Conducta a seguir ante una espondilólisis y/o espondilolistesis en

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La idea del trabajo "Conducta a seguir ante una lesión
ístmica en un deportista" nace en Murcia, en Abril de
2002, a partir de una conversación que tuve con el Dr
Antonio Maestro Fernández, de Gijón. Hablamos de
la dificultad que entrañan algunos casos de lesión
ístmica en el deportista: qué pruebas pedir, qué tratamiento seguir, cómo orientar la recuperación, etc. Le
comenté que en mi Tesis Doctoral (1996) existía algo
sobre todo ello y que, al llegar a Barcelona, se lo
enviaría por correo electrónico. Cuando fui a hacerlo,
vi que el material era escaso y que de poco servía lo
que tenía. Empecé a escribir lo que yo creía que debía
hacerse ante una espondilolisis con o sin listesis y a
comentarlo con mi padre. Pronto empecé a preguntar
a compañeros médicos por su opinión ante determinadas situaciones de lesión ístmica. La cosa se fue complicando y tomando espontáneamente la forma de
Documento de Consenso.
Introducción
Quiero agradecer el entusiasmo con el que han participado en esta publicación mis compañeras las Dras
Assumpta Estruch y Marta Rius, del Consell Català de
l'Esport y de la Clínica Fundació FIATC.
El Programa de Ejercicios ha sido encargado a las Sras
Maialen Araolaza, Laia Monné y Laura Pacheco, fisioterapéutas del Consell Català de l'Esport. Considero
que el resultado del mismo es tremendamente útil y
práctico. También debo agradecer la colaboración
desinteresada como modelo de la Srta Mònica Riba,
deportista de élite de aeróbic deportivo (subcampeona
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mundial en 2001, campeona de España de forma
continuada entre 1996 y 2001). Mónica es portadora
de espondilólisis a doble nivel, conocida desde los
doce años. Fue diagnosticada por mi padre y en la
actualidad lo controlo yo.
Quiero también agradecer a los autores de este Documento de Consenso su valiosa contribución. El entusiamo y la comprensión ha presidido todas las enmiendas
y consejos que han realizado y no han sido pocas.
Como verá el lector, hay médicos vinculados al mundo
del deporte y médicos vinculados a labores hospitalarias
relacionadas con el raquis lumbar, todos ellos de talla
conocida y contrastada.
También debo agradecer la ayuda recibida por parte
de Recuperat-ion Electrolitos S.L. en esta publicación.
Finalmente, debo mencionar que este documento lo
auspicia la Societat Catalana de Medicina de l'Esport,
a la que agradezco en la persona del Dr Olivé, su
Presidente, la confianza en mí depositada. El trabajo
ha sido apasionante, absorbente y laborioso, pero si
en algo se beneficia el deportista, habrá valido la pena.
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A1. ESPONDILÓLISIS EN FORMACIÓN
SITUACIONES PATOLÓGICAS
A CONSIDERAR
Sospecharemos la espondilólisis en un deportista con
la clínica que citamos en la revisión bibliográfica y
con gammagrafía ósea planar captante a nivel ístmico,
a pesar de que la radiología no demuestre la imagen
lítica. La fórmula correspondiente será:
Para determinar la conducta a seguir debemos tener
en cuenta la edad biológica del deportista, su potencial
de crecimiento y la sintomatología que sufre. También
será básico conocer el tipo de deporte que practica y
el nivel con que lo hace. Todo ello lo valoramos junto
a los resultados de las distintas pruebas complementarias,
para así conocer el estadio en que se encuentra la
lesión ístmica. Podemos encontrarnos con cuatro distintas situaciones en función de la edad y de la lesión
existente:
Cl(+), Rx (-), GOP/SPECT(+)
Frente a esta situación es recomendable el reposo
deportivo. Algunos autores proponen la utilización de
un corsé, hasta la negativización de la clínica y de la
gammagrafía ósea. El tipo de corsé -delordosante o no,
rígido o blando- debe ser opcional y depender, en
último extremo, del médico responsable del deportista.
Interesante es comentar aquí el objetivo de la inmovilización será doble: fusionar o estabilizar por una parte
y disminuir el dolor por otra. Como señalamos en la
revisión bibliográfica, el tiempo en que se debe llevar
el corsé y el tipo de éste es tremendamente variable.
Nosotros, al tratarse de individuos jóvenes practicantes
de deporte, en ocasiones a muy alto nivel, consideramos
debe llevarse alrededor de los dos meses. Con ello
conseguiremos como mínimo la desaparición de la
sintomatología y en algunos casos la estabilización y
fusión de la pars.
- Niño o adolescente con espondilólisis
- Niño o adolescente con espondilolistesis
- Adulto con espondilolisis
- Adulto con espondilolistesis
A. NIÑO O ADOLESCENTE CON ESPONDILÓLISIS
En un niño o en un adolescente, ante la sospecha de
lesión ístmica realizamos inicialmente un estudio
radiográfico con proyecciones posteroanterior, lateral
y oblicuas a 45º al que asociamos un estudio de
gammagrafía ósea planar con SPECT óseo. A partir de
estos resultados, si es necesario, completaremos el
estudio mediante escáner. Tres son las situaciones
patológicas con que nos podemos encontrar.
Debemos señalar que si se ha utilizado la técnica de
SPECT, la negativización de ésta es de difícil valoración,
pués debe tenerse en cuenta la gran sensibilidad de
DVA
EPL en FORMACION
Rx (-)
GOP/SPECT (+)
REPOSO
EJERCICIOS
CORSE
CURACION EPL
CL (-)
Rx (-)
GOP/SPECT (-)
CL (-)
CL (+)
EPL ACTIVA
Rx (+)
GOP/SPECT (+)
TC
aspecto
AGUDO
TC
aspecto
CRONICO
FD (-)
EPL INACTIVA
REPOSO
Rx (+)
EJERCICIOS CL (-) GOP/SPECT (-)
RM (-)
FD (+)
Hallazgo casual
RM (+)
DVA
CI (-)
CL = Clínica. DVA = Deportes Vertebralmente Agresivos. EPL = Espondilólisis. FD = Factores Displásicos.
GOP = Gammagrafía Ósea Planar. RM = Resonancia Magnética
A. Conducta a seguir ante un EPL en un niño o adolescente
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este método, capaz de captar mínimas actividades
osteoblásticas. Por tanto, en muchas ocasiones, deberemos fijarnos en la marcada disminución de la captación, asociada a una total mejoría clínica. La fórmula
correspondiente a esta situación será:
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A3. ESPONDILÓLISIS INACTIVA.
Se puede llegar a esta situación, a partir de un caso de
lisis activa o como resultado de un hallazgo casual en
el curso de una exploración rutinaria de columna
lumbar. La fórmula será:
Cl(-), Rx(-), GOP/SPECT(-)
Cl(-), Rx(+), GOP/SPECT(-)
En principio, ante esta negativización, se permitirá la
vuelta a la actividad deportiva, no sin antes realizar
una profunda pauta de estabilización vertebral. En las
ocasiones que el cuadro se reactive (dolor y GOP/SPECT
positiva), aplicaremos nuevamente el protocolo.
A2. ESPONDILÓLISIS ACTIVA
Se dará esta situación cuando coincidan la clínica
estudiada con la existencia de una lisis comprobada
radiológicamente y una gammagrafía ósea planar con
SPECT positiva. La fórmula correspondiente será:
Cl(+), Rx(+), GOP/SPECT(+)
Frente a este cuadro clínico, radiológico y gammagráfico,
es obligado el reposo deportivo hasta la inactivación
de la GOP/SPECT. Será aquí donde posiblemente un
escáner (TC), nos ofrecerá la imagen de la estructura
ósea de la pars. Si la TC nos muestra una imagen de
solución de continuidad con esclerosis de los bordes,
reacción perióstica en el defecto reciente, geodas y
reacción perióstica irregular, se desaconsejará el corsé
delordosante. En este sentido, la simple observación
de la separación entre los bordes del defecto nos puede
inducir a pensar en una mayor dificultad de consolidación. En el caso que los bordes de la fractura sean
limpios y de aspecto reciente, la colocación de una
inmovilización delordosante puede ser de gran ayuda
e igualmente opcional. La fórmula de la inactivación
será:
Cl(-), Rx(+/-), GOP/SPECT(-)
en donde, como podemos ver, la lesión ístmica se habrá
reparado radiográficamente o no, dependiendo -en
gran parte- del estado de la pars visto por TC y de la
conducta seguida. Así pues llegaremos a la curación
(Cl(-), Rx(-), GOP/SPECT(-)) o la última posibilidad
diagnóstica: una espondilolisis inactiva (Cl(-), Rx(+),
GOP/SPECT(-)).
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Frente a este cuadro, es necesario matizar según las
características de los diferentes casos que lo presenten.
Si el deportista tiene un único factor displásico -o
ninguno- se le permitirá la vuelta a la práctica del
deporte, sea cual sea éste y la intensidad con que lo
practique.
Por el contrario, si el deportista posee más de un factor
displásico (FD) asociado a franca alteración discal
objetivada por Resonancia Magnética (RM) deberá
aconsejar, de forma preventiva, el abandono de la
práctica de los Deportes Vertebralmente Agresivos
(DVA), muy especialmente cuanto más joven sea el
deportista. Como criterio de degeneración discal elegimos la objetivación de separación o desprendimiento
del anillo discal (SE-T1) o una marcada disminución
del espacio discal (SE-T2).
Finalmente, sean cuales sean los factores displásicos,
se permitirá la práctica de cualquier deporte que no
se considere vertebralmente agresivo.
Debemos señalar que las anteriores contraindicaciones,
pueden establecerse de forma temporal hasta que el
individuo alcance la maduración ósea definitiva, momento en el cual un control evolutivo puede conducir
a una nueva valoración del caso. No obstante, si el
deportista es de alto rendimiento, se hace difícil pueda
alcanzar nuevamente esta condición, después de un
largo periodo de reposo deportivo. Este retorno, además,
no estará exento de riesgo, al reintroducir de nuevo
los mismos factores biomecánicos que anteriormente
habían provocado la lesión.
Finalmente, indicar también la posibilidad de que exista
una espondilólisis rebelde a toda estrategia terapéutica
convencional. La infiltración guiada mediante imaginería
a nivel de la pars estará justificada para valorar una
posible reparación quirúrgica de la misma.
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B. NIÑO O ADOLESCENTE CON ESPONDILOLISTESIS
La conducta a seguir ante un caso de un niño o adolescente con espondilolistesis no está sujeta a la importancia o severidad del cuadro clínico. Exista o no dolor
lumbar bajo, sea éste irradiado o no la conducta a
seguir debe basarse en la existencia de inestabilidad
vertebral y en el grado de deteriorización discal. Como
criterio de inestabilidad valoraremos un movimiento
anormal superior a los 12º de angulación dinámica o
los 8% de traslación intervertebral.
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En caso que objetivemos inestabilidad, deberemos
realizar Resonancia Magnética (RM) para valorar degeneración discal. Como criterio de degeneración discal
elegimos la objetivación de separación o desprendimiento del anillo discal (SE-T1) o una marcada disminución del espacio discal (SE-T2). Ante una columna
con espondilolistesis grado I que sea estable, sin degeneración discal, la fórmula será:
Rx< = 25%
INEST (+)
RM(-)
y se permitirá la práctica de los Deportes Vertebralmente
Agresivos (DVA) sean cuales sean los factores displásicos.
B1. ESPONDILOLISTESIS GRADO I
En los casos de espondilolistesis menor al 25% de
desplazamiento (grado I), debemos valorar el grado de
inestabilidad que ésta conlleva, así como la degeneración discal asociada. Por tanto, se deberá realizar un
estudio radiográfico funcional y una RM.
En caso de que NO objetivemos inestabilidad, la fórmula
será:
Rx<25%,
INEST (-)
Y se permitirá la práctica de todo tipo de deporte, a
excepción de cuando exista más de un factor displásico,
situación en la cual deberemos realizar una RM y en
función de que esta muestre degeneración discal o no,
aconsejaremos o no la práctica de los DVA.
A una inestabilidad lumbosacra con degeneración discal se le recomendará el abandono de la práctica de
los Deportes Vertebralmente Agresivos (DVA), a cualquier
intensidad. Su fórmula será:
Rx< = 25%
INEST (+)
B2. ESPONDILOLISTESIS GRADO II O SUPERIOR
Para nosotros el poseer una espondilolistesis de grado
II, que corresponde a un porcentaje de un 25% o más,
obliga a la retirada de la práctica de los deportes
vertebralmente agresivos a cualquier intensidad. Igualmente, es muy recomendable que el control de la
evolución de la olistesis se realice a nivel hospitalario.
RM (+)
FD (+)
Rx funcionales
INESTABILIDAD (-)
Rx funcionales
INESTABILIDAD (+)
Rx >= 25%
DVA
RM (-)
FD (-)
DVA
Rx < 25%
CL (+/-)
RM(+)
RM (-)
RM (+)
DVA
Control hospitalario
CL = Clínica. DVA = Deportes Vertebralmente Agresivos. FD = Factores Displásicos.
