tema 4. variables de la actividad mental

NEUROPSICOLOGÍA
TEMA 4: VARIABLES DE LA ACTIVIDAD MENTAL
TEMA 4
VARIABLES DE LA ACTIVIDAD MENTAL: NIVEL DE CONCIENCIA,
VELOCIDAD DE PROCESAMIENTO Y ATENCIÓN.
I. NIVEL DE CONCIENCIA Y CONCIENCIA
I.1. NIVEL DE CONCIENCIA O AROUSAL
I.2. CONCIENCIA
I.2.1 Nivel de conciencia o Arousal
I.2.2 Conciencia
II. VELOCIDAD DE PROCESAMIENTO
III. ATENCION
III.1 CONCEPTO DE ATENCIÓN
III.2 MECANISMO NEURONAL BÁSICO DE LA ATENCIÓN (ALERTA O
AROUSAL)
III.3 ATENCIÓN INCONSCIENTE (REFLEJA O INVOLUNTARIA)
III.3.1 Respuesta de Orientación
III.3.2 Habituación
III.4 ATENCIÓN CONSCIENTE (VOLUNTARIA O CONTROLADA)
III.4.1 Atención Focalizada
III.4.2 Atención Sostenida
III.4.3 Atención Dividida
III.4.4 Atención Alternante
IV. ESTRUCTURAS CEREBRALES IMPLICADAS EN LA ATENCIÓN
V. REDES ANTERIOR, POSTERIOR Y DE VIGILANCIA (POSNER Y
PETERSEN, 1990)
VI. IMPLICACIONES CLÍNICAS
VI.1 ALTERACIÓN DE LA ATENCIÓN TRAS AFECTACIÓN CEREBRAL
VI.2 ALTERACIÓN DE LA ATENCIÓN DEBIDA A OTRAS CONDICIONES
VII. REFERENCIAS Y FUENTES BIBLIOGRÁFICAS
Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo
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El término “variables de la actividad mental” se refiere a un conjunto de
procesos o capacidades (nivel de conciencia, velocidad de procesamiento y
atención) relacionados íntimamente con la eficacia del procesamiento mental
(memoria, lenguaje, funciones perceptivas, etc.). Las variables de la actividad
mental, aunque se encuentran íntimamente implicadas en las operaciones
cognitivas no tienen un producto conductual final único, como por ejemplo lo
tiene la memoria, la percepción o cualquier otra función cognitiva. Las
variables de la actividad mental se requieren para el desarrollo de las
funciones cognitivas y, cuando estas variables no funcionan adecuadamente
las funciones cognitivas se ven afectadas.
I. NIVEL DE CONCIENCIA Y CONCIENCIA
En primer lugar es importante atender a la diferenciación conceptual entre
“conciencia” y “nivel de conciencia”. El término “conciencia” es un concepto
que hace referencia al funcionamiento cognitivo y emocional de nivel superior,
utilizándose frecuentemente para designar al conocimiento que tenemos de
nosotros mismos y del medio que nos rodea. Por su parte, el término “nivel
de conciencia”—se refiere al nivel de activación básico necesario para el
funcionamiento cerebral a través del cual se posibilita que el organismo sea
receptivo y pueda procesar la estimulación que recibe. Conceptualizado así, el
nivel de conciencia se correspondería con el “arousal”, y cualquier variable que
pudiera afectarlo tendría repercusiones en el funcionamiento cognitivo general
del sujeto, lo que lo convierte en un indicador importante del funcionamiento
cerebral.
A continuación nos centraremos en primer lugar en el nivel de conciencia y
posteriormente en la conciencia.
I.1. NIVEL DE CONCIENCIA O AROUSAL
En la práctica clínica distinguimos 5 estados en el nivel de conciencia: alerta,
letargo o somnolencia, obnubilación, estupor y coma.
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Alerta
La alerta implica que el paciente está despierto y es completamente
consciente de la estimulación interna y externa. El sujeto con un nivel de
conciencia en estado de alerta es capaz de interactuar de forma significativa
con el evaluador. Existen algunos casos en que por motivos de una parálisis
total el paciente no es capaz de establecer la más mínima comunicación
utilizando sus miembros, tronco o cabeza, pero si el paciente es capaz de tener
movimientos oculares estos pueden ser suficientes para establecer una
interacción con él. La alerta por sí misma no implica la capacidad de focalizar la
atención, concepto en el que profundizaremos más adelante.
Letargo o somnolencia
El letargo o somnolencia implica un estado bajo de nivel de conciencia, en el
que el paciente no está totalmente alerta y tiende a adormecerse cuando no
está
suficientemente
estimulado.
En
estos
pacientes
los
movimientos
espontáneos son menos frecuentes, y cuando se les estimula y se activan son
incapaces de mantener la atención. Sus ojos, aunque están abiertos se
muestran apagados y tristes. En las conversaciones suelen perder el hilo
fácilmente y cambian continuamente de tema. En este estado es bastante
complicado, como consecuencia de la incapacidad para atender correctamente
a las instrucciones del evaluador, valorar áreas como memoria, cálculo o
pensamiento
abstracto.
En
el
caso
de
administrarse
una
evaluación
neuropsicológica completa en un paciente aletargado las puntuaciones deben
interpretarse con suma cautela.
Obnubilación
La obnubilación es un estado transitorio entre el letargo y el estupor. Este
tipo de paciente es difícil de estimular, y cuando se consigue muestra un
estado confusional1. Normalmente, se requiere estimulación constante para
conseguir una cooperación mínima. Los datos obtenidos de una evaluación
neuropsicológica en este estado son cuestionables.
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Incapacidad para pensar con la claridad y velocidad usuales. Cuando la persona se siente confundida, también presenta
dificultad para centrar la atención o desorientada. Asimismo, la confusión interfiere con la capacidad para tomar decisiones
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Estupor o semicoma
El estupor o semicoma es un concepto utilizado para describir a pacientes
que responden únicamente a una estimulación muy intensa y persistente. Los
pacientes en estado de estupor no se despiertan espontáneamente y, cuando
se les estimula intensamente solo son capaces de emitir sonidos a modo de
gruñidos o farfullar brevemente. En este estado, los métodos que pueden
aplicarse para suscitar la respuesta del paciente incluyen la agitación enérgica
o aplicarle algún tipo de estimulación dolorosa. En estos pacientes hay una
disfunción cerebral importante y no es posible una valoración neuropsicológica.
Coma
El coma es un estado en el que los pacientes son incapaces de responder a
cualquier tipo de estimulación, tanto interna como externa. Los ojos del
paciente permanecen cerrados y no hay evidencia de respuesta conductual
ante la estimulación, por muy intensa, persistente, o dolorosa que ésta sea.
Algunos clínicos distinguen entre coma leve, en el que se observan
movimientos motores reflejos, y coma profundo, en el que no se observa
ningún tipo de respuesta motora.
A nivel anatómico las estructuras
neuroanatómicas implicadas en la
activación del organismo y el nivel de conciencia o arousal se corresponderían
con el Sistema Activador Ascendente o Sistema Activador Reticular Ascendente
(SARA).
Este sistema se origina en la Formación Reticular y se extiende al córtex a
través de proyecciones difusas del Sistema Talámico. En concreto, las células
localizadas en la formación reticular y el locus coeruleus reciben información
entrante de la mayoría de los sistemas de fibras ascendentes y descendentes.
Así, una estimulación aplicada en la palma de la mano manda información al
SARA y al núcleo sensorial correspondiente de tálamo. De esta manera, la
Formación Reticular alerta a corteza y a estructuras subcorticales de la
estimulación externa que está siendo aplicada y mediante este mecanismo el
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sistema activador mantiene una estimulación constante y fluctuante de los
centros superiores. Sin esta vía de información, el córtex no puede funcionar
de forma eficiente y, por tanto, si se produce un daño en el sistema activador
el sujeto no
puede pensar, aprender o relacionar de forma efectiva
información.
