117 (81.25)
9 (100)
95 (81.9)
31 (83.78)
36 (76.6)
90 (84.91)
95 (83.33)
31 (79.49)
No
Si
No
Si
16 (12.9)
11 (37.93)
23 (15.65)
4 (66.67)
108 (87.1)
18 (62.07)
124 (84.35)
2 (33.33)
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la edad de los pacientes que
presentaron antecedentes psiquiátricos y los que no los presentaron. No se encontraron
diferencias estadísticamente significativas entre la edad de los pacientes que presentaron
antecedentes de uso de sustancias psicoactivas y los que no los presentaron; resaltando que un
41% de los pacientes desescolarizados presentaba consumo de sustancias psicoactivas,
comparado con la población escolar de los cuales solo el 15.5% tenían antecedente de consumo
de sustancias psicoactivas, con mayor predominio en los que cursaban 8° grado. Grafico 3.
9
Grafico 3. Uso de sustancias psicoactivas por grado escolar
Uso de sustancias psicoactivas por grado
escolar
No
Si
Sin dato
Desescolarizado
GRADO
11°
10°
9°
8°
7°
< 6°
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Únicamente un 5.9% de los pacientes requirió hospitalización en el servicio de UCI-P y un 3.9%
requirió ventilación mecánica. Según lo observado en la tabla 7.
Tabla 7. Características del manejo intrahospitalario.
Variable
Requirió UCIP
Requirió ventilación
Diálisis
TTO fármaco psiquiátrico
Categorías
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
n
144
9
147
6
152
1
130
23
(%)
94.12
5.88
96.08
3.92
99.35
0.65
84.97
15.03
En cuanto al destino de los pacientes al egreso se observó que un 37.9% se envió al domicilio con
seguimiento por trabajo social y un 12.4% recibió seguimiento por el ICBF. Tabla 8.
10
Tabla 8. Destino del paciente al egreso hospitalario.
Variable
Domicilio sin seguimiento
Domicilio trabajo social
Domicilio seguimiento ICBF
Remitido ICBF
Seguimiento psiquiatría
Unidad mental
Fallece
Categorías
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
n
143
10
95
58
134
19
148
5
70
83
137
16
153
(%)
93.46
6.54
62.09
37.91
87.58
12.42
96.73
3.27
45.75
54.25
89.54
10.46
100
Entre los factores de riesgo que predominaron en pacientes que recibieron tratamiento
psiquiátrico fueron el presentar disfunción familiar (73.91%), el presentar depresión al ingreso
de la urgencia (73.90%), y le seguían el consumo de sustancias psicoactivas, el intento previo de
suicidio y las ideaciones suicidas. Tabla 9.
Tabla 9. Antecedentes más relevantes de los pacientes que requirieron tratamiento psiquiátrico.
Antecedente
Depresión
Intento previo
Ideaciones
Disfunción familiar
Sustancias
psicoactivas
(%)
73.90
34.78
30.43
73.91
34.78
Entre los factores de riesgo que predominaron en los pacientes que fueron trasladados a unidad
mental se valoro en primer puesto el presentar depresión al ingreso de la urgencia (62.5%), y le
seguía el antecedente de disfunción familiar (56.25%). Tabla 10.
11
Tabla 10. Antecedentes más relevantes en los pacientes que fueron llevados a la unidad mental.
Antecedente
Depresión
Patología psiquiátrica
Intento previo
Ideaciones suicidas
Dificultades escolares
Disfunción familiar
Sustancias
psicoactivas
12
(%)
62.50
31.25
43.75
43.75
43.75
56.25
31.25
DISCUSION
El intento suicida y el suicidio es un fenómeno global que afecta a todas las esferas de la
sociedad, donde no se escapa nuestra población pediátrica y que cada vez está siendo más
afectada, con aumento en sus estadísticas; nuestro hospital se ve afrontado a esta realidad en el
contexto de ser un centro de atención de población vulnerable donde ingresan pacientes de
estrato medio y bajo, como lo encontrado en el presente estudio donde la totalidad de los
pacientes correspondían a estratos 1 (1.9%), 2 (84.3%) y 3 (21%).
