Aporte de sodio por medicamentos -Su efecto sobre la presión arterial

Aporte de sodio por medicamentos
Aporte de sodio
por medicamentos
-Su efecto sobre la presión arterialDr. Juan Pablo García
Médico. Magister en Farmacología Clínica
Docente Asistente de Farmacología. Facultad de Medicina CLAEH. Punta del Este, Uruguay.
RESUMEN: El sodio ingerido a través de los alimentos y fármacos, con frecuencia supera ampliamente el aporte recomendado para la población general.
Este hecho puede determinar un riesgo para la salud,
dado que las dietas ricas en sal se relacionan con un
elevado riesgo de desarrollar hipertensión arterial.
Existe una gran variabilidad interpersonal en la relación sodio-hipertensión, por lo que existen individuos
sensibles a la sal e individuos resistentes a la sal.
Los productos medicinales contienen bajas dosis de
sodio, excepto las formas farmacéuticas efervescentes y algunos medios de contraste, que presentan un
contenido de sodio significativamente mayor.
Dado el bajo contenido de los medicamentos en
general, incluidos los AINE; resultan infundados los
temores de que el aporte de sodio sea el causante
de una potencial descompensación del paciente hipertenso. El contenido de sodio no sería un factor a
considerar al momento de medicar pacientes hipertensos, siempre que no se abuse de las presentaciones
efervescentes.
ABSTRACT: Sodium ingested through food and
drugs often exceeds the recommended allowance to
the general population. This fact can determine a
health risk, since the salt-rich diets are associated
with an increased risk of developing hypertension.
There is great interpersonal variability in the relationship sodium-hypertension, so there are saltsensitive individuals and salt-resistant individuals.
Medicinal products contain low doses of sodium,
except effervescent forms and some radiologic
contrast media which exhibit a significantly higher
sodium content.
Given the low content of the overall medications,
including the NSAIDs, are unfounded fears that
sodium intake is the cause of a potential imbalance
in hypertensive patients. The sodium content would
not be a factor to consider when medicating hypertensive patients, when effervescent presentations are
not abused.
Palabras clave: Sal, sodio, medicamentos, formas efervescentes, hipertensión arterial, riesgo
cardiovascular, enfermedad cardiovascular, antiinflamatorios, AINE.
Key words: Salt, sodium, effervescent formulations,
analgesic, hypertension,
high blood pressure, cardiovascular risk,
cardiovascular disease, NSAID.
Introducción
Para cualquier sujeto normal las necesidades fisiológicas
de sodio, en condiciones basales, se estiman entre 184 y
230 mg diarios (8-10 mmol/día).(1)
Se ha establecido como adecuado un consumo de sodio
entre 460 y 920 mg diarios (20-40 mmol/día) o, en todo
caso, por debajo de 1-1.5 g (43-65 mmol/día). Estas cifras
de consumo recomendado corresponden aproximadamente
a 2.5-3.8 g de cloruro de sodio (NaCl), sal común o de
mesa.(1, 2)
Como es sabido el sodio no se encuentra solamente en
la sal común, sino también en una gran diversidad de
productos, entre ellos, en muchos medicamentos.
En los países industrializados el aporte dietético de sal
proviene mayoritariamente (aproximadamente un 75%)
de alimentos precocinados, embutidos o envasados, los
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La Agencia Europea de Evaluación de Medicamentos requiere que
se informe del contenido de sodio de todos los medicamentos, orales o inyectables,
que contengan más de 23 mg/dosis (1 mmol/dosis).(11)
La FDA obliga a advertir sobre el contenido de sodio en los medicamentos
si este es superior a 5 mg (0.22 mmol) y colocar una advertencia
si aportan más de 140 mg (6,09 mmol) de sodio en su dosis máxima diaria.(12)
medio superior a 2.3 gramos diarios de sodio (100 mEq/
día). Cuando el consumo medio de sal es menor a 50
mEq/día (1.2 g de sodio) la incidencia de esta patología
disminuye notoriamente.(4)
En el ámbito terapéutico, la reducción de la ingesta de
sal presente en la dieta constituye una intervención de
suma importancia, la cual logra reducir los valores de
presión arterial (PA), aumentar la eficacia del tratamiento
antihipertensivo y reducir el riesgo global de enfermedad
cardiovascular.