Lesiones específicas en la formación reticular, como infartos o hemorragias,
dan lugar a cambios en el nivel de conciencia y, en último extremo, al coma. El
estado de coma puede considerarse como un nivel muy bajo de alerta, aunque
es necesario especificar que entre el coma y el sueño, ambos con niveles bajos
de alerta, existe una diferencia cualitativamente muy importante. Una persona
que está durmiendo puede despertarse con un estado normal de conciencia
casi instantáneamente, mientras que un paciente comatoso no puede
despertarse. Dado que el SARA es el responsable del nivel de conciencia
(entendido como “arousal”), es lógico esperar que lesiones específicas (e.g.,
hemorragias, infartos) en la formación reticular, así como intoxicación por
drogas, alteraciones en el equilibrio metabólico o infecciones puedan afectar el
adecuado funcionamiento de formación reticular y, por tanto, los niveles de
arousal del sujeto.
I.2. CONCIENCIA
Si bien es cierto que el concepto de conciencia presenta una gran cantidad de
significados, de ahí la dificultad de establecer un concepto admitido por la
mayoría de investigadores y teóricos del tema, nosotros utilizaremos el
término conciencia para referirnos al conocimiento que tenemos de nosotros
mismos y del medio que nos rodea, mediatizado por un funcionamiento
emocional y cognitivo de nivel superior. En el lenguaje psicológico la noción de
conciencia se extiende desde el más simple acto de ‘darse cuenta de algo’
hasta la más elaborada ‘reflexión sobre uno mismo’.
A nivel clínico un fenómeno estrechamente relacionado con la conciencia es el
de la anosognosia. La anosognosia se refiere a una afectación, consecuencia
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de un daño cerebral, en la que el paciente niega sus discapacidades o no tiene
conciencia de sus déficits. En general, la anosognosia no se asocia a una
pérdida global de la conciencia sino a alguna parte de ella. Esta afección es
fácilmente objetivable por terceras personas (aunque, lógicamente, no por
quien la padece).
La
anosognosia
se
observa,
con
cierta
frecuencia,
en
determinadas
alteraciones físicas de tipo sensorial (ej. negligencia, hemianopsia) o motor (ej.
hemiparesia, discinesia) y cognitivas (ej. afasia, amnesia, demencia) que
cursan en pacientes con distintas formas de daño cerebral como por ejemplo
tras un infarto, hemorragia, tumor, un traumatismo craneoencefálico, en
determinadas condiciones de enfermedades neurodegenerativas como el
Alzheimer, el síndrome de Korsakoff, trastornos de tipo psiquiátrico tales como
la esquizofrenia y el trastorno bipolar
y en otros como en el alcoholismo.
Aunque inicialmente Babinski, en 1914, describiera el fenómeno de la
anosognosia referido exclusivamente a la falta de conciencia o reconocimiento
de una alteración neurológica específica como la hemiparesia, en la actualidad
el concepto se ha ampliado para dar cabida, no sólo a la falta de conciencia de
la hemiplejia, sino también a cualquier tipo de falta de conciencia de los
déficits asociados a una enfermedad, especialmente de origen neurológico. En
este concepto se incluye también la falta de conciencia que muestran algunas
personas para darse cuenta de sus deficiencias cognitivas y/o emocionales y
no sólo de las físicas.
La frecuencia de aparición de algún grado de anosognosia se ha estimado
entre el 20% y el 50% para los pacientes con afectación cerebral derecha y
entre el 5% y el 10% para aquellos con lesión hemisférica izquierda, pero en
estos últimos la presencia de afasia puede impedir su evaluación y por lo tanto
su correcta identificación. Aunque la mayoría de las investigaciones se han
centrado en el estudio de la anosognosia en personas adultas, algunos trabajos
han indicado también que en niños y adolescentes puede encontrarse
alteraciones de la conciencia de los déficits en una proporción similar a los
adultos tras sufrir un traumatismo craneoencefálico moderado o severo.
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Cuando aparece la anosognosia ésta se observa generalmente al inicio de la
enfermedad o alteración cerebral, momento en el que la conciencia puede
encontrarse más alterada, soliendo remitir al cabo de semanas o meses
aunque en algunos casos puede instaurarse permanentemente En este sentido,
algunos autores han señalado que el 52% de los pacientes con afectación
cerebral por traumatismo craneoencefálico presentan algún grado de falta de
conciencia de los déficits, incluso siete años después de la lesión.
La anosognosia puede ser completa o parcial. En el síndrome completo no
hay conciencia ni experiencia de las consecuencias del desorden neurológico o
disfunción neuropsicológica y, como norma general, ésta suele presentarse
tras un daño cerebral bilateral. En todo caso, cuando los hallazgos neurológicos
indican la presencia de lesiones unilaterales y la manifestación de la
anosognosia es completa, podemos sospechar que dichas lesiones dan lugar a
una afectación bilateral por desconexión interhemisférica, especialmente
durante la fase aguda de la lesión cerebral. Puesto que algunos pacientes son
capaces de progresar desde una anosognosia completa a una falta de
conciencia parcial de sus déficits, pudiendo incluso recuperarla totalmente en
etapas posteriores de su evolución, podría considerarse la existencia de un
continuo para la anosognosia. En este continuo, la anosodiaforia (situación en
la cual el paciente, aunque no ignoran que tienen una parálisis ésta no parece
afectarle, comportándose
importancia)
se
como
consideraría
si
se
como
tratase
una
de
una enfermedad sin
manifestación
parcial
de
la
anosognosia. También se ha sugerido que la autopercepción del déficit puede
varíar en un rango comprendido entre la hiperconciencia de todas las
alteraciones asociadas a una determinada enfermedad (hipernogsia) y la falta
completa de conciencia (anosognosia), pudiendo modificarse estos grados a lo
largo del tiempo. Los individuos con anosognosia completa no suelen
encontrarse afectados emocionalmente.
En cuanto a las bases neurológicas de la anosognosia esta ocurre con
mayor frecuencia en lesiones graves y de gran tamaño. No obstante, las
lesiones extensas ocultan o enmascaran el efecto de lesiones focales. Los
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trabajos que sugieren la existencia de regiones específicas relacionadas con la
conciencia de enfermedad han indicado, como señalamos anteriormente, que
la lesión en el hemisferio derecho sería la responsable del desarrollo de la
anosognosia, siendo sus efectos más dramáticos que cuando la lesión se
presenta en el hemisferio izquierdo. Las regiones específicas que se han
relacionado con la anosognosia (y también con la heminegligencia) han sido las
regiones parietal inferior o temporal superior del hemisferio derecho. No
obstante, en la afasia de Wernicke, la cual está relacionada con lesiones en la
parte posterior del hemisferio izquierdo, también se observa la presencia de
anosognosia, posiblemente por desconexión con las regiones posteriores del
hemisferio derecho.
La anosognosia, sin embargo, no sólo se ha observado en aquellos casos en los
que la lesión afecta a las regiones posteriores del cerebro. En pacientes con
daño cerebral traumático, en los que la presencia de anosognosia se ha
relacionado con cambios de personalidad y conductuales, suele encontrarse
comprometida la región frontal, considerándose esta disfunción frontal la
responsable de la anosognosia. De igual modo, no es extraño que la evolución
de la enfermedad curse con la transformación de la anosognosia en
anosodiaforia, lo que puede ser visto como parte de un síndrome frontal
residual. En la enfermedad de Alzheimer y en las demencias frontotemporales,
en las que existe una alteración metabólica frontal derecha en el 75% de los
pacientes, éstos no suelen tener noción del cambio en su conducta y cognición.
La conciencia, o mejor dicho, la falta de conciencia, es una variable de gran
importancia
a
tener
en
cuenta
dentro
del
ámbito
neuropsicológico,
especialmente en el de la rehabilitación.
II. VELOCIDAD DE PROCESAMIENTO.
La velocidad de procesamiento hace referencia a la rapidez con la que se
realizan las actividades mentales y las respuestas motoras. Muchas de las
actividades de la vida diaria requieren que estas se efectúen a una velocidad
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determinada, pues de lo contrario la eficacia en dicha actividad se encontrará
disminuida o alterada. Igualmente la ejecución de determinadas pruebas
neuropsicológicas van a verse comprometidas por un enlentecimiento en la
velocidad de procesamiento. Así, por ejemplo, un enlentecimiento en la
velocidad de procesar la información oral que se recibe desde un interlocutor,
el cual nos habla a un ritmo normal, puede dificultarnos la comprensión de lo
que nos quiere transmitir. Lo mismo sucede cuando queremos memorizar algo
pero no podemos porque el ritmo al que se nos presenta la tarea es superior al
que podemos llevar, en este caso tendríamos dificultades con la memoria.
