Tratamiento de situaciones especiales

SECCIÓN HIPERTENSIÓN ARTERIAL. Tratamiento de situaciones especiales
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN SITUACIONES
ESPECIALES
Alcides A. Greca
Introducción
La hipertensión arterial (HTA) se entiende actualmente como parte integrante de un complejo
denominado “síndrome metabólico-hipertensivo” en donde coexisten diversas condiciones como la
obesidad central, la diabetes y la dislipidemia, entre muchas otras. El eje patogénico de este
síndrome es la disfunción endotelial. En una minoría de individuos pueden encontrarse cifras de
presión sistólica (PAS) y/o diastólica (PAD) elevadas en ausencia de enfermedades concomitantes
pero por lo general estas situaciones acompañantes están presentes y condicionan el riesgo
cardiovascular.
El objetivo general del tratamiento no es solamente disminuir las cifras tensionales sino
conseguir minimizar el riesgo, y en ese contexto se hace imprescindible evaluar y tratar todos los
factores al mismo tiempo. En cuanto al tratamiento antihipertensivo, su propósito debe ser
conseguir una presión arterial (PA) tan cercana a la óptima como sea posible sin provocar
síntomas de hipotensión y siempre intervenir activamente para alcanzar al menos cifras inferiores
a 140/90 mm Hg en todos los hipertensos e inferiores a 130/80 mm Hg en los diabéticos y en
aquellos con nefropatía crónica. Debe tenerse en cuenta que valores menores de 140 mm Hg de
PAS son difíciles de alcanzar en los ancianos. Con la consecución de estas metas y actuando al
mismo tiempo sobre factores de riesgo coexistentes es posible disminuir en promedio la incidencia
de enfermedad vascular cerebral en un 35-40%, de infarto de miocardio en 20-25% y de
insuficiencia cardíaca en 50%.
De acuerdo con la más reciente evidencia, la reducción de la PA acercándose lo más posible a
la presión óptima, parece ser más importante en cuanto a la reducción de morbimortalidad
que la selección de la droga a utilizar. Se debe recordar que las modificaciones del estilo de vida
están indicadas en todos los casos, como única estrategia en los estados prehipertensivos o
limítrofes y asociadas con fármacos en la hipertensión establecida. Cinco tipos de drogas han
mostrado clara efectividad en este sentido. Ellos son: diuréticos tiazídicos, indapamida y símiltiazidas como clortalidona, inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina (IECA),
antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA), bloqueadoress beta-adrenérgicos
(BB) y antagonistas cálcicos (AC) dihidropiridínicos y no dihidropiridínicos. Como se puede
observar los bloqueadores alfa-adrenérgicos no se encuentran en este grupo. En la mayoría de los
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pacientes hipertensos se requieren dos o tres drogas combinadas para alcanzar los objetivos
terapéuticos. La elección de la droga inicial depende de diversos factores como el sexo, la edad y
la presencia de enfermedades concomitantes, pero es necesario recordar que la reducción de las
cifras tensionales es indispensable (independientemente de la droga utilizada) para reducir en
forma efectiva el riesgo cardiovascular. A la hora de elegir la/s droga/s a prescribir se deben tener
en cuenta también los costos (de decisiva influencia en el cumplimiento del tratamiento) y las
interacciones medicamentosas con otros fármacos que el paciente pudiera estar recibiendo.1
Varios grupos de pacientes merecen consideraciones especiales. Ellos son:
♦ Pacientes ancianos
♦ Pacientes diabéticos
♦ Pacientes con cardiopatía isquémica y/o insuficiencia cardíaca
♦ Pacientes con enfermedad cerebrovascular
♦ Pacientes con compromiso de la función renal
♦ Pacientes embarazadas
En este capítulo no nos referiremos a la HTA en la mujer embarazada, por cuanto el tema se trata
en un capítulo específico.
En la valoración de la evidencia se utilizará la clasificación taxonómica SORT (Strength of
Recommendation Taxonomy) modificada.2:
Grado A: Recomendación basada en evidencia orientada a pacientes, consistente y de buena
calidad.
Grado B: Recomendación basada en evidencia orientada a pacientes, inconsistente y de calidad
limitada.
Grado C: Recomendación basada en consensos, práctica habitual, evidencia orientada a
enfermedad, series de casos para estudios de tratamiento o screening y/u opinión de expertos.
Grado D: Evidencia no concluyente de cualquier nivel.
1.- Pacientes ancianos
No se discute ya, a partir de numerosos estudios controlados, que los pacientes ancianos con
hipertensión sistólica aislada o sistodiastólica deben ser tratados dado que el tratamiento reduce
claramente la morbilidad y mortalidad. Los esquemas terapéuticos deben seguir los lineamientos
generales descriptos para todos los pacientes hipertensos, haciendo énfasis en las dosis bajas y
siendo muy cuidadosos en los aumentos graduales de dosis dado que estos pacientes se
muestran muy sensibles a las drogas hipotensoras. No se debe olvidar que además de tomar la
presión en posición sentado, es fundamental la toma en posición erecta tanto antes como
durante el tratamiento, a fin de poner en evidencia una eventual hipotensión ortostática.
