TEMA 47. CUIDADOS GENERALES DE LA PIEL

TEMA 47. CUIDADOS GENERALES DE LA PIEL
47.1. Cuidados generales de la piel. 47.2. Tratamiento de heridas y cuidados de enfermería. 47.3. Valoración
integral del riesgo de deterioro de la integridad cutánea. 47.4. Valoración del riesgo: escalas de valoración.
47.5. Quemaduras. 47.6. Cuidados de úlceras por presión, heridas crónicas y quemaduras.
47.1.
CUIDADOS GENERALES
DE LA PIEL
La piel es una cubierta protectora que se extiende sobre
toda la superficie corporal. Está constituida por tres capas:
• La epidermis o capa superficial no posee vasos sanguíneos y presenta diferentes estratos, entre los que
destacan:
– Estrato basal o germinativo, que es el más profundo y descansa sobre la dermis. Presenta gran
variedad de células en proliferación, entre ellas los
melanocitos, cuya misión es sintetizar la melanina,
sustancia responsable del color de la piel. Hay que
tener en cuenta que el número de melanocitos es el
mismo en las distintas razas, debiéndose las diferencias de color al número, tamaño, forma y degra-
dación de los melanosomas. También contamos en
esta capa con las células de Merckel, que se cree
son receptores táctiles.
– Estrato córneo, es la más externa y superficial. Está
formada por células muertas, queratinizadas y anucleadas. Sirve como barrera de protección.
– Entre ambas se encuentra el estrato de Malpighi,
que incluye, las capas espinosa, granulosa y lúcida,
ordenadas de mayor a menor profundidad (esta última sólo presente en las palmas de las manos y en
las plantas de los pies).
• La dermis o capa media, que es más gruesa que la
anterior, está constituida por tejido conjuntivo denso y
contiene vasos sanguíneos y terminaciones nerviosas.
Su tipo celular primario es el fibroblasto, que produce
elastina y colágeno e interviene en el proceso de curación de las heridas.
• La hipodermis, que es la capa más profunda, está formada por el tejido conjuntivo laxo y tejido adiposo que,
Figura 47.1. Corte microscópico de la piel
Figura 47.2. Estratos de la epidermis
47.1.1. La piel y los anejos cutáneos
829
MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA
según la zona y el estado de nutrición, será más o menos abundante. Se encuentra separada de los tejidos
más profundos por fascias o aponeurosis.
Los anejos cutáneos son estructuras que se desarrollan a partir de la epidermis, reciben nutrientes, electrolitos y líquidos de la dermis. Entre los que cabe distinguir:
• Uñas: son producciones epidérmicas, con forma de lámina, constituidas por queratina. Cubren el dorso de
las falanges distales de los dedos y, de este modo, las
protegen. Consta de las siguientes partes:
– Raíz: porción oculta por el pliegue ungueal y responsable del crecimiento de la uña.
– Cuerpo: es la parte visible, tiene color rosado, excepto en la zona cercana a la raíz, que presenta una
media luna blanca denominada lúnula. Esta es opaca a los capilares responsables del color rosado del
cuerpo.
– Extremo libre: de color blanquecino.
hace la glándula sebácea). Su excreción es más olorosa y espesa y se realiza por decapitación (secreción apocrina). Su desarrollo depende de estímulos
hormonales y comienza a funcionar después de la
pubertad bajo el control del sistema nervioso autónomo adrenérgico.
• Glándulas sebáceas: son productoras de sebo. Desembocan en el infundíbulo de los folículos pilosos y,
por ello, no existen en lugares desprovistos de vello.
Están constituidas por uno o varios alveolos, en forma de fondo de saco, que se continúan con un único
conducto excretor que desemboca en el folículo piloso. El sebo producido por estas glándulas se deposita sobre la superficie cutánea y sirve para mantener
la flexibilidad de la piel y para impermeabilizarla. Su
secreción es holocrina (toda la célula) y está regulada hormonalmente (andrógenos). Son glándulas
sebáceas modificadas las de Meibomio de los párpados.
