SECCIÓN HIPERTENSIÓN ARTERIAL. Tratamiento de situaciones especiales TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN SITUACIONES ESPECIALES Alcides A. Greca Introducción La hipertensión arterial (HTA) se entiende actualmente como parte integrante de un complejo denominado “síndrome metabólico-hipertensivo” en donde coexisten diversas condiciones como la obesidad central, la diabetes y la dislipidemia, entre muchas otras. El eje patogénico de este síndrome es la disfunción endotelial. En una minoría de individuos pueden encontrarse cifras de presión sistólica (PAS) y/o diastólica (PAD) elevadas en ausencia de enfermedades concomitantes pero por lo general estas situaciones acompañantes están presentes y condicionan el riesgo cardiovascular. El objetivo general del tratamiento no es solamente disminuir las cifras tensionales sino conseguir minimizar el riesgo, y en ese contexto se hace imprescindible evaluar y tratar todos los factores al mismo tiempo. En cuanto al tratamiento antihipertensivo, su propósito debe ser conseguir una presión arterial (PA) tan cercana a la óptima como sea posible sin provocar síntomas de hipotensión y siempre intervenir activamente para alcanzar al menos cifras inferiores a 140/90 mm Hg en todos los hipertensos e inferiores a 130/80 mm Hg en los diabéticos y en aquellos con nefropatía crónica. Debe tenerse en cuenta que valores menores de 140 mm Hg de PAS son difíciles de alcanzar en los ancianos. Con la consecución de estas metas y actuando al mismo tiempo sobre factores de riesgo coexistentes es posible disminuir en promedio la incidencia de enfermedad vascular cerebral en un 35-40%, de infarto de miocardio en 20-25% y de insuficiencia cardíaca en 50%. De acuerdo con la más reciente evidencia, la reducción de la PA acercándose lo más posible a la presión óptima, parece ser más importante en cuanto a la reducción de morbimortalidad que la selección de la droga a utilizar. Se debe recordar que las modificaciones del estilo de vida están indicadas en todos los casos, como única estrategia en los estados prehipertensivos o limítrofes y asociadas con fármacos en la hipertensión establecida. Cinco tipos de drogas han mostrado clara efectividad en este sentido. Ellos son: diuréticos tiazídicos, indapamida y símiltiazidas como clortalidona, inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA), bloqueadoress beta-adrenérgicos (BB) y antagonistas cálcicos (AC) dihidropiridínicos y no dihidropiridínicos. Como se puede observar los bloqueadores alfa-adrenérgicos no se encuentran en este grupo. En la mayoría de los 1 SECCIÓN HIPERTENSIÓN ARTERIAL. Tratamiento de situaciones especiales pacientes hipertensos se requieren dos o tres drogas combinadas para alcanzar los objetivos terapéuticos. La elección de la droga inicial depende de diversos factores como el sexo, la edad y la presencia de enfermedades concomitantes, pero es necesario recordar que la reducción de las cifras tensionales es indispensable (independientemente de la droga utilizada) para reducir en forma efectiva el riesgo cardiovascular. A la hora de elegir la/s droga/s a prescribir se deben tener en cuenta también los costos (de decisiva influencia en el cumplimiento del tratamiento) y las interacciones medicamentosas con otros fármacos que el paciente pudiera estar recibiendo.1 Varios grupos de pacientes merecen consideraciones especiales. Ellos son: ♦ Pacientes ancianos ♦ Pacientes diabéticos ♦ Pacientes con cardiopatía isquémica y/o insuficiencia cardíaca ♦ Pacientes con enfermedad cerebrovascular ♦ Pacientes con compromiso de la función renal ♦ Pacientes embarazadas En este capítulo no nos referiremos a la HTA en la mujer embarazada, por cuanto el tema se trata en un capítulo específico. En la valoración de la evidencia se utilizará la clasificación taxonómica SORT (Strength of Recommendation Taxonomy) modificada.2: Grado A: Recomendación basada en evidencia orientada a pacientes, consistente y de buena calidad. Grado B: Recomendación basada en evidencia orientada a pacientes, inconsistente y de calidad limitada. Grado C: Recomendación basada en consensos, práctica habitual, evidencia orientada a enfermedad, series de casos para estudios de tratamiento o screening y/u opinión de expertos. Grado D: Evidencia no concluyente de cualquier nivel. 