Asimismo en pacientes sin evidencia de compromiso de órgano blanco acorde con lo esperado por
sus cifras tensionales se debe investigar el fenómeno de pseudohipertensión para lo cual es útil
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la maniobra de Osler (inflado del manguito por encima de la presión sistólica con persistencia de la
palpación de la arteria radial) que indica rigidez arterial. En estos casos se debe ser cuidadoso en
la indicación de drogas ya que las cifras tomadas con manguito suelen ser muy superiores a las de
la presión intraarterial y esto hace a los pacientes muy proclives a fenómenos hipotensivos
marcados con dosis mínimas de fármacos hipotensores.
La mayoría de los ancianos tienen otros factores de riesgo, daño de órganos blanco y
enfermedades cardiovasculares asociadas, todo lo cual debe ser tenido en cuenta para la elección
del tratamiento. Además suelen recibir medicamentos como antiinflamatorios no esteroideos,
corticoseroides, antidepresivos, etc, que tienen importantes interacciones con los hipotensores. La
reducción tensional más allá de los 140 mm Hg de PAS suele ser difícil pero debe buscarse en la
medida en que no aparezcan signos de hipotensión, y en este sentido la asociación de dos o más
drogas en dosis bajas también está indicada.
En pacientes mayores de 80 años un metaanálisis demostró que el tratamiento hipotensor es
capaz de reducir los eventos cardiovasculares fatales y no fatales pero no la mortalidad.3
Asimismo, un estudio recientemente publicado evaluó 4071 individuos ambulatorios de más de 80
años, con el objetivo de determinar la relación entre cifras tensionales y mortalidad global a 5 años.
En aquéllos con PA controlada, los niveles más bajos se correlacionaron con mayor mortalidad, lo
cual sugiere la necesidad de tener precaución con el descenso tensional en pacientes muy
ancianos.4 Será necesario esperar los resultados de nuevos estudios en marcha en este grupo de
pacientes.
Los más importantes ensayos controlados y con asignación al azar de drogas antihipertensivas y
de placebo en mayores de 60 años con hipertensión sistodiastólica utilizaron un diurético o un BB
como drogas de primera línea.5 En hipertensión sistólica aislada se han utilizado diuréticos o AC
dihidropiridínicos.6,7 Varios estudios compararon asimismo antiguas y nuevas drogas. El STOP-2
(Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2) demostró que la incidencia de eventos
cardiovasculares fue similar con un AC, un IECA o tratamiento convencional con diurético y/o BB8
El estudio ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial)
demostró que un diurético, un AC o un IECA tuvieron efectos similares sobre los eventos
cardiovasculares en individuos mayores de 65 años.9 Por su parte, el LIFE (Losartan Intervention
For Endpoint reduction in hypertension) encontró que en pacientes hipertensos con edades entre
55 y 80 años con hipertrofia ventricular izquierda, losartan fue más efectivo que atenolol en la
reducción de eventos cardiovasculares, en especial enfermedad cerebrovascular.10 Lo mismo
ocurrió en pacientes con hipertensión sistólica aislada.11 El estudio SCOPE (Study of Cognition
and Prognosis in Elderly) demostró por su parte una reducción de accidentes cerebrovasculares no
fatales en hipertensos de más de 70 años con candesartan.12
El nivel de descenso a alcanzar en cuanto a la PAD es un tema controvertido. En un análisis de los
pacientes con hipertensión sistólica aislada en el estudio SHEP (Systolic Hipertensión in the Elderly
3
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Program) se concluyó que la PAD inferior a 70 mm Hg y en especial inferior a 60 mm Hg
determinaba peor evolución.13.
En síntesis:
•
El tratamiento de la hipertensión arterial en pacientes ancianos está indicado
en todos los casos puesto que reduce la morbimortalidad cardiovascular
(evidencia grado A).
•
Se debe tener especial cuidado con el descenso tensional excesivo en
pacientes muy ancianos (mayores de 80 años), porque el mismo podría
determinar peor evolución (evidencia grado A).
•
La indicación de drogas y su dosificación debe ser gradual, comenzando con
muy bajas dosis.
•
No debe omitirse la toma de presión en posición erecta antes y durante el
tratamiento, a fin de detectar hipotensión ortostática.
•
La mayoría de los pacientes requiere dos o más drogas para alcanzar las
metas tensionales.
2.- Pacientes diabéticos
Entre las modificaciones del estilo de vida, la reducción del peso y la disminución de la ingesta
de sal son de particular importancia en los diabéticos tipo II y pueden ser suficientes para la
normalización de la presión arterial en los prehipertensos o hipertensos limítrofes e hipertensos
grado I. Además favorecen el efecto de las drogas hipotensoras cuando éstas son necesarias. El
objetivo terapéutico es reducir la presión a por lo menos 130/80 mm Hg. Para lograrlo se requieren
por lo general asociaciones de drogas. La más reciente evidencia indica que la nefroprotección
requiere la inclusión en estas combinaciones de un IECA en los diabéticos tipo 1 y de un ARA en
los diabéticos tipo 2. El hallazgo de microalbuminuria en un paciente diabético es indicación
de tratamiento con un bloqueador del sistema renina-angiotensina independientemente de
las cifras tensionales.
