Solicitud de Verificación, Cambio y Anulación de

Solicitud de Verificación, Cambio y Anulación
de Orden de Pago
Al Banco do Brasil – Japón
Importante: Rellenar con lapicero negro o azul con LETRA DE IMPRENTA.
No. Cuenta
No. referencia de la remesa
No. Remittance Card o Registro de Remitente
Monto
Fecha del envío (día/ mes/ año)
Nombre del Remitente
Nombre del Beneficiario
Solicito la operación señalada a continuación:
1- Solicito la verificación de la remesa arriba mencionada, corriendo las gastos bancarios por mi cuenta.
2- Solicito cambiar la remesa arriba mencionada, conforme los datos abajo informados, corriendo las gastos bancarios por mi cuenta
Nombre completo del beneficiario sin abreviaturas (en el siguiente orden: nombres y apellidos)
Dirección
CEP/ Código Postal
Ciudad
País
Departamento
RG/ Documento de identidad
Teléfono
CPF
Banco Destinatario
Nombre del Banco
Banco do Brasil
Código de la agencia
Otro Banco (Especificar el nombre del banco):
Nombre de la agencia
Número de cuenta
Finalidad de la Remesa (elegir solamente uno de los campos)
Transferencia de Salarios
(remesa para su propia cuenta)
Manutención familiar
Pensión
Otra (Especificar):
5. Pago por Importación (llenar también los ítems 5.1 y 5.2)
5.1 Lugar de origen del producto y lugar de embarque no es Corea del Norte
5.2 Descripción del producto:
3- Solicito anular y transferir el monto de la Orden de Pago arriba mencionada de acuerdo con el ítem marcado con una X, corriendo todos los gastos bancarios por mi cuenta.
Estoy enviando otro formulario de Orden de Pago debidamente rellenado para ser enviado al destino.
Solicito la transferencia del monto devuelto para mi cuenta de ahorros del Banco do Brasil – Japón arriba informada.
Solicito recibir el monto devuelto en la ventanilla de la agencia.
Solicito la transferencia del monto devuelto para mi cuenta en el banco japonés conforme a continuación (adjuntar copia de la portada y contraportada de la libreta del banco japonés y
copia de ambos lados del Zairyu Card (Gaikokujin Toroku Shomeisho) ou Tokubetsu Eijusha Shomeisho :
Nombre del Banco
Número de cuenta
Código de la agencia
Nombre de la agencia
Atención: El monto será transferido en yenes. Si es necesario, la conversión será realizada por el tipo de cambio en el momento de la operación. La transferencia es permitida solamente para
cuentas de otros bancos del mismo titular. No es posible transferencia para cuenta en el Correo.
Marcar la forma de pago de la tarifa de ¥ 2,200, referente a la tarifa de verificación, cambio o anulación de la Orden de Pago.
Descuento de mi cuenta arriba indicada.
LLENADO OBLIGATORIO
Via Yubin Furikae ó pago en la sucursal .
MOD. 11/02(1)E V.Mar16/001
Sírvase leer y firmar el reverso del formulario
Uso exclusivo del Banco
Observação:
Lançamento
Solicitação acolhida por:
Comissionado 1
Comissionado 2
Comissionado 3
Checagem
Comissionado 1
Comissionado 2
Comissionado 3
Autorización Permanente para Abono en cuenta
Autorizo a este Banco a liquidar, por el tipo de cambio del día, las órdenes de pago provenientes del exterior que sean emitidas a su cargo, a
mi favor, transfiriendo el respectivo equivalente en moneda nacional para abono en mi cuenta anteriormente mencionada, deducidos los gastos
y tributos.
Por este medio, otorgo plenos poderes a este Banco para firmar, a través del funcionario de su entidad, los boletos y/o contratos instituidos por
el Banco Central del Brasil, necesarios para la formalización de las operaciones en el mercado de cambio y capitales internacionales.
Declaro tener pleno conocimiento del texto en donde consta el respectivo contrato de cambio, del artículo 23 de la Ley 4.131, de 03/09/1962,
y en especial de sus párrafos 2 y 3 transcritos en este documento, así como del Reglamento del Mercado de Cambio y Capitales Internacionales, el cual rige la presente operación:
Artículo 23 de la Ley 4.131, parágrafos 2 y 3 con la redacción dada por el artículo 72 de la Ley 9.069, de 29/06/1995:
“Párrafo 2 - Constituye infracción imputable al establecimiento bancario, al corredor y al cliente, punible con multa de 50 (cincuenta) a 300%
(trescientos por ciento) del monto de la operación para cada uno de los infractores, la declaración de falsa identidad en el formulario que, en
número de copias y según el modelo determinado por el Banco Central del Brasil, será exigida en cada operación, firmada por el cliente y con
el visto del establecimiento bancario y del corredor que interviniesen.” (Redacción dada por el artículo 72 de la Ley N° 9.069, de 29/06/95).
“Párrafo 3 - Constituye infracción, de responsabilidad exclusiva del cliente, punible con multa de 5 (cinco) a 100% (cien por ciento) del monto
de la operación, la declaración de informaciones falsas en el formulario al que se refiere el párrafo 2”. (Redacción dada por el artículo 72 de la
Ley N° 9.069, de 29/06/95).