La
velocidad
de
procesamiento
puede
inferirse
a
partir
de
patrones
establecidos en cuanto al tiempo necesario para realizar una determinada
tarea.
El
enlentecimiento
de
la
respuesta
motora
es
inmediatamente
observable y está asociado con debilidad, mala coordinación, o daño en lo
músculos o partes del cuerpo implicados en el movimiento. El enlentecimiento
en la actividad mental se observa en la demora mostrada en los tiempos de
reacción y en un tiempo total de ejecución de la tarea superior a la media, en
ausencia de discapacidad motora o sensorial específica que lo justifique.
Los
factores
más
importantes
que
determinan
la
velocidad
de
procesamiento son la edad y el daño cerebral. En relación a la edad, una
velocidad de procesamiento enlentecida contribuye significativamente a los
lapsus de memoria en las personas mayores. A partir de los 30 años comienza
un enlentecimiento gradual en todos los aspectos de la conducta y, por
ejemplo, en tareas de tiempo de reacción simple se alcanza una disminución
del 20% a los 60 años. Para algunas tareas, especialmente aquellas con carga
espacial, la velocidad de procesamiento suele verse afectada por el género,
teniendo un rendimiento ligeramente superior el hombre.
Un ejemplo de tarea para evaluar la velocidad de procesamiento de la
información podría consistir en registrar los tiempos de reacción simples en
respuesta a un estímulo visual o auditivo. Si el paciente no tiene ninguna
alteración física que le impida emitir respuestas de forma adecuada estos
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tiempos son un método adecuado para evaluar la velocidad del procesamiento
mental básico. Además de los tiempos de reacción existen algunos tests
neuropsicológicos que nos permiten obtener información a cerca de la
velocidad del procesamiento de la información como es el Trail Making Test A o
Test del Trazado A (TMT), la lectura de palabras y denominación del color en el
Test de Stroop y Clave de números de la escala de inteligencia de Weschler.
También pueden emplearse tareas de búsqueda visual y de búsqueda de letras
empleando como estímulo diana sólo un estímulo visual o una letra. Algunos
de estos tests requieren algunas habilidades visomotoras, como por ejemplo el
Trail Making Tests que es una tarea de búsqueda visual, y un cierto control
atencional para trabajar con seguridad y no dejarse ningún estímulo diana.
La base neurológica responsable de la velocidad de procesamiento es la
sustancia blanca, la mielina es la responsable de que el procesamiento sea
más o menos rápido. Así, el daño axonal difuso producido por diferentes
condiciones patológicas (TCE, ACV, esclerosis, alzheimer, parkinson, etc.,)
conlleva un enlentecimiento en la velocidad de procesamiento.
A nivel clínico es fácilmente observable que cuando un paciente presenta un
enlentecimiento en la velocidad de procesamiento este se suele manifestar de
forma global en todas las tareas, y en todas las modalidades sensoriales. En el
caso de la existencia de un daño cerebral difuso o de un proceso
neurodegenerativo más o menos difuso, como puede ser la enfermedad de
Alzheimer, el enlentecimiento se observa en todos los aspectos de la conducta.
Incluso en el caso de un daño cerebral focal como puede ser el producido por
un ACV o un tumor no es infrecuente observar un enlentecimiento mental
general confirmado por pruebas neuropsicológicas. Sin embargo, también es
posible que una lesión focal pueda enlentecer procesos específicos, por
ejemplo la manipulación de la información verbal puede verse afectada por
daño en el hemisferio izquierdo en sujetos diestros.
III. ATENCION
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III.1. CONCEPTO DE ATENCIÓN
Desde una perspectiva general, podríamos definir la atención como la habilidad
del sujeto para atender a estímulos específicos sin ser distraído por estímulos
internos o ambientales. Este concepto estaría refiriéndose a la capacidad que
presenta una persona para concentrarse en una cierta estimulación aferente
(externa),
programas
motores,
memorias
o
representaciones
internas
(mentales). La atención posibilita articular diferentes procesos psicológicos y
ejerce una función de control sobre ellos (Ej. nuestra memoria o percepción no
puede producirse de forma adecuada sin unos niveles óptimos de atención).
Las funciones específicas más importantes del mecanismo de control atencional
son:
Permitir una adecuada receptividad a los sucesos ambientales.
Llevar a cabo un adecuado análisis de la realidad.
Facilitar la activación y el funcionamiento de otros procesos psicológicos.
Ejecutar eficazmente las tareas, sobre todo aquellas que exigen esfuerzo
mental.
La eficacia del proceso atencional depende de:
Las características físicas de los estímulos.
Nivel de activación fisiológica.
Intereses y expectativas.
Estados transitorios (fatiga, estrés, drogas, sueño, etc).
Un
aspecto
íntimamente
relacionada
con
la
eficacia
del
proceso
atencional es la velocidad de procesamiento. Puesto que todo proceso de
control requiere que se ejecute a una determinada velocidad, la
velocidad de procesamiento y proceso de control atencional no son
totalmente independientes. El proceso de control tiene que producirse a
una determinada velocidad para ser eficaz. Cuando la velocidad de
procesamiento se incrementa o decrece como consecuencia de una lesión
cerebral, la cantidad y naturaleza de control requerido va a verse
afectado. Los pesos relativos de la velocidad de procesamiento y de
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control atencional pueden variar de una tarea a otra dependiendo de las
características de la tarea o las demandas de la misma.
La atención podemos dividirla en dos grandes bloques: atención inconsciente y
atención consciente. La primera relacionada con un procesamiento atencional
involuntario o reflejo y la segunda con un proceso consciente y controlado.
III.2 MECANISMO NEURONAL BÁSICO DE LA ATENCIÓN (ALERTA O
AROUSAL)
Independientemente del tipo de atención que consideremos, es un requisito
básico para una adecuada ejecución de los procesos atencionales, como de las
otras variables de la actividad mental y funciones cognitivas, la existencia de
un determinado nivel fisiológico de alerta. La alerta la podemos entender como
la activación general fisiológica del organismo que varía en un continuo que va
desde el sueño profundo hasta la excitación intensa. Según el nivel de alerta
en el que se encuentre el sujeto podremos predecir el rendimiento en su
actividad atencional. La presencia de un nivel de alerta o arousal óptimo
estaría relacionado con un rendimiento óptimo, mientras que un arousal
sobreactivado o subactivado lo estaría con un rendimiento deficiente.
Los cambios en el nivel de alerta pueden ser observados fácilmente, incluso en
especies inferiores tales como peces y pájaros, lo cual sugiere la existencia de
un sustrato neuroanatómico en las partes filogenéticamente más antiguas del
cerebro humano, en concreto en el mesencéfalo.
REPRESENTACIÓN
DEL
SISTEMA
ACTIVADOR
RETICULAR ASCENDENTE
1. Formación Reticular y Sistema
de Activación Reticular
Ascendente (SARA).
2. Sistema de proyección talámica
(proyección específica desde
tálamo)
3. Sistema de proyección difuso
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En el mesencéfalo aparece una columna de células, situadas en la parte
central, denominada Formación Reticular. (FR), piedra angular del sistema
subcortical responsable del mantenimiento de la alerta. La formación reticular
ejerce una influencia excitadora en el cerebro entero mediante un sistema de
proyección no específico, el sistema de activación reticular ascendente (SARA).
Este sistema subcortical incluye, además de la FR, unos aferentes no
específicos que surgen desde ésta y que ascienden a través de los núcleos
intralaminares del tálamo, para proyectarse posteriormente hacia la corteza
para producir la activación de la misma y la regulación de su actividad. Para
Luria, el SARA constituye la primera unidad funcional del cerebro, responsable
de regular el tono, el despertar y los estados mentales.