Según estadísticas del Instituto de medicina legal para el año 2013 se registro que un 10.08% de
los suicidios correspondían al grupo etario de niños y adolescentes con 182 casos; y entre los
meses de enero a agosto se observo que el 60.6% correspondían al sexo masculino y un 39.4% al
sexo femenino, con un predominio en los pacientes entre los 15 y 17 años con un 65.1% de
todos los casos, en la tendencia global se ha valorado que los hombres logran mas actos de
suicidios a razón de que ellos utilizan mecanismos más letales, pero con mayores casos de
intento en las mujeres; en relación a este estudio no se registran casos de pacientes que logran el
suicidio, pero es concordante con los resultados de que el promedio de edad se encuentra en los
15.1 años y predomina el género femenino con intentos suicidas con un 79%.(3,17,19)
En los hallazgos encontrados como el método suicida más utilizado también se correlaciona con
los estudios de la bibliografía, donde el método más utilizado es la ingesta de sustancias y de las
cuales una tercera parte es debida a la ingesta de drogas de abuso (35,29%). Y entre los
fármacos de abuso más utilizados se encontraron en primer lugar los antidepresivos triciclicos,
le siguen los anticonvulsivantes y analgésicos opiáceos, los cuales fueron utilizados solos o
combinados con otros fármacos. Y en lo observado en todos los pacientes sobre la adquisición
de esta medicación para este fin, fue la disponibilidad en sus propias casas por el uso en sus
mismos padres o familiares y en algunos casos formulados al mismo paciente. (10, 20, 21)
En el otro grupo de pacientes que utilizaron otro mecanismo de elección para el intento suicida
se identifican principalmente el uso de carbamatos, organofosforados y se relaciona los
resultados con el uso de polifarmacia que en el presente estudio fue de un 48.3%, comparado
con el estudio chileno del 2011 donde se encontró un 57%. (10)
13
Entre los factores desencadenantes observados para llevar a presentar intento suicida por los
pacientes se valoraron en primer lugar la disfunción familiar (69.2%), donde los principales
inconvenientes eran la perdida de comunicación entre los integrantes del hogar, así como el
maltrato físico y verbal que observaban entre sus padres y contra los mismos niños y
adolescentes; en segundo lugar se encuentra el estar cursando con depresión (51.6%), que
coincide con la asociación de que más del 50% de los adolescentes que se suicidan sufren
depresión mayor. En tercer puesto se observo los conflictos de pareja (25.4%), desencadenante
que es poco descrito en la literatura, pero que cada día cobra mayor importancia, a razón de que
los adolescentes forman lazos de noviazgo mas tempranamente, con el consiguiente inicio
temprano de relaciones sexuales, y a su vez con lo observado en nuestra sociedad con el
aumento progresivo de madres adolescentes, que en nuestro estudio se valoro un caso como este
desencadenante el causante para el intento suicida. Le siguen en cuarto puesto como causas
desencadenantes el intento previo de suicidio (24.18%) y las dificultades escolares (24.18),
datos que se correlacionan con los resultados de la bibliografía, pero para el intento suicidio
previo sigue siendo un porcentaje muy alto en la reincidencia, que nos infiere si verdaderamente
se hizo un adecuado seguimiento de estos pacientes luego de su primer episodio y en algunos
segundo episodio. (19, 22)
Los hallazgos encontrados al respecto de bullying se valoro cifras bajas para los últimos estudios
realizados en Colombia, que se identifico como uno de cada cinco niños era víctima de matoneo,
en el presente estudio se valoro 9 pacientes que consultaban por estar asociado este
desencadenante directamente con el intento suicida, sin que se hubiera interrogado durante la
hospitalización en búsqueda de este evento en la vida diaria del paciente.
En cuanto al antecedente de consumo de sustancias psicoactivas es importante resaltar el
porcentaje alto para ser una población de niños y adolescentes del 18.9%, comparado con lo
registrado por la UNODC (oficina de Naciones Unidas contra la Droga y el Delito) para la
población colombiana en el año 2013 que mostraba un consumo de sustancias ilícitas en
adolescentes de 12-17 años con una tasa de 4.8%, aunque en el presente estudio teníamos una
población especial influenciada ya por diferentes factores de riesgo que fueran susceptibles al
consumo de sustancias, pero cabe resaltar que se observo en la población desescolarizada un
aumento del porcentaje de consumo en casi el triple, comparado con la población que aun ejercía
actividades escolares. (18)
Con respecto al ingreso a UCI Pediátrica se valoro un porcentaje bajo (5.9%), y de tan solo un
3.9% que requirió ventilación mecánica, en donde la ingesta de sustancias que los llevo a estas
instancias fue el uso antidepresivos triciclicos (amitriptilina), anticonvulsivantes
(carbamazepina), morfina, organofosforados y carbamatos; encontrando que con respecto al
género de estos pacientes que requirieron manejo mas intensivo por la gravedad de la
14
intoxicación, se compartía un porcentaje parecido (mujeres 55%, hombres 44%) siendo la
población a estudio de predominio de género femenino, datos que correspondían con la
literatura donde se ha observado como ya se menciono anteriormente que los hombres tienen
una tasa de gravedad y consumo del acto suicida más alto. (17, 19)
Se observo en el estudio que algunos de los intentos suicidas fueron descritos por los mismos
pacientes como una forma de llamar la atención, que se correlaciona con la literatura donde se
busca con este hecho buscar un beneficio secundario, como es el intentar una forma de
manipulación o de castigo. (22)
Es importante resaltar que en el estudio los pacientes con intento suicida fueron
predominantemente de la población adolescente, llamando la atención los únicos dos casos
registrados en niños respectivamente de 9 y 10 años, quienes presentaban como
desencadenantes la disfunción familiar y el maltrato físico y en uno de ellos el bullying;
presentando en ambos casos intoxicación graves que requirieron manejo en UCIP con
ventilación mecánica. Pudiéndose inferir y para tener en cuenta que el intento suicida en niños
de menor edad puede tener consecuencias más graves y mayor tasa de consumación de suicidio,
que podría quedar como un objetivo la confirmación de estos hallazgos en estudios posteriores.