Esto ha quedado demostrado tras un metanálisis de estudios en los que se investigó el efecto de la reducción de
la ingesta de sal sobre la PA. Este estudio evidenció que
una reducción del 50% de la ingesta diaria de sal (alrededor de 6 g) conseguiría una reducción de la PA sistólica
de aproximadamente 5 mm de Hg; esto supondría una
reducción del 24% en la incidencia de ictus y del 18% de
la enfermedad coronaria.(5)
Las recomendaciones de ingesta de sodio varían según
el grupo etario. Para los mayores de 10 años la OMS
recomienda que el consumo diario de sal sea menor a 5
g/día, lo que supondría un aporte de sodio en la dieta de
2 g/día. En España se recomienda reducir el consumo de
sal, de cualquier procedencia, a menos de 5 g/día, en todas
las edades.(3, 6)
El aporte de sodio no debe pensarse únicamente en el
agregado de sal en las comidas, sino que debe contabilizarse su contenido en todo aquello que se ingiere.
Frecuentemente dentro de la información que se brinda a
pacientes hipertensos, se los alerta sobre el cuidado que
se debe tener al consumir conservas, alimentos ricos en
sal, ciertas bebidas e incluso sobre el contenido de sodio
de los medicamentos.(1)
En la mayoría de los casos los medicamentos contienen
como parte de sus excipientes pequeñas cantidades de
sodio en su composición, aún cuando la sal que acompaña
al fármaco no sea sódica.
La cantidad de sodio contenida en cada “unidad de
dosis” usualmente se encuentra entre los 2.5 y 20 mg.
La excepción la conforman las formas farmacéuticas
FANIO
OMRON
cuales contienen aditivos alimentarios como el glutamato
o el benzoato sódico. El 25% restante procedería del
sodio presente en los alimentos de forma natural, de la
sal común, de algunas aguas minerales carbonatadas y
de ciertos medicamentos. Por tanto, el sodio ingerido a
través de los alimentos y medicamentos con frecuencia
supera ampliamente el aporte recomendado para la
población general, lo cual puede determinar un riesgo
para la salud.(1, 3)
Es sabido que las dietas ricas en sal se relacionan con un
elevado riesgo de desarrollar hipertensión arterial (HTA)
y con un incremento, superior al habitual, de la presión
arterial en relación con la edad.
El desarrollo de Hipertensión Arterial esencial está directamente vinculado a sociedades que presentan un consumo
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Aporte de sodio por medicamentos
Para llegar a tener un cierto efecto sobre la presión arterial sería necesario
el aporte de dosis significativas no de sodio sino de cloruro sódico y la mayor parte
de los medicamentos contienen otras sales de sodio distintas al cloruro por lo que
la repercusión sobre la presión arterial es, en principio, poco relevante.
efervescentes, las cuales presentan un contenido de sodio
significativamente mayor. Con la administración de varias
dosis al día de efervescentes se puede superar la ingesta
diaria recomendada de sodio.(1, 7, 8)
Aporte de NaCl e hipertensión
Los aspectos íntimos que relacionan la ingesta de sal con
el desarrollo de HTA aun no están del todo aclarados.
Seguramente sean varios los mecanismos implicados
que se conjugarían dependiendo de las características del
paciente.
Si bien no en todas las personas un aporte elevado de clo-
ruro de sodio puede incrementar las cifras de presión arterial, esto sí puede constituir un serio problema en pacientes
hipertensos o con insuficiencia cardíaca o renal.(4)
Además, no todos los individuos responden de igual manera a la reducción del aporte diario de sodio, ya que se ha
demostrado una gran variabilidad inter e intraindividual
a esta medida. Por esta razón, aquellas personas normoten-
sas pero sensibles a la sal poseen mayores chances de ser
futuros hipertensos. Esto podría deberse a la incapacidad
del riñón de corregir una sobrecarga de sal, especialmente
en el adulto mayor.(4)
Esta sensibilidad a la sal aumenta con la edad y con su
ingesta excesiva durante muchos años. Este hecho resulta
más marcado en afroamericanos, pacientes con síndrome
metabólico, enfermedad renal crónica y en obesos.(1, 4)
La disminución de la capacidad renal para eliminar la
sobrecarga de sal conlleva a una retención de agua, y
por tanto a un incremento del volumen sanguíneo. Este
exceso de precarga incrementa el gasto cardíaco y como
consecuencia eleva la presión arterial con el objetivo de
mejorar la función renal y poder así eliminar el exceso
de sodio. Si existe una alteración renal, este proceso de
autorregulación puede perpetuarse, lo cual se traduciría
en HTA y sobrecarga cardíaca.(4)
El cloruro de sodio puede activar directamente al sistema
nervioso simpático, o bien debido a un incremento de
las concentraciones plasmáticas de hormona natriurética.
