tumores malignos de las fosas nasales y senos
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Libro virtual de formación en ORL 1 II. NARIZ Y SENOS PARANASALES CAPÍTULO 63 TUMORES MALIGNOS DE LAS FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES. GRANULOMAS MALIGNOS Isabel García López Elena Mora Rivas Ignacio Cobeta Marco Hospital Ramón y Cajal. Madrid INTRODUCCIÓN En los últimos años hemos asistido a algunos cambios tanto en el diagnóstico como en el manejo terapéutico de los tumores de fosa nasal y de senos paranasales. En cuanto al diagnóstico, la utilización de los endoscopios y la mejora de las imágenes radiológicas ha permitido la identificación de estos tumores de forma más precoz y precisa. En cuanto al tratamiento, los avances en la cirugía de base de cráneo y en las técnicas de reconstrucción cráneo-facial, con la utilización de colgajos microvasculares libres, ha llevado a mejoras importantes en la morbilidad postoperatoria de estos pacientes. Asimismo, la utilización de radioterapia de intensidad modulada (IMRT) permite la optimización de las dosis sobre el tumor respetando los tejidos sanos, contribuyendo también a una menor morbilidad. Las tasas de supervivencia han ido aumentando en los trabajos publicados en los últimos años, sin embargo éstas siguen siendo bajas, con supervivencias a los 5 años del 30 al 60% por ciento en los mejores casos. Algunas de las causas de esta elevada mortalidad son: la rareza de estos tumores (suponen aproximadamente el 3% de los tumores de vía aerodigestiva superior), la similitud en los síntomas de presentación con otras patologías de carácter benigno y la capacidad de propagarse con facilidad hacia estructuras vecinas afectando a zonas nobles. Esto hace que muchas veces estos tumores sean diagnosticados en estadios avanzados. Son más frecuentes en varones y tienen un pico de incidencia entre los 50 y los 59 años de edad. Su localización más habitual es el seno maxilar, seguido por el etmoides, el esfenoides y los senos frontales. Capítulo 63 Tumores malignos de las fosas nasales y senos paranasales. Granulomas malignos 2 ANATOMÍA Las fosas nasales se situan en el macizo facial y están divididas en dos partes por el tabique nasal, dando lugar a dos túneles que se comunican hacia delante con el exterior a través de las narinas y hacia atrás con la nasofaringe a través de las coanas. Están formadas por un esqueleto óseo y un esqueleto fibrocartilaginoso. En ellas se pueden distinguir una serie de paredes: 1. Pared interna o tabique: formado por la lámina perpendicular del etmoides, el hueso vómer y el cartílago cuadrangular. 2. Pared superior o bóveda: su parte más anterior corresponde al dorso nasal, la parte media a la lámina cribosa del etmoides y la parte posterior a la cara anterior del cuerpo del esfenoides. 3. Pared externa: está formada por seis huesos: maxilar, unguis, cornete inferior, etmoides, palatino y esfenoides. 4. Pared inferior o suelo: Formado por la apófisis horizontal de los huesos maxilar y palatino. Los senos paranasales son cavidades aéreas en el espesor de los huesos craneales, situados alrededor de las fosas nasales: 1. Seno maxilar: es el más grande, está en el espesor del hueso maxilar. Tiene forma de pirámide, cuya base es la pared latero-nasal y su vértice se dirige hacia el zigoma. Su techo es el suelo de la órbita y su suelo el proceso alveolar del hueso maxilar. Su ostium natural drena al meato medio. 2. Seno etmoidal: está formado por múltiples cavidades separadas por finas láminas de hueso situadas en el laberinto etmoidal y rodeadas por los huesos frontal, maxilar, lacrimal, esfenoides y palatino. Está situado en la parte superior de la cavidad nasal entre las dos órbitas, y separado de ellas por la lámina papirácea. En cada lado las celdas se dividen en anteriores, medias y posteriores. Las anteriores y medias drenan al meato medio y las posteriores al meato superior. 3. Seno frontal: son dos, y se sitúan detrás de los arcos supraciliares, raramente son simétricos y su septum normalmente no está exactamente en la línea media. Están ausentes al nacimiento, generalmente se desarrollan a los siete u ocho años de vida. Drenan en el meato medio a través del ducto naso-frontal, que atraviesa la parte anterior del etmoides. 