15
CONCLUSIONES
Se observo que persiste un predominio del género femenino en los intentos suicidas con una
mayor tasa gravedad del evento en el género masculino.
El método utilizado principalmente para el intento suicida es la ingesta de medicamentos,
principalmente drogas de abuso.
Los principales desencadenantes que pueden llevar al intento suicida son la disfunción familiar y
la depresión.
Se debe sensibilizar a todos los trabajadores involucrado en la atención del paciente pediátrico
en la identificación de factores desencadenantes durante la atención del mismo para poder
realizar un abordaje especifico con el fin de prevenir intentos suicidas futuros.
Es importante esforzarse por mantener un abordaje y soporte integral en los pacientes que han
presentado intento suicida, para evitar un nuevo episodio.
16
REFERENCIAS
1.
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2011; Availablefrom:
http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789243548067_spa.pdf
2.
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Patients With Suicidal Behaviors. APA Pract Guidel. 2010;
3.
Cortes A, Aguilar J, Suárez R, Rodríguez E, Duran J. Factores de riesgo asociados con el
intento suicida y criterios sobre lo ocurrido en adolescentes. Rev Cuba Med Integr.
2011;27(1):33–41.
4.
Organización Mundial de la Salud. Prevención del suicidio. Un instrumento para docentes
y demás personal institucional. 2001;
5.
Quenguan MJ, Bravo JH, Camargo C, Dulce B. El intento de suicidio en la población
pedíatrica, una alarmante realidad. Rev Cienc Salud. 2014;12(1):59–83.
6.
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Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y en la Adolescencia. Ministerio de
Sanidad y Política Social; 2009.
7.
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Intoxicaciones con fines suicidas. 2013;5(1):5–8.
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Anexo1.
Mecanismo de elección en intento suicida por la población a estudio completo.
Drogas de abuso
Amitriptilina
Carbamazepina
Fluoxetina
Morfina
Cocaína
Levopromazina
Lorazepam
Quetiapina
Cafeína (guarana)
Dihidrocodeina
Escopolamina
Pregabalina
Tramadol
Zolpidem
n
17
15
5
3
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
(%)
31.48
27.78
9.26
5.56
3.70
3.70
3.70
3.70
1.85
1.85
1.85
1.85
1.85
1.85
Otras causas
Carbamatos
Organofosforados
Acetaminofen
Varsol
Hipoclorito
Alcohol etílico
Amoxicilina
Metocarbamol
Metronidazol
Alcohol metílico
Loratadina
Ahorcamiento
Ibuprofeno
Omeprazol
Acetona
Aciclovir
Bisacodilo
Dicloxacilina
Dimenhidrinato
Enalapril
Fármaco
desconocido
Fibratos
Furosemida
Gemfibrozil
Herbicida
Herida en tórax
Homeopático
Metoclopramida
Metoprolol
Piretroides
Ranitidina
Tetraciclinas
Thiner
19
n
(%)
17
16
7
6
5
4
4
4
4
3
3
2
2
2
17.17
16.16
7.07
6.06
5.05
4.04
4.04
4.04
4.04
3.03
3.03
2.02
2.02
2.02
2
1
1
1
1
1
2.02
1.01
1.01
1.01
1.01
1.01
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1.01
1.01
1.01
1.01
1.01
1.01
1.01
1.0
1.01
1.01
1.01
1.01
1.01