RM = Resonancia Magnética. Rx = Radiografía.
B. Conducta a seguir ante un EPLT en un niño o adolescente
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C. ADULTO CON ESPONDILÓLISIS
cundario a síndrome facetario.
C1. ESPODILÓLISIS INACTIVA
En ningún caso recomendaremos el abandono de la
actividad física no sin antes agotar todas las posibilidades
terapéuticas a nuestro alcance. Desde pautas de musculación para una buena estabilización vertebral,
pasando por infiltraciones de todo tipo hasta la rizolisis.
Estas son técnicas que pueden ser de gran utilidad.
Ante el hallazgo, en ocasiones casual, de una espondilólisis en el adulto, que no se acompaña de ningún
tipo de dolor lumbar, no se recomienda la realización
de una GOP-SPECT. Así, la fórmula sería:
Cl(-), Rx(+)
Son muy raros, pero no imposibles, los casos de espondilólisis activa o en formación en la edad adulta, siendo
opcional la posibilidad de completar el estudio mediante
Tomografía Computada.
El conocimiento de una espondilólisis inactiva en un
deportista que ha alcanzado la maduración ósea obliga
únicamente a valorar la existencia o no de inestabilidad
vertebral. Como criterio de inestabilidad valoraremos
un movimiento anormal superior a los 12º de angulación
dinámica o los 8% de traslación intervertebral. En este
último caso observaríamos la aparición de olistesis a
partir de una espondilólisis.
En muchas ocasiones ocurre que el dolor lumbar
presentado por el paciente no tiene ninguna relación
con el defecto ístmico. La valoración de cada caso ha
de ser concienzuda y no debemos nunca olvidar esta
posibilidad.
Una vez superada la etapa de dolor, bien sea secundaria
a síndrome facetario bien a espondilólisis activa en el
adulto, se continuarán los ejercicios de estabilización
vertebral y se procederá a la reinserción progresiva al
deporte anteriormente practicado.
C2. ESPONDILÓLISIS ASOCIADA A DOLOR LUMBAR
La consulta de un adulto afecto de espondilólisis con
dolor lumbar es frecuente y normalmente secundario
a síndrome facetario. Ante la persistencia de dolor
lumbar, las pruebas complementarias elegidas han de
ir encaminadas al estudio facetario. Será recomendable
valorar las facetas articulares radiográficamente. Una
gammagrafía con SPECT óseo puede sernos de gran
ayuda, en el momento de aclarar el origen de un dolor
lumbar bajo, habitualmente, tal como decíamos, se-
Existe la posibilidad de que exista una espondilólisis
rebelde a cualquier tratamiento. La infiltración guiada
mediante imaginería a nivel de la pars estará justificada
para valorar la posibilidad de reparación quirúrgica de
la misma.
EPL en formación
Reposo
Corsé
Ejercicio
(+)
(+)
Sd facetario
GOP/SPECT
CL +
(-)
Rx (+)
TC
Reposo
Infiltración
Rizolisis
Ejercicio
Otros diagnósticos
CL -
Ejercicios
CL Ejercicios
CL = Clínica. DVA = Deportes Vertebralmente Agresivos. EPL = Espondilólisis.
GOP = Gammagrafía Ósea Planar. Rx = Radiografía. TC = Tomografía Computada
C. Conducta a seguir EPL en adulto
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D. ADULTO CON ESPONDILOLISTESIS
En principio sabemos que la maduración ósea limita
la evolución de la olistesis, aunque no por ello se
detendrá la deteriorización del disco subyacente, cuya
alteración esta muy ligada a la inestabilidad vertebral.
Debido a ello, en caso de detectar radiográficamente
por primera vez una espondilolistesis en un adulto, la
prueba complementaria a realizar es la Resonancia
Magnética. Como criterio de inestabilidad valoraremos
un movimiento anormal superior a los 12º de angulación
dinámica o los 8% de traslación intervertebral. Como
criterio de degeneración discal elegimos la objetivación
de separación o desprendimiento del anillo discal (SE-T1)
o una marcada disminución del espacio discal (SE-T2).
D1. ESPONDILOLISTESIS GRADO I
Las espondilolistesis de primer grado con dolor lumbar,
debe ser valorada mediante un estudio radiográfico
funcional y la objetivación de deteriorización discal
mediante RM. A tenor de los resultados podemos tener.
Cl (+), INEST (+), RM (+)
Ante esta fórmula, recomendaremos el abandono de
la práctica de los deportes vertebralmente agresivos,
aunque la última palabra la tendrá el deportista, debidamente informado.
Cl (+), INEST (+), RM (-)
Ante esta fórmula, realizaremos tratamiento del dolor
lumbar y recomendaremos el control radiográfico de
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la lesión, para objetivar posibles discopatías. No recomendaremos el abandono de la práctica de deportes
vertebralmente agresivos.
Cl (+), INEST (-), RM (+/-)
Ante esta fórmula, realizaremos tratamiento del dolor
lumbar, pero no recomendaremos el abandono de la
práctica de deportes vertebralmente agresivos.
D2. ESPONDILOLISTESIS GRADO II O SUPERIOR
Las espondilolistesis de grado superior al segundo están
más relacionadas con factores displásicos que con la
actividad física. Son, por tanto, poco frecuentes en el
medio deportivo. Si van acompañados de dolor, deberán
tener un control hospitalario.
Sea cual sea el grado de olistesis, si no existe dolor
lumbar, expondremos al deportista de forma razonada,
los peligros que pueden derivarse de persistir en su
actividad, siendo finalmente el deportista el que, debidamente informado, decidirá la actitud a tomar. En
algunos casos, al tratarse de deportistas de alto rendimiento, con claras implicaciones socio-económicas,
se adoptará el camino de la permisibilidad. Esta permisibilidad estará condicionada a la práctica continuada
de ejercicios de estabilización vertebral, a unas normas,
a veces difíciles de cumplir, para evitar ciertos gestos
deportivos nocivos y a un control periódico clínico,
que podrá complementarse con estudios de RM en
caso de variaciones en la misma.
Recomendable
Rx >= 25%
Recomendable
RM (+)
CL (+)
CI (-)
DVA
Rx:
INESTABILIDAD (+)
RM (-)
Rx < 25%
Rx:
INESTABILIDAD (-)
Control
periodico
DVA
CI (-)
CL = Clínica. DVA = Deportes Vertebralmente Agresivos.
RM = Resonancia Magnética. Rx = Radiografía.
D. Conducta a seguir ante una EPLT en adulto
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La espondilólisis es un defecto óseo a nivel de la pars
interarticularis de una vértebra (Figura 1). Habitualmente
se presenta de forma bilateral, afectando la L5 (8595%), siendo más rara la afectación de vértebras lumbares proximales,(3,37,95) la afectación de las cuales
suele ser unilateral.(95) La lesión ístmica unilateral se
observa en un 14-30% de los casos(43,137,140,141) Más
rara es la afectación en tres partes de una misma vértebra
(las dos pars y una lámina).(5) Aunque raro, puede
afectarse simultáneamente varios niveles.(23,102,155) Por
espondilolistesis entendemos el desplazamiento de una
vértebra sobre su inmediata inferior (Figura 2). Dicho
desplazamiento se producirá más frecuentemente en
la charnela lumbosacra. Su prevalencia en la población
caucásica es de alrededor del 5%, mientras que la
espondilolistesis ístmica, aparece en un 25-30% de las
primeras(47,96,136,167)
EPIDEMIOLOGÍA
La mayoría de autores han usado la radiología convencional (técnica específica pero poco sensible) como
método de estudio de la prevalencia de espondilólisis.
En este sentido, el trabajo de Roche y Rowe (1952)(137)
realizado sobre cadáveres es una excepción y un punto
de referencia epidemiológico también por la importancia
numérica de la serie. Aproximadamente la espondilólisis
se presenta en el 3-6%(3,137) de la población caucásica,
existiendo un aumento de esta prevalencia en determinados grupos étnicos,(155,159) deportivos (69,70,72,87,140,141,161)
y familiares(1,49,123,186).
El defecto de la pars interarticularis jamás se encuentra
en el momento del nacimiento.(64,137) Es una entitad
que aparece durante la infancia y no aumenta de forma
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significativa en la edad adulta.(47) La lesión ístmica
afecta más a los hombres que a las mujeres(3,47), aunque
parece que éstas desarrollan mayores olistesis.(24,65)
ETIOPATOGENIA
La espondilólisis se considera una fractura de sobrecarga,(10,11,120,123,134,181) con unos factores predisponentes:
herencia(1,49,123,186), edad y sexo,(7,155,170,179) raza(155,159)
y estructura de la pars (142) y del raquis.
FACTOR DESENCADENANTE: SOBRECARGA DE
LA PARS.
El concepto de sobrecarga ósea está íntimamente ligado
al concepto de microtraumatismo, entendiendo por
éste, aquel traumatismo que producido una única vez
no desarrolla alteración tisular alguna, pero que producido de forma repetida, y teniendo carácter acumulativo, puede provocar alteraciones tisulares evidenciables.
Se trata de un tipo de fractura especial por diversas
razones: (182)
- Se desarrolla a edades tempranas
- Existe una predisposición hereditaria
- No requiere una sobrecarga repetida inusual, sino
que, en muchas ocasiones solo es necesario un trauma
minor repetido
- El defecto de la pars tiende a persistir.
Existen diversos estudios biomecánicos que avalan la
sobrecarga mecánica como desencadenante de la lesión
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ístmica Dietrich i Kurowski (1985), en un modelo
experimental, encontraron que las mayores cargas
durante los movimientos de flexión/extensión ocurren
en L5-S1 y el mayor estrés en la región de la pars
interarticularis. Cyron y Hutton (1978, 1979) encontraron
que las cargas de cizallamiento realizadas en el raquis
lumbar de cadáveres desarrollaban fracturas en la pars
interarticularis. Roca (1977), mediante un estudio
fotoelástico bidimensional, estudió la transmisión de
fuerzas a través de un modelo vertebral de poliesterpolicarbonato. Así, demostró que la hiperextensión
repetida era la responsable de la acumulación de cargas
en el istmo.
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Roca (1977) apoyándose en los estudios anatómicos
de Krenz (1973) observa como la tensión de rotura a
tracción es menor que el de compresión y como el
defecto ístmico nace en la parte más inferior de la pars.
Como veremos más adelante, el deporte ha sido un
fabuloso banco de pruebas que demuestra cómo la
sobrecarga sobre el raquis aumenta la incidencia de la
lesión ístmica, en todos aquellos deportes en los que
la hiperextensión, con mayor o menor grado de rotación,
es el gesto deportivo principal.
FACTORES PREDISPONENTES.
Krenz (1973) ha estudiado la anatomía del sistema
trabecular de la pars definiendo dos sistemas lineales
de trabeculación. Posteriormente, Sagi, Jarvis y Uhthoff
(1998) han observado en fetos humanos una desigual
distribución de las trabéculas de la pars interarticularis
lumbar. Ello sugiere que anomalías congénitas en esta
región pueden predisponer a la lesión ístmica.
Nathan (1959) es el autor que describe el trayecto del
defecto ístmico. Se trata en la gran mayoría de los casos
de un defecto que va desde la proyección hacia abajo
del proceso articular inferior de la vértebra suprayacente,
hasta la proyección hacia arriba del proceso articular
superior de la vértebra subyacente. De ahí, propone
que la lesión ísmica se debe a una lesión de sobrecarga
debido al "efecto pinza" ("pinching-off") (Figura 3). En
el mismo sentido, Drevet (1990) mediante un estudio
radiológico, detecta pequeñas lesiones "pre-líticas":
muescas corticales en zonas inferiores de la pars, fisuras
incompletas que alcanzan ambos polor corticales y
adelgazamientos progresivos de la pars.
Los factores predisponentes a sufrir lesión ístmica, fueron estudiados por autores en su mayoría clásicos, siendo pocas las referencias recientes sobre este fenómeno.
Raza. La raza se ha considerado siempre un factor
predisponente de gran importancia. Aunque no todos
encuentran diferencias,(43) autores de la talla de Roche
y Rowe (1952) y posteriormente Wiltse (1962) han
observado una mayor prevalencia de espondilólisis en
la raza caucásica sobre la africana, en una proporción
de 2:1.