La prevalencia de hipertensión arterial está aumentada en los pacientes con diabetes.14 En la
diabetes tipo 1, la hipertensión refleja el comienzo de la nefropatía, mientras que un porcentaje
importante de hipertensos tendrá todavía normoalbuminuria al momento del diagnóstico de la
diabetes tipo 2.15 El 71% de los pacientes con normoalbuminuria y más del 90% de los que
presentan microalbuminuria tendrá hipertensión.16 La coexistencia de las dos condiciones
(diabetes e hipertensión) eleva sustancialmente la morbilidad y mortalidad cardiovascular, a tal
punto que se considera que el riesgo de un paciente hipertenso diabético es similar al de un
infartado no diabético. Es por ello que en este grupo están indicados la antiagregación
plaquetaria con aspirina en bajas dosis y el uso de “estatinas” (ver luego). La microalbuminuria es
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considerada un marcador temprano de daño renal y también un indicador de riesgo
cardiovascular aumentado.17
El descenso de la PA disminuye significativamente el riesgo cardiovascular y también la progresión
de la lesión renal en los diabéticos con nefropatía. Los objetivos tensionales a alcanzar son, como
se dijo antes, presiones menores de 130/80 mm Hg siendo la presión arterial óptima la más baja
que pueda ser tolerada. En los diabéticos tipo 2, es fundamental evitar el sobrepeso mediante
restricción de la ingesta calórica y del consumo de sal ya que existe una fuerte correlación entre
obesidad, hipertensión, sensibilidad al sodio y resistencia a la insulina.18
En los diabéticos tipo 1 con albuminuria, los IECA confieren la mayor protección contra el deterioro
de la función renal.19 En diabéticos tipo 2, la superioridad de los IECA fue evaluada contra
diuréticos/BB20 y contra AC21 El estudio BENEDICT (Bergamo Nephrologic Diabetes Complications
Trial) encontró que trandolapril fue capaz de retrasar la progresión de microalbuminuria en
diabéticos tipo 222, mientras que el ALLHAT no pudo demostrar diferencias en el pronóstico
cardiovascular para un gran número de pacientes diabéticos tipo 2 que al azar recibieron diurético,
AC o IECA.9 Los ARA han demostrado significativa reducción de eventos cardiovasculares,
mortalidad cardiovascular y mortalidad total en diabéticos comparando losartan con atenolol.23 En
cuanto a la disfunción renal, el estudio IDNT (Irbesartan in Diabetic Nephropathy Trial) demostró
mayor reducción de tal condición e insuficiencia renal con irbesartan que con amlodipina.24 Por su
parte el RENAAL (Reduction of Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan)
encontró que losartan fue superior a placebo en la reducción de la progresión de proteinuria.25
Asimismo el LIFE puso en evidencia que losartan era capaz de reducir la proteinuria mejor que
atenolol.23
Los efectos metabólicos del bloqueo del sistema renina-angiotensina, en particular la reducción del
desarrollo de diabetes han sido observados en numerosos estudios clínicos, que en promedio
alcanzó al 25%.
En el estudio HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation)26 se identificó el papel fundamental
de la angiotensina II en la progresión de la enfermedad aterosclerótica y se demostró la eficacia de
ramipril para la reducción de mortalidad cardiovascular, infarto de miocardio y accidente
cerebrovascular, como así también de las complicaciones de la diabetes.
Es conocido que los IECA mejoran la sensibilidad a la insulina por medio de dos mecanismos:
a) inhibición de angiotensina II con la consecuente vasodilatación periférica, b) vasodilatación
mediada por bradikinina con aumento de óxido nítrico. Ambos hechos mejoran el flujo sanguíneo
en el músculo esquelético y el metabolismo de la glucosa.
Por otra parte los ARA, bloqueando directamente el receptor AT1, reducen los efectos de
angiotensina II como vasoconstricción, proliferación, aumento de aldosterona, aumento del tono
adrenérgico, retención de sodio y apoptosis, sin afectar los efectos beneficiosos de los receptores
AT2 como antiproliferación, diferenciación e inhibición de la inflamación. Asimismo estimulan
receptores B2 de bradikinina favoreciendo la síntesis de óxido nítrico y prostaglandina I2. Además,
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los ARA son capaces de modular selectivamente el receptor nuclear PPAR γ, lo que explicaría
su efecto antidiabético. Por un lado, la ausencia de bloqueo del receptor AT2, que tiene efecto
sobre los PPAR γ, permitiría que la angiotensina II, al actuar sobre el receptor AT2 estimulara la
actividad de los PPAR γ. Por otro, algunos ARA son capaces de penetrar la membrana celular y
también la membrana nuclear interactuando directamente con el complejo PPAR γ. Se ha
demostrado que losartan, irbesartan, valsartan y candesartan son capaces de duplicar la actividad
de dicho complejo, mientras que telmisartan sería el más potente en ese sentido, logrando
aumentar tal actividad hasta 16 veces. Este mecanismo sería diferente del de las tiazolidinedionas
dado que éstas son activadoras no selectivas mientras que los ARA son selectivos.
La asociación de IECA con ARA es capaz de controlar el fenómeno de escape de aldosterona
que se produce luego del tratamiento prolongado con IECA y al mismo tiempo mantener el efecto
beneficioso del aumento de las kininas, mejorando la sensibilidad a la insulina por mecanismos
diferentes. A fin de determinar si estos efectos aditivos se traducen en disminución de eventos
clínicos, el estudio ONTARGET (Ongoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril
Global Endpoint Trial) está en curso comparando ramipril con telmisartan y la combinación de
ambos en pacientes de alto riesgo.
