Algunos autores adoptaron valores relativos de acuerdo a la edad

Cribado Materno-Fetal en el Embarazo de Alto Riesgo
31
En más del 95% de los casos se puede realizar la
medición por vía abdominal, y en los casos que no
sea posible se puede realizar por vía transvaginal.
Para la correcta medida de la TN, deben cumplirse una serie de parámetros:
• Debe ser realizada entre las semanas 11 y 13+6
del embarazo (longitud cráneo caudal [LCC] de
45 a 84 mm).
• Puede ser realizada por vía abdominal o vaginal.
• Un equipo de ultrasonografía capaz de aumentar
lo suficiente la imagen como para que se vean
en la pantalla solamente la cabeza y la parte
superior del tórax del feto y permita diferenciar
medidas de hasta 0,1 mm.
• La medición se realiza en un corte sagital y medio,
indistintamente si el dorso es superior o inferior,
pero sobre todo cuando el feto se encuentre en
actitud indiferente, no debe estar flexionado ni
hiperextendido. Whitlow y colabs., estimaron
un incremento de 0,62 mm cuando la cabeza
fetal se encuentra deflexionada y disminución
en 0,4 mm cuando se encuentra flexionada.
• La medida correcta es de borde interno-borde
interno. Situando los calipers en una posición
dentro-dentro, se mide la zona econegativa máxima entre la piel y el tejido blando que cubre la
columna cervical.
• La medida debe hacerse en milímetros y décimas
de mm.
• Debemos elegir siempre el engrosamiento máximo obtenido.
• Deben realizarse varias mediciones y elegir la mayor.
• No confundir la medida de la TN con la distancia entre la piel del feto y el amnios, que aparece frecuentemente al realizar la ecografía (ver
Fig. 2-2).
Fig. 2-1. Translucencia nucal normal.
Fig. 2-2. Nótese el amnios y la TN.
Fig. 2-3. TN patológica. SD.
La TN se incrementa con la EG, se considera
mediante una curva de valores de referencia respecto de la LCC para evitar las imprecisiones de la
EG. El p99 no cambia con la LCC y es por encima
de 3,5 mm57.
Algunos autores adoptaron valores relativos de
acuerdo a la edad gestacional o la LCC como valor
delta o múltiplos de la mediana (MoM), utilizado
actualmente por la mayoría de los autores. Su uso
Embarazo de Alto Riesgo
32
puede estimar el riesgo específico para cada paciente
y permite integrar el riesgo basado en la TN combinado con datos bioquímicos como la PAPP-A y la
fracción libre de la sub β hCG.
Resultados del cribado
Numerosos estudios han evaluado la medición de
la TN en la detección precoz de cromosomopatías
(Tabla 2-1), especialmente la trisomía 21.
La referencia más importante por el número de casos incluidos, la homogeneidad en la medición y por
los resultados obtenidos, es el estudio multicéntrico dirigido por Nicolaides58. Analizando 96127 fetos en 30
centros del Reino Unido, incluidas 326 trisomías 21 y
otras 325 aneuploidías, informaron una tasa de detección del 77% (72-82% IC 95%) para una tasa de falsos
positivos del 5%, cuando la TN se encontraba por en-
cima del 95 percentil. Además manifestaron una tasa
de detección del 79% de trisomía 18, 72% de trisomía
13, y 66,7% de triploidía, pero debemos puntualizar
que en estos resultados el higroma quístico y la hidropesía no fueron diferenciados del aumento de la TN.
En el estudio FASTER60 (First- and Second-Trimester Evaluation of Risk) apoyado por los National Institutes of Health y el National Institute of
Child Health and Human Development se siguieron 38.167 embarazos y la tasa de detección fue del
70% utilizando la TN solamente. Ellos pudieron medirla correctamente en alrededor del 93%, el resto
fue subóptima o no se pudo realizar. En este estudio el higroma quístico se diferenció de la TN59. Si
bien no todos los estudios analizados reportan estas
altas tasas de detección, de igual manera se puede
considerar que la TN aislada constituye el marcador
ecográfico más precoz, sensible y específico para la
detección de anomalías cromosómicas.