Además, se han descripto incrementos paradójicos de neurotransmisores como respuesta a una sobrecarga salina.(9)
Al menos en teoría, los pacientes hipertensos pueden ser
clasificados como sal-sensibles o sal-resistentes, por lo
que no todos los pacientes se beneficiarían de una reducción en la ingesta de sal. Los pacientes sensibles a la sal
que desarrollan HTA son más susceptibles a presentar
alteraciones renales, hemodinámicas o metabólicas, con
el consiguiente incremento del riesgo cardiovascular y la
morbilidad renal.(1, 4, 9)
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Sodio y Cloruro de Sodio
Clínicamente puede producirse una hipernatremia al utilizar sales sódicas en situaciones tan diversas como: infusión
rápida de suero salino hipertónico, administración de bicarbonato de sodio durante RCP, ingesta de soluciones orales
de rehidratación, ingestión accidental de soluciones hipertónicas de fosfato sódico o su administración en enemas,
administración de sulfato sódico en crisis de hipercalcemia,
empleo de citrato sódico como antiemético, o de cloruro
de sodio como emético o bien la ingesta de antiácidos con
alto contenido sódico (trisilicato magnésico).
Las primeras observaciones que pusieron en evidencia
la relación entre la ingesta de sal y el incremento de la
presión arterial se realizaron en modelos experimentales
y en humanos utilizando sal común, por lo que se supuso
que el culpable de este efecto era el sodio.(9)
Pero si la ingesta de igual cantidad de sodio se realiza, en
vez de con sal (cloruro de sodio), con otro anión (como el
citrato) o bien el cloruro con otro catión (como el amonio),
los cambios fisiológicos descritos no ocurren.
Por tanto, además del sodio, el cloruro (anión acompañante
en la sal) parecería jugar un rol nada despreciable en la
patogénesis de la hipertensión esencial.
Por tanto, el responsable del incremento de la presión arterial no sería el sodio sino la sal de sodio que se ingiera,
ya que el organismo no respondería de igual manera a la
ingesta de cloruro de sodio que a otras sales del sodio.
Se ha constatado que en pacientes hipertensos sensibles
a la sal con dietas ricas en cloruro de sodio, el volumen
plasmático es superior que cuando la ingesta elevada
de sodio se hace en forma de citrato. Esto refuerza
la hipótesis de que el ión ingerido junto con el sodio
afecta su distribución entre los compartimentos extra e
intracelular.(1, 9)
En suma, tanto el sodio como el cloro son necesarios para
determinar el alza de los valores de la presión arterial, este
efecto no ocurre cuando estos iones se administran por
separado o en forma de otras sales.
sodio las cuales colaborarían para superar la ingesta diaria
recomendada de este ion.(6, 7)
Estos medicamentos con alto contenido en sodio (sales
de sodio como bicarbonatos, fosfatos, bifosfatos, citratos,
salicilatos, sulfatos) podrían determinar en pacientes ancianos o sal sensibles un efecto inotrópico negativo y así
favorecer la retención de fluidos y, por consiguiente, la
exacerbación de una insuficiencia cardíaca existente.
En aquellos pacientes con restricciones en la ingesta de
sodio, las formas farmacéuticas orales sólidas más seguras
son las no efervescentes (comprimidos, cápsulas, sobres
con polvo o granulado). Son realmente escasas las formulaciones efervescentes en las cuales la reacción de efervescencia implique a carbonatos o bicarbonatos de iones
diferentes al sodio (como el potasio o el calcio) y en los
cuales el aporte de sodio es prácticamente inexistente.(6)
En muchos países existen formulaciones efervescentes de
paracetamol, las cuales ante la toma reglada o reiterada
pueden constituirse en un real riesgo en pacientes vulnerables.(7, 10)
La administración de soluciones intravenosas no suele ser
un aspecto relevante, salvo que se administren grandes
cantidades o soluciones hipertónicas.
En ocasiones, pacientes con enfermedad cardiovascular
requieren, por diferentes circunstancias, la prescripción de
analgésicos o antiinflamatorios no esteroideos (AINEs).
El hecho más destacado es que a estos fármacos se los
relaciona con la elevación de valores de presión arterial y,
en ocasiones, con el agravamiento de patologías tales como
insuficiencia renal crónica (IRC) o insuficiencia cardiaca
congestiva (ICC). Tanto los AINE selectivos como los no
selectivos inducen un aumento promedio de 3-6 mmHg de
los valores de Presión Arterial.(7)
En el paciente hipertenso, usualmente existe un aumento
de la activación del sistema simpático y del sistema reninaangiotensina lo que conlleva a vasoconstricción y retención
renal de sodio y agua. A este hecho el riñón responde
aumentando la liberación de prostaglandinas intentado así
favorecer la vasodilatación y excreción renal de sodio y
agua. Los AINE inhiben esta respuesta compensatoria.(7, 9)
Uno de los medicamentos a los cuales más resistencia
tienen los pacientes a consumir es el diclofenac sódico
por la supuesta sobrecarga de sodio que este generaría. El
contenido de sodio en 50 mg de Diclofenac sódico es de
3.6 mg y el contenido total de un comprimido, sumando
excipientes, es en promedio de 5 mg.