• Pelos: distribuidos por toda la superficie cutánea a
excepción de ciertas zonas (palmas de las manos o
plantas de los pies). Están formados por queratina y
constan de dos partes: tallo o parte visible y raíz, que
es la porción oculta situada en el interior del folículo piloso, en cuyo extremo presenta una dilatación llamada
bulbo.
47.1.2. Funciones de la piel
La piel no es una simple cubierta exterior; es un verdadero órgano, que cumple diferentes funciones.
Figura 47.3. Anatomía de la uña
• Glándulas sudoríparas: su función es enfriar el cuerpo
por evaporación, excretar productos de desecho y humedecer las células de la superficie. Existen dos variedades:
– Glándulas sudoríparas ecrinas: localizadas en casi
todo el cuerpo, predominan en las palmas de las
manos, en las plantas de los pies y en las axilas. Su
secreción es merocrina (por exocitosis, sin pérdida
celular) y está regulada por el sistema nervioso autónomo colinérgico.
– Glándulas sudoríparas apocrinas: se encuentran
únicamente en ciertas regiones del cuerpo: axilas,
área genital, areolas y vestíbulo nasal. A diferencia
de las anteriores, su conducto excretor no desemboca en la superficie cutánea sino en un folículo
piloso (en el infundíbulo, por encima de donde lo
830
• Función protectora: ante la agresión de distintos mecanismos como los traumatismos mecánicos, radiaciones ultravioletas solares, microorganismos, pérdida
excesiva de agua, etc.
• Función informadora o sensibilidad: es un importante
medio de comunicación entre el individuo y el mundo
que le rodea, ya que en ella existen numerosas terminaciones nerviosas que aseguran la percepción de estímulos táctiles, térmicos y dolorosos.
• Función termorreguladora: ya que la piel normaliza
las pérdidas corporales de calor. Aunque se disipa calor con las heces, la orina y el aire espirado, la mayor
pérdida (90por 100) se produce a través de la piel.
• Función metabólica: con la síntesis de la vitamina D,
al actuar las radiaciones solares sobre su provitamina.
• Función excretora: mediante la eliminación de sustancias innecesarias por medio del sudor.
• Función de absorción: utilizada para la administración
de medicamentos por vía tópica (aceites, cremas, etcétera).
• Función de respuesta inmune: captación de antígenos
(por ejemplo, las células de Langerhans).
TEMA 47
47.1.3. Lesiones elementales de la piel
Las alteraciones de la piel inducen a los pacientes, con
frecuencia, a solicitar tratamiento médico o atención de
enfermería.
Las lesiones de la piel pueden clasificarse en los siguientes tipos:
Lesiones primarias
Se denominan así cuando no provocan rotura de la
piel. Aparecen como respuesta a trastornos cutáneos o a
procesos sistémicos.
• De consistencia sólida:
– Mácula: cambio de color sin elevación de la piel (no es
palpable), es menor de 1 cm de diámetro. Si es mayor,
se denomina mancha (pecas, petequias).
– Pápula: prominencia sólida pequeña (menor de 1 cm)
y circunscrita de la piel, que se resuelve sin dejar
cicatriz. Si supera este tamaño, se denomina placa.
Ambas lesiones son palpables (verrugas, lunares
elevados).
– Habón: lesión edematosa y eritematosa, provocada por la migración de líquido seroso hacia la
dermis, que no forma cavidad. Aparece cuando
hay picaduras o urticaria. Su evolución es fugaz
(desaparece en menos de 24 horas) (picadura de
insecto).
– Tubérculo: lesión elevada, circunscrita, infiltrada,
producida por inflamación crónica que, cuando se
resuelve, deja cicatriz.