La caracterización de fraude cambiario podrá implicar fraude fiscal, siendo los casos detectados comunicados por el Banco Central del Brasil
a otros órganos públicos, conforme la legislación en vigor.
Los documentos que respaldan la operación de cambio deben ser guardados por el plazo de 5 (cinco) años, a partir del término de su uso, para
ser presentados al Banco Central del Brasil cuando sean solicitados.
Declaración y comprometimiento de no participación en fuerzas antisociales
Estoy plenamente de acuerdo con la suspensión de mis transacciones bancarias o cancelación de la(s) cuenta(s) de que soy titular, a través de
un aviso enviado por el Banco do Brasil Japan (en adelante BANCO), en el caso de que encuadre en una de las siguientes categorías del item
(1) de abajo, cometa alguno de los
actos mencionados en el item (2) abajo, o si es confirmada que la declaración presentada por mi sea falsa. Declaro que cualquier pérdida
ocurrida debido a la suspensión de las transacciones bancarias o cancelación de cuentas serán de mi completa responsabilidad.
(1) Declaro que no me encuadro en ninguna de las categorías abajo. También me comprometo a que en el futuro no encuadraré en tales
categorías: BOURYOKUDAN (tipo de organización criminal), BOURYOKUDAN-IN (miembro de Bouryokudan) y que no hayan pasado más de
5 años desde su abandono o separación del BOURYOKUDAN, BOURYOKUDAN JYUN KOUSEI-IN (miembro informal de Bouryokudan),
BOURYOKUDAN KANKEI KIGYOU (empresa relacionada a una Bouryokudan), SOUKAIYA (extorsionista que es accionista minoritario de una
empresa y que recurre al chantaje en las asambleas de accionistas
para su propio interés), SHAKAI UNDO KATSUDO HYOUBOU GORO (indivíduo o grupo criminal que utiliza el pretexto de movimento social o
político, para obtener beneficios ilegales, por medio de actos violentos, de la misma manera que una Bouryokudan), TOKUTEI CHINOU
BOURYOKU SHUDAN (grupo de inteligencia
especial que comete actos de violencia), otros tipos de personas o grupos semejantes que se encuadren en esa categoría, o aquellos que se
encuadren en los items a continuación: i) Confirmada la existencia de relación com un miembro de BOURYOKUDAN, el cual tiene el control
administrativo de una empresa; ii)Confirmada la existencia de relación com un miembro de BOURYOKUDAN, el cual administra efectivamente
una empresa; iii) Confirmada la existencia de relación com miembros de BOURYOKUDAN, los cuales actuan de manera ilegal con el objetivo
da obtener beneficios para su propio interés, propia empresa y/o terceros, o que causen daños a terceros; iv) Confirmada la existencia de
relación com un miembro de BOURYOKUDAN, a través de apoyo financiero u otorgandole facilidades para obtenerlo; v) Confirmada la
existencia de un administrador o indivíduo directamente relacionado en la administración de una empresa, que mantiene una relación con
miembros de una BOURYOKUDAN, cuya relación no es aceptada por la sociedad.
(2) Me comprometo a no realizar ninguno de los actos descritos a continuación, ya sea personalmente o a través de terceros: i) Imposición de
exigencias de manera agresiva; ii) Solicitud de transacciones indebidas que sobrepasen los límites de la legalidad; iii) Actos de violencia o
amenazas verbales relacionados a cualquier servicio o producto del BANCO; iv) Uso de informaciones engañosas,rumores o fuerza, con el fin
de causar daños a la credibilidad, o que puedan perjudicar las actividades del BANCO; v). Otros actos similares a los descritos en los items i) a
iv) anteriores.
PUNTOS IMPORTANTES
1) Los términos de la "Declaración y comprometimiento de no participación en fuerzas antisociales" mencionada arriba.
2) El uso de las informaciones constantes en este registro, dentro de los límites previstos en la Política de Privacidad del Banco do Brasil - Japón.
3) El contenido de los "Términos y Condiciones Generals de Productos y Servicios - Persona Natural" del BBJapón.
4) La Autorización Permanente para Abono en Cuenta (cuando son destinadas para abono en cuenta en Brasil)
5) Que esta transacción no tiene relación con el desarrollo de armas nucleares de Irán y Corea del Norte ni tampoco con actividades de suministro
de armas pesadas convencionales a Irán.
Yo, declaro que estoy firmando esta solicitación de Autoservicio y BB Japan Remittance Card, después de haber leido, comprendido y estar
completamente de acuerdo con las importantes informaciones mencionadas en el verso (página frontal), el recuadro arriba y los items 1) al 5)
de los “Puntos Importantes”. Asimismo, confirmo que los documentos de identificación presentados (originales y/o copias) a su Banco son
auténticos, así como las informaciones declaradas en este formulario son verdaderas. También, cumpliendo con lo determinado en el artículo
3 de la "Ley de entrega de datos de remesas al exterior para permitir la adecuada imposición del impuesto nacional", hago la notificación a
través de este formulario.
MOD. 11/02(2)E V.Mar16/001
Fecha (día/ mes/ año)
Firma conforme el registro de firmas (ahorrista) o gaikokujin toroku (no ahorrista)