El contenido en sodio de los diferentes AINE y analgésicos
no efervescentes es normalmente reducido por unidad
posológica. Las variaciones son debidas a las concentra-
ciones de excipientes minoritarios, como por ejemplo la
sacarina sódica.
Por tanto, resultan infundados los temores de que el
aporte de sodio sea el causante de una potencial descompensación del paciente hipertenso; la activación del
sistema nervioso simpático a causa del dolor, o bien la
retención de sodio y agua que puede generar el consumo
de AINEs a largo plazo, pueden determinar más perjuicios
que el aporte de unos pocos miligramos de sodio diarios.
CELSIUS
AMBIX / NEBIBLOC
IMPAR
arriba en lo posible
Contenido de sodio
en medicamentos
En ocasiones, algunos fármacos o medicamentos pueden
contener cantidades significativas de sodio en su composición o en su formulación. Esta información en nuestro
medio suele ser difícil de conseguir ya que en términos
generales, no se encuentra presente en la información
brindada.
Ciertos medicamentos, en especial las formulaciones
efervescentes, pueden contener importantes cantidades de
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Tabla 1
Contenido de sodio
en medicamentos
Medios de contraste(13-d)
• Diatrizoato Sódico y Meglumínico 76%
(Urografina 76 %®)(13-d) - 0.10 g de sodio por mL.
Dosis usual para adulto de 80 Kg: 20 mL
(aporte de sodio : 2 g)
• Urografina 60%® - 0.08 g de sodio por mL.
Dosis usual para adulto de 80 kg: 50 mL
(aporte de sodio: 4 g).
En términos generales los medicamentos con un contenido
inferior a 10 mg por unidad de dosis se consideran “esen-
cialmente exentos de sodio”.(1)
Entre los fármacos con un mayor contenido en sodio se
encuentran las sales de intercambio iónico, el bicarbonato
sódico, las sales sódicas de la penicilina y de sus derivados, las sulfamidas, algunos complejos polivitamínicos y
antiácidos y analgésicos en formulación efervescente.
Además de las soluciones de gran volumen, algunos medios de contraste pueden aportar cantidades importantes
de sodio.
Seguramente uno de los aportes más importantes de sodio
esté dado por la administración del Poliestireno sulfonato
de sodio (Kayexalate), una sal de intercambio iónico.
Esta aporta aproximadamente 100 mg de sodio por cada
gramo. La dosis habitual es de 15 a 60 gramos los cuales
se administran de 1 a 4 veces por día, esto puede estar
determinando, a dosis máxima de 240 g/día, un aporte de
sodio de 24 g/día.
Si bien resulta difícil saber cuánta sal se oculta en la polifarmacia de un paciente añoso o con múltiples patologías,
la mayoría de los medicamentos contienen cantidades muy
pequeñas de sodio en su formulación.
Teniendo en cuenta las recomendaciones diarias de ingesta
de sodio de la OMS, las cantidades de este que aportan los
medicamentos son, en términos generales, realmente bajas
incluso para pacientes polimedicados o con patologías de
riesgo (HTA, ICC, IRC, etc.).
En muchos casos los fármacos se administran en forma
de sales sódicas, en otros el sodio forma parte de los
excipientes. Pero en la gran mayoría de los preparados
comerciales, el aporte de sodio no supone un aporte asociado de cloro. Las formulaciones efervescentes contienen
fundamentalmente bicarbonato sódico, como principal
origen del aporte de sodio.(1, 9)
Son muy pocos los casos en los cuales aparece entre los
excipientes la presencia de cloruro de sodio, siendo este
el factor más importante a tener en cuenta.
Por tanto, el aporte de sodio relacionado con la administración de fármacos por vía oral, sin que medie un uso
muy importante de presentaciones efervescentes o la
administración de soluciones intravenosas, no parecería
ser un hecho excesivamente relevante en los pacientes con
restricción dietética de sal.