4. Seno esfenoidal: son dos y se sitúan en la parte más superior y posterior de la fosa nasal, en el interior del hueso esfenoides, su forma y la localizacion de su septum también suelen ser irregulares. Su pared posterosuperior es el suelo de la silla turca. El nervio óptico y la carótida interna se relacionan estrechamente con la pared superiorlateral y sus canales óseos pueden estar dehiscentes en la cavidad del seno. Libro virtual de formación en ORL 3 ETIOLOGÍA La causa de los tumores de senos paranasales es desconocida, aunque existen algunos factores epidemiológicos relacionados con una mayor incidencia de los mismos: 1. Exposición ocupacional a inhalar algunos polvos de metal (níquel), curtidos, pilas alcalinas, cromo, aluminio, polvo de madera y de cuero (estos dos últimos más asociados con adenocarcinoma que con carcinoma epidermoide). Polución ambiental 2. Tabaco 3. Exposición viral: el virus del papiloma humano (subtipos 6, 11, 16 y 18 se han detectado tanto en carcinomas escamosos como en no queratinizantes (tumores de células cilindricas), así como en papiloma invertido de senos paranasales 4. Sinusitis crónica. PATOLOGÍA Tabla 1. Tumores malignos nasosinusales Epiteliales Carcinoma de células escamosas Diferenciado Escamoso basaloide Adenoescamoso Carcinoma de células no escamosas Carcinoma adenoide quístico Carcinoma mucoepidermoide Adenocarcinoma Carcinoma neuroendocrino Carcinoma de células claras Melanoma Neuroblastoma olfatorio Carcinoma indiferenciado No epiteliales Condrosarcoma Sarcoma osteogénico Cordoma Sarcoma de tejidos blandos Fibrosarcoma Fibrohistiocitoma maligno Hemangiopericitoma Angiosarcoma Ssarcoma de Kaposi Rabdomiosarcoma Linfoproliferativos Linfoma Reticulosis polimorfa Plasmocitoma Metastásico Renal Pulmón Mama Ovario Capítulo 63 Tumores malignos de las fosas nasales y senos paranasales. Granulomas malignos 4 En un metaanálisis publicado en 2000 (Dulguerov et al) con más de 16000 pacientes en el que se revisan los carcinomas, el carcinoma epidermoide es el más frecuente (58%), seguido por el adenocarcinoma (16%), carcinoma glandular (13%) y carcinoma indiferenciado (13%) Linfomas, melanomas malignos, sarcomas, hemangiopericitoma y otros tumores son más raros. carcinoma adenoide quístico, En la población joven predominan sarcomas osteogénicos, fibrosarcomas, linfomas, condrosarcomas y adenocarcinomas. En cuanto a la localización y según los datos del trabajo previamente referenciado, el sitio más habitual es el seno maxilar (55%), la cavidad nasal (23%), seno etmoidal (20%), seno esfenoidal (1%) y seno frontal (1%). ESTADIFICACIÓN En 1933, Ohngren propuso un sistema de clasificación para el cáncer de seno maxilar, dividiendo el mismo por una línea imaginaria desde el ángulo mandibular al canto interno del ojo. Los tumores por debajo de esta línea dan síntomas antes y son más fáciles de resecar que los que están por encima. Desde entonces, muchos autores han ido realizando modificaciones a esta clasificación con la finalidad de hacerla más útil. La clasificación que se utiliza en la actualidad es la del American Joint Committee on Cancer (AJCC), cuya versión más reciente es del 2002. Esta clasificación se basa en el sistema TNM, y distingue los T que proceden del seno maxilar de los del seno etmoidal. No existe clasificación para los senos frontal y esfenoidal. Clasificación para el cáncer de fosa nasal y senos paranasales American Joint Committee on Cancer Tx - No se encuentra tumor primario T0 - No hay evidencia de tumor primario Tis - Carcinoma in situ Seno maxilar T1 - Tumor limitado a la mucosa del seno maxilar sin erosión o destrucción del hueso T2 - Tumor que produce erosión o destrucción ósea incluyedo extensión al paladar duro y/o al meato medio, excepto extensión a la pared posterior del seno maxilar y las apófisis pterigoides. T3 - Tumor que invade cualquiera de los siguientes: pared posterior ósea del seno maxilar, tejido celular subcutáneo, suelo o pared medial de la órbita, fosa pterigoidea, seno etmoidal. T4a - Tumor que invade el contenido orbitario anterior, piel de la mejilla, apófisis pterigoides, fosa infratemporal, lámina cribiforme, senos frontal o esfenoidal. T4b - Tumor que invade cualquiera de los siguientes: ápex orbitario, dura, cerebro, fosa craneal media, pares craneales (excepto V2), nasofaringe o clivus. Cavidad nasal y seno etmoidal T1 - Tumores restringidos a una localización, con o sin invasión ósea. T2 - Tumor que invade dos localizaciones en un solo área o que se extiende a un área adyacente dentro del complejo nasoetmoidal, con o sin invasión ósea. T3 - Tumor que invade suelo o pared medial de la órbita, seno maxilar, paladar o lámina cribiforme. T4a - Tumor que se extiende a