Los estudios sobre la raza esquimal, concretamente la
etnia inuip, encuentran una prevalencia que oscila
entre el 33 y el 60%.(80,155,159) No obstante, la influencia
racial en la lesión ístmica ha perdido fuelle en los
últimos años. Así, diversos trabajos que comparan
diversas etnias esquimales con distintos grados de
pureza y actividad física muestran cómo el factor
ambiental minimiza parcialmente estos datos.(25,170)
Introducción
Fig 1
Fig 2
Fig 3
Figura 1: Espondilólisis (Stinson, 1993). Figura 2: Espondilolistesis (Stinson, 1993). Figura 3: Efecto pinza ("pinching-off"). La pars
queda pinzada entre la la faceta inferior de la vértebra suprayacente y la faceta superior de la vértebra subyacente, de forma
parecida a como lo harían unas tenazas rompiendo un alambre (de Balius i Juli, 1977)
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Recientemente se ha descrito una mayor prevalencia
de espondilólisis en osarios pertenecientes a nativos
de la isla de Guam, aunque ésta se relaciona más con
lesiones de sobrecarga que con un condicionamiento
de tipo étnico. (6,131)
Herencia. Diversos autores han establecido una mayor
prevalencia de espondilólisis y espondilolistesis en
algunas familias (1,7,49,93,94,152,179,186,188) o han observado
gemelos univitelinos afectos de lesión ístmica.(18,169,175)
Estos son los principales motivos por los que se arguye
el factor hereditario como factor predisponente. La
prevalencia de los familiares de un individuo con lesión
ístmica asciende según las referencias a 23-29%.(7,74,179)
Por otro lado, hay autores que consideran que lo que
se hereda es algún factor predisponente a sufrir la
lesión, como puede ser la debilidad de la pars(142) o
anomalías en el arco posterior del sacro.(47,123,159)
Sexo. La prevalencia de espondilólisis puede variar
entre sexos. Para Roche y Rowe (1952) las mujeres de
raza negra son el grupo con menor prevalencia (1.1%)
y los varones de raza blanca los que mayor número de
lisis acumulan (6.4%). La relación entre varones y
hembras oscila entre un 2-3:1.(47,92,123,171) El motivo por
el cual ocurre ésto no está claro,(66) pero podría deberse
a la mayor actividad física de los varones respecto a
las mujeres. (181) En cuanto al desplazamiento vertebral,
las mujeres parece que coleccionan más y mayores
olistesis,(24,66,149) ello estaría relacionado con su mayor
laxitud.
Edad. Como hemos visto, jamás se ha encontrado lesión
ístmica en niños recién nacidos.(16,49137,179) El caso más
precoz conocido corresponde a un niño de 3.5 meses.(22)
Fig 4a
Fig 4b
Fig 4c
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Siempre que se arguye la edad como factor predisponente, se la relaciona con el inicio de la sobrecarga
y/o la lordosis lumbar. El factor edad está muy relacionado con la evolución psicomotora del niño. Newman
(1963) otorga una enorme trascendencia a los primeros
años de la deambulación, en hiperlordosis lumbar, que
inician el moldeamiento de la pars debido a las sobrecargas que allí se producen.
Morfología y estructura lumbar. La lordosis lumbar es
mayor en individuos afectos de lesión ístmica que en
grupos control,(146) pero también se conoce que dicha
lordosis aumenta a medida que aumenta la lesión
ístmica.(183) No obstante, llama la atención que el
hombre es el único primate que tiene una columna
lumbar en lordosis y que además és el único que sufre
espondilólisis-olistesis.(179) Igualmente, humanos que
por distintas circunstancias jamás han adquirido la
posición bípeda, no sufren este tipo de lesión lumbar.(139)
La lordosis y la hiperextensión lumbar que propicia la
lisis de la pars puede ser debida a una alteración estática
de base,(84) producida por movimientos de hiperextensión del raquis lumbar, como ocurre en paralíticos
cerebrales con crisis atetósicas de repetición(119) y en
muchos movimientos deportivos.
CLASIFICACIÓN DE LAS ESPONDILOLISTESIS
Recordemos que la clasificación vigente de las espondilolistesis pertenece a Wiltse, Newman y MacNab
(1976). Considera cinco tipos (Figura 4):
Tipo I, Displásica: anomalía congénita de la plataforma
sacra o del arco posterior de la quinta lumbar, permi-
Fig 4d
Fig 4e
Figura 4: Clasificación de las Espondilolistesis. a: Displásica. b: Istmica. c: Degenerativa. d: Traumática. e: Patológica. (Inspirado
en Hensinger, 1983).
10
C
tiendo el desplazamiento anterior del cuerpo vertebral
lumbar. La espondilolistesis displásica se caracteriza
por aplasia de carillas articulares. Este hecho facilita
desplazamientos de gran importancia con istmos alargados y adelgazados. Además, el raquis lumbar posee
diversos grados de displasia: vértebra trapezoidal,
promontorio sacro en S itálica y Espina Bífida Oculta
(EBO).
Tipo II, Ístmica: la más frecuente, las carillas articulares
mantienen su normal relación, mientras que la pars
interarticularis está fracturada. La espondilolistesis
ístmica no objetiva aplasia de carillas articulares, pero
sí el defecto evidente de la pars y sus desplazamientos
son discretos. A su vez podemos observar tres subtipos:
(a) lítica, secundaria a una fractura por fatiga del istmo,
(b) elongación ístmica, sin observarse una solución de
continuidad en la pars interarticularis, y (c) fractura
aguda de la pars a raíz de un traumatismo fuerte.
Tipo III, Degenerativa: aparecen normalmente en
personas adultas (Wiltse, 1976, asegura que jamás se
observa antes de los 40 años y muy raramente antes
de los 50) por inestabilidad en el disco intervertebral
que determinan una movilidad segmentaria anormal
a nivel de las pequeñas articulaciones.
Tipo IV, Traumática: resultado de un traumatismo del
arco posterior que no ha de pasar necesariamente por
la pars.
Tipo V, Patológica: muy raras, consecuencia de una
enfermedad ósea generalizada o localizada.
En el medio deportivo podemos encontrarnos habitualmente con la espondilolistesis ístmica y, en algunas
ocasiones, con la espondilolistesis displásica. Ajenos
al deporte, existen casos de espondilolistesis displásicas
que desarrollan secundariamente olistesis de tipos
ístmico.(2)
La clasificación de Wiltse, Newman y Macnab (1976)
fué tímidamente cuestionada por Wynne-Davis (1979)
y Albanese (1982) al observar casos familiares de
espondilolistesis ístmicas que coleccionaban un mayor
número de olistesis displásicas y EBO y viceversa,
individuos con espondilolistesis ístmicas que tenían
familiares afectos de espondilolistesis displásicas y
EBO. Para estos autores las olistesis ístmicas y displásicas
eran la misma entidad con distintos grados de evolución.
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LESIÓN ÍSTMICA Y DEPORTE
La prevalencia de lesión ístmica en población deportiva
aumenta respecto a la población caucásica no deportiva
a un 10-20%.(69,70,72,85,87,140) La mayoría de las referencias
consultadas hacen este cálculo en población deportiva
afecta de dolor lumbar bajo. Por este motivo, destaca
el estudio de Soler y Calderón (2000), ya que se realiza
sobre población deportiva española, a su ingreso en la
residencia Blume de Madrid, tengan o no antecedentes
de dolor lumbar bajo. Estos autores sitúan la tasa de
prevalencia en un 8,02%, algo inferior a las otras
referencias.
La lesión ístmica se observa en deportes donde predomina la flexoextensión -gimnasia,(9,28,53,58 ,72,112,161)
natación estilo mariposa(19, 124) - asociada en ocasiones,
a rotaciones -tenis (107,177), salto de altura (19) o lanzamientos de jabalina (27)- y/o carga simultánea -halterofilia,
saltos de trampolín, taekwondo-.(86,42,50,54 ,75)
Desde un punto de vista clínico, si exceptuamos el
momento de la aparición de la espondilólisis, parece
que la práctica del deporte moderada no predispone
a sufrir mayor sintomatología. (48,58 ,121,156)
Todos estos deportes son definidos por nosotros como
Deportes Vertebralmente Agresivos (DVA)(12). Como
hemos visto, son deportes cuya práctica obliga necesariamente a la realización de flexo-extensión, inclinación y rotación vertebral, de forma continuada, forzada
a la máxima intensidad e inevitable, a los que en algunos
deportes se asocia simultáneamente cargas continuas
o discontinuas, soportadas, en muchas ocasiones, en
mala posición. Son deportes en los que, a pesar de
seguir una técnica correcta, es imposible proteger el
raquis y alcanzar al mismo tiempo rendimientos deportivos máximos. En la Tabla I definimos los deportes
contemplados por nosotros como DVA.
Podemos clasificar la bibliografía de lesión ístmica
específica deportiva en tres grandes apartados:
Estudios de prevalencia del defecto. Como hemos visto,
las especialidades deportivas en que se obliga a la
columna lumbar a repetidas hiperextensiones, algunas
veces con carga, se han convertido en una excelente
prueba de que la espondilólisis es una fractura de
sobrecarga, al comprovar que sus practicantes tienen
un índice superior de defectos ístmicos que otras
poblaciones.(69,72,85,87,140,161)
11
C
TABLA I
DEPORTES VERTEBRALMENTE AGRESIVOS (DVA)
• Gimnasia deportiva
• Gimnasia rítmica y artística
• Halterofilia
• Natación: braza y mariposa
• Tenis*
• Waterpolo
• Judo y Lucha
• Lanzamientos de jabalina y de peso
• Saltos de trampolín
• Esquí naútico y alpino*
• Balonmano*
• Voleibol*
*A altas intensidades
Estudios biomecánicos. Todos ellos encaminados al
estudio de la biomecánica del gesto deportivo y a su
relación con la sobrecarga de la pars.(50,59 ,70,108)
Estudios de la conducta a seguir. Un gran número de
publicaciones van encaminadas al tratamiento y rehabilitación del deportista aquejado de lumbalgia por
espondilólisis y la conducta a seguir. Cabe mencionar
aquí la contribución que MICHELI(110-113) ha tenido en
este campo. Este autor ha sentado las bases actuales
de la conducta a seguir ante una espondilólisis en un
deportista.
La primera publicación española específica de lesión
ístmica en el deporte corresponde a Balius i Juli (1965).
En la actualidad, dentro del ámbito de la traumatología
del deporte, el área de interés reside en la prevención
de esta lesión a través de programas específicos y a la
conducta a seguir ante una lesión de la pars.
CLÍNICA
Clínicamente, podemos encontrar tres tipos de dolor
relacionado con la lesión ístmica y/o olistésica: dolor
lumbar producto de la lesión ístmica, dolor lumbar
relacionado con alteración de las pequeñas articulaciones y dolor radicular asociado a la lesión de la
pars.(13)
Dolor producto de la lesión ísmica (con o sin olistesis).
La lesión ístmica, a menudo cursa sin sintomatolo-
12
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gía.(47,64) Se calcula que hasta un 80% de los casos son
asintomáticos.(100) Parece que los individuos que someten
el raquis a extensión o rotación repetidas son los que
con mayor frecuencia desarrollan dolor.(4,160,161,181) Ello
estaría relacionado con los mecanismos biomecánicos
de producción de la lesión y evidentemente, con la
población deportiva, en la que un diagnóstico preciso
será entonces indispensable.(88)
El inicio del dolor suele ser progresivo y mecánico,
aunque también existen referencias de aparición súbita
o empeoramiento agudo de un cuadro después de un
accidente fortuito.(60,181)
Su presentación se describe como un dolor lumbar
bajo, con irradiación a región glútea y en ocasiones a
muslos, a menudo invalidante.(4,28,30,60,153,112) Para
Standaert y Herring (00) la única maniobra patognomónica sea posiblemente aquélla que realiza una
hiperextensión combinada de la cadera y el raquis
lumbar, manteniéndose el individuo sobre la otra pierna.
Esta prueba es útil en la espondilólisis unilateral, puesto
que dolor aparece al apoyarse el paciente sobre el lado
sano.(4,28,112,179) Al dolor se le asocia con frecuencia
una contractura refleja de los isquiosurales, una postura
lumbar en hiperlordosis(4,160) y cierto grado de actitud
escoliótica.
La contractura refleja de los isquiosurales se ha relacionado con mayor o menor convicción con una irritación
de la raiz nerviosa(15,24,171) aunque no todos los autores
lo apoyen.(7,130) Otros consideran que dicha contractura
se debe a un intento de control de la estabilidad de la
unión lumbosacra.(24,65, 151)
Cuando este cuadro clínico es muy aparatoso aparece
la llamada "crisis clínica"(123) o "listésica",(136) generalmente asociada a actividad olistésica. Normalmente el
inicio de esta sintomatología coincide con el “growth
spurt" del adolescente (“el estirón”).(24,35,65) La mayoría
de los niños con “crisis listésica” desarrollan una actitud
escoliótica lumbar. Esta actitud nunca será estructurada
ni superará los 20º. Además se resolverá con el resto
de los síntomas(133). Son muchos los autores que han
observado una relación entre escoliosis y espondilólisis/olistesis.(44,61,98,168,150).
Dolor lumbar relacionado con alteración de las pequeñas articulaciones posteriores (síndrome facetario).
Es característico, pero no propio de la espondilólisis
ya instaurada o de las espondilolistesis. Como veremos
C
más adelante, está relacionado con cierto grado de
inestabilidad lumbar o con el disfuncionalismo del
segmento olistésico.(136) Para algunos autores la inestabilidad es la responsable de la mayoría dolores lumbares
en los segmentos con lesión ístmica.(92,101)
Se trataría de falsas ciáticas, o pseudociáticas, en las
cuales la exploración neurológica es siempre, y por
definición, negativa. El dolor, de tipo mecánico, puede
estar situado únicamente en la zona lumbar baja, pero
también puede simular un recorrido falsamente ciático,
por la parte posterior de la extremidad inferior, que
nunca superará el talón. Se trata de lo que se ha
convenido en llamar "síndrome de la rama posterior".