En síntesis:
•
En diabéticos hipertensos con microalbuminuria (> 30 mg/día) un IECA o un
ARA son las drogas de elección (evidencia grado A).
•
Si no se logra descender la presión por debajo de 130/80 mm Hg, a pesar del
cumplimiento de las modificaciones del estilo de vida, se puede considerar el
agregado de un diurético tiazídico, un AC de acción prolongada o la asociación
de IECA y ARA (evidencia grado D).
•
Si IECA o ARA no son tolerados, pueden ser alternativas un BB
cardioselectivo (evidencia grado B), un AC de acción prolongada (evidencia
grado C) o un diurético tiazídico (evidencia grado B).
•
En pacientes sin microalbuminuria pero con HTA siguen siendo de elección
IECA (evidencia grado A para mayores de 55 años y grado B para menores de
esa edad) o ARA (evidencia grado A para mayores de 55 años con hipertrofia
ventricular izquierda y grado B si no hay hipertrofia independientemente de la
edad)•
En caso de insuficiencia renal (clearance de creatinina < 30 ml/min) las
drogas de elección son similares, con la salvedad de sustituir el diurético
tiazídico por un diurético de asa (evidencia grado D).
•
En diabéticos con hipertensión sistólica aislada sin microalbuminuria un AC
de acción prolongada puede ser alternativa para los IECA y los ARA (evidencia
grado C).
6
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•
Los bloqueadores alfa no se recomiendan en hipertensos diabéticos
(evidencia grado A).27
3.- Pacientes con cardiopatía isquémica y/o insuficiencia cardíaca
La recurrencia de eventos en pacientes con enfermedad coronaria está significativamente asociada
con la HTA.28 El estudio HOT (Hypertension Optimal Treatment) demostró una significativa
reducción de accidentes cerebrovasculares en pacientes con antecedente de cardiopatía
isquémica cuanto más baja fue la presión arterial alcanzada y no encontró evidencia de curva J.29
El estudio INVEST demostró que los pacientes coronarios tuvieron una incidencia similar de
nuevos eventos cuando fueron tratados con verapamil (con el agregado eventual de un IECA) o
con BB (con el agregado eventual de un diurético).30
Tanto los BB como los IECA y los antagonistas de la aldosterona son pilares del tratamiento
de la cardiopatía isquémica y la insuficiencia cardíaca pero no está establecido con claridad
cuánto de su beneficio se debe a efectos específicos de cada una de estas drogas y cuánto
a la reducción de la presión arterial.31 En el estudio HOPE, 80% de los pacientes tenían
enfermedad coronaria.26 El tratamiento con IECA comparado con placebo redujo marcadamente
eventos cardiovasculares y mortalidad, probablemente como resultado del descenso tensional. El
ALLHAT por su parte, encontró incidencia similar de puntos finales coronarios en pacientes que
presentaban en más del 50% historia de enfermedad aterosclerótica, con una tiazida, un AC o un
IECA. Asimismo, este estudio demostró que el diurético tiazídico fue superior al AC dihidropiridínico
y al IECA en la prevención de insuficiencia cardíaca.9
La superioridad del diurético sobre el IECA podría depender de un peor control de la presión en
afroamericanos tratados con IECA sin el agregado de diurético, de acuerdo con el diseño del
estudio. También ha sido cuestionado el diagnóstico de insuficiencia cardíaca en ALLHAT.
En un metaanálisis de cuatro estudios en pacientes con enfermedad coronaria sin insuficiencia
cardíaca (HOPE, EUROPA, PEACE y QUIET), se observó una reducción significativa a favor de los
IECA en cuanto a mortalidad total, infarto, accidente cerebrovascular y revascularización.32
Existe evidencia que avala el uso de ARA como alternativa de los IECA, cuando existe
intolerancia a estas drogas y también en combinación con las mismas. En el estudio ELITE II
(Losartan Heart Failure Survival Study), captopril fue superior a losartan en reducción de mortalidad
total y losartan superior a captopril en la reducción de hospitalizaciones por insuficiencia
cardíaca.33 En el OPTIMAAL (Optimal Trial in Myocardial Infarction with Angiotensin II Antagonist
Losartan), captopril mostró una tendencia superior a losartan en insuficiencia cardíaca postinfarto.
Asimismo captopril también mostró tendencia (sin alcanzar significado estadístico) a mayor
reducción que losartan de mortalidad total y muerte súbita.34 En el estudio VALIANT (Valsartan in
Acute Myocardial Infarction Trial), captopril y valsartan no mostraron diferencias en la tasa de
muerte cardiovascular y otros puntos finales combinados.35 En cuanto a los AC, ALLHAT demostró
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SECCIÓN HIPERTENSIÓN ARTERIAL. Tratamiento de situaciones especiales
que una dihidropiridina de acción prolongada tuvo igual eficacia que otras drogas antihipertensivas.
Si bien en la prevención no serían drogas de elección, pueden utilizarse si la hipertensión es
resistente o otros agentes.36
En síntesis:
•
En pacientes hipertensos con enfermedad coronaria un IECA es la droga de
elección (evidencia grado A).