cualquiera de los siguientes: contenido orbitario anterior, piel de la mejilla o de la nariz, mínima extensión a fosa craneal anterior, apófisis pterigoides, senos frontal o esfenoidal. T4b - Tumor que invade cualquiera de los siguientes: ápex orbitario, dura, cerebro, fosa craneal media, pares craneales (excepto V2), nasofaringe o clivus. Libro virtual de formación en ORL 5 Ganglios linfáticos regionales en Cáncer de cabeza y cuello, excepto Cáncer Nasofaríngeo. American Joint Committee on Cancer. Nx - No puede establecerse la existencia de adenopatías regionales N0 - Ausencia de adenopatias regionales N1 - Metástasis en un único ganglio ipsilateral de 3 cm o menos en su diámetro máximo. N2a - Metástasis en un único ganglio ipsilateral de más de 3 cm pero menos de 6 cm en su diámetro máximo. N2b - Metástasis en un varios ganglios ipsilateral de más de 3 cm pero menos de 6 cm en su diámetro máximo. N2c - Metástasis en un varios ganglios bilaterales o contralaterales de más de 3 cm pero menos de 6 cm en su diámetro máximo. N3 - Metástasis en un ganglio mayo de 6 cm en su diámetro máximo. Las metástasis ganglionares son raras al momento del diagnóstico, variando entre un 3 a un 16%, aumentando su incidencia en el caso de extensión tumoral a la cavidad oral. Su presencia determina un mal pronóstico con una supervivencia menor del 10% a los 5 años. Estadificación por grupos en Cáncer de Orofaringe, Hipofaringe, Laringe, Labio y Cavidad Oral y Seno Maxilar. American Joint Committee on Cancer Estadio 0 Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV A Estadio IV B Estadio IV C - Tis, N0, M0 T1, N0, M0 T2, N0, M0 T3, N0, M0 T1-3, N1, M0 T4a, N0 o N1, M0 T1-4a, N2, M0 T4b, cualquier N, M0 Cualquier T, N3, M0 Cualquier T, cualquier N, M1 Tabla 2. Clasificación TNM y estadificación por grupos de los tumores malignos de fosas nasales y senos paranasales. American Joint Committee on Cancer. VALORACIÓN DEL PACIENTE La valoración del paciente persigue los siguientes objetivos: realizar el diagnóstico, determinar la extensión de la enfermedad y establecer un plan de tratamiento, para lo cual se deben llevar a cabo los siguientes pasos: Historia clínica y Exploración Física 1.- Los signos y síntomas precoces de los tumores nasosinusales son sutiles e inespecíficos, en muchas ocasiones son completamente asintomáticos, o asemejan patología benigna como sinusitis crónica, alergia o poliposis nasosinusal. Los síntomas más habituales son la obstrucción nasal, la presión o dolor a nivel de senos paranasales, la rinorrea, la epistaxis, y la anosmia. La no desaparición de estos síntomas con el tratamiento adecuado o la presencia de síntomas y signos unilaterales debe alertarnos sobre una posible malignidad, en estos casos deben realizarse pruebas de imagen. La clínica específica de cada tipo de tumor, se describe a continuación, teniendo en cuenta que muchos síntomas se pueden superponer independientemente del origen del tumor. La vía más Capítulo 63 Tumores malignos de las fosas nasales y senos paranasales. Granulomas malignos 6 frecuente de diseminación es la extensión directa. Muchas veces es la extensión local la que desencadena los síntomas que hacen que el paciente consulte. • Tumores de fosas nasales: * tercio anterior: síntomas de ocupación de fosas * tercio posterior: obstrucción nasal unilateral y progresiva, rinorrea serosa, purulenta o sanguinolenta dolor epistaxis * complicaciones: sinusitis, mucocele o anosmia por obstrucción del drenaje de los senos epífora, por compresión o invasión de puntos lagrimales. otitis serosa unilateral, por invasión de la coana y/o cavum • Tumores de seno maxilar: * asintomáticos durante el crecimiento en seno * obstrucción nasal unilateral, anosmia, epistaxis y deformidad de la pirámide nasal * sinusitis aguda, que no evoluciona bien con tratamiento adecuado * clínica derivada de la extensión local del tumor: - edema y tumefacción malar, por extensión anterior al invadir los tejidos blandos de la mejilla - proptosis , diplopia y edema palpebral, ya que por extensión superior invade la órbita - ulceras o masas en mucosa oral, alteraciones dentarias, por extensión inferior a la cavidad oral - anestesia, parestesias y dolor en territorio maxilar y mandibula por afectación del V pc en fosa ptrigopalatina, al extenderse hacia posterior - dolor de tipo neuropático por afectación de troncos nerviosos (2ª y 3ª ramas trigeminales) en la fosa infratemporal - trismus, por afectación apófisis y musculos pterigoideos - cefalea, crisis comiciales, alteraciones de la conducta, etc. Por invasión de la fosa craneal media a través del agujero redondo mayor o atravesando etmoides posterior, esfenoides o rinofaringe. También puede extenderse a través de otras fisuras y orificios craneales, posteriormente a través del canal vidiano a la porción petrosa del hueso temporal o inferiormente a la cavidad oral por el foramen esfenopalatino. Fig. 2. Corte coronal de TC donde se observan las relaciones del seno maxilar Fig. 3. Corte axial de TC con relaciones del seno maxilar. Libro virtual de formación en ORL 7 • Tumores de senos etmoidales: * dolor, por afectación de ramas nasales de nervio oftálmico * epífora sanguinolenta * ensanchamiento de la raíz nasal, edema de reborde orbitario inferior, abombamiento del ángulo interno del ojo, por extensión anterior * desplazamiento del globo ocular hacia fuera y hacia delante, por extensión medial hacia la órbita * clínica central por extensión superior hacia la lámina cribiforme * afectación del nervio óptico y canal carotídeo por extensión posterior. Fig. 5. TC, corte coronal mostrando las relaciones del seno etmoidal. • Fig. 6. Idem en un corte axial. Tumores del seno frontal * cefalea, * síntomas centrales, al diseminar posteriormente hacia los lóbulos frontales * síntomas de ocupación de las fosas nasales, al extenderse a la cavidad nasal a través del ducto nasofrontal Fig. 4. TC, corte sagital donde se observan las relaciones del seno frontal • Tumores del seno esfenoidal * dolor retroorbitario, sordo y profundo * diplopia, visión borrosa, ceguera, proptosis, por afectación de nervio óptico, órbita y pares oculomotores * anestesia o hipoestesia de región trigeminal * clínica central cuando invasión intracraneal ( seno cavernoso, fosa pituitaria) Fig. 7. TC, corte axial. Relaciones del seno esfenoidal . 2.- La exploración física: - a) de la cavidad nasal debe realizarse tras administrar anestésico y vasoconstrictor local, utilizando endoscopia rígida o flexible. La presencia de masas, úlceras o áreas de sangrado al contacto pueden indicar malignidad. Aunque los pólipos unilaterales pueden ser benignos, son con Capítulo 63 Tumores malignos de las fosas nasales y senos paranasales. Granulomas malignos 8 más frecuencia neoplásicos. Los tumores también pueden ser submucosos sin presentar, en este caso, alteraciones en la mucosa más que el abombamiento. Cualquier lesión sospechosa debe ser biopsiada, preferiblemente después de haber realizado una prueba de imagen, con lo que podemos evitar el sangrado profuso o la salida de líquido cefalo-raquídeo. - b) cavidad oral - c) orbita y motilidad ocular En cuanto a la diseminación a distancia, que se produce vía hematógena a través del plexo vertebral y vía linfática a través de los ganglio retrofaríngeos. Las metástasis ganglionares ensombrecen mucho el pronóstico. La incidencia de matástasis a distancia es aproximadamente del 10%, sin embargo es mucho más habitual la ausencia de control local. La frecuencia de metástasis a distancia es algo mayor en los carcinomas epidermoides que en los adenocarcinomas. Los lugares más habituales de metástasis a distancia son el hueso y el pulmón. Estudios de imagen Están indicados: - a) en todo proceso nasosinusal que no responda de manera habitual a tratamiento médico - b) para obtener información pretratamiento en cuanto a la localización, tamaño, extensión e invasión de estructuras vecinas del tumor primario. Esta información es crucial para las decisiones terapéuticas y para que el abordaje quirúrgico sea óptimo. La combinación de la Tomografía Computarizada (TC) y la Resonancia Magnética (RM) son las armas fundamentales, dentro de las pruebas de imagen, para establecer la sospecha de malignidad. La TC no permite sin embargo la diferenciación entre masa tumoral e inflamación, que sí se diferencian en la RMN, ya que los tumores suelen producir una intensa captación de contraste. En la RMN puede distinguirse además, la invasión de estructuras blandas adyacentes, como la duramadre, el seno cavernoso, la base del cráneo y el suelo de la fosa craneal media. El signo principal que nos hace sospechar la existencia de un tumor maligno es la erosión ósea, con las siguientes peculiaridades: • • • Puede estar ausente en los tumores de pequeño tamaño, en estadios iniciales. En estos casos puede ser imposible diferenciar el tumor de un proceso inflamatorio. El carcinoma epidermoide suele producir erosión ósea agresiva El carcinoma metastásico, los