1.- Pacientes ancianos No se discute ya, a partir de numerosos estudios controlados, que los pacientes ancianos con hipertensión sistólica aislada o sistodiastólica deben ser tratados dado que el tratamiento reduce claramente la morbilidad y mortalidad. Los esquemas terapéuticos deben seguir los lineamientos generales descriptos para todos los pacientes hipertensos, haciendo énfasis en las dosis bajas y siendo muy cuidadosos en los aumentos graduales de dosis dado que estos pacientes se muestran muy sensibles a las drogas hipotensoras. No se debe olvidar que además de tomar la presión en posición sentado, es fundamental la toma en posición erecta tanto antes como durante el tratamiento, a fin de poner en evidencia una eventual hipotensión ortostática. Asimismo en pacientes sin evidencia de compromiso de órgano blanco acorde con lo esperado por sus cifras tensionales se debe investigar el fenómeno de pseudohipertensión para lo cual es útil 2 SECCIÓN HIPERTENSIÓN ARTERIAL. Tratamiento de situaciones especiales la maniobra de Osler (inflado del manguito por encima de la presión sistólica con persistencia de la palpación de la arteria radial) que indica rigidez arterial. En estos casos se debe ser cuidadoso en la indicación de drogas ya que las cifras tomadas con manguito suelen ser muy superiores a las de la presión intraarterial y esto hace a los pacientes muy proclives a fenómenos hipotensivos marcados con dosis mínimas de fármacos hipotensores. La mayoría de los ancianos tienen otros factores de riesgo, daño de órganos blanco y enfermedades cardiovasculares asociadas, todo lo cual debe ser tenido en cuenta para la elección del tratamiento. Además suelen recibir medicamentos como antiinflamatorios no esteroideos, corticoseroides, antidepresivos, etc, que tienen importantes interacciones con los hipotensores. La reducción tensional más allá de los 140 mm Hg de PAS suele ser difícil pero debe buscarse en la medida en que no aparezcan signos de hipotensión, y en este sentido la asociación de dos o más drogas en dosis bajas también está indicada. En pacientes mayores de 80 años un metaanálisis demostró que el tratamiento hipotensor es capaz de reducir los eventos cardiovasculares fatales y no fatales pero no la mortalidad.3 Asimismo, un estudio recientemente publicado evaluó 4071 individuos ambulatorios de más de 80 años, con el objetivo de determinar la relación entre cifras tensionales y mortalidad global a 5 años. En aquéllos con PA controlada, los niveles más bajos se correlacionaron con mayor mortalidad, lo cual sugiere la necesidad de tener precaución con el descenso tensional en pacientes muy ancianos.4 Será necesario esperar los resultados de nuevos estudios en marcha en este grupo de pacientes. Los más importantes ensayos controlados y con asignación al azar de drogas antihipertensivas y de placebo en mayores de 60 años con hipertensión sistodiastólica utilizaron un diurético o un BB como drogas de primera línea.5 En hipertensión sistólica aislada se han utilizado diuréticos o AC dihidropiridínicos.6,7 Varios estudios compararon asimismo antiguas y nuevas drogas. El STOP-2 (Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2) demostró que la incidencia de eventos cardiovasculares fue similar con un AC, un IECA o tratamiento convencional con diurético y/o BB8 El estudio ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial) demostró que un diurético, un AC o un IECA tuvieron efectos similares sobre los eventos cardiovasculares en individuos mayores de 65 años.9 Por su parte, el LIFE (Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension) encontró que en pacientes hipertensos con edades entre 55 y 80 años con hipertrofia ventricular izquierda, losartan fue más efectivo que atenolol en la reducción de eventos cardiovasculares, en