Tabla 2-1.Sensibilidades y tasa de falsos positivos para la translucencia nucal como cribado para la detección de aneuploidías
según diversos autores.
%
%
%
de sensibilidad de sensibilidad
de tasa
Reportes (año)
n
para T 21
todas
de falsos
aneuploidías
positivos
Bewley (1995) 1.127
33 (1/3)
40 (2/5)
Hafner (1995) 1.972
50 (2/4)
72,7 (8/11)
Szabo (1995) 3.380
90,3 (28/31)
93,5 (43/46)
Zimmerman (1996) 1.151
50 (2/4)
39,1 (9/23)
Biagiotti (1997) 3.241
59,4 (19/32)
-
Taipale (1997) 6
Punto de corte
mm
EG
semamas
3
8-13
1,3
2,5
10-13
1,6
3
9-12
1,9
3
10-13
5
*
9-13
10.010
53,8 (7/13)
62 (18/26)
0,8
3
10-15,9
Thilagathan (1997) 2.920
71 (5/7)
78 (14/18)
5
*
10-14
Economides (1998) 2.281
63 (5/8)
43,8 (7/16)
0,4
>99 percentil
11-14
Haddow (1998) 3.991
31 (18/58)
-
5
>95 percentil
11-14
Snijders (1998) 96.127
82 (326)
80 (521/651)
8,3
*
10-14
4.523
83,3 (10/12)
78,3 (18/23)
4,7
*
10-14
74,4 (35/47)
80,8 (59/73)
9,1
Schwarzler (1999) Zoppi (2000) 5.210
Gasiorek (2001) 21.959
Crossley (2002) 17.229
54 (20/37)
Comas (2002) 11.281
92,3 (48/52)
Chasen (2003) 2.248
FASTER (2005)
38.167
*
10-14
13
*
10-14
-
5
*
10-14
71,2 (84 /118)
5
*
10-16
87,6(184/210) 87,2 (239/274)
83,3(10/12) 81,3% ( 26/32)
70 (117)
-
7,2
*
11-14
5
#
10,3-14
n: número de casos incluidos, T 21: trisomía 21, EG: edad gestacional en semanas, * El riesgo de trisomía 21 se calculó con el uso de múltiples de la media dependientes
de la edad materna y de la gestación o el valor delta, # El riesgo de T 21 se calculó con la mediana de MoM.
Modificado de Souter et al.
Cribado Materno-Fetal en el Embarazo de Alto Riesgo
33
Translucencia nucal aumentada
y cardiopatías fetales
Onda de Velocidad de Flujo (OVF)
del Ductus Venoso (DV)
Cuando la TN coincide con un cariotipo fetal
normal, existe la posibilidad de que haya malformaciones fetales estructurales, fundamentalmente
cardiopatías fetales. Hyett, estudiando 29.154 embarazadas con TN, encontraron que 28 casos de
50 fetos con cardiopatías estuvieron en el grupo
de fetos con TN aumentada. Aunque no se conoce realmente qué cardiopatías se correlacionan con
una TN aumentada, en este estudio, las que aparecieron fueron la tetralogía de Fallot, hipoplasia
de cavidades izquierdas, transposición de grandes
vasos, coartación aórtica, estenosis o atresia aórtica y defectos septales y atrioventriculares, entre
las principales. En un metaanálisis realizado sobre
TN y cardiopatías con 8 estudios en 58.492 mujeres embarazadas se observó que para una TN por
encima del p99 la sensibilidad es del 31% y 98,7%
de especificidad60.
La introducción del Doppler ha demostrado cambios hemodinámicos asociados a aneuploidias fetales,
por lo que varios grupos han sugerido su introducción como parámetro adicional en la detección de
las anomalías cromosómicas en el primer trimestre
de la gestación.