•
Cuando existe angina estable se prefieren los BB como tratamiento inicial y
también se pueden utilizar AC de acción prolongada (evidencia grado B). La
nifedipina de acción breve no debe utilizarse (evidencia grado D).
•
En pacientes con infarto reciente, la terapia inicial debe incluir un BB y un
IECA (evidencia grado A). En caso de intolerancia al IECA, un ARA puede ser
utilizado.
•
Los AC de acción prolongada pueden indicarse cuando los
BB están
contraindicados o son inefectivos. Los no dihidropiridínicos no deben utilizarse
cuando existen signos clínicos o radiológicos de insuficiencia ventricular
izquierda (evidencia grado D).
•
En pacientes con hipertensión y disfunción sistólica son de elección los
IECA y los BB (evidencia grado A).
•
Los bloqueantes de receptores de aldosterona están recomendados para
pacientes con insuficiencia cardíaca postinfarto clase III o IV de la NYHA
(evidencia grado B).
•
En caso de ser necesarios los diuréticos pueden ser utilizados (evidencia
grado B para las tiazidas en el control de la presión arterial y grado D para los
diuréticos de asa en el control del volumen).
•
Los ARA están indicados si los IECA no son bien tolerados (evidencia grado
A).
•
La combinación de IECA con ARA y otros agentes antihipertensivos como
AC de acción prolongada se justifica si no se logra adecuado control de la PA
(evidencia grado A), poniendo especial cuidado en la detección de efectos
adversos potenciales como hipotensión, hiperkalemia o empeoramiento de la
función renal (evidencia grado C).27
4.- Pacientes con enfermedad cerebrovascular
El beneficio del tratamiento antihipertensivo en pacientes que han sufrido accidente
cerebrovascular (ACV) o ataque isquémico transitorio (AIT) ha sido demostrado en varios estudios.
El estudio PATS utilizando el diurético indapamida, demostró en 5665 pacientes con historia de
ACV o AIT, que la reducción de 5 mm Hg en PAS y 2 mm Hg en PAD, produjo una disminución de
8
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29% en la incidencia de ACV total (p<0.001) tanto en pacientes normotensos como hipertensos.
Esto significó una reducción absoluta de 29 eventos por 1000 pacientes en 3 años.37
El estudio PROGRESS evaluó el descenso tensional en individuos hipertensos y no hipertensos
con historia de ACV o AIT y estabilidad clínica utilizando un IECA (perindopril) con la adición de
indapamida según el criterio del médico tratante y demostró reducción de la recurrencia de ACV
del 28% (p<0.0001) y de la incidencia de eventos cardiovasculares totales del 26% (p<0.0001). La
reducción del riesgo de ACV o eventos totales fue similar en normotensos que en hipertensos
(p<0.01).38
El descenso de la PA en el ACV agudo es un tema de controversia, como también lo es el
nivel de descenso recomendado. La HTA es frecuente en el ACV. Es preferible evitar el
tratamiento durante los primeros días ya que un control agresivo de la PA puede ser perjudicial.
Debido a que la isquemia afecta la autorregulación cerebral del flujo sanguíneo, la PA media debe
mantenerse entre 100 y 120 mm Hg ya que valores inferiores podrían agravarla.39 Las indicaciones
de tratamiento antihipertensivo se esquematizan a continuación.
INDICACIONES DE TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
EN EL ACV AGUDO
PA > 220/120 mm Hg
PA > 200/100 mm Hg más alguno de los siguientes
-
disección aórtica
-
encefalopatía hipertensiva
-
cardiopatía isquémica
-
edema pulmonar
-
insuficiencia renal aguda
PA > 185/110 mm Hg más hemorragia intracerebral
PA > 185/110 mm Hg más tratamiento trombolítico
Las drogas recomendadas se incluyen en el siguiente cuadro:
DROGAS ÚTILES EN EL TRATAMIENTO
DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL ACV AGUDO
LABETALOL: 10-20 mg en bolo endovenoso. Repetir 20 a 80 mg cada 10 min hasta un máximo de 300 mg.
ENALAPRIL: 0,625 mg endovenoso. Titular hasta lograr efecto deseado.
NITROPRUSIATO DE SODIO: Utilizar con PAD > 140 mm Hg. 0,5-2 ug/kg/min
DROGAS POR VÍA ORAL: Pueden utilizarse en pacientes lúcidos sin dificultad deglutoria.
NO UTILIZAR NIFEDIPINA DE ACCIÓN BREVE
En síntesis:
9
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•
Debe tratarse la hipertensión arterial luego de la fase aguda del ACV o AIT
(evidencia grado A).
•
El descenso de la presión arterial en la fase aguda debe hacerse con cuidado.
En especial, debe evitarse las caídas tensionales bruscas (evidencia grado D).
•
Pasada la fase aguda, las metas tensionales a alcanzar son <140/90 mm Hg
(evidencia grado C).