especial enfermedad cerebrovascular.10 Lo mismo ocurrió en pacientes con hipertensión sistólica aislada.11 El estudio SCOPE (Study of Cognition and Prognosis in Elderly) demostró por su parte una reducción de accidentes cerebrovasculares no fatales en hipertensos de más de 70 años con candesartan.12 El nivel de descenso a alcanzar en cuanto a la PAD es un tema controvertido. En un análisis de los pacientes con hipertensión sistólica aislada en el estudio SHEP (Systolic Hipertensión in the Elderly 3 SECCIÓN HIPERTENSIÓN ARTERIAL. Tratamiento de situaciones especiales Program) se concluyó que la PAD inferior a 70 mm Hg y en especial inferior a 60 mm Hg determinaba peor evolución.13. En síntesis: • El tratamiento de la hipertensión arterial en pacientes ancianos está indicado en todos los casos puesto que reduce la morbimortalidad cardiovascular (evidencia grado A). • Se debe tener especial cuidado con el descenso tensional excesivo en pacientes muy ancianos (mayores de 80 años), porque el mismo podría determinar peor evolución (evidencia grado A). • La indicación de drogas y su dosificación debe ser gradual, comenzando con muy bajas dosis. • No debe omitirse la toma de presión en posición erecta antes y durante el tratamiento, a fin de detectar hipotensión ortostática. • La mayoría de los pacientes requiere dos o más drogas para alcanzar las metas tensionales. 2.- Pacientes diabéticos Entre las modificaciones del estilo de vida, la reducción del peso y la disminución de la ingesta de sal son de particular importancia en los diabéticos tipo II y pueden ser suficientes para la normalización de la presión arterial en los prehipertensos o hipertensos limítrofes e hipertensos grado I. Además favorecen el efecto de las drogas hipotensoras cuando éstas son necesarias. El objetivo terapéutico es reducir la presión a por lo menos 130/80 mm Hg. Para lograrlo se requieren por lo general asociaciones de drogas. La más reciente evidencia indica que la nefroprotección requiere la inclusión en estas combinaciones de un IECA en los diabéticos tipo 1 y de un ARA en los diabéticos tipo 2. El hallazgo de microalbuminuria en un paciente diabético es indicación de tratamiento con un bloqueador del sistema renina-angiotensina independientemente de las cifras tensionales. La prevalencia de hipertensión arterial está aumentada en los pacientes con diabetes.14 En la diabetes tipo 1, la hipertensión refleja el comienzo de la nefropatía, mientras que un porcentaje importante de hipertensos tendrá todavía normoalbuminuria al momento del diagnóstico de la diabetes tipo 2.15 El 71% de los pacientes con normoalbuminuria y más del 90% de los que presentan microalbuminuria tendrá hipertensión.16 La coexistencia de las dos condiciones (diabetes e hipertensión) eleva sustancialmente la morbilidad y mortalidad cardiovascular, a tal punto que se considera que el riesgo de un paciente hipertenso diabético es similar al de un infartado no diabético. Es por ello que en este grupo están indicados la antiagregación plaquetaria con aspirina en bajas dosis y el uso de “estatinas” (ver luego). La microalbuminuria es 4 SECCIÓN HIPERTENSIÓN ARTERIAL. Tratamiento de situaciones especiales considerada un marcador temprano de daño renal y también un indicador de riesgo cardiovascular aumentado.17 El descenso de la PA disminuye significativamente el riesgo cardiovascular y también la progresión de la lesión renal en los diabéticos con nefropatía. Los objetivos tensionales a alcanzar son, como se dijo antes, presiones menores de 130/80 mm Hg siendo la presión arterial óptima la más baja que pueda ser tolerada. En los diabéticos tipo 2, es fundamental evitar el sobrepeso mediante restricción de la ingesta calórica y del consumo de sal ya que existe una fuerte correlación entre obesidad, hipertensión, sensibilidad al sodio y resistencia a la insulina.18 En los diabéticos tipo 1 con albuminuria, los IECA confieren la mayor protección contra el deterioro de la función renal.19 En diabéticos tipo 2, la superioridad de los IECA fue evaluada contra