Esta rama es la que inerva, mediante una importante
cantidad de ramitas neurógenas, el arco posterior y por
tanto las pequeñas articulaciones posteriores. Ya sea el
disfuncionalismo del segmento olistésico de origen
puramente mecánico, o esté éste mantenido por una
degeneración discal, se produce una disquinesia de
las articulares posteriores.(116,117)
Dolor lumbar de tipo radicular. El paciente más raramente puede sufrir dolor de tipo radicular en una o las
dos extremidades inferiores asociada a dolor lumbar
bajo. Esta sintomatología es más frecuente en espondilolistesis francas. Los jóvenes, a diferencia de los adultos,
rara vez tienen signos objetivos de compresión nerviosa,
como puede ser debilidad motora, alteraciones en
algún reflejo osteotendinoso o déficids sensoriales.(171,132)
Hensinger (1976) considera que normalmente la raiz
involucrada es la primera sacra, con irradiación a la
parte posterior del muslo. La explicación patogénica
de la radiculopatía verdadera es, tal como dice ROCA
(1987), problemática. Siguiendo a este autor, descartando los contados casos de hernia discal asociados a
espondilolistesis -a lo sumo, un 1.5% de los casos-, en
Foto 1a
Foto 1b
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los cuales existe una relación causa-efecto incuestionable, lo más verosímil sería invocar como causa de
dolor radicular:
a/ el acodamiento de la raiz sobre el canto prominente
de la vértebra retrasada.
b/ la estenosis del foramen debida al nódulo fibrocartilaginoso que se produce en la pars. Se trata del llamado
"nódulo de Gill".(52) Para Laurent (1958) este fenómeno
se da en muy pocas ocasiones.
c/ la estenosis foraminal provocada por una olistesis
asimétrica. La manera de objetivar este fenómeno
consiste en observar un desplazamiento superior en
una de las dos proyecciones oblicuas.
DIAGNÓSTICO DE PRECISIÓN
Básicamente, utilizaremos cuatro pruebas complementarias, cada una de ellas con distintas propiedades y
características. En todas las ocasiones la combinación
de dos o incluso tres exploraciones nos dará una idea
muy concreta del momento de la historia natural de la
lesión.
1. Radiología convencional. Es una prueba poco sensible
pero muy específica(62) Estas limitaciones se deben en
parte a la orientación espacial del defecto.(143) La
proyección AP se recomienda realizarla con 30º de
desviación axial.(3,167)
La proyección que más objetiva la lesión es la oblicua
(Foto 1a, 1b). Se realiza con una oblicuidad del rayo
a 45º. Cuando la proyección a 45º no es definitiva para
el diagnóstico, otras proyecciones oblicuas a 30º y 60º
pueden ser de gran utilidad. Clásicamente, la lesión se
describe como un perrito con collar o “decapitado”,
Foto 1c
Foto 1: Estudio radiológico convencional (espondilólisis L4 bilateral). a: Proyección Oblicua Derecha (45º). b: Proyección Oblicua
Izquierda (45º). c: Proyección lateral
13
C
según el estado de ánimo del observador. Se recomienda
que las radiografías sean hechas en bipedestación, ya
que una espondilólisis aparente en posición acostada
se puede revelar como una espondilolistesis en bipedestación. Entre un 16% y un 20% las espondilólisis
radiográficas son vistas únicamente mediante la proyección oblicua convencional.(3,97)
La proyección lateral (Foto 1c) es capaz de objetivar
gran número de espondilólisis y es la idónea en el
diagnóstico de olistesis. Existen dos formas de valorar
el grado de olistesis: el sistema proporcional de Meyerding (1932) (Figura 5) que es muy útil para el entendimiento clínico(134) y el sistema porcentual de Taillard
(1957), modificado por Wiltse (1983) (Figura 6),(183)
fundamental para tabular los eventuales cambios evolutivos en la historia clínica de un paciente.(34)
Fig 5
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Igualmente, son muy importantes la proyecciones
funcionales ya que en la espondilolistesis objetivarán
posibles inestabilidades,(49,134,167) siendo su utilidad
más discutible en el caso de la espondilólisis.
Más adelante, en el apartado de factores pronóstico,
estudiaremos la trascendencia de determinadas alteraciones displásicas objetivadas radiográficamente en el
desarrollo de olistesis.
2. Gammagrafía Ósea Planar (GOP) y SPECT. En el
conocimiento de la fisiopatología de las lesiones de
sobrecarga, juega un papel preponderante la GOP con
tecnecio99m-MDP.(128) combinada con técnica tomográfica (SPECT). La GOP (Foto 2) es muy sensible y poco
específica(44,63,73,78,103) Estudios comparativos entre GOP
y radiología convencional coinciden en demostrar la
Foto 2
Fig 6
Figura 6: Meyerding, en 1932, propuso un sistema de medición del desplazamiento tangencial.(183) Este sistema divide la parte
superior del sacro en cuatro secciones iguales y les asigna el grado I, II, III y IV al deslizamiento sobre la primera, segunda, tercera
y cuarta sección respectivamente. El grado V estaría reservado a los casos de espondiloptosis. Figura 7: El sistema de Taillard
(1953), modificado por WILTSE (1983), propone que la distancia de la parte posterior del córtex de S1 se cuantifique respecto a
la parte más posterior de la cara superior de L5, y se traslade paralelamente a la base de la misma vértebra, marcando el extremo
posterior de la linea un punto x, que corresponderá exactamente al punto más posterior del córtex. Esta medida se divide por la
distancia anteroposterior de la parte más inferior del cuerpo de la última lumbar y luego se multiplica por cien. Foto 2: Gammagrafía
Osea Planar. Hipercaptaciones focales del trazador en los márgenes superexternos de L5, con aspecto muy sugestivo de espondilólisis
metabólicamente activa.
Foto 3a
Foto 3b
Foto 3c
Foto 3d
Foto 3: Imágenes tomogammagráficas (SPECT) lumbares. a: corte coronal. b: corte axial de L5. c: corte sagital izquierdo. d: Corte
sagital derecho. Hipercaptaciones ambos lados del arco posterior de L5 que se localizan en cada pars, pero más marcada en la
izquierda que en la derecha.
14
C
mayor sensibilidad de la gammagrafía.(73,44,174) Se
recomienda esta prueba ante un deportista adolescente
con marcado dolor de espalda, persistente de más de
dos semanas.(103,177) El estudio gammagráfico óseo nos
da idea de la actividad metabólica de la lesión y de si
se trata de una lesión antigua o reciente.(67,78,173) La
gammagrafía ósea con o sin técnica de SPECT es la
única prueba que valora, con gran sensibilidad, si la
lesión ósea es metabólicamente activa(156,174)
El SPECT (Foto 3) mejora tanto la sensibilidad como
especificidad de la GOP y del estudio radiográfico
simple.(21,29,62,78,115,178) Nos informa del momento de
la lesión y, con ello, de la conducta a seguir.(103,104,176)
Para autores como Lusins (1994) y Watanave (2002)
los casos de espondilólisis agudas o reciente, el SPECT
es positivo, mientras que los casos crónicos el SPECT
es negativo y en los casos en los cuales la espondilólisis
está desarrollándose y progresando, el SPECT vuelve
a ser positivo, aunque la captación del trazador es más
anterior y difusa.
Como vemos, la sensibilidad de la GOP para la detección de lesiones vertebrales, especialmente de los
elementos posteriores de la vértebra, se incrementa
significativamente con el estudio tomogammagráfico
óseo (SPECT). En la columna lumbo-sacra, el SPECT
óseo aumenta la sensibilidad, respecto al estudio planar,
entre un 20-50%(17,21)
La gammagrafía ósea con técnica de SPECT juega un
papel clave en la valoración del atleta con dolor lumbar
y sospecha clínica de espondilólisis, siendo útil en las
dos situaciones siguientes: cuando existe lumbalgia y
no se observan alteraciones radiológicas, permitirá
realizar el diagnóstico precoz de la posible fractura
de estrés oculta en la pars interarticularis, y por otra
Foto 4a
Foto 4b
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parte si el estudio radiológico es anormal y muestra el
defecto unilateral o bilateral del istmo de la vértebra,
el estudio gammagráfico determinará si se trata de una
lesión metabólicamente activa, indicando si este defecto
ístmico es la causa del dolor lumbar.(115) Esta información fisiológica sobre la lesión, permitirá adoptar la
conducta terapéutica adecuada.(115) En este sentido,
cabe mencionar la utilización del SPECT lumbar como
técnica de seguimiento en atletas con espondilólisis
sintomática.(17) También destaca la utilidad del SPECT
óseo en la valoración de otros tipos de lesión que no
deben olvidarse al valorar un deportista (espondilodiscitis, osteomas osteoides, metástasis, fracturas del cuerpo
vertebral, lesiones degenerativas o incluso infecciones),(17) pero, muy especialmente, patología facetaria.
(117)
3. Topografía Computada (TC). La TC (Foto 4) se
considera una prueba de mayor sensibilidad que la
radiología convencional y de mejor especificidad que
el SPECT.(31,62,63,143,165) Para el observador no habituado,
esta valoración tomográfica presenta la dificultad
adicional de diferenciar el defecto de la pars de los
procesos articulares adyacentes.(57) Para identificar con
facilidad una lisis, existe el llamado "Incomplete Ring
Sign" que consiste en detectar el defecto en el anillo
óseo formado en los cortes que pasan por la parte baja
del pedículo y del cuerpo de la vértebra en estudio.
Sea como sea el corte realizado, la TC nos va a dar
información del estado del defecto (fractura aguda,
defecto no consolidado con geodas y esclerosis, proceso
de consolidación o reparación de la pars).(138)
La TC nos da información morfológica del defecto óseo
y además tiene la cualidad de mostrar otras lesiones
asociadas, como la hernia discal.(31,160) En este sentido,
Foto 4c
Foto 4d
Foto 4: a: Corte axial de TC que muestra espondilólisis de la pars interarticularis derecha de L4. Reconstrución oblicua derecha mostrando la lesión, (a) e izquierda (b) que aparece normal. Reconstrucción coronal (c) y axial (d) que muestran la lesión.
15
C
las reconstrucciones tridimensionales a partir de cortes
de TC nos da buena idea de la realidad anatómica de
la lesión y su entorno(51)
Existe una proyección tomográfica, perpendicular a la
convencional, que permite mayor visualización de la
lesión (“reverse gantry”).(31) Nos da valiosa información
sobre las características de los bordes del defecto
ístmico.
Como vemos, el papel de la TC en el estudio de la
lesión ístmica, como la gammagrafía ósea con técnica
SPECT, complementan a la radiología convencional.
Ambas tienen sus ventajas e inconvenientes y lo mejor
es pensar que ambas pruebas son complementarias
para ver diferentes aspectos de la anatomía y estado
fisiológico del hueso.
4. Resonancia Magnética. Hace algo más de una
década, el uso de la RM para la visión del arco posterior
era prácticamente nulo.(56) En la actualidad permite
valorar lesiones asociadas más que objetivar la lesión
ístmica, como por ejemplo la degeneración discal
asociada a espondilólisis.(160,166) La pars normal se
visualiza mejor en la secuencia T1 que en T2(172)
Mediante esta técnica se objetiva que solo tres cuartas
partes de la pars son estrictamente normales.(26,172) La
RM és también útil para evaluar la masa fibrocartilaginosa que se desarrolla a nivel del defecto pars (nódulo
de Gill)(106) En la actualidad, se están haciendo estudios
en los que se realizan cortes en “reverse gantry” y
secuencia T1 y en secuencia DESS con la finalidad de
mejorar la visión de la pars.(26,187)
Otra de las aplicaciones que puede tener la RM es la
detección precoz de la espondilólisis (Foto 5). Por RM
se objetivan unos vivos cambios de señal a nivel de la
pars que son catalogados como de "reacción de estrés"
de la misma y que pueden clasificarse en cinco grados
distintos de actividad.(68) Esta reacción de estrés se
correspondería con la hipercaptación gammagráfica
con técnica de SPECT. De todas formas, este tipo de
diagnóstico todavía está en fase experimental.
La RM puede ser útil para valorar los elementos estabilizadores de la lesión ítmica como puede ser el disco
intervertebral y el ligamento común anterior.71,163 En
este sentido, Ikata y cols (1996) describen, en un grupo
de adolescentes con espondilolistesis, lesiones en el
distel inferior de la vértebra L5 y/o en el distel superior
de la vértebra de S1. Ellos encuentran que a más
16
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alteración discal mayor olistesis.
La RM será obligada en el momento de proyectar una
intervención quirúrgica ya que permite reconocer una
hernia discal asociada o su degeneración discal y
estimar el grado de estenosis tanto por encima como
por debajo del defecto de la pars.(34) Por tanto, ante
esta situación, su finalidad será objetivar el origen del
dolor lumbar.
FACTORES PRONÓSTICO
Una de las principales preocupaciones es la progresión
a espondilolistesis en pacientes con un defecto en la
pars. En general, el riesgo de progresión de una espondilólisis, con o sin un bajo grado de espondilolistesis,
a un mayor deslizamiento, es bajo.(47,146,147,149) La
progresión del deslizamiento se observa en los adolescentes durante los picos de crecimiento.(19,121,150) y no
se conocen con exactitud los motivos por los que
sucede esto.(89,91,120,125) En numerosos estudios no había
diferencias significativas en el riesgo de deslizamiento
comparando mujeres y hombres,(37,48,149) sin embargo
muchos autores observaron que el deslizamiento inicial
era mayor en mujeres.(23,2466,99)
En la actualidad se carece de criterios para definir que
grado de deslizamiento es significativo.(71,156) Diversos
son los autores que no han encontrado correlación
radiográfica o clínica que demuestre riesgo de progresión.(37,48) A pesar de ello, se han barajado distintos
conceptos como factores pronóstico. A saber: alteraciones displásicas asociadas a la lesión ístmica, grado
de degeneración discal asociada e inestabilidad. Estos
dos últimos conceptos, están tremendamente imbrincados uno con otro. Como veremos a continuación, la
degeneración discal comporta inestabilidad y tal inestabilidad puede valorarse mediante estudio por RM o
mediante radiología dinámico-funcional.
ALTERACIONES DISPLÁSICAS ASOCIADAS
Sigue prevaleciendo, por tanto, el criterio de identificar
si la olistesis es de origen ístmico o displásico. Así, a
grandes rasgos, podemos decir que a mayor grado de
displasia, mayor olistesis podemos observar.(146,182)
Poseer espina bífida oculta (E.B.O.) es factor pronóstico a sufrir una lesión en la pars o una mayor olistesis
C
(Foto 6).(13,19,47,55 ,123,137,146,171,179) La morfología lumbosacra displásica es factor predisponente a sufrir
espondilólisis con o sin olistesis. Son dos las alteraciones
a valorar: el aspecto trapezoidal de la quinta vértebra
lumbar(13,14,24,100,149,154,164) y la forma en cónsola de la
cara superior del sacro (Foto 7).(13,14,24,108,164) Existen
autores que niegan tal relación y consideran estas
alteraciones secundarias a la progresión olistésica.(37,71,121) No obstante, la observación de las mismas
permite, de forma sencilla, valorar la posibilidad o no
de que exista progresión.
DEGENERACIÓN DISCAL ASOCIADA
Parece demostrada la correlación entre degeneración
discal y espondilólisis(146,147) y espondilolistesis.(145-147)
La degeneración discal podría facilitar la olistesis(34,127,162)
El proceso de degeneración discal que se produce
paralelamente al fenómeno listésico pasa por tres
estadios(81,82) Primero: disfunción, en el cual existen
cambios patológicos mínimos en el disco, sin provocarse
alteración en su funcionalismo. Segundo: inestabilidad,
la altura del disco disminuye y todo el anulus fibroso
abomba alrededor de la circunferencia que dibuja
transversalmente el disco. Tercero: reestabilización,
estadio presidido por la estabilización fibrótica y osteofítica del segmento.
Para Ostërman (1993) el por qué algunos pacientes
tienen una mínima olistesis mientras otros desarrollan
graves deslizamientos, se encuentra en la inestabilidad
que se desarrolla a partir de la alteración del disco.
Para este autor cualquier olistesis se asocia a algún
grado de degeneración discal y ello lo objetiva mediante
Foto 5
Foto 6
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RM. En este sentido se encamina el estudio de Ikata y
cols (1996), que consideran que a mayor alteración
discal, peligro de mayor olistesis. Para otros autores,(77,86)
la olistesis dependerá de la madurez ósea de los listeles
de crecimiento del cuerpo vertebral.
INESTABILIDAD
La estabilidad del raquis lumbar como una unidad
depende de la cooperación entre discos, articulaciones
y ligamentos interesados.(49,129) Los discos intervertebrales
determinan la extensión y posible movimiento entre
vértebras, y las articulaciones intervertebrales determinan
la dirección de éste movimiento. El factor que limita
el movimiento anormal entre las carillas de los cuerpos
vertebrales es la resistente rigidez natural y turgencia
de los discos, especialmente a nivel del anulus fibroso.
La degeneración del disco intervertebral se ha comprovado sistemáticamente en los casos de movimiento
anormal entre dos cuerpos vertebrales(45)
La inestabilidad desde el punto de vista clínico es la
pérdida de la capacidad del raquis, bajo sobrecargas
fisiológicas, de mantener su relación entre vértebras,
de tal manera que habrá tanto lesión propia de la
inestabilidad en sí, como la subsiguiente irritación del
canal o de las raices nerviosas. Este funcionalismo
discal presenta una gran variabilidad según edad, sexo,
flexibilidad (obesidad-delgadez) o incluso en un mismo
individuo en diferentes exámenes radiológicos.(134) La
revisión radiológica funcional ha de realizarse bajo
unos criterios únicamente clínicos, observando el cierre
uniforme de los discos para obtener una curva lumbar
armónica y regular.(134)
Foto 7
Foto 5: RM: Imagen sagital (SE-T2) que muestra un área anormal de incremento de intensidad de señal en el pedículo derecho
de L3, que se correspondería con el inicio de una lesión de sobrecarga (lesión de estrés). Foto 6: Proyección oblicua a 45º derecha
e izquierda. Obsérvese la Espina Bífida Oculta asociada a espondilólisis, que delimitan, de forma bilateral, dos arcos "flotantes".
Foto 7: Alteraciones displásicas lumbosacras: quinta lumbar trapezoidal y sacro en cónsola.
17
C
Cuando se realizan estudios radiológicos de la columna
lumbar en flexión y extensión máxima o con distintos
tipos de cargas, se constata muchas veces, sobretodo
en los primeros estadios de deslizamiento, una movilidad
exagerada de la vértebra olistésica.
El estudio dinámico puede ser de gran utilidad en la
detección de algunos casos de lisis,(180) de desplazamientos inapreciables en exámenes convencionales en
bipedestación,(134) y muy especialmente en el caso de
lesión ítsmica en deportistas (Foto 8). (167)
La inestabilidad lumbar más frecuente en el medio
deportivo es la que se deriva de una espondilolisis
bilateral.(167) Autores como MICHELI (1985,1995) consideran que el raquis del deportista lesionado es muy
estable y que, por tanto, existe bajo riesgo a ulteriores
deplazamientos. De ahí el interés en detectar inestabilidad en ellos, puesto que será factor pronóstico de
progresión de olistesis. Como hemos dicho, Osterman
(1993) utiliza estudios por RM con la finalidad de
detectar inestabilidad.
Siguiendo con Thomas (1986), el estudio dinámico de
la espondilólisis y la espondilolistesis en la población
deportiva suele realizarse siguiendo la metodología
propuesta por Knutsson (1944). Estas proyecciones se
realizan con la pelvis relativamente fijada, con el sujeto
sentado. Para Thomas (1986), este es el mejor método
dinámico para detectar la inestabilidad. No obstante,
Wood (1994) demuestra estadísticamente que las proyecciones en flexoextensión realizadas con el individuo
en decúbito lateral son las más fiables en cuanto a
repetitividad metodológica.
Sea la metodología que sea, consideramos que lo
realmente útil para el estudio de la inestabilidad es
realizar con idéntica metodología e idéntica pulcritud
cada una de las exploraciones. De esta manera se
pueden utilizar criterios clínico-radiológicos con cierta
Foto 8
18
Foto 8: Proyecciones
dinámicas: Inestabilidad secundaria a espondilólisis a doble
nivel en muchacha
gimnasta.
M
Y
CM
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seguridad, comparar resultados y, en cierta medida
utilizar criterios numéricos.(13)
Como criterio de inestabilidad se valora un movimiento
anormal superior a los 12º de angulación dinámica o
los 8% de traslación(185) intervertebral.
TRATAMIENTO
La reconstrucción de la pars puede ocurrir utilizando
distintos tipos de corsé. (41) Estos pueden ser rígidos,(38,90.113,117,118,158) o blandos(79,120) y pueden ejercer
sobre el raquis una acción antilordótica (Foto 9)(38,113,158)
o simplemente limitante de la extensión lumbar.(20)
También se han observado reconstrucciones realizando
únicamente ejercicios de recuperación lumbar(71,73,79)
y asociando técnicas de electroestimulación.(46,105)
Parece que la lesión ístmica consolida con más facilidad
cuando es unilateral.(166) Resultados tan dispares cuestionan el papel que los corsés rígidos, sean delordosantes
o no, en el tratamiento de la lesión ístmica.
Otra cuestión debatida es el tiempo que debe llevarse
el corsé. En este sentido, existen trabajos que recomiendan dos o tres meses de inmovilización(20,36,90) o incluso
menos(38) y otros que aconsejan hasta los seis.(38,113,158)
Además, hemos de tener en cuenta que en muchas
ocasiones se consigue un excelente resultado clínico
sin la reconstrucción de la pars,(20,11,158) que queda
radiográficamente visible, aunque las pruebas isotópicas
no demuestren actividad. Así, la pars se fusiona con
más facilidad a edades tempranas, pero en cualquier
caso, lo que conseguiremos será como poco estabilizar
el raquis y volverlo asintomático.(118)
Para algunos autores el corsé delordosante no es el más
indicado para tratar deportistas adolescentes afectos
de espondilólisis sintomática.(38,90,156)
Foto 9
Foto 9: Corsé rígido delordosante en un caso de tenista
afecto de espondilólisis en formación.
C
Debemos tener en cuenta que la lesión ístmica puede
ser catalogada como lisis en formación (con actividad
osteogénica objetivada por SPECT y radiología negativa),
lisis activa (con SPECT hipercaptante y lesión visible
por radiología convencional) o lisis silente o terminal
(radiología positiva con estudio isotópico negativo).(13)
Adaptando esta clasificación a los diversos estudios
consultados, la reconstrucción ístmica de éstas se ha
observado en las lesiones en formación, y ha sido
prácticamente nula en las lisis silentes o terminales,
siendo posible en ocasiones en las lisis activas.(17,20,36,79,102,104,120,158) Por otra parte, parece que las
reconstrucciones tienen más probabilidad de producirse
en los casos de lesión unilateral.(20,79,120)
En lo que sí todos los autores están de acuerdo es que
ante un lesión ístmica que produce sintomatología, la
conducta a seguir será el reposo deportivo y evitar
actividades asociadas que produzcan aumento de dolor
lumbar. Además, la realización de ejercicios de recuperación lumbar son obligados.
Cuando fracasa el tratamiento conservador, está indicado
el tratamiento quirúrgico, éste es necesario en un 915% de los casos de espondilólisis y/o bajo grado de
espondilolistesis.(20,41,158) Se trata de casos en los que
el deslizamiento es progresivo, el dolor intratable o el
dolor lumbar se asocia a un déficit neurológico o a
inestabilidad vertebral. (73,184)
Existen dos modalidades de tratamiento quirúrgico: la
reparación de la pars interarticularis y la artrodesis del
segmento que se desliza. La reparación de la pars tiene
la ventaja teórica de mantener intacta la movilidad del
segmento afectado. La aplicación de esta técnica en
deportistas tras el fracaso del tratamiento conservador
se ha seguido de resultados muy favorables, pese a que
no existen series muy amplias.(61,135) En cuanto a la
artrodesis no hay acuerdo sobre la necesidad de asociar
fijación interna a maniobras de reducción de la espondilolistesis. La fusión in situ ofrece resultados favorables
incluso en pacientes con deplazamientos severos.(76)
Puesto que la reducción se asocia a mayor riesgo de
complicaciones, especialmente neurológicas, (126,150)
se reservará para los casos con desplazamientos graves
y síntomas neurológicos. La extirpación del arco vertebral es innecesaria en los casos con desplazamiento
mínimo y neurológicamente intactos.
Para los casos donde el deslizamiento aumenta sin
ocasionar síntomas, Stinson recomienda persistir el
seguimiento periódico hasta la madurez esquelética.
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K
BIBLIOGRAFÍA
1. Albanese M, Pizzutillo P. Family study of spondylolysis
and spondylolisthesis. J Pediatric Orthop 1982;2:464-99
2. Al-Khawashki H, Wasef Al-Sebai M. Combined dysplastic
and isthmic spondylolisthesis: possible etiology. Spine
2001;26:42-6
3. Amato ME, Totty WG, Gilula LA. Spondylolysis of the
lumbar spine: demonstration of defects and laminal fragmentation. Radiology 1984;153:627–9
4. Anderson SJ. Assessment and management of the pediatric
and adolescent patient with low back pain. Physical and
Medical Rehabilitation Clinics of North America
1991;2:157–85
5. Ariyoshi M, Nagata K, Sonoda K, Hiraoka K, Kubo M,
Inoue A. Spondylolysis at three sites in the same lumbar
vertebra. Int J Sports Med 1999;20:56-7
6. Arriaza BT. Spondylolysis in prehistoric human remains
from Guam and its possible etiology. Am J Phys Anthropol
1997;104:393-7
7. Baker DR, McHollick W. Spondyloschisis and spondylolisthesis in children. J Bone Joint Surg 1959;38:93-4
8. Balius Juli R. La espondilólisis, causa frecuente de
lumbalgias en los deportistas. Apunts. Medicina de l'Esport
1965;2:101-6
9. Balius Juli R. La espondilólisis, causa frecuente de
lumbalgia en los gimnastas. Marathon 1974;2:7-14
10. Balius i Juli R. La espondilisis lumbar como atlopatía.
Apunts. Medicina de l'Esport. 1977;14:45-53
11. Balius Juli R. Consideracions etipatogèniques sobre
l'espondilolisi, Annals de Medicina, ACMCB 1978;64:1339-47
12. Balius i Juli R, Balius-Matas R, Balius X. Columna
vertebral y deporte. Apunts. Medicina de l'esport
1987;24:223-29
13. Balius-Matas R. Espondilólisis y espondilolistesis en
el deporte. Factores pronóstico y estudio longitudinal. Tesis
Doctoral. Universitat Autònoma de Barcleona. Barcelona,
1996
14. Balius-Matas R. Espondilólisis y espondilolistesis.
Factores pronóstico y una propuesta etiopatogénica. Apunts.
Medicina de l'Esport. 1997;128:5-13
15. Barash H, Galante J, Lambert C, Ray R. Spondylolisthesis
and tight hamstrings. J Bone Joint Surg 1970;52:1319-28
16. Batts M, Arbor A. The etiology of spondylolisthesis. J
Bone Joint Surg 1939;21:-879-84
17. Bellah RD, Summerville DA, Treves ST, et al. Low back
pain in adolescent athletes: detection of stress injury to
the pars interarticularis with SPECT. Radiology
1991;180:509–12
19
C
18. Berquet KH. Konkordante spondylolisthesis bei pärchenzwillinger. Z Orthop 1965;99:507-9
19. Blackburne JS, Veliras EP. Spondylolisthesis in sportsmen.
JR Coll Surg Edinb 1989;34:512-14
20. Blanda J, Bethem D, Moats W, et al. Defects of pars
interarticularis in athletes: a protocol for nonoperative
treatment. J Spinal Disord 1993;6:406–11
21. Bodner RJ, Heyman S, Drummond DS, et al. The use
of single photon emission computed tomography (SPECT)
in the diagnosis of low back pain in young patients. Spine
1988;13:1155–60
22. Borkow SE, Kleiger B. Spondylolisthesis in the newborn.
A case report. Clin Orthop Relat R 1971;81:73-6
23. Bosworth DM, Fielding JW, Demarest L, Bonaquist
J. Spondylolisthesis. J Bone Joint Surg 1955;37:767-86
24. Boxall D, Bradfort DS, Winter RB, Moe JH. Management
of severe spondyllo-listhesis in children and adolescents.
J Bone Joint Surg 1979;61:479-95
25. Bridges PS. Spondylolysis and its relationship to
degenerative joint disease in the prehistoric southeastern
United States. Am J Phys Anthropol 1989;79:321-9
26. Campbell RSD, Grainger AJ. Optimization of MRI pulse
sequences to visualize the normal pars interarticularis.
Clin Radiol 1999;54:63–8
27. Chapman P. Traumatic spondylolysis. A case report. J
R Army Corps 1987;133:96-97
28. Ciullo JV, Jackson DW. Pars interarticularis stress
reaction, spondylolysis and spondylolisthesis in gymnast.
Clin Sport Med 1985;95-110
29. Collier BD, Johnson RP, Carrera GF. Painful spondylolysis
or spondylolisthesis studied by radiography and single
photon emission computed tomography. Radiology
1985;154:207–11
30. Comstock CP, Carragee EJ, O'Sullivan GS. Spondylolisthesis in the young athlete. Physician and Sportsmedicine
1994;22:39–46
31. Congeni J, McCulloch J, Swanson K. Lumbar spondylolysis: a study of natural progression in athletes. Am J Sports
Med 1997;25:248–53
32. Cyron BM, Huthon WL. The fatigue strength of the
lumbar neural arch in spondylolisthesis. J Bone Joint Surg
1978;60:234-8
33. Cyron BM, Huthon WL. Variations in the amount and
distribution of cortical bone across the pars interarticularis
of L5. Spine 1979;4:163-7
34. Dai LY. Disc degeneration in patients with lumbar
spondylolysis. J Spinal Disord 2000 Dec;13(6):478-86
35. Dandy DJ, Shannon MJ. Lumbosacral subluxation
(group 5. spondylolisthesis). J Bone Joint Surg 1971;53:578-95
20
M
Y
CM
MY
CY CMY
K
36. Daniel JN, Polly DW, Van Dam BE. A study of the
efficacy of nonoperative treatment of presumed traumatic
spondylolysis in a young patient population. Mil Med
1995;160:553–5
37. Danielson BI, Frennered AK, Irstam LK. Radiologic
progression of isthmic lumbar spondylolisthesis in young
patients. Spine 1991;16:422–5
38. D'Hemecourt PA, Zurakowski D, Kriemler S, Micheli
LJ. Spondylolysis: returning the athlete to sports participation
with brace treatment. Orthopedics 2002, 25:653-7
39. Dietrich M, Kurowski P. The importance of mechanical
factors in the etiology of spondylolysis: a model analysis
of loads and stresses in human lumbar spine. Spine
1985;10:532–42
40. Drevet JG, Auberge T, Magnol A, Lelong G, Blanc D,
Ramponneau JP. La pathologie micro-traumatique des
isthmes lombaires: lyse isthmique ou spondylolyse. Rev
Rhum Mal Osteoart 1990;57:385-92
41. Dubousset J. Treatment of spondylolysis and spondylolisthesis in children and adolescents.
Clin Orthop 1997;(337):77-85
42. Duda M. Elite lifters at risk for spondylolysis. Physician
Sports Med 1987;15:57-9
43. Eisenstein S. Spondylolysis. A skeleton investigation
of two population groups. J Bone Joint Surg 1978;60:488-94
44. Elliott S, Hutson MA, Wastie ML. Bone scintigraphy in
the assessment of spondylolysis in patients attending a
sports injury clinic. Clin Radiol 1988;39:269–72
45. Feffer HL, Wiesel SW, Cuckler JM, Rothman RH.
Degenerative spondylolisthesis: to fuse or not to fuse. Spine
1985;10:287-9
46. Fellander-Tsai L, Micheli LJ. Treatment of spondylolysis
with external stimulation and bracing in adolescent athletes:
a report of two cases. Clin J Sport Med 1998;8:232–4
47. Fredrickson BE, Baker D, McHollick WJ, Yuan HA,
Lubicky JP. The natural history of spondylolysis and spondylolisthesis. J Bone Joint Surg 1984;66:699-707
48. Frennered AK, Danielson BI, Nachemson AL. Natural
history of symptomatic isthmic low-grade spondylolisthesis
in children and adolescents: a seven year follow-up study.
J Pediatr Orthop 1991;11:209–13
49. Friberg O. Lumbar instability: a dynamic approach by
traction-compression radiography. Spine 1987; 12:119-29
50. Gainor BJ, Hagen RJ, Allen WC. Biomechanics of the
spine in the polevaulter as related to spondylolysis. Am J
Sports Med 1983;11:53-7
51. Garces G. Espondilólisis y espondilolistesis en el
deporte. Archivos de Medicina del Deporte 1994;11:181-6
52. Gill GG, Manning JG, White HL. Surgical treatment
C
of spondylolisthesis without spine fusion. J Bone Joint Surg
1955;37:493-520
53. Goldberg MJ. Gymnastics injuries. Orthop Clin N Am
1980;11:717-26
54. Granhed H, Morelli B. Low back pain among retired
wrestlers and heavy weight lifters. Am J Sports Med
1988;16:530-3
55. Gregerson DM. Clinical consequences of spina bifida
occulta. J Manipulative Physiol Ther 1997;20:546-50
56. Grenier N, Kressel HY, Schiebler ML, Grossman RI.
Isthmic spondylolysis of the lumbar spine: MR imaging at
1,5 T. Radiologia 1989,170:489-93
57. Grogan JP, Hemminghytt S, Williams AL, Carrera GF,
Haughton VM. Spondylolysis studied with computed
tomography. Radiology 1982;145:737-42
58. Guillodo Y, Botton E, Saraux A, Le Goff P. Contralateral
spondylolysis and fracture of the lumbar pedicle in an elite
female gymnast: a case report. Spine 2000, 25:2541-3
59. Hall SJ. Mechanical contributions to lumbar stress
injuries in female gymnasts. Med Sci Sport Exer 1986;
18:599-602
60. Hambly MF, Wiltse LL, Peek RD. Spondylolisthesis.
En: Williams L, Lin P, Elrod, y cols. The spine in sports. St
Louis: Mosby, 1996:157–63
61. Hardcastle PH. Repair of spondylolysis in young fast
bowlers. J Bone Joint Surg 1993;75:398-402
62. Harvey CJ, Richenberg JL, Saifuddin A, et al. Pictorial
review: the radiologic investigation of lumbar spondylolysis.
Clin Radiol 1998;53:723–8
63. Harvey CJ, Richenberg JL, Saifuddin A, Wolman RL.
The radiological investigation of lumbar spondylolysis.
Clin Radiol 1998;53:723-8
64. Hasler C, Dick W. [Spondylolysis and spondylolisthesis
during growth] (Abstrat) Orthopade 2002,31:78-87
65. Hensinger RN. Spondylolysis and spondylolisthesis in
children. Instr Course Lect 1983;32:132-51
66. Hensinger RN, Arbor A. Spondylolysis and spondylolithesis in children and adolescents J Bone Joint Surg
1989;71:1098-107
67. Hines R, Grana WA. Spondylolysis. Orthopedics
1987;10:1969-71
68. Hollenberg GM, Beattie PF, Meyers SP, Weinberg EP,
Adams MJ. Stress reactions of the lumbar pars interarticularis: the development of a new MRI classification system.
Spine 2002;27(2):181-6
69. Hoshina H. Spondylolysis in athletes. Physician Sports
Med 1980;8:75-7
70. Ichikawa N, Ohara Y, Morishita T, Taniguichi Y, Koshikawa A, Matsumura N. Aetiological study on spondylolysis
M
Y
CM
MY
CY CMY
K
from a biomechanical aspect. Brit J Sports Med
1982;16:135-141
71. Ikata T, Miyake R, Katoh S, Morita T, Murase M.
Pathogenesis of Sport-Related Spondilolisthesis in adolescents. Radiographic and Magnetic Resonance Imaging
Study. Am J Sports Med 1996;24:94-8
72. Jackson DW, Wiltse LL, Cirinciole RJ. Spondylolysis
in the female gymnasts. Clin Orthop Relat R 1976; 117:68-73
73. Jackson DW, Wiltse LL, Dungeman RD. Stress reactions
involiving the pars interarticularis in young athletes. Am
J Sports Med 1981;9:304-12
74. Jakab G. Occupational spondylolysis and spondylolisthesis. Baillieres Clin Rheumatol 1989;3:89-98
75. Jesse JP. Olympic lifting movements endanger adolescents. Physician Sport Med 1977;5:61-7
76. Johnson JR, Kirwan EO'G. The long term results of
fusion in situ for severe spondylolisthesis. J Bone Joint Surg
1983;65:43-6
77. Kajiura K, Katoh S, Sairyo K, Ikata T, Goel VK,Murakami
RI. Slippage mechanism of pediatric spondylolysis: biomechanical study using immature calf spines. Spine
2001;26:2208-12;discussion 2212-3
78. Kanstrup IL. Bone scintigraphy in sports medicine: a
review. Scand J Med Sci Sports 1997;7:322-30
79. Katoh S, Ikata T, Fujii K. Factors influencing on union
of spondylolysis in children and adolescents. In: Proceedings
and abstracts from North American Spine Society meeting,
New York, 1997, 222
80. Kettelkamp DB, Wright DG. Spondylolysis in the
alaskan skimo. J Bone Joint Surg 1971;53:563-6
81. Kirkaldy-Willis WH, Farfan HF. Instability of the lumbar
spine. Clin Ortop Relat R 1982;165:110-23
82. Kirkaldy-Willis WH. Wedge JH, Yong-Hing K, Reilly
J. Pathology and pathogenesis of lumbar spondylolysis and
stenosis. Spine 1978;3:319-28
83. Knutson F. The instability associated with disc degeneration in the lumbar spine. Acta Radiol 1944; 25:593-609
84. Kohlbach W. Spondylolyse/spondylolisthesis eine neue
these inrer Ätiologie. Rontgenblatter 1988;41:23-6
85. Kono S, Hayashi N, Nasha-Hara G. A study on the
etiology of spondylolysis, with reference to athletic activities.
