412 ORIGINAL R e v. Soc. Esp. Dolor 6: 412-419, 1999 Prevalencia de puntos dolorosos tipo fibromialgia en una población reumatológica. Evaluación de diversas variables J. Guitart* y J. Giménez-Gro u s e l l e s * * Guitart J, Giménez-Grouselles J. Prevalence of painful points associated to fibromialgia in a rheumatic po pulation. Assessment of selected variables. Rev Soc Esp Dolor 1999; 6: 412-419. SUMMARY Objectives: To determine the prevalence of Multiple Painful Points (MPP) of Fibromialgia (FM) in a rheumatic population globally and in relation to several pathologies, such as musculoskeletal pain (MSP), and selected variables (sex, anxiety, d e p ression, allodynia, sleep disorders, derm o g r a p h i s m , s t ress, constitutional habits and exercise). To assess the sensitivity and specificity of MPP in GMSP. Material and methods: A series of 200 consecutive patients: 57 men, average age 56.2 years, and 142 women, average age 55.6 years. Systematic examination of 18 painful points when pre s s e d associated to FM. Assessment of the association of MPP (5 to 18) with several diagnosis and variables, conducting independence tests for two qualitative variables, Fisher’s exact probability and Odds Ratio. Calculation of the sensitivity and specificity of MPP in the GMSP. Results: Significant but non specific association between MPP and GMSP (p < 0.001, sensitivity=1, specificity=0.51). Association with the type of risk factor and at a significant level the MPP variable with female gender, anxiety in both genders, depression in men and allodynia in women. The same trend, but without reaching a significant level, with sleep disorders, stress and dermographism in both genders and with depression in women. Association with the type of protective factor and at a significant level with male gender, and the same trend, but without reaching a significant level, with exercise habit and e x e rcise history. Conclusions: The presence of MPP is associated with GMSP, although in a non specific way, and with several pre d i s p o s i n g factors, such as female gender, anxiety in both genders and d e p ression in men. Other variables such as stress, sleep dis o rders in both sexes and depression in women, result in the same trend of risk factors, but without reaching a significant level. In the opposite side (protective factors), MPP is significantly associated with male gender and also associated, but without reaching significance levels, with exercise history and exercise habits. © 1999 Sociedad Española del Dolor. Published by Arán Ediciones, S.A. Key wor ds: Painful points associated to fibromialgia. Sensitivity (of). Specificity (of). Related factors (psychological, g e n d e r, constitutional habits, exerc i s e ) . RESUMEN Objetivos: D e t e rminar la prevalencia de Múltiples Puntos Dolorosos (MPD) de Fibromialgia (FM) en una población re u m a t ológica globalmente y en relación con distintas patologías: dolor musculoesquelético (DME) y otras, además con distintas variables (sexo, ansiedad, depresión, alodinia, alteraciones del sueño, dermografismo, estrés, hábitos constitucionales y práctica de ejercicio). Evaluar la sensibilidad y especificidad de los MPD en el DMEG. *Centro Reumatológico San Gervasio. **Profesor asociado a la Cátedra de Farmacología, Terapéutica y Farmacología Clínica. Facultad de Medicina. Universidad de Barcelona. Material y métodos: Recibido: 2 - I I - 9 9 . Aceptado: 2 8 - I V- 9 9 . Serie de 200 pacientes consecutivos: 57 hombres, edad media 56,2 años y 142 mujeres, edad media 55,6 años. 36 PREVALENCIA DE PUNTOS DOLOROSOS TIPO FIBROMIALGIA EN UNA POBLACIÓN REUMATOLÓGICA. EVALUACIÓN DE DIVERSAS VA R I A B L E S Exploración sistemática de los 18 puntos de dolor a la presión de la FM. Evaluación de la asociación de lo MPD (de 5 a 18) con los distintos diagnósticos y variables, por las pruebas de independencia de dos caracteres cualitativos, la p robabilidad exacta de Fisher y la Odds Ratio. Cálculo de la sensibilidad y especificidad de MPD en el DMEG. Resultados: Asociación significativa pero no específica de MPD con el DMEG (P<0,001, sensibilidad=1, especificidad=0,51). Asociación tipo factor de riesgo y a nivel significativo