Declaración Cliente Final/ Individual Tipo de Cliente Datos

Patton, Moreno & Asvat
Piso 8, Capital Plaza Building
Ave. Roberto Motta, Costa del Este
Apartado postal 0819-05911
Panamá, Republica de Panamá
T: (507) 306-9600
F: (507) 263-7887
E: [email protected]
W: www.pmalawyers.com
Declaración
Cliente Final/ Individual
Tipo de Cliente
ACCIONISTA/BENEFICIARIO FINAL
CLIENTE INTERMEDIARIO
REPRESENTANTE LEGAL/DIRECTOR/ADMINISTRADOR
Datos Personales del Cliente
NOMBRE
DIRECCION
TELEFONO
1
FAX
EMAIL
APARTADO
POSTAL
TELEPHONE
FAX
Domicilio Principal de Negocio
Nacionalidad
Pasaporte
Ocupación de Negocios por los últimos cinco (5) años
¿Es el beneficiario final, una figura pública extranjera o persona
políticamente expuesta?
Sí
No
2
Fuentes de Patrimonio
(Aplica únicamente para compañía extranjera)
De acuerdo a las leyes de BVI y su código de práctica: Anti-Money
Laundering and Terrorist Financing Code of Practice. Patton,
Moreno & Asvat como Agente Residente, requiere contar con
información sobre la fuente de la riqueza / fondos de los clientes en
el expediente. Por lo tanto, solicitamos a nuestros clientes
completar este formulario de confirmación según corresponda y
firmarlo para su confirmación
Patrimonio Familiar
Especifique: Por ejemplo (ex) empresarios, herencia, otros
recursos, si posible descripción detallada y documentada.
Descripción:
Empresario Activo
Nombre de la Compañía
Breve descripción de su actividad de negocio (cantidad,
volumen)
3
Base Legal
Sitio Web de la compañía (si aplica)
Ex Empresario
Si fue “Vendida a terceros”
Nombre del comprador y fecha aproximada
Otra: Descripción detallada
Ingreso
Profesión
Nombre del Empleador
4
Otro
Descripción detallada
Compañía incorporada por Agente Residente PMA
NOMBRE
JURISDICCION
PROPUESTA DE NEGOCIO
5
Por este medio declaro que he obtenido asesoría por parte de un
abogado calificado o un contador profesional con respecto a que
la sociedad/fundación a ser formada y las transacciones que ésta
realizará no infringirán cualesquiera leyes tributarias o de otra
naturaleza
en
las
jurisdicciones
en
las
cuales
la
sociedad/fundación operará.
También declaro que ninguno de mis activos, patrimonio, ingresos
o actividades se relacionan con armamento, drogas ilegales u
otras sustancias controladas ilegales, prostitución, lavado o
blanqueo de capitales, o cualesquiera otras actividades de las
cuales tenga conocimiento de ser ilegales en mi país de
ciudadanía, residencia o domicilio, o cualesquiera otra parte.
De igual forma declaro que en la actualidad no me encuentro en
estado de insolvencia y cualesquiera transferencias de activos de
la sociedad/fundación no conllevarán la insolvencia de mi
patrimonio o mi persona
No pretendo ni tengo intención de esconder, demorar o defraudar
cualesquiera
acreedores,
o
involucrarme
en
cualesquiera
conductas ilegales con relación a acreedores y no tengo intención
de involucrar los servicios de PATTON, MORENO & ASVAT o
cualesquiera de sus subsidiarias con el objeto de facilitar o de otra
forma involucrarles en dichas actividades.
Informaré a los Señores PATTON, MORENO & ASVAT de cualesquiera
cambios
o
adiciones
a
la
información
aquí
contenida
inmediatamente ocurran dichos cambios o adiciones.
6
Declaración
Yo, quien suscribe, declaro que la información anterior es correcta y que por
mi firma a continuación confirmo que yo soy el representante legal de la
empresa.
Yo confirmo a Patton, Moreno & Asvat estar de acuerdo con la información
anterior y que he leído y acepto los términos de negocio de Patton Moreno &
Asvat.
Firma
Fecha
7