•
Las drogas de elección en este contexto son los IECA y los diuréticos en
asociación (evidencia grado B).27
5.- Pacientes con compromiso de la función renal
En las primeras etapas de la HTA se produce vasoconstricción renal que puede ser revertida
por la administración de antihipertensivos, en particular IECA y AC40 En etapas más avanzadas, la
resistencia vascular renal está elevada en forma permanente como consecuencia de lesiones
estructurales de nefroangioesclerosis. En ausencia de tratamiento antihipertensivo, la expectativa
de vida a partir del comienzo del compromiso renal se ha estimado en 5 a 7 años.41
La protección renal consiste en reducir el nivel de micro o macroproteinuria en el máximo nivel
posible. Esto requiere, al igual que en la diabetes, alcanzar niveles de PA de menos de 130/80 mm
Hg, e incluso menos de 125/75 mm Hg si la proteinuria es mayor de 1 g/día. Se debe destacar que
la normalización de la PA es la medida más importante para evitar la progresión de la
nefropatía.
El bloqueo del sistema renina-angiotensina con un IECA o con un ARA es imprescindible y por lo
general se requieren combinaciones de drogas, incluso en pacientes con presión normal elevada o
prehipertensión.42 Puede asociarse un diurético en la segunda etapa de tratamiento (de asa si la
creatininemia supera 2 mg/dL) y también son posibles otras asociaciones como AC.
En pacientes de raza negra se ha comunicado que el bloqueo del sistema renina-angiotensina es
más importante que conseguir presiones arteriales muy bajas, pero no está establecido que esto
sea aplicable al retardo de la insuficiencia renal no diabética en otros grupos étnicos.43
El uso de la asociación de IECA con ARA ha demostrado ser muy efectivo en el descenso de la
presión arterial y de la proteinuria en pacientes con enfermedad renal avanzada.44 En estos casos,
en especial en pacientes diabéticos con elevado riesgo cardiovascular total, debe considerarse la
asociación de drogas antihipertensivas con estatinas y antiagregación plaquetaria.45
En cuanto a la utilización de “estatinas”, todos los pacientes con enfermedad coronaria,
enfermedad vascular periférica, enfermedad cerebrovascular isquémica, o diabetes tipo 2
asociada a hipertensión deben recibir una estatina si su colesterol total supera 135 mg/dl con
el objeto de reducirlo en más de un 30%. En el estudio ALLHAT46 se comparó el uso de 40 mg
de pravastatina con tratamiento usual en más de 10.000 hipertensos, 14% de los cuales tenían
enfermedad vascular establecida. El efecto de pravastatina sobre colesterol total y colesterol LDL
10
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(descenso de 11 y 17% respectivamente) fue debido al uso amplio de estatinas en el grupo de
tratamiento usual. Se asoció a un modesto 9% de descenso tanto para infarto de miocardio fatal y
no fatal, como para accidente cerebrovascular fatal y no fatal. En el estudio ASCOT (AngloScandinavian Cardiac Outcomes Trial) en cambio, se observó en más de 10.000 pacientes, que 10
mg diarios de atorvastatin comparado con placebo, tuvieron un efecto significativo sobre varios
puntos finales cardiovasculares (36% de reducción en enfermedad coronaria total e infarto no fatal
y 27% de reducción en accidente cerebrovascular fatal y no fatal.47 Esta discrepancia
probablemente refleje la mayor diferencia relativa en los niveles de colesterol total y LDL colesterol
alcanzada en los grupos tratados de ASCOT.
El tratamiento antiagregante plaquetario, en especial con aspirina en dosis bajas, está indicado
en pacientes hipertensos con aumento moderado de la creatininemia y puede considerarse
en mayores de 50 años con riesgo cardiovascular total elevado o muy elevado. Los mayores
beneficios con este tratamiento se observaron en los pacientes con muy buen control de la presión
arterial (en el estudio HOT, casi todos los pacientes tuvieron PAD < 90 mm Hg).48 La indicación de
aspirina debería formularse sólo cuando se haya alcanzado un adecuado control tensional.
En el manejo farmacológico de la hipertensión renovascular el uso de drogas es similar al de la
hipertensión esencial teniendo en cuenta la precaución con el bloqueo del sistema renina –
angiotensina cuando se verifica ascenso de creatinina, indicativo de insuficiencia renal, por
la posibilidad de la existencia de enfermedad bilateral o unilateral en riñón único. La
intervención con angioplastia o colocación de stent debe considerarse en pacientes con
hipertensión no controlada con tres o más drogas, función renal en deterioro progresivo,
enfermedad renovascular bilateral o unilateral en riñón único o episodios recurrentes de edema
pulmonar.27
En síntesis:
•
En pacientes con enfermedad renal no diabética, el objetivo tensional es <
130/80 mm Hg (evidencia grado C).
•
En pacientes hipertensos con enfermedad renal, la droga de elección es un
IECA (evidencia grado A) o una ARA si existe intolerancia a IECA (evidencia
grado D).
•
Los diuréticos tiazídicos pueden ser utilizados como droga asociada
(evidencia grado D). En pacientes con enfermedad renal crónica y sobrecarga
volumétrica, los diuréticos de asa pueden ser una alternativa (evidencia grado D).
•
En la mayoría de los casos se necesita terapia antihipertensiva combinada
para alcanzar las metas tensionales (evidencia grado D).
•
El agregado de una estatina está indicado cuando existe enfermedad
coronaria activa, enfermedad arterial periférica, historia de ACV isquémico o
diabetes tipo 2 de larga evolución (evidencia grado A).