de la variable MPD con el sexo femenino, ansiedad en ambos sexos, depresión en el varón y alodinia en la mujer. Y con la misma tendencia aunque a nivel no significativo con alteraciones del sueño, estrés y dermografismo en ambos sexos y con depresión en la mujer. Asociación tipo factor protector y a nivel significativo con el sexo masculino y la misma tendencia aunque a nivel no significativo se halla en relación con el hábito atlético y el antecedente de haber practicado ejerc i c i o . Conclusiones La presencia de MPD está asociada con el DMEG, aunque no es específica del mismo, y con diversos factore s p redisponentes como son sexo femenino, ansiedad en ambos sexos y depresión en el varón. Otras variables como el estrés, las alteraciones del sueño en ambos sexos y la dep resión en la mujer, resultan con la misma tendencia de f a c t o res de riesgo, aunque no a nivel significativo. En sentido inverso (factores pro t e c t o res) de tener MPD tenemos el sexo masculino, a nivel significativo, y sin alcanzar la significación estadística el antecedente de haber practicado ejercicio y el hábito atlético. © 1999 Sociedad Española del dolor. Publicado por Arán Ediciones, S.A. Palabras clave: Puntos dolorosos de fibromialgia. Sensibilidad (de los). Especificidad (de los). Factores re l a c i o n a d o s (psicológicos, sexo, hábitos constitucionales, ejerc i c i o ) . INTRODUCCIÓN La presencia de múltiples puntos dolorosos a la presión en lugares típicos y definidos, se ha considerado un hecho característico de la Fibromialgia (FM) Hace poco años, respecto de la FM se escribía que aunque los puntos dolorosos localizados pueden relacionarse con diversos transtornos reumáticos, lospuntos dolorosos múltiples que se encuentran en sitios epecíficos y que pueden reproducirse, no son característicos de ninguna otra afección (l). En un muy referido trabajo de investigación controlado, doble ciego y multicéntrico del Colegio 37 413 Americano de Reumatología, para el estudio de unos criterios diagnósticos de la FM, se propusieron los dos siguientes: a) dolor musculoesquelético generalizado, que afecta a los cuatro cuadrantes y al esqueleto axial, durante un tiempo mínimo de 3 meses y b) un mínimo de 11 de entre 1 puntos específicos dolorosos a la presión (2). Según los autores estos criterios tienen una sensibilidad del 88,4% y una especificidad del 81,6%. A los puntos dolorosos a la presión se les otorg ó una decisiva importancia en el diagnóstico de la FM. No obstante, algunos trabajos y observaciones posteriores parecen cuestionar la asociación específica de los puntos dolorosos múltiples con la FM y con el dolor musculoesquelético en general, o Dolor Músculo Esquelético Generalizado (DMEG). Entendemos por este último, aquellos cuadros dolorosos similares a la FM, pero que no cumplen necesariamente los criterios de extensión y/o duración mínima de los síntomas. Por una parte se vio que con estos criterios, a pesar de ser estrictos, otras diferentes patologías podían ser diagnósticadas como FM. Ello podía suceder en casos de artritis reumatoidea o lupus eritematoso generalizado (3). También podían cumplirse estos criterios, y por lo tanto hallarse un mínimo de 11 puntos dolorosos en quemaduras extensas, problemas reumáticos multifocales y en psicopatologías (4). Recientemente, y sobre la base de un estudio de población en el N.O. de Inglaterra, se ha sugerido que tanto el número de puntos dolorosos como el dolor musculoesquelético más o menos generalizado, se pueden hallar en distintos grados en la población y son variables estrés dependientes (5). Ante este estado de la cuestión parece oportuno p l a n t e a r, a través del presente trabajo, los siguientes objetivos: 1. Estudio de la prevalencia de múltiples puntos doloros (MPD) en una población reumatológica, en su conjunto y en grupos con DMEG y otras patologías. 