diuréticos/BB20 y contra AC21 El estudio BENEDICT (Bergamo Nephrologic Diabetes Complications Trial) encontró que trandolapril fue capaz de retrasar la progresión de microalbuminuria en diabéticos tipo 222, mientras que el ALLHAT no pudo demostrar diferencias en el pronóstico cardiovascular para un gran número de pacientes diabéticos tipo 2 que al azar recibieron diurético, AC o IECA.9 Los ARA han demostrado significativa reducción de eventos cardiovasculares, mortalidad cardiovascular y mortalidad total en diabéticos comparando losartan con atenolol.23 En cuanto a la disfunción renal, el estudio IDNT (Irbesartan in Diabetic Nephropathy Trial) demostró mayor reducción de tal condición e insuficiencia renal con irbesartan que con amlodipina.24 Por su parte el RENAAL (Reduction of Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan) encontró que losartan fue superior a placebo en la reducción de la progresión de proteinuria.25 Asimismo el LIFE puso en evidencia que losartan era capaz de reducir la proteinuria mejor que atenolol.23 Los efectos metabólicos del bloqueo del sistema renina-angiotensina, en particular la reducción del desarrollo de diabetes han sido observados en numerosos estudios clínicos, que en promedio alcanzó al 25%. En el estudio HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation)26 se identificó el papel fundamental de la angiotensina II en la progresión de la enfermedad aterosclerótica y se demostró la eficacia de ramipril para la reducción de mortalidad cardiovascular, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular, como así también de las complicaciones de la diabetes. Es conocido que los IECA mejoran la sensibilidad a la insulina por medio de dos mecanismos: a) inhibición de angiotensina II con la consecuente vasodilatación periférica, b) vasodilatación mediada por bradikinina con aumento de óxido nítrico. Ambos hechos mejoran el flujo sanguíneo en el músculo esquelético y el metabolismo de la glucosa. Por otra parte los ARA, bloqueando directamente el receptor AT1, reducen los efectos de angiotensina II como vasoconstricción, proliferación, aumento de aldosterona, aumento del tono adrenérgico, retención de sodio y apoptosis, sin afectar los efectos beneficiosos de los receptores AT2 como antiproliferación, diferenciación e inhibición de la inflamación. Asimismo estimulan receptores B2 de bradikinina favoreciendo la síntesis de óxido nítrico y prostaglandina I2. Además, 5 SECCIÓN HIPERTENSIÓN ARTERIAL. Tratamiento de situaciones especiales los ARA son capaces de modular selectivamente el receptor nuclear PPAR γ, lo que explicaría su efecto antidiabético. Por un lado, la ausencia de bloqueo del receptor AT2, que tiene efecto sobre los PPAR γ, permitiría que la angiotensina II, al actuar sobre el receptor AT2 estimulara la actividad de los PPAR γ. Por otro, algunos ARA son capaces de penetrar la membrana celular y también la membrana nuclear interactuando directamente con el complejo PPAR γ. Se ha demostrado que losartan, irbesartan, valsartan y candesartan son capaces de duplicar la actividad de dicho complejo, mientras que telmisartan sería el más potente en ese sentido, logrando aumentar tal actividad hasta 16 veces. Este mecanismo sería diferente del de las tiazolidinedionas dado que éstas son activadoras no selectivas mientras que los ARA son selectivos. La asociación de IECA con ARA es capaz de controlar el fenómeno de escape de aldosterona que se produce luego del tratamiento prolongado con IECA y al mismo tiempo mantener el efecto beneficioso del aumento de las kininas, mejorando la sensibilidad a la insulina por mecanismos diferentes. A fin de determinar si estos efectos aditivos se traducen en disminución de eventos clínicos, el estudio ONTARGET (Ongoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) está en curso comparando ramipril con telmisartan y la combinación de ambos en pacientes de alto riesgo. En síntesis: • En diabéticos hipertensos con microalbuminuria (> 30 mg/día) un IECA o un ARA son las drogas de elección (evidencia