El ductus venoso (DV) es un vaso venoso pequeño
que se origina en el seno portal, describe un trayecto hacia arriba, atrás y a la izquierda y desemboca
junto con las venas hepáticas y vena cava inferior
en el vestíbulo venoso subdiafragmático, el que a
su vez vuelca su contenido en la aurícula derecha61.
Con esta disposición la sangre que transporta evita
el corazón derecho y la circulación pulmonar, pasando directamente a la aurícula izquierda a través
del agujero oval. Desde ahí se dirige a las cavidades
izquierdas y a los troncos supraórticos, permitiendo
llevar sangre muy oxigenada al territorio cerebral y
a las coronarias.
Translucencia nucal aumentada
y otras malformaciones
fetales asociadas
Otras anomalías pueden presentarse en fetos euploides con TN aumentada como la hernia diafragmática, onfaloceles, artrogriposis, coartación de aorta,
defectos del tubo neural entre otros, así como displasias esqueléticas, atrofias músculo-espinales o raros síndromes genéticos como el Smith-Lemli-Opitz,
de Noonan, de Pena-Shokeir, de Jarcho-Levin, artrogriposis, displasias tanatofóricas o talasemias, por
citar algunas.
Conducta durante el embarazo
En fetos euploides se recomienda realizar una exploración ecográfica de alta resolución a las 18-20
semanas, cuando encontramos una TN aumentada,
para descartar otras anomalías estructurales fetales.
Técnica de obtención del registro
Este marcador fue introducido por Matías63 y su
grupo en Porto (Portugal). Se realiza con Doppler
color pulsado y hay dos formas de obtención dependiendo de la posición fetal. El volumen de la
muestra debe ser de 1 a 2 mm y el feto no debe
presentar movimientos. Si el feto está en posición
anterior o posterior el DV se visualiza en sentido
longitudinal y cuando el feto se ubica hacia la derecha o la izquierda se utiliza la técnica transversal visualizando el istmo del DV que se manifiesta
con Doppler color («aliasing»). Mediante el Doppler
pulsado el DV muestra una OVF típica que traduce el ciclo cardiaco. Se caracteriza por presentar
siempre flujo anterógrado (Fig. 2-4 a Fig. 2-7) en
el que se identifican:
– Un primer pico de máxima velocidad, sístole ventricular (onda S).
34
Embarazo de Alto Riesgo
Fig. 2-4. Los tres componentes de la Onda de velocidad de flujo
del Ductus Venoso.
Fig. 2-5. Los tres componentes de la Onda de velocidad de flujo del
Ductus Venoso, con onda A invertida (flujo reverso).
Fig. 2-6. DV con FO normal.
Fig. 2-7. DV con FO patológica (flujo reverso). SD.
– Un segundo pico durante la diástole precoz, llenado pasivo ventricular (onda D).
– Un valle, llenado activo de los ventrículos o contracción auricular (onda a).
inicialmente se analiza la TN, y en caso de que ésta
sea superior o igual al percentil 95 para la edad gestacional, se estudia la OVF del DV. En este sentido
apreciaron que en el grupo de fetos con TN aumentada, el 93% (54/58) de las anomalías cromosómicas
tuvieron DV alterado, mientras que si ésta era normal, sólo 3% (4/134) fueron aneuploides.
Otros autores siguieron estas mismas recomendaciones y analizaron 330 fetos (34 cromosomopatías) concluyendo que la probabilidad de encontrar
fetos aneuploides cuando la TN está aumentada,
es mayor cuando la OVF del DV está ausente o es
reversa. Pero es Nicolaides64 quien aporta el mayor número estudiado de cribado en dos niveles,
en 75.821 pacientes, encontrando el 94,2% de tasa de detección para el ductus venoso en trisomía
Hay múltiples estudios sobre la forma de valorar
el DV con parámetros cuantitativos y cualitativos.
El parámetro cuantitativo es utilizando p 95 del Índice de Pulsatilidad y el cualitativo es la ausencia o
presencia de flujo reverso de la onda «a».
Cribado de cromosomopatías
Para el cribado de cromosomopatías, Matias y colabs63 propusieron una estrategia en dos escalones: