METODOS INDIRECTOS Son menos fiables que los métodos directos, ya que su valoración final puede estar influenciada por diversas variables. Sin embargo, son económicos, sencillos y fáciles de aplicar en la práctica clínica diaria. Entre los métodos indirectos se encuentran: Valoración del profesional (TEC) Sistema de control electrónico. Recuento de medicación. Recuento por sorpresa. Registros de dispensación. Cuestionarios Valoración del Profesional (TEC) La evaluación del paciente a través de preguntas sencillas pero estructuradas, nos da una calificación de adherencia al TARGA muy aproximada. El seguimiento de cada integrante del equipo de salud aporta un diagnóstico certero de que tanto se cumple las indicaciones y su concordancia con los resultados esperados. Para desarrollar este procedimiento, se requiere de una habilidad en técnicas de comunicación de los integrantes del Equipo de Salud. El inconveniente principal se encuentra en la sobreestimación de la adherencia, lo que conlleva a incurrir en el error, de no identificar al paciente no adherente, perdiéndose así la posibilidad de realizar acciones tendientes al cambio de actitudes y comportamiento que conlleven a un mejor y óptimo apego al tratamiento. Sistemas de control electrónico Se Realiza mediante envases tipo MEMS (de apertura electrónica) que contienen un microprocesador que registra la hora y el día en que se abrió el envase; datos que son procesados posteriormente. Es un método muy objetivo y fiable, teniendo una alta correlación con la efectividad del tratamiento. Este método ha sido cuestionado por su alto costo que lo hace no pertinente para nuestro sistema de salud en Colombia. 1 Recuento de medicación Este método indirecto consiste en calcular la adherencia de acuerdo a un cálculo matemático que relaciona el número de pastillas dejadas de tomar, con el total de pastillas a tomar en el mes, o en un período determinado. Es un método relativamente exitoso, de bajo costo y permite una medida cuantitativa. Como los métodos anteriores, se discute sobre su fiabilidad puesto que dificulta la evaluación periódica en el recuento, debido a que el paciente debe presentar en cada control, los fármacos restantes; situaciones que generan incomodidad por parte del mismo al someterse al traslado de sus medicamentos para verificación real. Igualmente, el proceso requiere un número mayor de profesionales, para su aplicación. Finalmente se considera una alta probabilidad de manipulación de la información. Este recuento de medicación produce una sobreestimación de la adherencia, cuando se ha comparado con el sistema MEMS, e incluso, cuando se realiza conjuntamente con los registros del Servicio de Farmacia. Es un método que por sus características, ha sido utilizado frecuentemente como referencia, en investigaciones. Registros de dispensación Método indirecto que se basa en la lógica que un paciente adherente, recibe sus medicamentos de manera puntual y por lo tanto, el paciente debe disponer de ellos. 2 Es importante relacionar la fecha de prescripción con la fecha de dispensación, puesto que sería otra manera indirecta de conocer si el paciente dispone de reservas de medicación, o existe alta probabilidad de suspensión temporal del tratamiento. Para su óptima aplicación, el método exige que la dispensación se realice de forma centralizada y tener presente que la dispensación de la medicación, no es sinónimo de cumplimiento correcto. Estudios demuestran una buena correlación de la aplicación del método, con los reportes de supresión viral. Cuestionario estructurado. (Basado en la entrevista clínica) Existe una gran variedad de cuestionarios estructurados y validados, en donde la información obtenida es subjetiva, pero, su procesamiento es cuantitativo. Entre los cuestionarios más utilizados podemos mencionar: Test de cumplimiento autocomunicado, Test de Haynes-Sackett Test, que se basa en 2 objetivos: 1. Preguntar al paciente sobre su nivel de cumplimiento del Tratamiento, evitando interrogar de forma directa, sobre la toma de medicación. 2. Intentar crear un ambiente adecuado de conversación con el paciente, momento en el que se comenta, la(s) dificultad (es) que tienen ellos, en la toma de los fármacos antirretrovirales. 3 MODELO DE DIÁLOGO La mayoría de pacientes tienen dificultades en tomar todos sus comprimidos. ¿Tiene usted dificultad en tomar los suyos? Sí: Incumplidor (método fiable) ¿Cómo los toma?: todos los días, muchos días, algunos días, pocos días o rara vez. Muchas personas tienen dificultad en seguir los tratamientos, ¿por qué no me comenta cómo le va a usted? Cuestionario validado Questionnaire) SMAQ (Simplified Medication Adherence Consiste en: Solicitar al paciente contestar ciertas preguntas previamente definidas y en función de sus respuestas, valorar el grado de adherencia. El cuestionario SMAQ ha sido validado en la población española y consta de 6 preguntas con respuesta cerrada. CUESTIONARIO ADHERENCIA SMAQ Respuesta Posible 1. Alguna vez ¿Olvida tomar la medicación? 2. Toma siempre los fármacos a la hora indicada? 3. Alguna vez ¿deja de tomar los fármacos si se siente mal? 4. Olvidó tomar la medicación durante el fin de semana? • Sí • No • Sí • No • Sí • No • Sí • No 5. En la última semana ¿cuántas veces no tomó alguna dosis? A: ninguna B: 1-2 C: 3-5 D: 6-10 E: más de 10 6. En los últimos 3 meses ¿cuántos días Días: completos no tomó la medicación? 4 En la evaluación, se considera paciente no adherente, con base a las siguientes respuestas: - Pregunta 1: SI - Pregunta 2: NO - Pregunta 3: SI - Pregunta 4: SI - Pregunta 5: C, D ó E - Pregunta 6: Más de 2 días. El cuestionario es dicotómico, cualquier respuesta en el sentido de no adherente se considera no adherente. La pregunta 5 se puede usar como semicuantitativa, así: A: 100-95%: Cumplimiento terapéutico B: 85-94%: Cumplimiento terapéutico C: 65-84%: Cumplimiento terapéutico D: 30-64%: Cumplimiento terapéutico E: < 30%: Cumplimiento terapéutico. Este cuestionario considera paciente adherente, aquel que tiene un cumplimiento terapéutico igual o superior al 95%. Test de Hermes Un cuestionario muy sencillo que se aplica desde la primera consulta de seguimiento Farmacoterapéutico, consulta que debe ser sistemática y continua. TEST: ¿Puede decirme usted el nombre del medicamento: SI/NO ¿Cuántos comprimidos de este medicamento, debe tomar cada día? (Sabe/No sabe) ¿Ha olvidado alguna vez tomar los medicamentos? (Nunca, a veces/muchas veces, siempre) 5 En las últimas semanas, ¿cuántos comprimidos no ha tomado? (0-1/2 o más) Toma la medicación a la hora indicada? (SI/NO) ¿Ha dejado en alguna ocasión de tomar la medicación porque se encontraba peor tomándola? (SI/NO) Cuando se encuentra bien, ¿se olvida de tomar la medicación? (SI/NO) Cuando se encuentra mal, ¿se olvida de tomar la medicación? (SI/NO) Las preguntas: 1, 3, 4 y 8 son valorables. Serán cumplidores los pacientes que sumen 3 o 4 puntos Escala simplificada para detectar problemas de adherencia (ESPA) al Tratamiento Antirretroviral La escala ESPA es un instrumento válido para detectar problemas de adherencia al tratamiento antirretroviral en pacientes VIH+. Debido a su comodidad, es posible considerarla como una herramienta adecuada para detectar a los pacientes no adherentes en la práctica clínica. Es una escala que consta de 6 preguntas con respuesta dicotómica, ha sido validada respecto a los registros de dispensación en farmacia y presenta una sensibilidad, una especificidad y una eficiencia elevadas. El paciente acude por su medicación de acuerdo a las citas programadas o de manera justificada. El paciente conoce cómo tomar sus medicamentos. El paciente conoce el nombre (marca comercial o principio activo) de los medicamentos que toma. El paciente toma sus medicamentos de forma adecuada respecto a los hábitos, la alimentación, etc. Evolución clínica adecuada y valoración subjetiva buena. La cantidad de medicamento que el paciente conserva en su domicilio no supera la cantidad necesaria para 15 días de tratamiento. 6 Cada respuesta positiva supone 1 punto y cada respuesta negativa 0 puntos. La ESPA en conjunto se puntúa entre 1 y 6. Si todas las preguntas son positivas (grado 6), se considera que el paciente no presenta problemas relacionados con la adherencia. El peor resultado posible (grado 1) se obtiene cuando las cuestiones 1 y 2, o ambas, son negativas, con independencia del resto. Además, con objeto de convertir los resultados de la ESPA en una variable dicotómica, se considera a los pacientes como adherentes cuando el grado es de 5 o 6, y no adherentes cuando el grado es inferior a 5 Existen otras herramientas disponibles que también pueden ser utilizadas para valorar la adherencia en pacientes VIH/SIDA. Su selección depende de la adaptabilidad al grupo de pacientes y al sistema de trabajo del equipo de salud. Entre las que se han