sarcomas y algunos linfomas producen erosión ósea con menor frecuencia, tienden a remodelar el hueso en vez de destruirlo de forma agresiva La angiografía está indicada en tumores vasculares, no solo para establecer la extensión tumoral, sino que también permite la embolización selectiva del tumor, lo cual reduce el sangrado intraoperatorio facilitando la resección quirúrgica. Libro virtual de formación en ORL 9 Biopsia El diagnostico definitivo de malignidad en los tumores nasosinusales es la obtención de tejido para estudio histológico. No sólo confirma el diagnóstico, sino que establece cuál es el tipo de tumor, estableciendo así la elección de la mejor opción terapéutica. En muchos casos es necesario completar el estudio histológico con estudio de inmunohistoquímica, sobre todo en el caso de linfomas y carcinomas nasosinusales indiferenciados. En el caso de la fosa nasal, la mayoría de los tumores son accesibles por vía endonasal. En los tumores de seno maxilar puede obtenerse por vía endoscópica o por abordaje externo (Caldwel-Luc). Los del seno etmoidal pueden abordarse también por vía endoscópica o por etmoidectomía externa (incisión de Lynch). La mayoría de los tumores de seno esfenoidal son accesibles por vía endoscópica. Los de seno frontal pueden abordarse por trepanación. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO La resección quirúrgica, sola o combinada con terapia complementaria sigue siendo el pilar fundamental del tratamiento de los tumores malignos del tracto nasosinusal. La cirugía está indicada siempre que haya adecuada evidencia de que el tumor es resecable en su totalidad con una morbilidad aceptable. El desarrollo de los abordajes craneofaciales ha ampliado las indicaciones a los tumores que se extienden a la base de cráneo e incluso a los que tienen extensión intracraneal. La utilización de las técnicas de reconstrucción, que incluyen colgajos libres microvasculares, colgajos de pericráneo y prótesis han reducido la morbilidad en casos de grandes resecciones. La cirugía puede estar contraindicada en caso de metástasis a distancia, afectación intracraneal extensa, extensión bilateral al seno cavernoso o afectación de ambas órbitas. No obstante, en casos concretos, la cirugía puede tener una intención paliativa incluso en presencia de tumores muy extensos. Se debe establecer una distinción entre la vías de abordaje, que describen la incisión, la disección de tejidos blandos y las osteotomías que se requieran para exponer estructuras adyacentes y permitir una resección completa de la extensión de la resección, que describe las estructuras que es necesario resecar para que todo el tumor con márgenes adecuados sea extirpado. El tratamiento quirúrgico debe incluir la reconstrucción de los defectos quirúrgicos creados por la exéresis tumoral. RADIOTERAPIA En base a los trabajos publicados, hoy parece evidente que la combinación de la cirugía con radioterapia postoperatoria adyuvante consigue mejores resultados tanto en control local de la enfermedad como en supervivencia. Capítulo 63 Tumores malignos de las fosas nasales y senos paranasales. Granulomas malignos 10 Está en estudio el posible uso de radioterapia preoperatorio, que reduciría el tamaño quirúrgico de la lesión. Los tipos de radioterapia que se están empleando o están en estudio son: - radioterapia fraccionada o hiperfraccionada (IMRT) - radioterapia estereotáxica - radioterapia de intensidad modulada Las dos últimas modalidades mencionadas han permitido la aplicación de radioterapia de forma más selectiva, con menor afectación de tejido sano, evitando sobre todo la toxicidad ocular. Los problemas más importantes que causa la radioterapia son, por una parte, la poca sensibilidad de algunos tumores, como el carcinoma mucoepidermoide, y por otra, los efectos secundarios como son la osteorradionecrosis, estenosis esofágica, hemorragias intracerebrales, etc. QUIMIOTERAPIA Puede utilizarse como inducción, concomitante, de mantenimiento o paliativa. Debe utilizarse combinada con la radioterapia. La combinación de quimio-radioterapia parece mejorar el control local de la enfermedad y quizás también la supervivencia, en comparación con la radioterapia sola. Los mejores resultados están descritos en pacientes con quimioterapia de inducción, seguida de cirugía y posteriomente quimiorradioterapia. Una de las nuevas pautas que se está utilizando con mejores resultados es el cis-platino intraarterial. Las principales complicaciones del uso de quimioterapia