2 . Analizar la relación entre diversas variables poblacionales (sexo, factores psicológicos, hábitos contitucionales, práctica de ejercicio, etc.) y la presencia de MPD. 3 . Determinar la relación entre las variables MPD y DMEG. PACIENTES Y M É TO D O S Para estudiar la prevalencia de MPD en la población reumatológica seleccionamos 204 pacientes 414 J. GUITA RT E T A L . consecutivos atendidos en un centro reumatológico de Barcelona, procedentes de entidades de seguro libre y, mayormente, no dirigidos. El estudio se llevó a cabo entre diciembre de 1996 y octubre de 1997. Se han perdido 4 casos, tres de ellos debido a la falta de colaboración en las pruebas psicológicas por razón de su avanzada edad y/o deterioro mental y el otro por no facilitar la exploración sistemática. En todos los pacientes se exploran los 18 puntos de posible dolor a la presión, según el método y la topografía de los criterios del Colegio Americano de Reumatología (2). También se recogen otras variables y características como el motivo de la consulta, edad, sexo, grados de ansiedad, depresión y estrés; alteraciones del sueño, práctica de ejercicio, hábito constitucional, dermografismo y alodinia. Para la clasificación de las patologías –motivos de la consulta–, se consideran dolores musculoesqueléticos locales aquellos casos con dolor de partes blandas reducido a un lugar anatómico, y debidos a enteropatías, bursitis, tendosinovitis, etc. Como ejemplos podemos citar el hombro doloroso, la epicondilitis, la trocateritis, la tendinitis de la pata de ganso, etc. Se incluyen dentro del grupo de dolores músculoesqueléticos regionales, a aquellos que abarcan toda una región como las cervicalgias, las dorsalgias, las lumbalgias, dolores de partes blandas de la región pelvitrocantérea, etc. y de naturaleza fundamentalmente muscular o tensional. Se catalogan como dolores musculoesqueléticos generalizados (DMEG) a aquellos cuadros dolorosos multirregionales, casi siempre vividos por el paciente como dolores de “todo” el cuerpo, “todos” los huesos, etc., como mínimo comprenden tres regiones. Como ejemplo podríamos poner un caso con dolor cervical, de hombro y de la musculatura de la cadera inclusives. En cuanto a la duración, puede ser suficiente que el paciente refiera el cuadro en el momento de la consulta. Obviamente, se descartan otras causas de dolor generalizado, como las enfermedades sistémicas (polimialgia reumática, etc.), endocrinas (hipotiroidismo, etc.) o neurológicas (Parkinson, etc.). Metodología para la evaluación de las variables Aparte de los puntos dolorosos, a todos los pacientes se les estudian: Ansiedad. Se le plantea al paciente una situaciónrasgo típica de la ansiedad y se invita al paciente a que indique el grado en que dicha situación-rasgo se verifica en su caso, según una escala semicuantitativa impresa que se le entrega aparte. El texto que se le lee es el R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 6, N.º 4, Julio-Agosto 1999 siguiente: “Sentirse nervioso, tenso (no poderse relajar), irritable e intranquilo, como si tuviera que pasar alguna cosa (negativa); temor injustificado”. Los niveles de respuesta son: l. nada/nunca. 2. poco/alguna vez. 3. algo, soportable, moderado/a veces. 4. bastante/casi siempre. 5. mucho/siempre. Se considera que hay ansiedad cuando la prueba alcanza o supera el nivel 4. D e p re s i ó n. Se valora de forma análoga a la ansiedad, pero partiendo del siguiente texto: “Sensación de fatiga, pesimismo, tristeza, insatisfacción con uno mismo, sensación de culpabilidad. Y por otra parte, pérdida del interés por la vida y por vivir”. Se considera que hay depresión si se alcanza o supera el nivel 4. E s t r é s. Se invita al paciente a que indique en la misma escala semicuantitativa empleada hasta ahora, el grado en que participa de esta situación (en el transcurso de este último año): “pasar una temporada de especial tensión y sobrecarga nerviosa a causa del trabajo, profesión o negocios, o economía, o enfermedades de la familia (enfermos crónicos); o por problemas de convivencia (relaciones con los hijos, matrimonio, familia política); o por adaptación a cambios de lugar, residencia”. Se considera que hay estrés cuando se alcanza o se supera la respuesta 4. Alteración del sueño. Se pregunta al paciente si descansa o duerme bien por la noche. Se clasifica a los individuos en tres grupos: a) aquellos que como norma no duermen bien, que les cuesta dormirse o se despiertan varias veces, o necesitan tomar de forma habitual hipnóticos o sedantes; b) aquellos