J Jap Orthop Assoc 1975;49:125-33
86. Konz RJ, Goel VK, Grobler LJ, Grosland NM, Spratt
KF, Scifert JL, Sairyo K. The pathomechanism of spondylolytic
spondylolisthesis in immature primate lumbar spines in
vitro and finite element assessments. Spine 2001;26:3849
87. Kotani PT, Ichikawa MD, Wakabayashi MD, Yoshii T,
Koshimune M. Studies of spondylolysis found among
21
C
weightlifters. Brit J Sport Med 1971;6:4-8
88. Kraft DE. Low back pain in the adolescent athlete.
Pediatr Clin North Am 2002,49:643-53
89. Krenz J, Troup JDG. The structure of the pars interaticularis of the lower lumbar vertebrae and its relation to
the etiology of spondylolysis. J Bone Jt Surg 1953; 55:737-41
90. Kujala UM, Kinnunen J, Helenius P, Orava S, Taavitsainen M, Karaharju E. Prolonged low-back pain in young
athletes: a prospective case series study of findings and
prognosis. Eur Spine J 1999;8:480-4
91. Lafferty JF, Winter WG, Gambaro SA. Fatigue characteristics of posterior elements of vertebrae. J Bone Joint
Surg 1977;59:154-8
92. Laurent LE. Spondylolisthesis. A study of 53 cases
treated by spine fusion and 32 cases treated by laminectomy.
Acta Orthop Scan 1958;35:1-45
93. Laurent LE, Einola S. Spondylolisthesis in children and
adolescent. Acta Orthop Scan 1961;31:45-64
94. Laurent LE, Österman K. Spondylolisthesis in children
and adolescents. Acta Orthop Bel 1969;35:717-27
95. Lee J, Ehara S, Tamakawa Y, Shimamura T. Spondylolysis
of the upper lumbar spine. Radiological features. Clin
Imaging 1999;23:389-93
96. Libson E, Bloom RA, Dinari G. Symptomatic and
asymptomatic spondylolysis and spondylolisthesis in young
adults. Int Ortoph (SICOT) 1982;6:259-61
97. Libson E Bloom RA, Dinari G, Robin G.. Oblique
lumbar spine radiographs importance in young patients.
Spine 1984;151:89-90
98. Libson E, Bloom RA, Shapiro Y. Scoliosis in young men
with spondylolysis or spondylolisthesis. Spine 1984;9:445-7
99. Lindholm TS, Ragni P, Ylikoski M, et al. Lumbar isthmic
spondylolisthesis in children and adolescents: radiologic
evaluation and results or operative treatment. Spine
1990;15:1350–5
100. Logroscino G, Mazza O, Aulisa G, Pitta L, Pola E,
Aulisa L. Spondylolysis and spondylolisthesis in the pediatric
and adolescent population. Childs Nerv Syst 2001
Nov;17(11):644-55
101. Lowe RW, Hayes DT, Kaye J, Bagg RJ, Luekens CAjr.
Standing roentgenograms in spondylolisthesis.Clin Orthop
Relat R 1976;117:80-4
102. Lowe J, Libson E, Ziv I, Nyska M, Floman Y, Bloom
RA, Robin GC. Spondylolysis in the upper lumbar spine.
A study of 32 patients. J Bone Joint Surg 1987;69:582-6
103. Lowe J, Schachner E, Hirschberg E, et al. Significance
of bone scintigraphy in symptomatic spondylolysis. Spine
1984;9:653–5
104. Lusins JO, Elting JJ, Cicoria AD, et al. SPECT evaluation
22
M
Y
CM
MY
CY CMY
K
of lumbar spondylolysis and spondylolisthesis. Spine
1994;19:608–12
105. Maharam LG, Sharkey I. Electrical stimulation of
acute spondylolysis: 3 cases. Med Sci Sports Exerc
1992;24(suppl):538
106. Major NM, Helms CA, Richardson WJ.MR imaging
of fibrocartilaginous masses arising on the margins of
spondylolysis defects. AJR Am J Roentgenol 1999; 173:673-6
107. Marks MR, Hass SS, Wiesel SW. Low back pain in
the competitive tenis player. Clin Sport Med 1988; 7:277-87
108. Mazel Ch, Ben Hamida H, Saillant G, Roy Camille
R. Lyse isthmique, spondylolisthesis et sport. J Traumatol
Sports 1990;7:189-96
109. Meyerding HW. Spondylolisthesis. Surg Gynecol
Obstet 1932;54:371-7
110. Micheli LJ. Low back pain in the adolescent: differential
diagnosis. Am J Sports Med 1979;7:362-4
111. Micheli LJ. Back injuries in dancers. Clin Sports Med
1983;2:473-84
112. Micheli LJ. Back injuries in gimnastics. Clin Sports
Med 1985;4:85-93
113. Micheli LJ, Hal JE, Millere ME. Use of modified Boston
brace for back injuries in athletes. Am J Sports Med
1980;8:351-6
114. Micheli LJ, Wood R. Back pain in young athletes:
significant differences from adults in causes and patterns.
Arch Pediatr Adolesc Med 1995;149:15–8
115. Minoves M. La gammagrafía ósea en el diagnóstico
y valoración de las lesiones deportivas. Rev Esp Med
Nuclear 2001;20:132-52
116. Miralles R. Historia natural del dolor lumbar. Medicina
Integral 1990;16:12-5
117. Miralles R. Dolor lumbar. Noves tècniques terapèutiques. Espondilolisi. Jornades de Traumatologia. Hospital
Sant Joan de Reus. Febrero, 1992
118. Miralles R. Reconstrucción ístmica de la espondilólisis del niño y del adolescente mediante tratamiento
conservador. Rev Esp Trauma SECOT 1997;41:421-25
119. Morikasi N, Ooi Y, Yamazaki N. Sur l'etiology de la
spondilolyse et du spondylolistheses. Orthop Surg and
Traumatology. Excepta Medica. 1973;10:640-41
120. Morita T, Ikata T, Katoh S, Miyake R. Lumbar spondylolysis in children and adolescent. J Bone Joint Surg
1995;77:620-25
121. Muschik M, Hahnel H, Robinson PN, et al. Competitive sports and the progression of spondylolisthesis. J
Pediatr Orthop 1996;16:364–9
122. Nathan H. Spondylolysis. Its anatomy and mechanism
of the development. J Bone Joint Surg 1959;41:303-20
C
123. Newman PH. The etiology of spondylolisthesis. J
Bone Joint Surg 1963;45:39-59
124. Nyska M, Constantini N, Cale-Benzoor M, Back Z,
Kahn G, Mann G. Spondylolysis as a cause of low back
pain in swimmers. Int J Sports Med 2000;21:375-9
125. O'Neill DB, Micheli L. Posoperative radiographic
evidence for fatigue fracture as the etiology in spondylolysis. Spine 1989;14:1342-55
126. Österman K, Schlenzka D, Poussa M, Seitsalo S,
Virta L. Isthmic spondylo-listhesis in symptomatic and
asymptomatic subjects, epidemiology and natural history
with special reference to disk. Abnormality and mode
of treatment. Clin Ortoph Relat R 1993;297:65-70
127. Paajanen H, Tertti M. Association of incipient disc
degeneration and instability in spondylolisthesis. A
magnetic resonance and flexion-extension radiographic
study of 20-year-old low back pain patients. Arch
Orthop Trauma Surg 1991:111:16-9
128. Papanicolaou N, Wilkinson RH, Emans JB. Bone
scintigraphy and radiography in young athletes with
low back pain. Am J Roentgenol 1985;145:1039-44
129. Pearcy M, Shepherd J. Is there instability in lumbar
spondylolisthesis? Spine 1985;10:175-7
130. Phalen GS, Dickson JA. Spondylolisthesis and
thight hamstrings. J Bone Joint Surg 1961;43:505-12
131. Pietrusewsky M, Douglas MT, Ikehara-Quebral
RM. An assessment of health and disease in the prehistoric inhabitants of the Mariana Islands. Am J Phys
Anthropol 1997;104:315-42
132. Porter RW, Hibbert CS. Symptoms associated with
lisis of the pars interarticu-laris. Spine 1984;9:755-8
133. Risser JC, Norquist DM. Sciatic scoliosis in growing
children. Clin Orthop Relat R 1961;21:137-55
134. Roca J. Espondilolistesis. Tesis Doctoral. Universitat
de Barcelona. Barcelona, 1977
135. Roca J, Moreta R, Fuster S, Portabella F. El atornillado de la espondilolisis en deportistas. Rev Ortop
Traum 1986;30: 227-233
136. Roca J. Espondilolistesis. En: Roca J (ed). Tratamiento quirúrgico del dolor lumbar. Barcelona, Editorial
JIMS S.A. 1987: 235-67
137. Roche MB, Rowe GG. The incidence of separate
neural arch and coincident bone variations. J Bone Joint
Surg 1952;34:491-494
138. Rothman SLG. Computed Tomography of the spine
in older children and teenagers. Clin Sports Med
1986;5:247-70
139. Rosenberg NJ. Degenerative spondylolisthesis
predisposing factors. J Bone Joint Surg 1975;57:467-74
M
Y
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MY
CY CMY
K
140. Rossi F. Spondylolysis, spondylolisthesis and sports.
J Sport Med Phys Fit 1978;18:317-40
141. Rossi F, Dragoni S. Lumbar spondylolysis: ocurrence
in competitive athletes. Updated achievements in a
series of 390 cases. J Sport Med Phys Fit 1990;30:450-53
142. Sagi HC, Jarvis JG, Uhthoff HK. Histomorphic
analysis of the development of the pars interarticularis
and its association with isthmic spondylolysis. Spine
1998;23:1635–40
143. Saifuddin A, White J, Tucker S, et al. Orientation
of lumbar pars defects: implications for radiological
detection and surgical management. J Bone Joint Surg
[Br] 1998;80:208–11
144. Saraste H. Radiographic assessement of anatomic
desviations in lumbar spondylolysis. Acta Radiol
1984;25:317-23
145. Saraste H, Broström L-A, Aparisi T. Prognostic
radiographic aspects of spondylolisthesis. Acta Radiol
Diag 1984;25:427-32
146. Saraste H, Nilsson B, Broström L-A, Aparisi T.
Relationship between radiological and clinical variables
in spondylolysis. Int Orthop (SICOT) 1984;8:163-74
147. Saraste H. Long-term clinical and radiological
follow-up of spondylolysis and spondylolisthesis. J
Pediatr Orthop 1987;7:631-8
148. Sarikaya I, Sarikaya A, Holder LE. The role of single
photon emission computed tomography in bone imaging. Semin Nucl Med 2001;31:13-6
149. Seitsalo S, Österman K, Poussa M, Laurent L.
Spondylolisthesis in children under 12 years of age:
long term results of 56 patients treated conservatively
or operatively. J Pediatr Orthop 1988;8:516-21
150. Seitsalo S, Östreman K, Poussa M. Scoliosis associated with lumbar spondylolisthesis: A clinical survey
of 190 young patients. Spine 1988;13:899-904
151. Sevastikoglou JA, Spangfort E, Aaro S. Operative
treatment of spondylolisthesis in children and adolescents with tight hamstrings syndrome. Clin Orthop Relat
R 1980;147:192-9
152. Shahriaree H, Sajadi K, Rooholamini SA. A family
with spondylolisthesis. J Bone Joint Surg 1979;61:1256-8
153. Shook JE. Spondylolysis and spondylolisthesis.
Spine: State of the Art Reviews 1990;4:185–97
154. Sim GPG. Vertebral contour in spondylolisthesis.
Brit Journal of Radiology 1973;46:250-4
155. Simper LB. Spondylolysis in skimo skeletons. Acta
Orthop Scan 1986;57:78-80
156. Standaert CJ, Herring SA. Spondylolysis: a critical
review. Br J Sports Med 200;34:415-22
23
C
157. Standaert CJ. Spondylolysis in the adolescent
athlete. Clin J Sport Med 2002,12:119-22
158. Steiner ME, Micheli LJ. Treatment of symptomatic
spondylolysis and spondylolisthesis with the modified
Boston brace. Spine 1985;10:937–43
159. Stewart TD. The age incidence of neural-arch
defect in alaskan natives, considered from the standpoint
of etiology. J Bone Joint Surg 1953;35:937-50
160. Stinson JT. Spondylolysis and spondylolisthesis in
the athlete. Clin Sp Med 1993;12:517-28
161. Soler T, Calderon C. The prevalence of spondylolysis
in the Spanish elite athlete. Am J Sports Med 2000;
28:57–62
162. Sys J, Michielsen J, Bracke P, Martens M, Verstreken
J. Nonoperative treatment of active spondylolysis in
elite athletes with normal X-ray findings: literature
review and results of conservative treatment. Eur Spine
J 2001,10:498-504
163. Szypryt EP, Twining P, Mulholland RC y cols. The
prevalence of disc degeneration associated with neural
arch defects of the lumbar spine assessed by magnetic
resonance imaging. Spine 1989;14:977-981
164. Taillad WF. Le spondylolisthesis. Editorial Masson.
Paris, 1957
165. Teplick JG, Laffey PA, Berman A, Haskin ME.
Diagnosis and evaluation of spondylolisthesis and/or
spondylolysis on axial C.T. AJNR 1986;7:479-91
166. Tertti M, Paajanen H, Kujala UM, Alanen A, Salmi
TT, Kormano M. Disc degeneration in young gymnasts.