derivan de su toxicidad: septicemia, cardiotoxicidad, hemorragias por trombopenia, distrés respiratorio agudo, etc. TRATAMIENTO DEL CUELLO Para tumores N+, se usa tanto la cirugía como la radioterapia, con similares resultados. Para tumores N0, el tratamiento profiláctico del cuello no ha demostrado que aumente la supervivencia. Hay que tener en cuenta que la afectación nodal aparece entre el 10 y el 38% de los casos, y que suele asociarse a recidiva local y/o metástasis a distancia. PRONÓSTICO Al revisar la bibliografía se encuentran multitud de estudios que hablan de control local de la enfermedad y de supervivencia, dando cifras muy dispares. Esto es debido a que existen muchos factores de confusión que hacen muy difícil la interpretación de estos resultados. Estos factores son la diversidad histológica, el lugar de origen, la extensión tumoral, el tratamiento previo, la extensión de la resección quirúrgica, los márgenes quirúrgicos, la terapia adyuvante y el tiempo de seguimiento. Libro virtual de formación en ORL 11 En un estudio realizado por Duthoy et al en el que comparan la supervivencia de dos cohortes, una que recibe IMRT tras la cirugía con otra cohorte histórica que recibió radioterapia tradicional. Las tasas de supervivencia de los dos grupos no msotraron diferencias significativas, encontrándose en el 68% a dos años y 59% a 4 años. La tasa de control local de la enfermedad es del 73% y del 68% a 4 años. Sin embargo, la toxicidad atribuida a la radioterapia fue menor en el grupo que recibió IMRT. En otro trabajo de Dulguerov et al en el que se revisan retrospectivamente 220 pacientes, encuentran una supervivencia a 5 años del 40% y una tasa de control local del 59%. Los factores asociados a un peor pronóstico, que producen diferencias significativas en las tasas de supervivencia a 5 años fueron: • • • • • El tipo histológico (78% para el adenocarcinoma, 60% para el carcinoma epidermoide y 40% para el carcinoma indiferenciado) El estadio T, con tasas de 91% y 49% para los T1 y T4 respectivamente La localización, con tasas del 77% para los de fosa nasal, 62% para el seno maxilar y 48% para el etmoides Tipo de tratamiento, con tasas del 79% para los que recibieron solo cirugía, 66% para los que recibieron cirugía y radioterapia y 57% para los que recibieron solo radioterapia Extensión local, con peor pronóstico para aquellos que se extienden a la fosa pterigomaxilar, a los senos frontal y esfenoidal, la erosión de la lámina cribiforme y la invasión de la duramadre. En presencia de invasión orbitaria, la exenteración de la órbita se relacionó con una mejora de la supervivencia Estos mismos autores realizan un metaanálisis revisando 154 artículos publicados entre 1960 y 2000, con un total de 16.396 pacientes. La hipótesis de esta revisión es si la supervivencia de los tumores de fosa nasal y senos paransales ha mejorado en los últimos 40 años. La hipótesis secundaria es valorar si las diferencias en la supervivencia están basadas en diferencias en el tipo histológico, en la localización del tumor, en el estadio o en el tratamiento aplicado. Solo seleccionan artículos que presentan resultados de tratamiento en pacientes con carcinoma de las fosas nasales o senos paranasales, que tengan al menos 20 pacientes y con un seguimiento superior a 2 años. Los datos se separaron en 4 grupos (décadas), según el año de publicación: 1960,1970,1980 y 1990. La tasa de supervivencia global fue del 41%. Sin embargo, al dividir las supervivencias según la década a estudio, nos encontramos con los siguientes datos (Tabla 3). Las diferencias entre las cifras de supervivencia resultaron estadísticamente significativas (p<0,001) Década 1960 1970 1980 1990 Nº pacientes 3137 3877 5966 3416 28+/- 13 36+/-13 44+/-15 51+/-14 Supervivencia global Tabla 3. Evolución por décadeas de la supervivencia global de los carcinomas de fosa nasal y senos paranasales. Tomado de Dulguerov et al. Cancer 2001;92(21):3012-3019 Las cifras de supervivencia divididas según el tipo histológico demuestran en casi todos los subtipos un incremento de la supervivencia similar a las cifras anteriormente reflejadas. En el caso de los adenocarcinomas, no ha existido mejoría. En los carcinomas indiferenciados existen peores resultados en la década de los 90 que en las precedentes. Capítulo 63 Tumores malignos de las fosas nasales y senos paranasales. Granulomas malignos 12 Si dividimos los datos según la localización tumoral se observa que los tumores que más han aumentado su