tenido experiencia de aplicación están: CEAT VIH (“Cuestionario de Evaluación de la Adhesión al Tratamiento antirretroviral” CEAT-VIH), desarrollado y validado por Remor en España, se considera una variación del Test de Hermes. TEST DE MORISKY-GREEN-LEVINE Consta de 6 preguntas dicotómicas. Es la base del Test SMAQ. Por otra parte, es importante considerar que independiente del sistema de medición que se aplique, la inclusión de un test de evaluación de Posibilidad de Adherencia, antes del inicio del tratamiento antirretroviral, porque su aplicación, puede llevar a la determinación que el paciente inicie o no inicie tratamiento. El criterio de aplicación del Test, se basa en que el paciente puede estar afectado por diferentes factores como: La información previa sobre los antirretrovirales y sus efectos adversos, la errónea información sobre la perspectiva de vida, la aceptación o no del diagnóstico, la aceptación o no de inicio de tratamiento, el 7 cambio de vida que debe generarse a partir de su inicio, el nivel de preocupación sobre su enfermedad, el grado de educación, entre otros. Entre los factores que determinan la adherencia al TARGA se encuentra la satisfacción del paciente así como sus preferencias y/o expectativas. Dentro del ámbito de la satisfacción de los pacientes o usuarios del sistema sanitario, se ha estudiado con más frecuencia su relación con la atención recibida o con las estructuras sanitarias, mientras que la satisfacción con los tratamientos farmacológicos no ha sido hasta el momento, una variable excesivamente desarrollada en los ámbitos de la práctica clínica. La decisión de un paciente de continuar, suspender o alterar su tratamiento está influenciada por diversos factores, entre los que cabe considerar: 1. Los relacionados con el tratamiento como: El número de tomas, el número de formas farmacéuticas por toma y los efectos secundarios entre otros. 2. Los relacionados con la participación en las decisiones terapéuticas, la autoevaluación y conocimiento del estado de salud, la información y educación sanitaria, las creencias respecto a la efectividad de los tratamientos y las experiencias con tratamientos previos. La baja satisfacción de los pacientes con el tratamiento farmacológico tiene una influencia claramente negativa sobre la adherencia, principalmente en pacientes con VIH/SIDA. Por lo anterior, se debe complementar al final de un proceso de seguimiento de adherencia, con estudios de satisfacción del TARGA. Como ejemplo de aplicación se presenta el cuestionario ESTAR como uno de los cuestionarios de buena aplicación, en donde se evalúa si el paciente está muy satisfecho, medianamente satisfecho o insatisfecho con el tratamiento. Se basa en las siguientes preguntas: 8 1. ¿Se siente satisfecho con el tratamiento que recibe actualmente? 2. ¿Se siente satisfecho con la eficacia del tratamiento que recibe actualmente, es decir, de cómo su tratamiento está controlando su infección por el VIH? 3. ¿Se siente satisfecho con su tratamiento en relación a los efectos secundarios o molestias asociadas? 4. ¿Se siente satisfecho con las exigencias a las que le obliga su tratamiento actual? (en términos de tiempo, de esfuerzo, de dedicación). 5. ¿Se siente satisfecho con la comodidad de su tratamiento en relación al número de tomas al día o al número de pastillas que debe tomar cada vez, o con la comodidad para llevar las medicinas consigo y poder tomarlas fuera de casa? 6. ¿Se siente satisfecho con la flexibilidad de su tratamiento en relación a la hora en que debe tomarlo (en términos de tener un margen de tiempo para la toma de medicación), la posibilidad de olvidar o perder alguna toma de medicación, de tomar la medicación con o sin alimentos? 7. ¿Se siente satisfecho con sus conocimientos acerca de la infección por VIH? 8. ¿Se siente satisfecho de cómo se adapta su tratamiento a su forma de vida? 9. ¿Recomendaría la combinación de medicamentos que está recibiendo a alguna otra persona con VIH? 10. ¿Cómo se siente de satisfecho con continuar con su tratamiento actual? Finalmente, lo importante respecto de la medición de la adherencia, es concientizarnos que se requiere de una visualización, acompañamiento y evaluación multidisciplinaria, basada en datos y evidencias que nos conduzcan a resultados fiables, cuantificables y reproducibles. COMITÉ EDITORIAL FUNDAPOYARTE LUIS HORACIO CORAL DEL CASTILLO QUIMICO FARMACEUTICO U. N. EXPERTO EN VIH/SIDA 9