grado A). • Si no se logra descender la presión por debajo de 130/80 mm Hg, a pesar del cumplimiento de las modificaciones del estilo de vida, se puede considerar el agregado de un diurético tiazídico, un AC de acción prolongada o la asociación de IECA y ARA (evidencia grado D). • Si IECA o ARA no son tolerados, pueden ser alternativas un BB cardioselectivo (evidencia grado B), un AC de acción prolongada (evidencia grado C) o un diurético tiazídico (evidencia grado B). • En pacientes sin microalbuminuria pero con HTA siguen siendo de elección IECA (evidencia grado A para mayores de 55 años y grado B para menores de esa edad) o ARA (evidencia grado A para mayores de 55 años con hipertrofia ventricular izquierda y grado B si no hay hipertrofia independientemente de la edad)• En caso de insuficiencia renal (clearance de creatinina < 30 ml/min) las drogas de elección son similares, con la salvedad de sustituir el diurético tiazídico por un diurético de asa (evidencia grado D). • En diabéticos con hipertensión sistólica aislada sin microalbuminuria un AC de acción prolongada puede ser alternativa para los IECA y los ARA (evidencia grado C). 6 SECCIÓN HIPERTENSIÓN ARTERIAL. Tratamiento de situaciones especiales • Los bloqueadores alfa no se recomiendan en hipertensos diabéticos (evidencia grado A).27 3.- Pacientes con cardiopatía isquémica y/o insuficiencia cardíaca La recurrencia de eventos en pacientes con enfermedad coronaria está significativamente asociada con la HTA.28 El estudio HOT (Hypertension Optimal Treatment) demostró una significativa reducción de accidentes cerebrovasculares en pacientes con antecedente de cardiopatía isquémica cuanto más baja fue la presión arterial alcanzada y no encontró evidencia de curva J.29 El estudio INVEST demostró que los pacientes coronarios tuvieron una incidencia similar de nuevos eventos cuando fueron tratados con verapamil (con el agregado eventual de un IECA) o con BB (con el agregado eventual de un diurético).30 Tanto los BB como los IECA y los antagonistas de la aldosterona son pilares del tratamiento de la cardiopatía isquémica y la insuficiencia cardíaca pero no está establecido con claridad cuánto de su beneficio se debe a efectos específicos de cada una de estas drogas y cuánto a la reducción de la presión arterial.31 En el estudio HOPE, 80% de los pacientes tenían enfermedad coronaria.26 El tratamiento con IECA comparado con placebo redujo marcadamente eventos cardiovasculares y mortalidad, probablemente como resultado del descenso tensional. El ALLHAT por su parte, encontró incidencia similar de puntos finales coronarios en pacientes que presentaban en más del 50% historia de enfermedad aterosclerótica, con una tiazida, un AC o un IECA. Asimismo, este estudio demostró que el diurético tiazídico fue superior al AC dihidropiridínico y al IECA en la prevención de insuficiencia cardíaca.9 La superioridad del diurético sobre el IECA podría depender de un peor control de la presión en afroamericanos tratados con IECA sin el agregado de diurético, de acuerdo con el diseño del estudio. También ha sido cuestionado el diagnóstico de insuficiencia cardíaca en ALLHAT. En un metaanálisis de cuatro estudios en pacientes con enfermedad coronaria sin insuficiencia cardíaca (HOPE, EUROPA, PEACE y QUIET), se observó una reducción significativa a favor de los IECA en cuanto a mortalidad total, infarto, accidente cerebrovascular y revascularización.32 Existe evidencia que avala el uso de ARA como alternativa de los IECA, cuando existe intolerancia a estas drogas y también en combinación con las mismas. En el estudio ELITE II (Losartan Heart Failure Survival Study), captopril fue superior a losartan en reducción de mortalidad total y losartan superior a captopril en la reducción de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca.33 En el OPTIMAAL (Optimal Trial in Myocardial Infarction with Angiotensin II Antagonist Losartan), captopril mostró una tendencia superior a losartan en insuficiencia cardíaca postinfarto. Asimismo captopril también mostró tendencia (sin alcanzar significado estadístico) a mayor reducción que losartan de mortalidad total y muerte súbita.34 En el estudio VALIANT (Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial), captopril y valsartan no mostraron diferencias en la tasa de muerte cardiovascular y otros puntos finales combinados.35 En cuanto a los AC, ALLHAT demostró 7 SECCIÓN HIPERTENSIÓN ARTERIAL. Tratamiento de situaciones especiales que una dihidropiridina de acción prolongada tuvo igual eficacia que otras drogas antihipertensivas. Si bien en la prevención no serían drogas de elección, pueden utilizarse si la hipertensión es resistente o otros agentes.36 En síntesis: • En pacientes hipertensos con enfermedad coronaria un IECA es la droga de elección (evidencia grado A). • Cuando existe angina estable se prefieren los BB como tratamiento inicial y también se pueden utilizar AC de acción prolongada (evidencia grado B). La nifedipina de acción breve no debe utilizarse (evidencia grado D). • En pacientes con infarto reciente, la terapia inicial debe incluir un BB y un IECA (evidencia grado A). En caso de intolerancia al IECA, un ARA puede ser utilizado. • Los AC de acción prolongada pueden indicarse cuando los BB están contraindicados o son inefectivos. Los no dihidropiridínicos no deben utilizarse cuando existen signos clínicos o radiológicos de insuficiencia ventricular izquierda (evidencia grado D). • En pacientes con hipertensión y disfunción sistólica son de elección los IECA y los BB (evidencia grado A). • Los bloqueantes de receptores de aldosterona están recomendados para pacientes con insuficiencia cardíaca postinfarto clase III o IV de la NYHA (evidencia grado B). • En caso de ser necesarios los diuréticos pueden ser utilizados (evidencia grado B para las tiazidas en el control de la presión arterial y grado D para los diuréticos de asa en el control del volumen). • Los ARA están indicados si los IECA no son bien tolerados (evidencia grado A). • La combinación de IECA con ARA y otros agentes antihipertensivos como AC de acción prolongada se justifica si no se logra adecuado control de la PA (evidencia grado A), poniendo especial cuidado en la detección de efectos adversos potenciales como hipotensión, hiperkalemia o empeoramiento de la función renal (evidencia grado C).27 4.- Pacientes con enfermedad cerebrovascular El beneficio del tratamiento antihipertensivo en pacientes que han sufrido accidente cerebrovascular (ACV) o ataque isquémico transitorio (AIT) ha sido demostrado en varios estudios. El estudio PATS utilizando el diurético indapamida, demostró en 5665 pacientes con historia de ACV o AIT, que la reducción de 5 mm Hg en PAS y 2 mm Hg en PAD, produjo una disminución de 8 SECCIÓN HIPERTENSIÓN ARTERIAL. Tratamiento de situaciones especiales 29% en la incidencia de ACV total (p<0.001) tanto en pacientes normotensos como hipertensos. Esto significó una reducción absoluta de 29 eventos por 1000 pacientes en 3 años.37 El estudio PROGRESS evaluó el descenso tensional en individuos hipertensos y no hipertensos con historia de ACV o AIT y estabilidad clínica utilizando un IECA (perindopril) con la adición de indapamida según el criterio del médico tratante y demostró reducción de la recurrencia de ACV del 28% (p<0.0001) y de la incidencia de eventos cardiovasculares totales del 26% (p<0.0001). La reducción del riesgo de ACV o eventos totales fue similar en normotensos que en hipertensos (p<0.01).38 El descenso de la PA en el ACV agudo es un tema de controversia, como también lo es el nivel de descenso recomendado. La HTA es frecuente en el ACV. Es preferible evitar el tratamiento durante los primeros días ya que un control agresivo de la PA puede ser perjudicial. Debido a que la isquemia afecta la autorregulación cerebral del flujo sanguíneo, la PA media debe mantenerse entre 100 y 120 mm Hg ya que valores inferiores podrían agravarla.39 Las indicaciones de tratamiento antihipertensivo se esquematizan a continuación. INDICACIONES DE TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL ACV AGUDO PA > 220/120 mm Hg PA > 200/100 mm Hg más alguno de los siguientes - disección aórtica - encefalopatía hipertensiva - cardiopatía isquémica - edema pulmonar - insuficiencia renal aguda PA > 185/110 mm Hg más hemorragia intracerebral PA > 185/110 mm Hg más tratamiento trombolítico Las drogas recomendadas se incluyen en el siguiente cuadro: DROGAS ÚTILES EN EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL ACV AGUDO LABETALOL: 10-20 mg en bolo endovenoso. Repetir 20 a 80 mg cada 10 min hasta un máximo de 300 mg. ENALAPRIL: 0,625 mg endovenoso. Titular hasta lograr efecto deseado. NITROPRUSIATO DE SODIO: Utilizar con PAD > 140 mm Hg. 0,5-2 ug/kg/min DROGAS POR VÍA ORAL: Pueden utilizarse en pacientes lúcidos sin dificultad deglutoria. NO UTILIZAR NIFEDIPINA DE ACCIÓN BREVE En síntesis: 9 SECCIÓN HIPERTENSIÓN ARTERIAL. Tratamiento de situaciones especiales • Debe tratarse la hipertensión arterial luego de la fase aguda del ACV o AIT (evidencia grado A). • El descenso de la presión arterial en la fase aguda debe hacerse con cuidado. En especial, debe evitarse las caídas tensionales bruscas (evidencia grado D). • Pasada la fase aguda, las metas tensionales a alcanzar son <140/90 mm Hg (evidencia grado C). • Las drogas de elección en este contexto son los IECA y los diuréticos en asociación (evidencia grado B).27 5.- Pacientes con compromiso de la función renal En las primeras etapas de la HTA se produce vasoconstricción renal que puede ser revertida por la administración de antihipertensivos, en particular IECA y AC40 En etapas más avanzadas, la resistencia vascular renal está elevada en forma permanente como consecuencia de lesiones estructurales de nefroangioesclerosis. En ausencia de tratamiento antihipertensivo, la expectativa de vida a partir del comienzo del compromiso renal se ha estimado en 5 a 7 años.41 La protección renal consiste en reducir el nivel de micro o macroproteinuria en el máximo nivel posible. Esto requiere, al igual que en la diabetes, alcanzar niveles de PA de menos de 130/80 mm Hg, e incluso menos de 125/75 mm Hg si la proteinuria es mayor de 1 g/día. Se debe destacar que la normalización de la PA es la medida más importante para evitar la progresión de la nefropatía. El bloqueo del sistema renina-angiotensina con un IECA o con un ARA es imprescindible y por lo general se requieren combinaciones de drogas, incluso en pacientes con presión normal elevada o prehipertensión.42 Puede asociarse un diurético en la segunda etapa de tratamiento (de asa si la creatininemia supera 2 mg/dL) y también son posibles otras asociaciones como AC. En pacientes de raza negra se ha comunicado que el bloqueo del sistema renina-angiotensina es más importante que conseguir presiones arteriales muy bajas, pero no está establecido que esto sea aplicable al retardo de la insuficiencia renal no diabética en otros grupos étnicos.43 El uso de la asociación de IECA con ARA ha demostrado ser muy efectivo en el descenso de la presión arterial y de la proteinuria en pacientes con enfermedad renal avanzada.44 En estos casos, en especial en pacientes diabéticos con elevado riesgo cardiovascular total, debe considerarse la asociación de drogas antihipertensivas con estatinas y antiagregación plaquetaria.45 En cuanto a la utilización de “estatinas”, todos los pacientes con enfermedad coronaria, enfermedad vascular periférica, enfermedad cerebrovascular isquémica, o diabetes tipo 2 asociada a hipertensión deben recibir una estatina si su colesterol total supera 135 mg/dl con el objeto de reducirlo en más de un 30%. En el estudio ALLHAT46 se comparó el uso de 40 mg de pravastatina con tratamiento usual en más de 10.000 hipertensos, 14% de los cuales tenían enfermedad vascular establecida. El efecto de pravastatina sobre colesterol total y colesterol LDL 10 SECCIÓN HIPERTENSIÓN ARTERIAL. Tratamiento de situaciones especiales (descenso de 11 y 17% respectivamente) fue debido al uso amplio de estatinas en el grupo de tratamiento usual. Se asoció a un modesto 9% de descenso tanto para infarto de miocardio