A magnetic resonance imaging study. Am J Sports Med
1990;18:206-8
167. Thomas JC. Plain roentgenograms of the spine in
the injured athlete. Clin Sports Med 1986;5:353-71
168. Tojner H. Olisthesic scoliosis. Acta Orthop Scand
1963;33:291-300
169. Toland JJ. Spondylolisthesis in identical twins. Clin
Orthop Relat R 1955;5:184-9
170. Tower SS, Pratt WB. Spondylolysis and associated
spondylolisthesis in skimo and athabascan populations.
Clin Orthop Relat R 1990;250:171-5
171. Turner RH, Bianco AJ. Spondylolysis and spondylolisthesis in children and teenagers. J Bone Joint
Surg [Am] 1971;53:1298–306
172. Udeshi UL, Reeves D. Routine thin slice MRI
effectively demonstrates the lumbar pars interarticularis.
Clin Radiol 1999;54:615–19
173. Van den Oever M, Merrik MV, Scott JHS. Bone
scintigraphy in symptomatic spondylolysis. J Bone Joint
Surg 1987;69:453-6
24
M
Y
CM
MY
CY CMY
K
174. Van der Wall H, Storey G, Magnussen J, Frater CJ,
Pattinson R, Pereira J, Stephen J. Distinguishing scintigraphic features of spondylolysis. J Pediatr Orthop
2002;22:308-11
175. Villiaumey J. Spondylolisthésis lombaire chez des
jumeaux. Revue de Rhumatisme 1968;35:130-33
176. Watanabe O, Hashimoto M, Tomura N, Watarai
J. Evaluation of usefulness of bone SEPECT for lumbar
spondylolysis. Nippon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi
(abstrat) 2002,62:423-9
177. Watkins RG, Dillin WH. Lumbar spine injury in
the athelete. Clin Sort Med 1990;9:419-48
178. Wells RG, Miller JH, Sty JR. Scintigraphic patterns
in osteoid osteoma and spondylolysis. Clin Nucl Med
1987;12:39-44
179. Wiltse LL. The etiology of spondylolistesis. J Bone
Joint Surg 1962,44:539-60
180. Wiltse LL, Hutchinson RH. Surgical treatment of
spondylotishesis. Clin Orthop Relat R 1964;35:116-35
181. Wiltse LL, Widell HE, Jackson DW. Fatigue fracture:
the basic lesion in isthmic spondylolisthesis. J Bone
Joint Surg 1975:57:17-22
182. Wiltse LL, Newman PH, Macnab J. Clasification
of spondylolysis and spondylolisthesis. Clin Orthop
Relat R 1976;117:23-9
183. Wiltse LL, Winter RB. Terminology and measurement o spondlolysthesis. J Bone Joint Surg 1983,65:768-72
184. Wimberly RL, Lauerman WC. Spondylotisthesis
in the athlete. Clin Sports Med 2002,21:133-45
185. Wood KB, Popp CA, Transfeldt EE y cols. Radiographic evaluation of instability in spondylolisthesis.
Spine 1994;19:1697-703
186. Wynne-Davies R, Scots JHS. Inheritance and
spondylolisthesis. J Bone Joint Surg 1979;61:301-305
187. Yamane T, Yoshida T, Mimatsu K. Early diagnosis
of lumbar spondylolysis by MRI. J Bone Joint Surg [Br]
1993;75:764-8
188. Yano T, Miyagi S, Ikari T. Studies of familial incidence
of spondylolysis. Singapore Medical Journal 1967;8:203-6
C
A continuación se propone una guía de ejercicios
generales indicados para la espondilólisis con o sin
espondilolistesis. El objetivo principal que hemos tenido
en cuenta en el diseño es incidir en la estabilidad de
la región lumbopélvica.
Se plantea una combinación de estiramientos de la
musculatura que tendrá tendencia a estar retraída y
acortada; flexibilización de todo el segmento lumbopélvico; y ejercicios para fortalecer la musculatura
estabilizadora hipotónica y debilitada.
No serán los únicos ejercicios indicados. Se podrían
añadir más según las condiciones propias del paciente,
edad, sexo, grado de entrenamiento del sujeto y fase
de evolución de la lesión. Así daremos una herramienta básica para mejorar el estado de la lesión que nos
afecta.
La realización de estos ejercicios nunca debe producir
dolor o disconfort. Evitaremos todas aquellas posiciones
que pudiesen comportar riesgos por su realización
incorrecta o que produzcan una rotación o hiperexten-
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K
sión del segmento lesionado. El uso de un espejo además de ser muy recomendable, nos permitirá corregir
las posiciones incorrectas o las compensaciones que
se puedan producir durante la realización del ejercicio
y con ello nos ayudará a acercarnos lo máximo posible
al objetivo propuesto.
La frecuencia y las repeticiones se adaptarán a cada
caso de forma individualizada. Se aconseja realizar los
ejercicios cada día para que se conviertan en un hábito,
siempre a la misma hora, en series de 10 repeticiones.
La tolerancia y la percepción a una mejoría, permitirán
aumentar la intensidad o la frecuencia de ellos, siempre
y cuando se respete la condición del “no dolor” que
se ha citado anteriormente.
El planteamiento seguirá el siguiente orden: primero
se definirán las posición de base de las cuales luego
partirán los ejercicios. Seguidamente, vendrán los
ejercicios en los que se precisarán los siguientes puntos:
tipo de ejercicio, descripción de la posición, realización
de la acción correcta-incorrecta y respiración.
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Ejercicio nº 1
Transverso abdominal en cuadrupedia. OBJETIVO: REFUERZO. Posición: cuadrupedia:
Acción: llevar el ombligo hacia adentro y hacia arriba, mantener 8 a 15 segundos y relajar.
Compensación a evitar: Movilizar el segmento lumbar en la acción de activar el recto abdominal, hacer apnea.
1er tiempo
CORRECTO
2º tiempo
CORRECTO
Ejercicio nº 2
Isométrico de recto abdominal. OBJETIVO: REFUERZO. Posición: decúbito supino, colocar las manos sobre los
muslos correspondientes, activar el transverso (“ombligo adentro i arriba”).
Acción: acercar la parrilla costal al pubis arrastrando con esta acción la EEII que es resistida por la EESS, apretar
las manos contra ellas sin que haya movimiento, mantener de 6 a 8” y realizar una espiración suave al mismo tiempo
que se activa la musculatura del periné, (“cierre el suelo pélvico”), relajar.
Compensación a evitar: presionar
excesivamente manos contra rodillas sin activar correctamente la
musculatura abdominal, este sería
un trabajo para el psoas que desaconsejamos, hacer apnea.
CORRECTO
INCORRECTO
Ejercicio nº 3
Isométrico de abdominal oblicuo. OBJETIVO: REFUERZO. Posición: decúbito supino.
Acción: colocar mano derecha
sobre muslo izquierdo o viceversa,
realizar la misma acción que en el
ejercicio anterior pero sólo con la
resistencia mano en rodilla contralateral, al mismo tiempo que se
activa la musculatura del periné
(“cierre el sielo pélvico), relajar.
Compensación a evitar: igual al
ejercicio anterior.
INCORRECTO
CORRECTO
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K
Ejercicio nº 4
Gluteo mayor. OBJETIVO: REFUERZO. Posición: de decúbito supino, rodillas en flexión y pies planos en el suelo.
Acción: manteniendo los brazos a lo largo del cuerpo, activar el transverso abdominal y musculatura del suelo
pélvico, despegar la región glutea del suelo, hasta la extensión de la cadera; descender lentamente apoyando
progresivamente desde dorsales a lumbares, empezando desde la sección de la columna más alta, hasta llegar a
la posición inicial.
Compensación a evitar: apnea, aumento excesivo de la lordosis lumbar, descender a la posición inicial bruscamente
sin control del complejo lumbo-pelvi-femoral. Realizar apnea
CORRECTO
INCORRECTO
Ejercicio nº 5
Paravertebrales. OBJETIVO: REFUERZO. Posición: cuadrupedia.
Acción: activar el transverso abdominal (manteniendo el ombligo dentro y hacia arriba.),levantar y extender
inversamente (pierna dcha- brazo izdo).
Compensación a evitar: no activar transverso antes de realizar el ejercicio, hacer un movimiento de amplitud
excesiva aumentando la lordosis lumbar.
CORRECTO
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INCORRECTO
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K
Ejercicio nº 6
“gato caballo”. OBJETIVO: FLEXIBILIZACIÓN DORSO-LUMBAR. Posición: cuadrupedia.
Acción: movilizar suavemente hacia la ante y retroversión pélvica.
Compensación a evitar: movimiento dorsal no localizado en el segmento lumbo pélvico femoral.
1er tiempo
1er tiempo
CORRECTO
INCORRECTO
2º tiempo
2º tiempo
CORRECTO
INCORRECTO
Ejercicio nº 7
“mahoma”. OBJETIVO:FLEXIBILIZACIÓN DORSO-LUMBAR. Posición: cuadrupedia
Acción: activar transverso, avanzar los brazos lentamente, sin mover las manos flexionar las rodillas.
Compensación a evitar: movimiento de gran amplitud con poco control de la alineación corporal.
CORRECTO
INCORRECTO
INCORRECTO
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K
Ejercicio nº 8
Estiramiento de masas lumbares. Posición: de decúbito supino.
Acción: flexionar EEII, colocar las manos en la parte posterior de los muslos, acercar las rodillas hacia el pecho,
manteniendo la alineación corporal.
Compensación a evitar: gran amplitud y separar la región lumbar del suelo.
CORRECTO
INCORRECTO
INCORRECTO
Ejercicio nº 9
Psoas en decúbito supino. OBJETIVO: ESTIRAMIENTO. Posición: decúbito supino.
Acción: cruzar los dedos de las manos en la parte posterior de uno de los muslos, y acercar la rodilla al pecho,
dejando la otra extremidad extendida en el suelo.
Compensación a evitar: movimiento de gran amplitud con poco control de la alineación corporal.
CORRECTO
INCORRECTO
Ejercicio nº 10
Psoas en posición de caballero. OBJETIVO:
ESTIRAMIENTO. Posición: cuadrupedia.
Acción: activar transverso y alineación corporal,
manteniendo la pelvis en retroversión desplazar
el cuerpo en bloque hacia delante, mantener
de 10 a 20 segundos.
Compensación a evitar: movimiento de gran
amplitud con poco control de la alineación
corporal, compensar con anteversión pélvica y
incremento de la lordosis lumbar
CORRECTO
30
INCORRECTO
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K
Ejercicio nº 11
Piramidal. OBJETIVO: ESTIRAMIENTO. Posición: decúbito supino, cruzar una pierna sobre la otra dejando un
ángulo de 90º, mantener 30”.
Acción: flexión de cadera y cogerse pos debajo de la rodilla acercándola hacia el pecho durante 30” de forma
relajada.
Compensación a evitar: acercar
excesivamente la rodilla perdiendo
la alineación de la posición de base.
CORRECTO
INCORRECTO
Ejercicio nº 12
Pelvitrocantéreos. OBJETIVO: ESTIRAMIENTO. Posición: decúbito supino, cruzar una pierna sobre la otra, mano
en cara externa de la rodilla flexionada.
Acción: realizar una fuerza inversa, manteniendo la pelvis fija y llevar la rodilla hacia la aducción, mantener 30”.
Compensación a evitar: levantar la pelvis del suelo o realizar un movimiento de excesiva amplitud articular.
CORRECTO
INCORRECTO
Ejercicio nº 13
Estiramiento de isquiotibiales con toalla. OBJETIVO: ESTIRAMIENTO. Posición: decúbito supino, coger una toalla
y pasarla por el pie, quedando la EEII
en flexión de 90º de cadera y 60º
de rodilla.
Acción: Manteniendo los segmentos
alineados llevar el talón hacia el techo
sin extender del todo la rodilla.
Compensación a evitar: gran amplitud
y pérdida de la alineación corporal,
hiperextensión de la rodilla
CORRECTO
INCORRECTO
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K
Ejercicio nº 14
Estiramiento de Isquiotibiales en la pared. Posición: decúbito supino.
Acción: Igual al anterior, pero con apoyo del talón y glúteos en una pared.
Compensación a evitar: igual al anterior, gran amplitud y pérdida de la alineación corporal, hiperextensión de la
rodilla.
1er tiempo
CORRECTO
2º tiempo
CORRECTO
INCORRECTO
Ejercicio nº 15
Estiramiento de Adductores en la pared. Posición: decúbito supino.
Acción: colocar cadera en abducción y plantas de los pies juntas, manteniendo la posición dirigir lentamente los
talones en sentido caudal.
Compensación a evitar: gran amplitud y pérdida de la alineación corporal.
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CORRECTO
INCORRECTO
CORRECTO
INCORRECTO
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