11
SECCIÓN HIPERTENSIÓN ARTERIAL. Tratamiento de situaciones especiales
•
La aspirina en bajas dosis debe indicarse a pacientes con eventos
cardiovasculaes previos, si no tienen riesgo elevado de sangrado y a pacientes
hipertensos con elevación de la creatinina o con riesgo cardiovascular total a 10
años > 20% (evidencia grado A). Es condición previa a la administración de
aspirina, el control adecuado de la hipertensión, a fin de minimizar el riesgo de
sangrado (evidencia grado A).
•
En la enfermedad renovascular, el manejo farmacológico es similar al de la
hipertensión esencial, teniendo en cuenta la posibilidad de insuficiencia renal
cuando existe enfermedad bilateral o unilateral en riñón único (evidencia grado
D).
•
Las indicaciones de angioplastia o stent en hipertensión renovascular son:
hipertensión no controlada con tres o más drogas, enfermedad bilateral o
unilateral en riñón único o episodios recurrentes de edema pulmonar (evidencia
grado D).27
Bibliografía
1
Greca A. Hipertensión arterial. En Battagliotti C, Greca A. Terapéutica clínica. Editorial Corpus. Rosario, 2005.
Ebell MH, Siwek J, Weiss BD et al. Strength of Recommendation Taxonomy (SORT): A Patient-Centered Approach to
Grading Evidence in the Medical Literature. Am Fam Physician 2004; 69: 548-556.
3
Gueyffier F, Bulpitt C, Boissel JP et al. Antihypertensive drugs in very old people: a subgroup analysis of randomized
controlled trials. Lancet 1999; 353: 793-796.
4
Oates DJ, Berlowitz DR, Glickman ME et al. Blood Pressure and Survival in the Oldest Old. J Amer Geriatr Soc 2007; 55:
383-388.
5
Thijs L, Fagard R, Lijnen P. A metaanalysis of outcome trials in elderly hypertensives. J Hypertens 1992; 10: 1103-1109.
6
SHEP Collaborative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with
isolated systolic hypertension: final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA 1991; 265:
3255-3264.
7
Staessen JA, Fagard R, Thijs L et al. for the Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Randomised
double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. Lancet 1997;
350: 757-764.
8
Hansson L, Lindholm LH, Ekbom T et al. Randomised trial of old and new antihypertensive drugs in elderly patients:
cardiovascular mortality and morbidity in the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2 Study. Lancet 1999; 354:
1751-1756.
9
The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high risk
hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The
Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002; 288: 2981-2997.
10
Dahlöf B, Devereux RB, Kjeldsen SE et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention for Endpoint
reduction in hypertension study (LIFE). A randomised trial against atenolol. Lancet 2002: 359: 995-1003.
11
Kjeldsen SE, Dahlöf B, Devereux RB et al. Effects of losartan on cardiovascular morbidity and mortality in patients with
isolated systolic hypertension and left ventricular hypertrophy: A Losartan Intervention for Endpoint Reduction (LIFE)
substudy. JAMA 2002; 288: 1491-1498.
12
Lithell H, Hansson L, Skogg I et al for the SCOPE Study Group. The Study of Cognition and Prognosis in Elderly
(SCOPE). Principal results of a randomised double-blind intervention trial. J Hypertens 2003; 21: 875-883.
13
Somes GH, Pahor M, Shorr RI et al. The role of diastolic blood pressure when treating isolated systolic hypertension. Arch
Intern Med 1999; 159: 2004-2009.
14
Somonson DC. Etiology and prevalence of hypertension in diabetic patients. Diabetes Care 1988; 11: 821-827.
15
Hypertension in Diabetes Study (HDS): I. Prevalence of hypertension in newly presenting type 2 diabetic patients and the
association with risk factors for cardiovascular and diabetic complications. J Hypertens 1993; 11: 309-317.
16
Tamow L, Rossing P, Gall MA et al. Prevalence of arterial hypertension in diabetic patients before and after the JNC-V.
Diabetes Care 1994: 17: 1247-1251.
17
Dinneen SF, Gerstein HC. The association of microalbuminuria and mortality in non-insulin dependent diabetes mellitus.
A systematic overview of the literature. Arch Intern Med 1997; 157: 1413-1418.
18
Rocchini AP. Obesity hypertension, salt sensitivity and insulin resistance. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2000; 10: 287-294.
19
Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP et al. The effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition on diabetic nephropathy.
The Collaborative Study Group. N Engl J Med 1993; 329: 1456-1462.
2
12
SECCIÓN HIPERTENSIÓN ARTERIAL. Tratamiento de situaciones especiales
20
Hansson L, Lindholm LH, Niskanen L et al. Effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition compared with conventional
therapy on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension. The Captopril Prevention Project (CAPPP) randomised
trial. Lancet 1999: 353: 611-616.
21
Estacio RO, Jeffers BW, Hiatt WR et al. The effect of nisoldipine as compared with enalapril on cardiovascular outcomes
in patients with non-insulin dependent diabetes and hypertension. N Engl J Med 1998; 338: 645-652.
22
Ruggenenti P, Perna A, Ganeva M et al. Impact of blood pressure control and angiotensin-converting enzyme inhibitor
therapy on new-onset microalbuminuria in type 2 diabetes: a post hoc analysis of the BENEDICT trial. J Am Soc Nephrol
2006; 17(12): 3472-81.