que tienen alteraciones del sueño pero más moderadas y esporádicas. Por ejemplo, casos que se expresen así: “a veces me cuesta dormirme”, “de vez en cuanto necesito tomar una pastilla para dormir” y “puedo dormir sólo unas pocas horas”; y c) aquellos individuos que no tienen problemas para dormir y se levantan frescos por la mañana. A los indiviuos del grupo a) se les considera con alteración del sueño y se les valora con 1 punto; a los individuos del grupo b) se les considera casos intermedios y se les puntúa con 1/2 punto y a los pacientes del grupo c) se les califica con 0 puntos. Se considera como número de casos con alteraciones del sueño, a un valor resultante de la suma de puntos. En el caso que un valor no sea entero, se redondea pero siempre en el sentido de no favorecer la hipótesis de trabajo, por ejemplo, engrosando valores de las casillas b, c en los cálculos para factores de riesgo. Haber practicado ejerc i c i o. Se pregunta al paciente si antes de ahora había practicado ejercicio. Se considera respuesta positiva la de aquellos que mani38 PREVALENCIA DE PUNTOS DOLOROSOS TIPO FIBROMIALGIA EN UNA POBLACIÓN REUMATOLÓGICA. EVALUACIÓN DE DIVERSAS VA R I A B L E S fiestan haber practicado ejercicio de forma regular (natación, gimnasia, baloncesto, “footing”, etc.) y se les valora con 1 punto. Se consideran casos intermedios a aquellos individuos que han practicado deporte de forma esporádica o que han practicado ejercicio en relación con una profesión no sedentaria (repartidores, agricultores, etc.) o que han caminado bastante. Estos caso se puntúan con 1/2 punto. Finalmente se califican con 0 puntos a aquellos individuos que ni por su profesión ni por propia iniciativa han practicado ejercicio de forma significativa. Se considera que el número de casos que han practicado ejercicio es igual a la suma de puntos. En caso de precisar un redondeo, se hace como en el caso anterior. A l o d i n i a. Se trata de una reducción del umbral doloroso, de forma que estímulos que normalmente no son dolorosos, como un roce o la presión sobre un pliegue de la piel, provocan dolor en el individuo. Para explorar la alodinia se coge un pliegue de piel y tejido celular subcutáneo de la región alta del músculo trapecio o de la región escapular superior, entre el pulgar y los dedos segundo y tercero, ejerciendo una presión moderada (2). D e r m o g r a f i s m o. Después de un rascado con la uña del dedo en la región dorsal, aparece una huella rojoedematosa. Hábitos. Por la relación peso-talla y otras características propias de los tres biotipos (6), se clasifican a los individuos en tres grupos: a) pícnico, endomórfico o eurimórfico (peso superior al correspondiente a la talla); b) atlético (peso sensiblemente igual al correspondiente a la talla); c) asténico leptosómico o ectomórfico (peso inferior al correspondinte a la talla). Análisis estadístico Hecha una primera distribución del número de puntos dolorosos entre los individuos de la muestra ( Tabla I), se toma un punto de corte próximo a la mediana y se divide a los individuos en dos categorías: a) con ninguno o pocos puntos dolorosos, estando comprendido entre 0 y 4 puntos dolorosos; b) con múltiples puntos dolorosos (MPD), es el grupo comprendido entre 5 y 18 puntos dolorosos. Se va comparando sucesivamente la frecuencia de individuos con MPD y pocos puntos dolorosos, que se registran en cada uno de los dos niveles en que se divide cada variable. La distribución de frecuencias, colocadas en tabla II permite calcular, por un lado la significación estadística por la prueba de independencia de dos caracteres cualitativos, chi cuadrado, o 39 415 TA B L A I . DISTRIBUCIÓN DEL NÚMERO DE P U N TOS DOLOROSOS EN LA M U E S T R A N ú m e ro de puntos doloro s o s 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 N ú m e ro de individuos 34 22 12 12 15 7 13 12 12 7 9 6 11 4 8 4 6 2 4 200 por la prueba de la probabilidad exacta de Fisher, si alguno de los efectivos calculados es inferior a 3. Y por otro lado la Odds Ratio, la sensibilidad y especificidad, según la fórmula expuesta en la figura 1. RESULTADOS Resultados descriptivos. La serie se compone de 200 individuos, 57 hombres y 143 