La actividad de la FR está determinada tanto por el ciclo vigilia sueño como por
el input sensorial. En su camino hacia el tálamo, las vías sensoriales emiten
proyecciones a FR y dan lugar a un conjunto de efectos excitatorios los cuales
se transmiten a través de su sistema de proyección difusa hacia el cortex. Esto
explica por qué la estimulación de cualquier sistema sensorial afecta al nivel de
activación cortical. Además de proyectar a tálamo, la Formación Reticular
proyecta a hipotálamo, proporcionando así un vínculo entre el fenómeno de
alerta y el visceroautonómico. La porción superior del SARA está relacionada
con los cambios a corto plazo o cambios fásicos, mientras que la región
inferior, así como el sistema de proyección talámico no específico, lo está con
lo cambios a largo plazo o cambios tónicos en la alerta. La somnolencia que
puede producirse por situaciones de baja estimulación puede ser explicada en
términos de decremento en el input sensorial colateral en la mitad inferior de
la FR.
Un adecuado rendimiento del SARA es necesario para que puedan tener
lugar de froma adecuada los diferentes tipos de atención.
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III.3 ATENCIÓN INCONSCIENTE (REFLEJA O INVOLUNTARIA)
La atención inconsciente (refleja o involuntaria) se refiere a un conjunto de
procesos automáticos que dirigen el comportamiento del sujeto sin que este
tenga ninguna intención, voluntad o conocimiento consciente. Consiste en una
respuesta del organismo incitada por el estímulo. El procesamiento automático
es una propiedad innata de la forma en la que se procesa la información
sensorial,
aunque
también
puede
producirse
mediante
un
amplio
entrenamiento. La atención involuntaria sería un proceso botton-up (de abajo
hacia arriba) basándose casi exclusivamente en la información del estímulo
que se está presentando y bastando la presencia de una característica
estimular específica para poner en marcha el proceso atencional. Así, por
ejemplo, detenerse ante la luz roja de un semáforo sería un proceso de
atención involuntaria o automática.
Existen dos mecanismos atencionales básicos relacionados con la atención
inconsciente (automática o involuntaria): La Respuesta de Orientación y la
Habituación.
III.3.1.Respuesta de Orientación (RO)
La respuesta de orientación se manifiesta por un incremento repentino en el
nivel de arousal, con la finalidad de preparar los sistemas sensoriales para el
análisis perceptivo del estímulo. Pavlov se refirió a la RO como el reflejo de
¿Qué es esto?, Las características que se le atribuyen a la RO son: disminución
de la respuesta tras la estimulación repetida (habituación), presencia de
cambios en función de la magnitud del estímulo y deshabituación tras un
cambio estimular.
El arousal, está controlado por dos sistemas reciprocos El primero de ellos
tiene su componente cortical en el cortex frontal dorsolateral y posee un efecto
facilitador del arousal, mientras que el segundo se origina en el cortex
orbitofrontal y está marcado por un fuerte carácter inhibitorio. El hipocampo
también tiene un papel importante en el arousal, es esencial para el
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almacenamiento de la información y por lo tanto es clave a la hora de
distinguir entre estímulos antiguos y nuevos. Se considera que la función del
hipocampo es comparar y emparejar un estímulo que proviene del exterior con
un modelo interno. Si el modelo y el estímulo son iguales el hipocampo actúa
para inhibir a la FR, pero en caso contrario, si el estímulo es considerado como
novedoso, el hipocampo libera a la FR resultando con ello la puesta en marcha
del arousal.
III.3.2 Habituación
La habituación se refiere a la pérdida de la capacidad que posee el estímulo
para producir el arousal tras la aparición repetida del mismo. La habituación es
un fenómeno básico para nuestras interacciones con el entorno. En ausencia
de habituación estaríamos continuamente respondiendo a cualquier estímulo
sin la posibilidad de podernos centrar selectivamente en uno en concreto. Así
mismo,
la
habituación
es
el
mecanismo
más
básico
de
aprendizaje,
necesitamos aprender a no responder a aquello que nos impide centrarnos en
algo. Para que llegue a producirse la habituación es necesario que el estímulo
en cuestión no posea una connotación emocional o de valor. En la habituación
el efecto difuso del estímulo en el cerebro desaparece gradualmente.
El hipocampo y el núcleo caudado son estructuras esenciales para la
eliminación de respuestas a estímulos irrelevantes, capacitando al organismo
para comportarse de una manera selectiva.
III.4 ATENCIÓN CONSCIENTE (VOLUNTARIA O CONTROLADA)
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La atención consciente (voluntaria o controlada) va referida las operaciones
atencionales que no son automáticas, que requieren una atención concentrada
y, por lo tanto, realizar un esfuerzo, como si un foco mental rastreara la
información disponible para buscar la respuesta. El sujeto debe de ejercer un
control intencional y será máximo en tareas no estructuradas, que no pueden
realizarse mediante respuestas rutinarias El control de la atención voluntaria
siempre implica actividad de la memoria de trabajo ya que las reglas que
deben seguirse para ejecutar correctamente la tarea han de ser mantenidas.
En general, la cantidad de control requerido decrece con la cantidad de
aprendizaje implicado en la tarea. De hecho, muchas tareas que inicialmente
exigen un importante control llegan a sobreaprenderse, de tal manera que no
puede considerarse que la atención que se le está prestando sea voluntaria,
sino más bien automática y no requiere mucho esfuerzo. El aprendizaje que
realizamos para conducir es un buen ejemplo de una tarea que consiste en
muchas subtareas y que, por lo tanto, requiere gran control atencional y gran
cantidad de esfuerzo en las primeras clases, pero al final se convierte en un
proceso automático. Dejar de prestar atención a una cosa que estamos
haciendo para prestársela al estruendo repentino de un avión a reacción
estaría bajo un control reflejo de la atención. Por el contrario prestar atención
a una lectura que nos aburre para conocer que quiere expresar el autor o
buscar activamente una calle para girar sería un proceso de atención
voluntaria. Se trataría de un proceso top-down (de arriba hacia-abajo), basado
en el uso de información que ya está en la memoria e incluye cualquier
expectativa que pueda existir en relación con la tarea.
La atención voluntaria exige esfuerzo por parte del sujeto para mantenerla,
siendo fundamental para:
Dirigir la forma en la que se orienta la atención.
Guiar los procesos de exploración y búsqueda estimular.
Suprimir los distractores
Inhibir las respuestas inapropiadas.
Mantener la atención a pesar del cansancio o aburrimiento.
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La atención controlada o voluntaria, desde un punto de vista clínico, podemos
dividirla en cuatro tipos: Focalizada, Sostenida, Dividida y Alternante.
III.4.1 Atención Focalizada
Es la capacidad de resaltar uno o dos estímulos, ideas o esquemas de acción
importantes de entre otros estímulos distractores que se encuentran presentes
y deben ser suprimidos. La atención focalizada requiere enfocar la atención
sobre una fuente o un tipo de información con la exclusión de otros. Nos
permiten
aislar
y
examinar
estímulos
relevantes
bajo
condiciones
de
interferencia. Implica la orientación hacia los estímulos y la discriminación de
estímulos nuevos de los familiares. El control de selección depende de las
características físicas del estímulo y no de su contenido.
Las tareas de búsqueda visual, en las que todos los estímulos son irrelevantes
excepto uno, que es el estímulo diana, son tests de atención focalizada. Las
tareas de búsqueda visual con un campo estructurado son más fáciles y
requieren menos control atencional que aquellas tareas que tienen un campo
no estructurado. Las tareas de búsqueda visual permiten al clínico identificar la
relación velocidad/seguridad en pacientes mediante el número de errores
cometidos en la ejecución de la tarea en relación a la velocidad a la que esta
se ha realizado.
Cuando un paciente con daño cerebral presenta una afectación de la atención
selectiva le resulta difícil o imposible ignorar estímulos irrelevantes o inhibir su
conducta, por ello persevera en sus respuestas o se precipita a la hora de
emitirlas.