supervivencia son los de seno maxilar y los de etmoides, mientras que los de fosa nasal mantienen una supervivencia estable del 60%. En cuanto al estadio tumoral, no se ha encontrado un aumento de los estadios iniciales al diagnóstico, es decir, no diagnosticamos antes estos tumores con el paso de los años. Respecto al tratamiento realizado, se objetiva una mejoría en todas las modalidades terapéuticas (cirugía sola, radioterapia sola, cirugía combinada con radioterapia y modalidades que incluyen quimioterapia). De todos estos grupos, el que más ha aumentado la supervivencia en estos 40 años ha sido la combinación de cirugía y radioterapia. En datos globales, los mejores resultados terapéuticos de este metaanálisis los ofrece la cirugía sola (supervivencia del 70%) y la combinación de cirugía y radioterapia (56%), frente a la radioterapia sola (33%). GRANULOMA MALIGNO Con el término de granuloma de línea media se conoce a un grupo de enfermedades caracterizadas por la aparición de lesiones ulcerativas en la vía aérea superior, incluyendo nariz, senos paranasales, cavidad oral y tejidos blandos de la cara. Diversos términos han sido usados, comenzando por McBride quien en 1896 describió por primera vez el “granuloma maligno” ; desde entonces otras referencias han sido: granuloma gangraenescens, ulcera granulomatosa progresiva, reticulosis polimorfa y granuloma letal de línea media. Todas ellas coinciden en describir un mismo cuadro clínico, con evolución fatal y etiología desconocida. Sólo el término reticulosis polimorfa indica un posible origen anatomopatológico. Gracias a las técnicas actuales que se aplican de forma auxiliar al análisis histopatológico, parece desvelarse que, una vez excluidos los diagnósticos de neoplasia, enfermedades granulomatosas (enfermedad de Wegener, síndrome de Churg-Strauss, poliangeítis microscópica, etc) y el uso de cocaína inhalada, el resto de procesos que se engloban dentro de este cuadro clínico, parece corresponder a linfomas no Hodgkinianos (LNH) extranodales de células Natural Killer (NK)-células T. Clínica La edad de aparición es variable, con un pico de incidencia máxima en torno a los 60 años, y con predominio en el sexo masculino. Los LNH de la región medio-facial parece que presentan una predilección racial, ya que son una forma bastante frecuente de linfoma extranodal en países asiáticos (Hong Kong) y sudamericanos (Perú), mientras que son poco comunes en países occidentales, constituyendo menos del 0.5% de los casos. En Europa y Norteamérica son más frecuentes los linfomas de células B en el área del círculo de Waldeyer. Síntomas iniciales: - rinitis y sinusitis poco específicas, que pueden cursar con obstrucción nasal o con rinorrea epistaxis congestión y edema facial Libro virtual de formación en ORL 13 Progresión: a) local: - algias faciales y deformidades estéticas, debido a la infiltración de partes blandas, cartílago y hueso - extensión a cavidad oral, laringe o hipofaringe - paresia o parálisis de pares craneales, diplopia o proptosis, debido a la extensión a base de cráneo e infraorbitaria, respectivamente - sobreinfección bacteriana o fúngica de las lesiones, como actinomicosis b) sistémica: - muchos casos permanecen localizados en fosas nasales, mientras que otros pueden extenderse a pulmón o piel - la diseminación a hígado, aparato gastrointestinal o sistema nervioso central es más rara - finalmente el fallecimiento del paciente se presenta como resultado de caquexia, hemorragia masiva, meningitis o infección intercurrente De forma paradójica, el estado general del paciente suele mantenerse bastante bueno, independientemente del curso de la enfermedad local, que suele ser bastante agresivo. Ocasionalmente pueden aparecer los llamados síntomas B, característicos de los linfomas (más típicamente de los linfomas hodgkinianos): fiebre, cuadro catarral, sudoración nocturna y pérdida de peso. Diagnóstico En la exploración física se observa una lesión ulcerada en la mucosa del septum, del vestíbulo nasal o en la línea media del paladar. Con menos frecuencia se afectan la nasofaringe o la pared lateral nasal. Dicha úlcera tiene una coloración grisáceo-amarillenta, con una superficie granulomatosa y friable. Figura 1.