mujeres. Las edades medias son de 56,2 años para los hombres, con una desviación estándar de 16,1 años, y de 55,6 años para las mujeres, con una desviación estándar de 17 años. La media de puntos dolorosos en el grupo con MPD ha sido de 10,1 y en el grupo con ninguno o pocos puntos dolorosos ha sido de 1,49. Los motivos de las consultas, clasificados por grupos de patologías se aprecian en la tabla II. La prevalencia de casos con MPD en los distintos grupos diagnósticos y en la muestra global, se exponen en la tabla II y en la figura 2. La relación entre las diversas variables poblacionales y la característica MPD, se muestran en la tabla III. Las relaciones entre las características MPD y DMEG, la sensibilidad y especificidad de la presencia de MPD en el DMEG, se aprecian en la figura 1. El valor chi-cuadrado es significativo (p<0,001). 416 J. GUITA RT E T A L . R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 6, N.º 4, Julio-Agosto 1999 TA B L A I I . GRUPOS DIAGNÓSTICOS EN LA M U E S T R A G L O B A L Y EN LOS SUBGRUPOS CON M Ú LTIPLES O POCOS PUNTOS DOLOROSOS A L A PALPACIÓN Global N=200 DME localizado DME regional DME generalizado Reum. degenerativos Reum. inflamatorios Neuropatías O r t o p - Tr a u m a t o l Síndrom. vertiginosos Psicopatología Otros (*) 32 55 16 47 14 18 6 2 2 8 0-4 PD N=97 5-18 PD N=103 17 25 0 24 8 9 5 1 0 6 15 30 16 23 6 9 1 1 2 2 (*) Este grupo comprende: 1 dermatopolimiositis; 1 artritis infecciosa; 1 reumatismo palindrómico; 1 Sudeck; 1 síndrome de las piernas inquietas; 1 gota; 1 metatarsalgia; 1 artralgias inespecíficas. DME localizado = dolor músculo esquelético localizado (entesitis, bursitis, tenosinovitis, etc.). DME regional = cervicalgias, dorsalgias, lumbalgias, algias pelvitrocantéreas, no explicables como simples problemas degenerativos. DME generalizado = dolor multirregional, como mínimo 3 regiones. A menudo es referido como dolor de “todo”. Es un concepto menos estricto que el utilizado en el dianóstico de la fibromialgia. El 15,2 de los pacientes que tienen mas de 5 puntos dolorosos y el 31,7 de los que tienen 11 o más, refieren en la consulta DMEG. DISCUSIÓN La presencia de MPD a la presión está asociada con diversos factores y características reconocidas en la FM, aunque en nuestro caso con distinta fuerza y significación estadística. Como factores/marcadores de riesgo de tener MPD a la presión, han resultado estadísticamente significativos el sexo femenino, la ansiedad en ambos sexos, la depresión en el sexo masculino y la alodinia en las mujeres. También se ha hallado una asociación en el mismo sentido, aunque sin alcanzar la significación estadística, con las variables alteración del sueño, estrés, dermografismo, depresión en la mujer y la alodinia en el hombre. Con relación inversa, es decir como factores protectores, se han hallado el sexo masculino, con significación estadística, y con la misma tendencia, pero sin esta tenemos el hábito atlético y el antecedente de haber practicado ejercicio. Enfermos No enfermos V.P. Sensibilidad = Test + Test – V.P. F.N. F.P. V.N. V.P. + F.N. V.N. Especificidad = F.P. + V.N. VP + FN FP + VN V.P. = Verdaderos positivos F.P. = Falsos positivos F.M.= Falsos negativos V.N.= Verdaderos negativos DMEG No DMEG 16 Sensibilidad = MPD (5-18) 16 PPD (0-4) 0 89 95 =1 16 + 0 95 = 0,51 Especificidad = 89 + 95 16 DMEG 184 No DMEG 13 Sensibilidad = = 81,2 13 + 3 MPD (11-18) 13 PPD (0-4) 3 28 156 156 = 84,7 Especificidad = 28 + 156 16 184 Fig. 1.—Cálculo de la sensibilidad y especificidad de la presencia de MPD (múltiples puntos dolorosos), poniendo el punto de corte a 5 (de 5 a 18) o al 11 (de 11 a 18) y usando este dato como prueba diagnosticada para el DMEG (dolor músculo esquelético generalizado). PPD: pocos puntos diagnósticos (de 0 a 4 o de 0 a 10). 40 PREVALENCIA DE PUNTOS DOLOROSOS TIPO FIBROMIALGIA EN UNA POBLACIÓN REUMATOLÓGICA. EVALUACIÓN DE DIVERSAS VA R I A B L E S 100 MPD (de 5 a 18, x = 10,1) Casos, en %, en cada grupo 100 90 80 70 60 50 53,7 48,4 45,3 40 30 20 10 Resto DME-local DME-region. DME-generaliz. Fig. 2.—Prevalencia de la presencia de múltiples puntos dolorosos (x = 10,1), expresada en %, en distintos grupos diagnosticados. 