Para poder tener cierto efecto sobre los valores de presión
sodio y fundamentalmente en otras sales distintas al cloruro, por lo que en principio el contenido de sodio no sería
un factor a considerar al momento de medicar pacientes
hipertensos, siempre que no se abuse de las presentaciones
efervescentes.
arterial sería necesario el aporte de dosis significativas de
sodio y más específicamente de cloruro sódico. La mayor
parte de los medicamentos contienen bajas cantidades de
Recepción y aprobación del Artículo
Fecha de recepción: 2 de marzo de 2012.
Fecha de aprobación: 3 de mayo de 2012.
(Ver tabla 1)
Sales sódicas
Heparina Sódica
• Rhoneparina Sódica® (13-c): 13.5 mg de sodio
por cada 10.000 UI, dosis promedio:
20.000 UI/día = 27 mg de sodio.
Poliestireno sulfonato de sodio
• Kayexalate®(13-f), (Resina de intercambio iónico):
100 mg de sodio/g.
Dosis usual: 15-60 g 1 a 4 veces por día
(dosis máx 240 g/día = 24 g de sodio/día).
Picosulfato de sodio
• Dulcolax Perlas®(13-h) (picosulfato de sodio 2.50 mg):
0.23 mg de sodio/cápsula blanda
• Dulcolax solución®(13-h) (picosulfato de sodio
7.5 mg/mL): 0.96 mg de sodio/mL
Diclofenac Sódico
• Dioxaflex®(13-a) comprimidos, 50 mg:
5.2 mg de sodio/Comp
• Voltaren®(13-b) 50 mg comprimido gastrorresistente:
4.7 mg de sodio/Comp
• Voltaren SR®(13-b) 75 comprimido recubierto:
5.4 mg de sodio/Comp
• Dioxaflex inyectable®(13-a):
75 mg/3 mL: 7.4 mg de sodio/amp
• Voltaren 75 mg/3 mL®(13- b): 5.4 mg de sodio/amp
• Dioxaflex retard 100 mg LP®(13-a): 7.4 mg de sodio/Comp
• Voltaren retard 100 mg®(13-b): 7.2 mg de sodio/Comp
• Voltaren oftálmico gotas®(13-b): 0.07 mg de sodio/mL
Formulaciones efervescentes
• Berocca Efervescente®(13-d): 40 mg de NaCl
• Redoxon Efervescente Fuerte®(13-d):
1000 mg de bicarbonato sódico + 20 mg de sacarina
sódica. Contenido total de sodio: 276 mg.
• Supradyn Forte Naranja Efervescente®(13-d):
1100 mg de bicarbonato de sodio.
Contenido total de sodio: 301.2 mg.
• Redoxon Efervescente Naranja 1 G®(13-d):
900 mg de bicarbonato de sodio + 20 mg cloruro de
sodio. Contenido total de sodio: 254.3 mg.
• Abrilar Comprimidos Efervescentes®(13-e):
151 mg de sodio/comp, no contiene NaCl.
• Yasta®(13-d), cantidad de sodio por sobre:
bicarbonato de sodio: 2.690 g,
carbonato de sodio: 0.040 g,
citrato monosódico: 0.060 g.
Contenido total de sodio: 770 mg.
• Alikal®(13-g): bicarbonato de sodio 2.076 g,
carbonato de sodio 0.45.
Contenido total de sodio: 760 mg.
Datos aportados por los fabricantes(13)
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Aporte de sodio por medicamentos
Bibliografía
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of drug products. N Engl J Med. 1995 Nov
9;333(19):1291.
13. Contenido de sodio en medicamentos: datos
aportados por fabricantes: Datos aportados
por (a) Gramón Bagó, (b) Novartis, (c) Celsius,
(d) Bayer, (e) Roemmers, (f) Sanofi-Aventis, (g)
GSK, (h) Boeheringer Ingelheim.
GRUPO BIMBO
PAN SIN SAL
Conclusiones(2, 7, 8, 9)
A pesar de que se dispone de numerosos datos al respecto,
aún no se conoce de manera definitiva cuáles son los me-
canismos íntimos que pueden relacionar el incremento de
la ingesta de sodio con el desarrollo de HTA.
En la mayoría de los casos, las cantidades de sodio contenidas en los fármacos o formulaciones farmacéuticas
determinarían un aporte muy pequeño si lo comparamos
con los 3-6 gramos diarios que recomiendan como límite
máximo las dietas hiposódicas.
Teniendo en cuenta que el responsable de los posibles
efectos cardiovasculares no sería únicamente el sodio,
sino su asociación con el cloro, los riesgos no estarían
vinculados a la sal sódica de un determinado fármaco, sino
a los excipientes contenidos en su formulación y especialmente cuando este sea cloruro de sodio. Por esta razón,
sería conveniente que los prospectos de los medicamentos
aportaran esta información.
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