III.4.2 Atención Sostenida
Se refiere a la capacidad de mantener una actividad de forma consistente y
repetitiva a lo largo del tiempo. Los tests de atención sostenida evalúan no
sólo la capacidad para mantener la atención, sino también para focalizarla. La
atención sostenida es importante dado que es un requerimiento básico para el
adecuado procesamiento de la información, así como para el desarrollo
Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo
17
NEUROPSICOLOGÍA
TEMA 4: VARIABLES DE LA ACTIVIDAD MENTAL
cognitivo. Cuando una persona tiene dificultades para mantener la atención
tiene dificultades para adaptarse a las demandas ambientales o modificar su
conducta (incluyendo la falta de inhibición de la conducta inapropiada). Los
pacientes que ven alterada su atención sostenida se fatigan con facilidad, se
levantan de la mesa de trabajo sin haber realizado la tarea y hacen preguntas
reiterativas acerca de la tarea que tienen que realizar.
III.4.3 Atención Dividida
Hace referencia a la capacidad para responder a más de una tarea a la vez o a
diferentes elementos u operaciones dentro de una tarea, como ocurre en las
tareas mentales complejas. La atención dividida es muy sensible a cualquier
condición que reduzca las capacidades atencionales de selectividad. La
diferencia básica entre ésta y la atención focalizada reside en el hecho de que
ésta última incluye, normalmente, estímulos irrelevantes (distractores) que
deben ser ignorados, mientras que en las tareas de atención dividida todos los
estímulos son relevantes y pueden proceder de diferentes fuentes y requerir
distintas respuestas. El paradigma clásico de los tests de atención dividida
consiste en una tarea dual en la que se instruye al sujeto para que realice dos
tareas
simultáneamente.
La
complejidad
de
cada
tarea
puede
variar
enormemente dependiendo de la cantidad de control requerido en cada
subtarea.
La atención dividida se ve alterada en los pacientes con daño cerebral cuando
las tareas requieren un procesamiento controlado y no cuando pueden
realizarse automáticamente. La alteración en la atención dividida hará que el
paciente muestra dificultades para manejarse en actividades cotidianas que
antes del accidente realizaba sin problemas, como escuchar la radio mientras
recoge la cocina o leer mientras escucha música, ver la televisión y hablar por
teléfono.
III.4.4 Atención Alternante
Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo
18
NEUROPSICOLOGÍA
TEMA 4: VARIABLES DE LA ACTIVIDAD MENTAL
Capacidad que permite cambiar el foco atencional entre tareas que requieren
respuestas cognitivas diferentes. El paciente muestra dificultades para cambiar
su atención de una tarea a otra y retomar la tarea inicial. Son pacientes muy
poco flexibles que muestran dificultades a la hora de adaptar su ejecución a las
nuevas demandas. Ese handicap conlleva un enlentecimiento a la hora de
procesar la información.
IV. ESTRUCTURAS CEREBRALES IMPLICADAS EN LA ATENCIÓN
Estructuras subcorticales
Mesencéfalo: tal y como hemos indicado anteriormente, determinados
núcleos de la formación reticular forman el mecanismo básico de la
atención: la alerta
Hipotálamo, hipocampo y amígdala. Tales estructuras son de vital
importancia en
dar una respuesta visceroautonómica a un determinado
estímulo (hipotálamo), si debemos atender a un estímulo siempre de la
misma forma (hipocampo) y en darle un significado emocional (amígdala).
Estructuras corticales:
a) Sistemas
sensoriales
y
sus
proyecciones
a
corteza
sensorial
(auditiva, visual, somestésica) cuya función sería la de ANALIZADOR
b) Cortex
Frontal
(orbital
y
medial)
cuya
función
sería
la
de
la
de
ACTIVADOR
c) Cortex
de
asociación
parietal,
cuya
función
sería
LOCALIZADOR.
a) Sistemas
(auditiva,
sensoriales
visual,
y
sus
proyecciones
somestésica)
cuya
a
corteza
función
sería
sensorial
la
de
ANALIZADOR
El cortex cerebral funciona como un analizador, o mejor dicho, como un
conjunto
de
analizadores
del
input
sensorial.
Como
hemos
indicado
anteriormente, en un nivel muy básico el cortex está continuamente
controlando la estimulación que le llega, incluso cuando el sujeto está
Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo
19
NEUROPSICOLOGÍA
TEMA 4: VARIABLES DE LA ACTIVIDAD MENTAL
habituado a ella y no le presta atención consciente. Este control puede
catalogarse
como
preatencional.
Un
cambio
sutil
pero
repentino
será
detectado, al igual que una desaparición repentina de la estimulación
monótona causará una reacción de orientación. Ambos acontecimientos (el
cambio sutil pero repentino y la desaparición repentina de la estimulación
monótona) pueden ser considerados como novedosos, o también como
desigualdad entre la estimulación externa y el modelo interno. Obviamente, el
análisis cortical de la desigualdad dispara la actividad hipocámpica y activa la
formación reticular. Si el neocortex contiene las proyecciones de los tres
principales sistemas sensoriales (visión, audición, somestesia) es lógico pensar
que tenga un importante papel en el análisis continuo de la estimulación
sensorial. En otras palabras, el cortex entero detrás de la cisura central de
Rolando, como indica Luria, es el elemento del cerebro que recibe, analiza y
almacena la información y permite el control del entorno en orden a detectar
cambios y novedad.
b) Cortex
Frontal
(orbital
y
medial)
cuya
función
sería
la
de
ACTIVADOR
La función del cortex como activador depende ampliamente del número de
conexiones que forman el sistema activador reticular descendente (SARD). En
muchos aspectos, este sistema es la imagen invertida del SARA. Las fibras
descendentes tienen una organización cortical bien diferenciada. Mientras que
los haces más específicos de esas fibras aumentan o disminuyen el tono de los
sistemas sensorial o motor, desde las zonas de proyección primarias del
cortex, el efecto activador más general sobre la formación reticular procede de
las regiones prefrontales. Sus fibras descendentes se dirigen desde el cortex
orbital y medial hasta los núcleos talámicos y del tronco cerebral. Estas
fibras descendentes forman un sistema que permite a los niveles más
superiores del cortex, que participan directamente en la formación de
intenciones y planes, actuar sobre los sistemas inferiores y modular su trabajo
para dar lugar a las formas más complejas de posible actividad consciente.
Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo
20
NEUROPSICOLOGÍA
TEMA 4: VARIABLES DE LA ACTIVIDAD MENTAL
De acuerdo con la teoría de Luria, la función principal de esas zonas del
cerebro no es la comunicación con el mundo exterior sino la regulación del
estado general y el control sobre los deseos y las emociones. Mesulam, en
1985,
enfatizó
que
los
lóbulos
frontales
pueden
ser
particularmente
importantes en la regulación de lo que él llamó "el tono atencional global".
La importancia del papel activador del cortex está claramente ilustrada a
través del hecho de que éste puede inducir un alto nivel de activación incluso
en situaciones en las que existe un nivel de estimulación sensorial muy bajo.
La alta frecuencia de insomnio en la población sana nos ejemplifica cómo
pensamientos ansiosos sobre el futuro o sentimientos de culpa en relación al
pasado, pueden estimular la FR del tronco vía sistema de activación
descendente no específico.
En general, se está de acuerdo en considerar que el cortex prefrontal se
encuentra implicado en los siguientes aspectos de la atención:
Atención selectiva
Mantenimiento del foco atencional
Control del cambio atencional
Aumentar el nivel de vigilancia
Cuando se necesita la atención para solucionar nuevos problemas,
pero no para la realización de una tarea automática.
Memoria de trabajo
Los pacientes con lesiones prefrontales pueden ser lentos en reaccionar a los
estímulos, incapaces de mantener un foco atencional (atención sostenida),
presentar una alta susceptibilidad a la distracción, manifestar dificultades en la
atención dividida y en la memoria de trabajo.
c) Cortex
de
asociación
parietal,
cuya
función
sería
la
de
LOCALIZADOR.
Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo
21
NEUROPSICOLOGÍA
TEMA 4: VARIABLES DE LA ACTIVIDAD MENTAL
Por último, el neocortex sirve como un localizador de los estímulos que evoca
una respuesta de orientación. Aunque la función de control del cortex garantiza
la atención hacia los cambios y la novedad, el organismo sólo puede reaccionar
adecuadamente a los estímulos una vez que ellos han sido localizados en el
espacio. El cortex de asociación parietal es un área importante en este
contexto, al proporcionar una representación total del cuerpo en relación al
mundo exterior (tanto visual como auditiva). Por lo tanto, el cortex parietal no
realiza una localización independiente de las otras áreas cerebrales. Como ya
se mencionó, también el sistema visual filogenéticamente más antiguo, que
incluye el colículo superior, está implicado en dirigir la atención y los ojos hacia
la fuente de estimulación.
V.
REDES ANTERIOR, POSTERIOR Y DE VIGILANCIA (POSNER Y
PETERSEN, 1990)
Desde el punto de vista neuropsicológico, la atención es vista como un
conjunto de diferentes procesos específicos, los cuales dependen de
regiones muy específicas del “hardward cerebral”. En este caso, por ejemplo,
la orientación a la localización visual estaría incluyendo a áreas o regiones
específicas como son el lóbulo parietal posterior, el núcleo pulvinar lateral del
tálamo y los colículos superiores. En la actualidad existe un gran interés por
identificar los diferentes sistemas neuronales implicados en los distintos tipos
de atención.
La atención se concibe como un sistema en el cual el procesamiento de la
información
tiene
lugar
en
una
serie
de
etapas
que
se
presentan
secuencialmente en los diferentes subsistemas cerebrales implicados en la
atención. El sistema atencional parece estar organizado de forma
jerárquica, de tal manera que el primer nivel de procesamiento está
relacionado
con las entradas procedentes de
una modalidad sensorial
específica y el último con el procesamiento supramodal. Los diferentes
desórdenes atencionales estarían relacionados, por tanto, con alteraciones en
diferentes puntos de este sistema de procesamiento.
Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo
22
NEUROPSICOLOGÍA
TEMA 4: VARIABLES DE LA ACTIVIDAD MENTAL
La conceptualización actual del cerebro como un sistema altamente integrado
ha proporcionado la visión de que la atención, al igual que otras funciones
cognitivas, está mediatizada por la interrelación de diferentes estructuras
cerebrales
las
cuales
forman
un
sistema
con
diferentes
subsistemas,
enfatizando la acción concertada e integrada de diferentes estructuras. A lo
largo de la historia moderna de la neuropsicología se han considerado tres
modelos explicativos de la atención, especialmente cuando se hace referencia
al funcionamiento cerebral ( Sistema frontal-diencefálico-troncoencefálico de
Stuss y Benson, 1984, 1989; Red cortical para la atención selectiva espacial
de Mesulam, 1981; y Redes anterior, posterior y de vigilancia de Posner y
Petersen, 1990), siendo en la actualidad el formulado por Posner el que quizás
tenga una mayor relevancia clínica.
Posner y sus colaboradores han estudiado la relación entre procesos cognitivos
y neuroanatomía durante muchos años. Han recogido datos de sujetos
normales, sujetos con daño cerebral y macacos. Sus estudios en humanos han
enfatizado la atención espacial, en particular el cambio de atención en el
campo visual.
El resultado de las investigaciones de Posner y colaboradores dio como
resultado un modelo de atención basado en 3 redes anatómicas: posterior,
anterior y predominantemente subcortical (de vigilancia). Estas redes están
altamente interconectadas y forman parte de un complejo circuito neuronal
corticoestriadotalámico.
Red posterior (Atención involuntaria)
La mayoría de las teorías sobre la atención visual selectiva asumen que la
localización espacial de los estímulos desempeña un papel específico y
fundamental en la selección de la información que ha de procesarse. La red
posterior sería la encargada de establecer una orientación automática o
involuntaria hacia el lugar del espacio donde se encuentra el nuevo estímulo.
Una adecuada localización espacial del estímulo es condición necesaria para
Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo
23
NEUROPSICOLOGÍA
TEMA 4: VARIABLES DE LA ACTIVIDAD MENTAL
poder procesarlo adecuadamente. Mediante esta orientación automática el
sujeto puede liberarse de un foco atencional y centrarse en otro, es decir
puede cambiar la atención de un lugar del espacio a otro.
La evidencia procedente de estudios tanto de animales como de humanos
sugiere la existencia de un circuito para los cambios de orientación de la
atención automáticamente. Este circuito estaría formado por el lóbulo parietal
posterior, el colículo superior y el pulvinar. El lóbulo parietal interviene para
desligar la atención que se tiene puesta en un determinado estímulo, con el fin
de que el colículo superior pueda trasladar la atención (mediante el
movimiento de los ojos) hacia un nuevo estímulo y entonces poder leer los
datos del nuevo estímulo desde la nueva localización espacial.
Estudios con sujetos humanos y pacientes neurológicos, observan que las
lesiones en alguna de las estructuras que conforman la red posterior alteran la
capacidad automática o involuntaria del paciente para la atención. Así:
1.
La lesión en la región parietal afectaría a la capacidad para
liberarse (desengancharse) del estímulo al que se le está prestando
atención para centrarse en uno nuevo. El paciente no podría orientarse
hacia un nuevo estímulo, permaneciendo enganchado al estímulo actual.
2.
La
lesión
en
los
colículos
superiores
conllevaría
un
enlentecimiento en la velocidad del movimiento de los ojos para cambiar
la atención.
3.
La lesión en el pulvinar provocaría una dificultad tanto para
atender a los estímulos situados en el lado contralateral a la lesión como
para evitar distracciones de otros estímulos.
Los pacientes con síndrome de neglect o de negligencia contralateral,
consistente en ignorar los estímulos del campo visual opuestos a la lesión,
presentan una alteración importante en los mecanismos de la orientación
automática de la atención y menos en los mecanismos voluntarios. Esto
sugiere que los problemas primarios en estos pacientes no son atencionales en
Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo
24
NEUROPSICOLOGÍA
sí, sino
que
TEMA 4: VARIABLES DE LA ACTIVIDAD MENTAL
se
encuentran relacionados con procesos preatencionales
implicados en la selección de los estímulos relevantes para la atención.
En resumen, la evidencia que procede de estudios tanto con animales como
con humanos, sugieren la existencia de un circuito para los cambios de
atención encubiertos o involuntarios. El lóbulo parietal desliga la atención
desde su foco presente; entonces el área del cerebro medio (colículo superior)
actúa para trasladar la atención hacia un nuevo blanco y finalmente, el
pulvinar (núcleo talámico) lee los datos desde la nueva localización.
Red anterior (Atención voluntaria)
Actúa
para detectar los eventos sensoriales o semánticos (significativos), y
parece estar relacionada con la conciencia y el control voluntario de la
atención. Mientras el sistema posterior está implicado en la orientación
automática o involuntaria, el sistema anterior es importante para la atención
consciente y focalizada.
En la teoría de Posner, la red anterior ha sido menos delimitada que la red
posterior y es más hipotética. Se considera que existe un sistema que está
implicado en la detección de la señal, independientemente de la fuente o
modalidad sensorial. La estructura esencial puede ser el cíngulo anterior. Áreas
frontales de la línea media, incluyendo el cingulado anterior y el área motora
suplementaria, se activan durante el procesamiento semántico. Además, la
cantidad de flujo sanguíneo en el cingulado anterior se incrementa en función
del número de blancos a detectar. Anatómicamente, el cíngulo anterior está
estrechamente relacionado con el lóbulo parietal posterior así como con las
áreas frontales del lenguaje.
Posner sugirió una posible jerarquía de los sistemas de la atención en el cual el
sistema de atención anterior puede controlar al sistema posterior cuando no
está ocupado con el procesamiento de otro material.
Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo
25
NEUROPSICOLOGÍA
TEMA 4: VARIABLES DE LA ACTIVIDAD MENTAL
Red de vigilancia
La red de vigilancia está relacionada con la capacidad para preparar y
mantener la alerta, y para el procesamiento de señales de alta prioridad, es
una importante función de la atención. Parece ser que la alerta no afecta a la
acumulación de información en los sistemas sensoriales o de memoria. Por
ejemplo, la identificación de letras ocurre con la misma velocidad tanto si el
sujeto ha sido alertado por una señal de aviso como si no. En un estado de
alerta intenso, la selección de una respuesta ocurre de forma rápida, aunque la
probabilidad de errores se incrementa.
Aunque Posner no describe la red de vigilancia con grandes detalles
anatómicos, sugirió que el hemisferio derecho es responsable de desarrollar y
mantener un estado de alerta. No obstante, los datos obtenidos en diferentes
investigaciones son contradictorios. La consideración de que las lesiones del
hemisferio derecho tienden a producir dificultades en la alerta está basada en
estudios psicofisiológicos en humanos y monos. La ejecución en tareas de
vigilancia se ha encontrado más dañada con lesiones en el hemisferio derecho
que en el izquierdo. Por otra parte, los estudios del flujo de sangre y
metabólicos, sugieren una relación entre el hemisferio cerebral derecho y la
alerta.
Posner y Petersen revisaron estudios fisiológicos que sugieren un sistema de
norepinefrina (NE) en la alerta. Este sistema surge en el locus coeruleus,
núcleo del tronco a nivel del IV ventrículo. La vía de la NE discurre a través de
las áreas frontales, y se divide y se dirige hacia atrás en dirección a las áreas
posteriores. La activación de los mecanismos de la NE funciona a través del
sistema posterior de atención para incrementar la velocidad a la cual la
información visual de alta prioridad puede ser seleccionada para el nuevo
procesamiento. En situación de elevados niveles de alerta, la mayor rapidez en
la selección es a costa de una menor calidad de la información y una mayor
tasa de error. El sistema se supone que está más fuertemente lateralizado en
el hemisferio derecho.
Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo
26
NEUROPSICOLOGÍA
TEMA 4: VARIABLES DE LA ACTIVIDAD MENTAL
VI. IMPLICACIONES CLÍNICAS
A nivel clínico existe una serie de condiciones cuya alteración básica es la
atención y es importante distinguir aquella afectación de la atención que es
indicadora
de
alteración
cerebral
y
aquella
otra
indicadora
de
otras
condiciones.
VI.1 ALTERACIÓN EN LA ATENCIÓN TRAS AFECTACIÓN CEREBRAL:
a) Afectación del SARA: Estado confusional.
El aspecto fundamental del estado confusional agudo es una alteración en la
conciencia que impide al sujeto reconocer y relacionarse de manera adecuada
con su entorno. Desde el punto de vista clínico se refleja como un trastorno de
la atención, acompañado de desorganización global del pensamiento. Algunos
de
los
síntomas
asociados
al
mismo
son
pensamiento
incoherente,
distractibilidad, alteraciones perceptivas (como ilusiones o alucionaciones),
mala coordinación y agitación. Los pacientes se muestran incapaces de seguir
la entrevista o iniciar las pruebas que el psicólogo les indica, ya que su foco de
atención pasa a otro estímulo o tema. Los pacientes que lo presentan, a
menudo se encuentran desorientados y muestran problemas de
memoria,
discalculia, disgrafía, y dificultades construccionales. No obstante, a pesar de
este estado cognitivo, las funciones sensoriales y motoras primarias se hallan
generalmente intactas. Este síndrome es más frecuente en personas de edad
avanzada, especialmente si muestran un deterioro cognitivo previo.
El estado confusional suele producirse por trastorno orgánico cerebral de
presentación súbita, curso fluctuante y duración generalmente breve. Algunas
de las causas más comunes que se conocen asociadas al síndrome confusional
son; intoxicación metabólica, lesiones cerebrales focales o multifocales,
epilepsia, traumatismo craneoencefálico, etc.
b) Afectación hemisférica (frecuentemente derecha): Síndrome de
neglect
Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo
27
NEUROPSICOLOGÍA
TEMA 4: VARIABLES DE LA ACTIVIDAD MENTAL
Este fenómeno se refiere al fallo para responder o para informar de un
estímulo presentado contralateralmente a la lesión, y ocurre tanto en humanos
como en animales. El fenómeno no se restringe a una sola modalidad sensorial
y se han propuesto varias teorías para intentar explicar la negligencia
contralateral, la cual es más frecuente y más severa después del daño al
hemisferio derecho que al izquierdo. El síndrome de neglect consta de cuatro
componentes principales: Hemiacinesia, hemiinatención, extinción, neglect
hemiespacial.
a) Hemiacinesia.
incapacidad
o
El término hemiacinesia hace referencia a una
dificultad
para
iniciar
una
acción
en
el
espacio
contralateral no atribuible a déficit motor o paresia. Aunque la acinesia
suele ser más grave en el lado contralateral a la lesión, se puede
observar también una lentitud de respuestas en las extremidades
ipsilaterales. El término fue ideado para describir el comportamiento de
pacientes que no usaban la extremidad contralateral a la lesión en
ausencia de parálisis.
b) Hemiinatención: Consiste en la incapacidad para responder o
informar de estímulos presentados contralateralmente a la lesión. Esta
incapacidad se produce en ausencia de déficit sensorial primario que la
justifique.
c) Extinción: La mayoría de los pacientes muestran una mejoría de la
inatención con el paso del tiempo, llegando a ser capaces de detectar
estímulos presentados contralateralmente. Sin embargo, cuando se les
somete a una estimulación simultánea bilateral suelen aparecer déficits
en la detección de los estímulos contralaterales al lado de la lesión
d) Neglet hemiespacial: Si pedimos a un paciente que dibuje o copie
una figura puede que omita la mitad de la misma contralateral a la
lesión. Si le mostramos el dibujo de la esfera de un reloj para que
coloque los números en su lugar correspondiente, podemos observar
que intenta situarlos todos sobre un lado de la esfera. Si se le pide que
marque el centro de una línea, puede realizar la marca desplazada
hacia el lado ipsilateral. Es frecuente que estos pacientes tengan
Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo
28
NEUROPSICOLOGÍA
TEMA 4: VARIABLES DE LA ACTIVIDAD MENTAL
dificultades para vestirse o asearse la parte contralateral a la lesión. En
la lectura cometen errores u omiten la parte contralateral de las
palabras o frases y en el momento de escribir utilizan sólo un lado de la
hoja.
En relación a los mecanismos neurales del neglect, aunque se han propuesto
diferentes explicaciones, las de carácter puramente sensorial o perceptivo han
sido eliminadas, manteniendo las hipótesis relacionadas con las alteraciones de
la organización espacial y con la atención. En cuanto a las hipótesis sobre las
alteraciones en la organización espacial se propone que el neglect se debe a la
existencia de un esquema o representación espacial defectuosa. No obstante,
aunque el componente espacial se considera importante en los mecanismos del
neglect, los modelos que tienen mayor peso es esta área son los que
relacionan esta alteración con déficits atencionales.
Por otra parte, Mesulam, propone la existencia de una asimetría cerebral en la
regulación del tono atencional general, de tal manera que el hemisferio
derecho estaría especializado en los procesos de atención dirigida. Su modelo
indica que:
a)
El hemisferio derecho contendría los mecanismos neurales para
atender a ambos hemiespacios
b)
El
hemisferio
izquierdo,
por
el
contrario,
estaría
casi
exclusivamente implicado en la atención al espacio contralateral.
c)
Para toda tarea atencional se dedica más actividad neuronal en el
hemisferio derecho que en el izquierdo.
En función de lo expuesto, es improbable que lesiones en el hemisferio
izquierdo produzcan desórdenes importantes en la atención dirigida ya que el
hemisferio derecho puede asumir la atención al espacio derecho. Las lesiones
derechas, por el contrario, resultarían en un déficit atencional al lado izquierdo,
dado que el hemisferio que queda intacto, el izquierdo, carece de los
mecanismos necesarios para sustentar la atención ipsilateral.
Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo
29
NEUROPSICOLOGÍA
TEMA 4: VARIABLES DE LA ACTIVIDAD MENTAL
Las
lesiones
en
cualquiera
de
los
componentes de la red resultante, así como de
sus conexiones, puede tener como resultado la
aparición del síndrome de neglect. Mesulam
establece una dicotomía entre componentes
sensoriales y motores, dicotomía que no es
absoluta pero que admite que existen diferencias
entre el neglect producido por lesiones frontales
y el producido por lesiones parietales.
d) Afectación Frontal: alteración en atención voluntaria
Luria (1979) propone que el lóbulo frontal tiene un papel fundamental en el
control voluntario de la atención. Cuando falla el lóbulo frontal y, por tanto el
control voluntario de la atención, el paciente se ve atraído por estímulos
irrelevantes y resulta imposible organizar su atención planteándole una cierta
tarea o dándole una instrucción verbal adecuada. Esto hace que la ejecución
planificada por el paciente se caracterice por respuestas impulsivas o
perseverativas. En concreto, se verían afectados los cuatro componentes de la
atención voluntaria:
Atención focalizada: una alteración en la atención focalizada implicaría una
atención guiada en exceso por la estimulación externa, lo que conlleva un
aumento de la distractibilidad. El paciente no es capaz de seleccionar
adecuadamente qué estímulos o metas son las apropiadas en cada situación.
Allá donde halla un estímulo que atraiga su atención, irá su conducta.
Atención sostenida: el paciente se caracteriza por una importante incapacidad
para mantener la atención durante largos periodos en una tarea, presentando
distractibilidad o fatiga.
Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo
30
NEUROPSICOLOGÍA
TEMA 4: VARIABLES DE LA ACTIVIDAD MENTAL
Atención alternante: esta capacidad para cambiar de un sitio a otro el foco
atencional, o de una tarea a otra, o de una a otra meta, es una de las
alteraciones neuropsicológicas más frecuentes. Muchos pacientes tienen
dificultades para abandonar momentáneamente una tarea, realizar una acción,
y volver a la tarea que habían abandonado justo antes de donde lo dejaron.
Estos pacientes presentan serias dificultades para adaptar su conducta a las
necesidades cambiantes del entorno, mostrando una conducta esteriotipada,
perseverativa y poco adaptativa.
Atención Dividida: las situaciones cotidianas que requieren dividir la atención
constituyen
la
norma,
no
la
excepción.
La
capacidad
para
realizar
simultáneamente varias tareas es especialmente importante en pacientes con
lesión cerebral, y condiciona en gran medida la readaptación laboral y la
reincorporación a la vida cotidiana.
VI. 2 ALTERACIÓN DE LA ATENCIÓN DEBIDA A OTRAS CONDICIONES
a) Esquizofrenia:
Las alteraciones de la atención en pacientes esquizofrénicos se ha considerado
el núcleo fundamental de los trastornos neuropsicológicos descritos en la
esquizofrenia. Diferentes estudios apuntan que los trastornos de la atención
podrían estar presentes antes del inicio de la enfermedad, como parecen
sugerir investigaciones realizadas en muestras de niños en situación de alto
riesgo para el desarrollo de la enfermedad.
Las alteraciones atencionales en la esquizofrenia han sido relacionadas con los
síntomas, tanto positivos como negativos de la esquizofrenia.
- Las alteraciones atencionales en la esquizofrenia se han objetivado
frecuentemente en tareas que miden atención sostenida (ej. CPT: Continium
Performan Test). La explicación de tal afectación se ha relacionado con una
ausencia de la normal inhibición ante estímulos irrelevantes. El déficit
inhibitorio podría explicar los trastornos formales del pensamiento típicos de la
esquizofrenia. El curso coherente y adecuado del pensamiento requiere un
control preciso de activación y de inhibición de una red semántica. La falta de
Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo
31
NEUROPSICOLOGÍA
TEMA 4: VARIABLES DE LA ACTIVIDAD MENTAL
capacidad de inhibición podría llevar a la aparición de patrones aberrantes de
activación
dentro
de
la
red
semántica,
lo
que
se
manifestaría
fenomenológicamente como síntomas de desorganización del pensamiento. De
igual forma, la conducta desorganizada ha sido explicada en términos de
incapacidad de inhibir los esquemas de respuesta predominantes ante los
estímulos presentados, pero irrelevantes a la situación.
- Las alteraciones atencionales relacionadas con los síntomas negativos se
relacionan con una alteración en la capacidad de activación y ubicación del foco
atencional que ocurriría en fases tempranas del procesamiento atencional.
b) Depresión mayor:
A diferencia de otros trastornos depresivos, la depresión mayor parece tener
un mayor componente biológico, con implicación de estructuras cerebrales,
pudiendo cursar con síntomas psicóticos. Diversos estudios han demostrado
alteraciones cognitivas en este trastorno, incluidas las alteraciones en la
atención. Algunos trabajos muestran que la alteración atencional en la
depresión estaría relacionada con una extremada focalización de la atención
sobre los contenidos depresivos, ignorando el resto de estímulos. Aún no
queda claro si las alteraciones atencionales observadas en la depresión
constituyen un indicador de rasgo de la enfermedad o un indicador de estado
(que remitiría tras la mejoría sintomatológica). Algunos autores consideran que
aquellos pacientes con peor respuesta al tratamiento también presentarán una
mayor estabilidad de las alteraciones cognitivas, incluida la atención.
Doble atención o Atención compartida
Se da en pacientes somáticos o neuróticos, muestran una inatención hacia el
exterior, se trata de una polarización del pensamiento hacia los síntomas de su
enfermedad. El paciente se centra hablando sólo de sus síntomas, aunque
puede salir de su estado y responder correctamente a lo que se le pregunta
durante la entrevista.
Apatía
Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo
32
NEUROPSICOLOGÍA
TEMA 4: VARIABLES DE LA ACTIVIDAD MENTAL
La apatía se caracteriza por un estado de falta de motivación, emoción o
interés no atribuible a una disminución del estado de consciencia, alteración
cognitiva o de stress emocional. En los estados caracterizados por astenia y
apatía, la atención no pueden expresarse durante un tiempo suficiente. La
inatención apática del enfermo orgánico, aparece en situaciones de intensa
fatiga,
somnolencia
o
en
estados
de
desnutrición,
en
pacientes
bajo
tratamiento psicofarmacológico intenso o en procesos degenerativos córticosubcorticales. El paciente suele manifestar cansancio y dificultad para atender
las preguntas del entrevistador, no se acompaña en general de otras
alteraciones cognitivas o neuropsicológicas. Es importante hacer una distinción
con respecto a la inatención motivacional que presentan pacientes con
trastornos de la personalidad, donde la sensación del observador es más de
desinterés. El sujeto puede cometer errores ante pruebas, pero cuando se
decide a responder raramente persisten las equivocaciones iniciales.
Fatigabilidad
Los pacientes con un síndrome de fatiga crónico pueden mostrar descenso de
su capacidad atencional por falta de motivación. El perfil clínico de estos
pacientes no está definido, aunque difieren de los caracteriales con inatención
motivacional, en distintos aspectos. Primero; son pacientes con síntomas
subjetivos y objetivos de fatiga, segundo; presentan antecedentes de
alteraciones físicas previas, tercero, parecen mostrar alteraciones del humor
de tipo depresivo, aunque no cumplan necesariamente los criterios de
depresión. Y por último, refieren problemas en sus esfuerzos por evocar o
retener información. Debe destacarse que la disminución o incremento de la
atención puede ser un fenómeno presente en sujetos normales, la polarización
de la atención hacia un aspecto concreto, puede deberse a una falta de
atención al entorno.
Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo
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NEUROPSICOLOGÍA
TEMA 4: VARIABLES DE LA ACTIVIDAD MENTAL
VII. REFERENCIAS Y FUENTES BIBLIOGRÁFICAS
Junqué C y Barroso J (2009). Manual de Neuropsicología. Madrid. Síntesis
Psicología.
Kolb B y Whishaw I.Q (2006): Neuropsicología Humana. Médica Panamericana
Tirapu Ustárroz J, Ríos Lago M, Maestú Unturbe F. (2008). Manual de
Neuropsicología. Barcelona. Viguera Editores.
Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo
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