- úlcera con tejido necrótico en paladar duro (tomado de Rodrigo JP et al. Idiopathic midline destructive disease: fact or fiction. Oral Oncology 2005;41:340-348) Las técnicas de imagen nos sirven para evaluar la extensión de la lesión, controlar la progresión y evaluar la eficacia del tratamiento. La TC determina la afectación ósea y cartilaginosa (destrucción del septum nasal, destrucción de la pared medial del seno maxilar, etc) y la RMN la extensión a tejidos blandos, órbita y estructuras intracraneales. Figura 2. TC: destrucción de septo nasal (tomado de Rodrigo JP et al. Idiopathic midline destructive disease: fact or fiction. Oral Oncology 2005;41:340-348) Capítulo 63 Tumores malignos de las fosas nasales y senos paranasales. Granulomas malignos 14 Diagnóstico diferencial: se debe realizar con los siguientes procesos: • carcinoma de células escamosas, aunque no es una localización muy frecuente y suele tener unos bordes más evertidos y un fondo sucio • sialometaplasia necrotizante • lesión secundaria de tuberculosis • linfoma • micosis • vasculitis Exploraciones complementarias nos ayudan al diagnóstico diferencial: • serología de CMV, sífilis • cultivo de bacilo tuberculoso, treponema pallidum • ANCAs (anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo), típicos de la granulomatosis de Wegener • análisis de función renal, que suele estar afectada en el síndrome de Wegener El diagnóstico definitivo lo da el análisis histopatológico de las biopsias obtenidas de las lesiones descritas. Se observa un intenso infiltrado inflamatorio polimorfo ( de ahí la antigua denominación de reticulosis polimorfa), compuesto por eosinófilos, neutrófilos, histiocitos y linfocitos, y con un número variable de células atípicas. Un dato característico de estos linfomas es la angiocentricidad, o tendencia de las células tumorales a infiltrar y destruir los vasos sanguíneos, originando trombos, destrucción del endotelio y necrosis de los tejidos afectados. Esta intensa necrosis explica que suela requerirse la toma de múltiples biopsias hasta lograr un diagnóstico certero. Técnicas adyuvantes a la anatomía patológica son la inmunohistoquímica, que demuestra el fenotipo intermedio de las células tumorales entre células NK (CD 56 +) y linfocitos T periféricos (CD 2 , CD 3, CD 43 + ), y el análisis molecular, que permite la identificación, entre otros, del genoma del virus de Epstein-Barr en las células afectas. Actualmente se encuentra en investigación la búsqueda de un gen supresor de tumores en relación a esta patología. Tratamiento El linfoma nasosinusal de células NK-T es una enfermedad agresiva y presenta mal pronóstico en comparación con los linfomas de células B o T puros. El tratamiento de elección en el momento actual consiste en la combinación de quimioterapia y radioterapia locorregional. El régimen quimioterápico más usado es CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona), basado en antraciclinas y la base de su uso es prevenir las recaídas o metástasis a distancia. La supervivencia global a los 5 años es del 82% con la terapia combinada con respecto al 72% con quimioterapia sola. Se ha visto sin embargo que para tumores en estadios iniciales, la radioterapia sola es una buena opción. Factores que influyen de forma independiente en la supervivencia son el estadio y la edad, teniendo un mejor pronóstico los pacientes más jóvenes. Libro virtual de formación en ORL 15 Conclusión Los avances actuales en inmunohistoquímica y genética molecular permiten afirmar que, sin tener en cuenta la enfermedad de Wegener, la mayoría de los casos del llamado granuloma letal de línea media, corresponden a linfomas extranodales no Hodgkinianos, concretamente al subtipo de células NK-T. Capítulo 63 Tumores malignos de las fosas nasales y senos paranasales. Granulomas malignos 16 BIBLIOGRAFÍA 1. Ahsan F, El-Hakim H, Ah-See KW, Unilateral opacification of Paranasal Sinus CT Scans. Otolaryngology–Head and Neck Surgery (2005) 133, 178-180 2. Argibay Vázqueza S, Lancha Hernándeza C, Martínez Muñiz A. Metastases in the sphenoidal sinus in a patient with papillary thyroid cancer. Clin Transl Oncol. 2005;7(7):324-7 3. Arias Bahia SH, Echenique Mattos I, Koifman S. Cancer and wood-related occupational exposure in the Amazon region of Brazil. : Environ Res. 2005 Sep;99(1):132-40. Epub 2005 Jan 22 4. Barrer THW, Path FRC, Hosni AA. 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Otolaryngology-Head and Neck Surgery,2005;133:42-50 PALABRAS CLAVE Carcinoma, Neoplasia, Orbita, Fosas nasales, Senos paranasales, Seno frontal, Seno esfenoidal, Seno maxilar, Celdas etmoidales, Cirugía endoscópica nasosinusal, Abordaje craneofacial, Exenteración orbitaria, Cirugía de base de cráneo, Granuloma maligno, Granuloma de la línea media.