417 El hallazgo de múltiples puntos doloros a la palpación no es específico del DMEG como motivo de consulta. La mayoría de los casos con MPD no refieren DMEG. Sólo el 12,2 de los que tienen más de 5 puntos dolorosos y el 31,7% de los que tienen 11 o más. Pero la presencia de MPD está fuertemente asociada al DMEG, con una significación estadística (p 0,001), y una sensibilidad y especificidad elevadas. La existencia de MPD sería una condición anterior al MEG y a la FM y en el paso a estas últimas, sería determinante un factor terreno individual (¿labilidad del sistema neuroendocrino? ¿insuficiencia del sistema neuromodulador del dolor?...), hoy por hoy prácticamente desconocido. En este tipo de trabajos caben diversas consideraciones y reservas de tipo metodológico. Un estudio de prevalencia es útil cuando la afección o característica es frecuente en la población. Pero no permite establecer relaciones de causalidad, al no saberse si el factor es primario o secundario a la enfermedad o entidad estudiada. TA B L A I I I . PREVALENCIA DE MÚLTIPLES PUNTOS DOLOROSOS TIPO FIBROMIALGIA, EN UNA POBLACIÓN REUMATOLÓGICA. RELACIONES CON DIVERSAS VA R I A B L E S Se x o Va r i a b l e / característica S u b g rupo con esta variable y con MPD S u b g ru p o con esta variable y sin MPD S u b g ru p o sin esta variable y con MPD S u b g ru p o sin esta variable y sin MPD O.R. I n t e rv a l o confianza 95% P Hombres (N=57) Sexo masculino Ansiedad Depresión Alodinia A l t e r. sueño Dermografismo Estrés Hábito pícnico Anteced. ejerc. Hábito atlét. 16 9 7 3 7 12 9 6 6 5 41 9 6 3 14 24 18 14 26 17 89 7 9 13 9 4 7 20 10 11 54 32 35 38 27 17 23 27 15 24 0,23 4,57 4,53 2,92 1,5 2,12 1,64 0,58 0,35 0,64 0,12-0,46 0,000012 1,33-15,7 0,01 1,21-16,87 0,01 0,34-24,15 0,46-4,58 0,58-7,72 0,51-5,26 0,16-1,98 0,09-1,32 0,15-2,5 Mujeres (N=143) Sexo femenino Ansiedad Depresión Alodinia A l t e r. sueño Dermografismo Estrés Hábito pícnico Anteced. ejerc. Hábito atlét. 89 42 24 23 43 51 53 56 30 12 54 14 11 4 22 26 24 34 25 10 16 47 65 66 46 38 36 33 59 77 41 40 43 50 32 28 30 20 29 44 4,22 2,55 1,44 4,35 1,36 1,44 1,84 1 0,59 0,69 2,16-8,24 1,22-5,33 0,64-3,24 1,41-13,39 0,65-2,85 0,73-2,85 0,92-3,64 0,47-2,13 0,28-1,28 0,25-1,86 MPD: Múltiples puntos dolorosos a la palpación, entre 5 y 18; x– = 10,1. 41 0,00001 0,01 0,006 0,07 PREVALENCIA DE PUNTOS DOLOROSOS TIPO FIBROMIALGIA EN UNA POBLACIÓN REUMATOLÓGICA. EVALUACIÓN DE DIVERSAS VA R I A B L E S En las variables como haber practicado ejercicio, alteraciones del sueño, caben sesgos de evocación y memoria. En los datos exploratorios (puntos dolorosos, dermografismo, alodinia) pueden haber variaciones intraobservador. Finalmente en la valoraciones psicométricas autoaplicadas, pueden existir desviaciones por incorrecta comprensión o interpretación de la prueba. Pero, por otra parte, la valoraciones son de tipo prolectivo y, al haber recogido todos lo datos un único investigador, se eliminan las variaciones interobs e r v a d o r. Pero con todo, es obligada una cierta reserva en la valoración de 1os resultados expuestos. Se observa una concordancia entre nuestros hallazgos y las hipótesis que sostienen la existencia de una fuerte asociación entre la presencia de múltiples puntos dolorosos a la presión y el dolor músculoesquelético generalizado. Pero la especificidad es relativa, pués pueden encontrarse casos con múltiples puntos dolorosos en otros tipos de dolores musculoesqueléticos y en otras patologías consultadas. Es de remarcar que subiendo el punto de corte desde 5 hasta 11 puntos, la sensibilidad y especificidad de la prueba de los puntos dolorosos en el DMEG es similar a la referida por el comentado trabajo del Colegio Americano de Reumatología (2) respecto de la FM. Las tendencias de las relaciones halladas entre las distintas variables y el DMEG coinciden en general con el papel atribuido a estas variables en la FM. En cuanto a la variable sexo femenino, se ha afirmado que el umbral del dolor a la presión es más bajo en la mujer (4). También es un hecho conocido que la prevalencia de la FM es mucho mayor en este sexo (7,8). En el presente trabajo, el sexo femenino ha resultado un importante marcador de riesgo de tener MPD. Se