Solicitud de Inscripción en el Registro de Mediadores de la Cámara

ANEXO I
Solicitud de Inscripción en el Registro de Mediadores de la Cámara Oficial de
Comercio, Industria y Navegación de Santiago de Compostela.
1.- Datos del interesado:
NIF/NIE :
Apellidos:
Nombre/Razón Social:
Correo electrónico:
Dirección profesional:
Tipo vía
Nombre vía
Nº
Piso:
Puerta
CP
Localidad:
Provincia:
Fax :
Teléfono Fijo:
Teléfono Móvil:
Especialidad Profesional:
Titulación, formación específica de mediación y experiencia profesional:
Área geográfica de actividad profesional:
Integración, en su caso, en alguna institución de mediación:
Inscripción, en su caso, en algún otro registro de mediadores dependiente de otra Administración Publica:
2.- Medio de notificación:
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Deseo retirar la documentación personalmente
Deseo ser notificado/a de forma telemática a la dirección de correo electrónico indicada en el apartado 1.
Deseo ser notificado/a por correo certificado
Tipo de vía
Piso
Puerta
CP
Nombre vía
Localidad
Nº
Provincia
3.- Documentación requerida:
TIPO DE DOCUMENTO
Se aporta en la solicitud
Copia documento identidad (NIF/NIE)
Copia compulsada del título oficial universitario o de formación profesional
superior
Certificados/Títulos acreditativos de formación
Declaración personal del interesado sobre su capacidad, compatibilidad,
honorabilidad, y sometimiento a los principios informadores de la mediación
Póliza del contrato de seguro de responsabilidad civil profesional o, en su caso,
del certificado de cobertura expedido por la entidad aseguradora o la garantía
equivalente que hubiera constituido. Debe indicarse una dirección electrónica
de la entidad aseguradora o de la entidad de crédito en la que se haya
constituido la garantía.
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En ........……………………, a……..... de……..…………..… de…………
FIRMA :
Los datos personales recogidos serán incorporados y tratados en el fichero “REGISTRO DE MEDIADORES”, cuya finalidad es la gestión del
Registro de Mediadores de la Cámara Oficial de Comercio, Industria y Navegación de Santiago de Compostela y serán comunicados a las
partes del procedimiento de mediación en el que se haya propuesto su designación. El responsable del fichero es la Cámara Oficial de
Comercio, Industria y Navegación de Santiago de Compostela, con domicilio en la calle San Pedro de Mezonzo nº 44 Bajo, ante la que podrá
ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la Ley
Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.