fatal y no fatal, como para accidente cerebrovascular fatal y no fatal. En el estudio ASCOT (AngloScandinavian Cardiac Outcomes Trial) en cambio, se observó en más de 10.000 pacientes, que 10 mg diarios de atorvastatin comparado con placebo, tuvieron un efecto significativo sobre varios puntos finales cardiovasculares (36% de reducción en enfermedad coronaria total e infarto no fatal y 27% de reducción en accidente cerebrovascular fatal y no fatal.47 Esta discrepancia probablemente refleje la mayor diferencia relativa en los niveles de colesterol total y LDL colesterol alcanzada en los grupos tratados de ASCOT. El tratamiento antiagregante plaquetario, en especial con aspirina en dosis bajas, está indicado en pacientes hipertensos con aumento moderado de la creatininemia y puede considerarse en mayores de 50 años con riesgo cardiovascular total elevado o muy elevado. Los mayores beneficios con este tratamiento se observaron en los pacientes con muy buen control de la presión arterial (en el estudio HOT, casi todos los pacientes tuvieron PAD < 90 mm Hg).48 La indicación de aspirina debería formularse sólo cuando se haya alcanzado un adecuado control tensional. En el manejo farmacológico de la hipertensión renovascular el uso de drogas es similar al de la hipertensión esencial teniendo en cuenta la precaución con el bloqueo del sistema renina – angiotensina cuando se verifica ascenso de creatinina, indicativo de insuficiencia renal, por la posibilidad de la existencia de enfermedad bilateral o unilateral en riñón único. La intervención con angioplastia o colocación de stent debe considerarse en pacientes con hipertensión no controlada con tres o más drogas, función renal en deterioro progresivo, enfermedad renovascular bilateral o unilateral en riñón único o episodios recurrentes de edema pulmonar.27 En síntesis: • En pacientes con enfermedad renal no diabética, el objetivo tensional es < 130/80 mm Hg (evidencia grado C). • En pacientes hipertensos con enfermedad renal, la droga de elección es un IECA (evidencia grado A) o una ARA si existe intolerancia a IECA (evidencia grado D). • Los diuréticos tiazídicos pueden ser utilizados como droga asociada (evidencia grado D). En pacientes con enfermedad renal crónica y sobrecarga volumétrica, los diuréticos de asa pueden ser una alternativa (evidencia grado D). • En la mayoría de los casos se necesita terapia antihipertensiva combinada para alcanzar las metas tensionales (evidencia grado D). • El agregado de una estatina está indicado cuando existe enfermedad coronaria activa, enfermedad arterial periférica, historia de ACV isquémico o diabetes tipo 2 de larga evolución (evidencia grado A). 11 SECCIÓN HIPERTENSIÓN ARTERIAL. Tratamiento de situaciones especiales • La aspirina en bajas dosis debe indicarse a pacientes con eventos cardiovasculaes previos, si no tienen riesgo elevado de sangrado y a pacientes hipertensos con elevación de la creatinina o con riesgo cardiovascular total a 10 años > 20% (evidencia grado A). Es condición previa a la administración de aspirina, el control adecuado de la hipertensión, a fin de minimizar el riesgo de sangrado (evidencia grado A). • En la enfermedad renovascular, el manejo farmacológico es similar al de la hipertensión esencial, teniendo en cuenta la posibilidad de insuficiencia renal cuando existe enfermedad bilateral o unilateral en riñón único (evidencia grado D). • Las indicaciones de angioplastia o stent en hipertensión renovascular son: hipertensión no controlada con tres o más drogas, enfermedad bilateral o unilateral en riñón único o episodios recurrentes de edema pulmonar (evidencia grado D).27 Bibliografía 1 Greca A. Hipertensión arterial. En Battagliotti C, Greca A. Terapéutica clínica. Editorial Corpus. Rosario, 2005. Ebell MH, Siwek J, Weiss BD et al. Strength of Recommendation Taxonomy (SORT): A Patient-Centered Approach to Grading Evidence in the Medical Literature. Am Fam Physician 2004; 69: 548-556. 3 Gueyffier F, Bulpitt C, Boissel JP et al. 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