23
Lindholm LH, Ibsen H, Dahlöf B et al. Cardiovascular morbidity and mortality in patients with diabetes in the Losartan
Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002; 359:
1004-1010.
24
Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR et al. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in
patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med 2001; 345: 851-860.
25
Kowey PR, Dickson TZ, Zhang Z et al. Losartan and end-organ protection--lessons from the RENAAL study. Clin Cardiol
2005; 28: 136-42.
26
The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects on an Angiotensin-Converting-Enzyme Inhibitor,
Ramipril, on Cardiovascular Events in High-Risk Patients. N Engl J Med 2000; 342: 145-153.
27
The 2006 Canadian Hypertension Education Program recommendations for the management of hypertension. Part II –
Therapy. Can J Cardiol 2006; 22 (7): 583-593.
28
Flack JM, Neaton J, Grimm R Jr et al. Blood pressure and mortality among men with prior myocardial infarction. Multiple
Risk Factor Intervention Trial Research Group. Circulation 1995; 92: 2437-2445.
29
Zanchetti A, Hansson L, Clement D et al on behalf of the HOT Study Group. Benefits and risks of more intensive blood
pressure lowering in hypertensive patients of the HOT Study with different risk profiles: does J-shaped curve exist in
smokers? J Hypertens 2003; 21: 797-804.
30
2003 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial
hypertension. Guidelines Committee. J Hypertens 2003; 21: 1011-1053
31
Zanchetti A. What we have learnt and what haven’t we from clinical trials on hypertension? En Laragh JH, Brenner BM:
nd
Hypertension, pathophysiology, diagnosis and management. 2 edition. New York Raven Press, 1995.
32
Pepine CJ, Probsfield JL. CME Monograph. Vasc Biol Clin Pract 2004; 6 (3)
33
Pitt B, Poole-Wilson PA, Segal R et al. Effect of losartan compared with captopril on mortality in patients with symptomatic
heart failure: randomised trial – the Losartan Heart Failure Survival Study ELITE II. Lancet 2000; 355: 1582-1587.
34
Dickstein K, Kjekshus J, and OPTIMAAL Steering Committee of the OPTIMAAL Study Group. Effects of losartan and
captopril on mortality and morbidity in high-risk patients after acute myocardial infarction: the OPTIMAAL randomised trial.
Optimal Trial in Myocardial Infarction with Angiotensin II Antagonist Losartan. Lancet, 2002; 360: 752-60.
35
Pfeffer MA, McMurray JJV, Velazquez EJ et al for the Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial Investigators.
Valsartan, Captopril, or Both in Myocardial Infarction Complicated by Heart Failure, Left Ventricular Dysfunction, or Both. N
Engl J Med 2003; 349: 1893-1906.
36
Packer M, O’Connor CM, Ghali JK et al. Effect of amlodipine on morbidity and mortality in severe chronic heart failure.
Prosective Randomised Amlodipine in Survival Evaluation Study Group. N Engl J Med 1996; 335: 1107-1114.
37
PATS Collaborative Group. Post-stroke antihypertensive treatment study. Clin Med J 1995; 108: 710-717.
38
PROGRESS Collaborative Study Group. Randomised trial of perindopril based blood pressure-lowering regimen among
6108 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet 2001; 358: 1033-1041.
39
Adams H, Adams R, Brott T et al. Guidelines for the Early Management of Patients With
Ischemic Stroke. A Scientific Statement From the Stroke Council of the American Stroke Association. Stroke 2003;34:1056 –
1083.
40
Ruilope LM, Lahera V, Rodicio JL, Romero JC. Are renal hemodynamics a key factor in the development and maintenance
of arterial hypertension in humans? Hypertension 1994; 23: 3-9.
41
Perera JA. Hypertensive vascular disease: description and natural history. J Chronic Dis 1955; 1: 33-42.
42
Zanchetti A, Ruilope LM. Antihypertensive treatment in patients with type-2 diabetes mellitus: what guidance from recent
controlled randomized trials. J Hypertens 2002; 20: 2099-2110.
43
Wright JT, Bakris G, Greene T et al. for the African American Study of Kidney Disease and Hypertension Study Group.
Effect of blood pressure lowering and antihypertensive drug class on progression of hypertensive kidney disease: results of
the AASK Trial. JAMA. 2002; 288: 2421-2431.
44
Nakao N, Yoshimura A, Morita H et al. Combination treatment of angiotensin II receptor blocker and angiotensinconverting-enzyme inhibitor in non-diabetic renal disease. (COOPERATE): a randomised controlled trial. Lancet 2003; 361:
117-124.
45
Gaede P, Vedel P, Larsen N et al. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N
Engl J Med 2003; 348: 383-393.
46
The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in moderately
hypercholesterolemic, hypertensive patients randomized to pravastatin vs usual care. The Antihypertensive and LipidLowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT: LLT) JAMA 2002; 288: 2998-3007.
47
Sever PS, Dahlöf B, Poulter NR et af for the ASCOT investigators. The prevention of coronary events and stroke with
atorvastatin in hypertensive subject with average and below average cholesterol levels. The Anglo-Scandinavian Cardiac
Outcomes Trial: Lipid Lowering Arm (ASCOT: LLA). Lancet 2003; 361: 1149-1158.
48
Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients
with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet 1998; 351: 17551762.
-------------------------------------------
13