ha sugerido que la sensibilidad a la presión y el umbral del dolor está adicionalmente alterado por factores psicológicos, alteraciones del sueño y estímulos nociceptivos crónicos (4). En el caso de la FM está aceptado que los factores psicológicos como la ansiedad, depresión, estrés y sueño pobre son negativos para estos pacientes (4,9,10). Sobre la base de estudios poblacionales se ha sugerido que tanto el dolor generalizado como el número de puntos dolorosos, representan medidas del estrés general (11 - 1 3 ) . En otro estudio, el número de puntos dolorosos, tanto en pacientes fibromíalgicos como en pacientes con artritis reumatoidea, resultaron correlacionados con el estrés diário (l4). En el presente estudio, las asociaciones significativas entre factores psicológicos y la presencia de MPD, se han hallado en el caso de la ansiedad en ambos sexos y la depresión en hombre. Pero otras varia- 418 bles eomo el estrés y alteraciones del sueño en hombres y mujeres y la depresión en la mujer muestran una asociación con la presencia de MPD, en el sentido de comportarse como factores de riesgo (O.R.>1), pero sin alcanzar la significación estadística. El dermografismo es un concepto paralelo a la hiperhemia reactiva y que puede presentarse en el 49,8 de los pacientes con FM (2,15), pero también puede hallarse en pacientes con artritis reumatoidea (2,16) y en otras enfermedades reumáticas. Tiene poco valor discriminativo (2,15). Presenta una cierta asociación directa, aunque no significativa, en el presente trabajo. La alodinia correlaciona fuertemente con el número de puntos dolorosos hallados en la FM (17). En este trabajo también se ha hallado una correlación con la presencia de MPD, a nivel significativo en la mujer y sin alcanzar este nivel en el varón. En el fondo ambas variables reflejan el mismo hecho: la hipersensibilidad dolorosa de estos pacientes. En cuanto a la práctica de ejercicio, está muy aceptado que el desacondicionamiento muscular es un factor patogénico para el desarrollo de la FM (1,9,18). En el presente trabajo, el antecedente de haber practicado ejercicio resulta un factor moderadamente protector (OR inferior a la unidad, pero sin llegar a la significación estadística. Los hábitos constitucionales no constituyen un factor clásico en la descripción clínica de la FM, pero sí que se han descrito relaciones con variables clínicas vinculadas a la FM, como son la ansiedad y la laxitud articular. Así se halló en estudiantes una relación entre el hábito asténico, la ansiedad y los niveles elevados de corticoesteroides en el plasma (l9). También se ha sugerido una relación entre el hábito asténico-leptosomático y la laxitud articular (20). Por otra parte la ansiedad es una característica frecuente en la FM (2,21) y la laxitud articular puede considerarse un factor patogénico en la FM (10,22,23). Por todo ello parece plausible esperar alguna correlación entre hábito constitucional y la presencia de MPD. No obstante, en el presente estudio no se halla ninguna relación valorable entre los hábitos asténicos y pícnicos y la prevalencia de MPD. Pero el hábito atlético muestra una asociación inversa con la variable MPD, tipo factor protector; aunque sin alcanzar la significación estadística. Para futuros proyectos es recomendable aumentar la potencia del trabajo, a base de trabajar con mustras de tamaño más grande. De esta forma se podría esperar la clarificación del papel de ciertas variables que presentan una asociación no significativa. A u42 PREVALENCIA DE PUNTOS DOLOROSOS TIPO FIBROMIALGIA EN UNA POBLACIÓN REUMATOLÓGICA. EVALUACIÓN DE DIVERSAS VA R I A B L E S mentando la potencia de las pruebas se podría alcanzar la significación estadística. En trabajos prospectivos, el seguimiento de pacientes con MPD pero sin clínica de DMEG, permitiría averiguar si estos pacientes pueden desarrollar el DMEG y bajo qué circunstancias. 10. 11 . 12. C o rre s p o n d e n c i a . 13. D r. Juan Guitart Boixader C/ Salvador Espriu nº 20, 4º - 1º A 08600 Berga (Barcelona) 14. BIBLIOGRAFÍA 15. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Bennett RM, Smythe HA, Wolfe F. Identificación de la fibromialgia. Patient Care, ed. esp. 1990; 4:30-43. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, et al. The American College of Rheumatology 1990. Criteria for the classification of Fibromyalgia. Arthritis Rheum 1990; 30: 160-172. Buskila D, Langevit P, Gladman DD. Patients with rheumathoid arthritis are more tender points that those with psoriasic arthtitis. J. Rheumatol, 1992; 19: 115-119. Wolfe F. When to diagnose Fibromyalgia? Rheum Dis Clin North Amer 1994; 20: 485-501. Croft P, Burt J, Schollum J. Thomas E, Macfarlane G. More pain, more tender points. Is fibromyalgia the end of a continous spectrum? Ann Rheum Dis 1996; 55: 482-485. Carmena R, Dalmau M, Foz M. Bases de medicina interna. To r a y, Ed. Barcelona. 1987; (1): 51-52. Yunus MB, Masi AT, Calabro JJ, et al. Primary Fibromyalgia (Fibrositis). Clinical study of 50 patients with matched normal controls. Sem Arth Rheum 1981; 11: 151-172. G o l d e n b e rg DL. Fibromyalgia syndrome. An emerging but controversial condition. JAMA 1987; 257: 2782-2787. Smythe HA. Reumatismo muscular y síndromes musculoesqueléticos psicógenos. McCarty DJ. Artritis y enfermedades conexas. Panamericana Ed. 1983: 921-931. 16. 17. 18. l9. 20. 21. 22. 23. 419 Yunus MB, Masi AT. Fibromyalgia, Restless Legs Syndrome, Periodic Limb Movement Disorder, and Psychogenic Pain. In McCarty DJ, Koopman W J . Arthritis and Allied ConAitions. Lea Febiger, 12 th edition 1993; 1383-1405. Croft P, Schollum J, Silman AJ. Population study of tender points as evidence of fibromyalgia. B M J, 1994; 309: 696-699. Wolfe F, Ross K, Anderson J, Russell IJ, Hebert L. The prevalence and characteristic of fibromyalgia in the general population. Arthritis Rheum 1995; 30: 19-28. Wolfe F, Ross K, Anderson J, Russell IJ. Aspects of fibromyalgia in the general population: sex, pain treshold, and fibromyalgia symptoms. J Rheumatol, 1995; 22: 151-156. Urrous S, Afleck G, Tennen H, Higgins P. Unique clinical and psychological correlates of fibromyalgia tender points and joint tenderness in rheumathoid arthritis. Arthritis Rheum 1994; 37: 1513-1520. Wolfe F. The clinical syndrome of fibrositis. T h e Amer J Med 1986; 81(supl 3A): 7-14. Yunus MB, Masi AT, Aldag JC. A controlled study of primary fibromyalgia syndrome. J. Rheumatol 1989; 16 (suppl 19): 62-71. Wolfe F, Sheon RP. When aching is generalized, consider fibrositis. Diagnosis 1984; 1-7. Lorenz,I.: Fibromyalgia. A clinical challenge. J Inter Med 1984; 235 (3): 199-203 Bridges PK, Jones MT. Relationship between psychological assesments, body-build and psychological stress responses. Neurol Neurosurg Psychiatry 1973; 36: 839-845. Bulbena A, Martin Santos R, Porta M, et al: Somatotype in panic patients. Anxiety 1986; 2: 80-85. Yunus MB, Masi AT, Aldag JC. Preliminary criteria for primary fibromyalgia syndrome (P. F.S.): Multivariate analisis of a consecutive series of PFS, other pain patients and normal subjec jects. Clin Exp Rheumatol, 1989; 7: 63-69. Gedalia A, Press J, Klein M, Buskila D. Joint hypermovility and fibromyalgia in school children. A n n Rheum Dis 1993; 52: 494-496. Beltran Fabregat J Gonzalez F. Laxitud articular y fibromialgia. Rev Esp Reumatol 1995: 22: 166 (abstract). R E F E R ATA S ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA NERVIOSAPERCUTÁNEA (PENS): TERAPIACOMPLEMENTARIA PARA ELMANEJO DELDOLOR SECUNDARIO A METÁSTASIS ÓSEAS Hesham E. Ahmed, M.D., William F. Craig, M.D., Paul F. White, Ph. D., M.D., and Philip Huber, M.D. The Clinical Journal of Pain 1998; 14: 320-323 Objetivo: Evaluar el uso de una nueva terapia analgésica no farmacológica conocida como estimulación eléctrica nerviosa percutanea (PENS) para el manejo del dolor neoplásico resistente a opioides. 43 Diseño: La terapia PENS se administró a tres enfermos neoplásicos en tres o más ocasiones usando agujas similares a las de acupuntura que fueron estimuladas durante 30 minutos a frecuencias de 4-100 Hz. Resultados: Dos de los tres pacientes lograron un alivio del dolor calificado de bueno a excelente, que duró 24-72 horas después de cada sesión de tratamiento. Conclusiones: La terapia con PENS es un suplemento util a la analgesia con opioides para el manejo del dolor secundario a metástasis oseas en pacientes terminales. R. Porres Foulqué