– Goma: lesión granulomatosa necrótica de la sífilis
terciaria. Tiende a reblandecerse y a abrirse al exterior.
– Nódulo: lesión dérmica o hipodérmica circunscrita,
que se identifica por palpación y que puede o no
hacer relieve.
– Tumor: masa sólida, sobreelevada y más grande que
los nódulos (mayor de 2 cm). Puede crecer independientemente de las estructuras que lo rodean. No
siempre presenta bordes definidos. Las neoplasias
son un ejemplo típico de ellos.
• De contenido líquido:
– Vesícula: forma una cavidad de menos de 0,5 cm
llena de líquido seroso o serohemático, como los
herpes o las quemaduras de segundo grado.
– Ampolla: es grande (mayor de 0,5 cm) y aparece en
dermatitis o en quemaduras extensas.
– Pústula: elevación de la piel que contiene pus. Puede formarse por cambios purulentos en una vesícula (acné).
– Flictena: es una ampolla de gran tamaño secundaria a traumatismo.
Figura 47.4. Lesiones elementales
Lesiones secundarias
Son resultantes de cambios producidos en las lesiones
primarias, que producen rotura en la piel. Se clasifican
como se detalla a continuación:
• Destinadas a eliminarse:
– Escamas: secundarias a epitelio muerto o descamado. Suelen adherirse a la superficie de la piel.
Tienen diferentes colores, que van desde el grisáceo al blanco, y distintas texturas: caspa, psoriasis,
piel reseca.
– Costra: residuo seco de suero, sangre o pus en la
superficie de la piel. Las costras grandes adheridas
se llaman escaras.
• Soluciones de continuidad:
– Erosión: pérdida de epidermis superficial, que no se
extiende a la dermis. Cuando se debe a un arañazo,
se llama excoriación.
– Úlcera: daño de la piel más allá de la epidermis;
úlcera por presión, úlceras venosas, etc.
831
MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA
– Fisura: grieta lineal de la piel que suele extenderse
a la dermis (seca o húmeda), un ejemplo es el pie
de atleta.
– Intertrigo: lesión en pliegues.
• Reparadoras e hiperplásicas:
– Cicatriz: tejido fibroso que queda en la piel cuando sana una herida o lesión. Se reemplaza el tejido
dañado por tejido conjuntivo. Las cicatrices jóvenes
son rojas o púrpura; las maduras son blancas o
amarillentas.
– Queloide: tejido cicatrizado hipertrofiado, secundario a la formación excesiva de colágeno durante la
cicatrización. Elevado, irregular y rojo.
– Atrofia: disminución de un tejido.
– Esclerosis: induración de la piel con pérdida de su
elasticidad por fibrosis de la dermis.
– Liquenificación: piel gruesa y áspera, acentuación
de las marcas en la misma. Suele ser secundaria a
un roce, a rasguños frecuentes o a irritación (dermatitis por contacto).
47.1.4. Cuidados generales de la piel
El objetivo del tratamiento para estos pacientes es, en
general, prevenir lesiones de la piel sana e infecciones secundarias, solucionar los problemas inflamatorios y aliviar
los síntomas de malestar.
Compresas
• Las soluciones empleadas son: agua fría, suero fisiológico, ácido bórico, agua de Burow y sulfato de magnesio.
• El efecto deseado es aliviar la inflamación, el ardor y
el prurito, el efecto refrescante, y es útil para eliminar
costras. Eficaz en el tratamiento de dermatosis exudativas o edematosas, y de dermatitis infecciosas (forúnculos, celulitis).
• La actuación de enfermería consiste en:
– Mantener el apósito frío o a la temperatura ambiente.
– Humedecer las compresas hasta que goteen ligeramente.
– Rehumedecer las compresas cada cinco minutos,
ya que la compresa alcanza la temperatura corporal
en este periodo de tiempo. Si se desea una aplicación fría, se puede añadir hielo a la solución.
– Aplicar las compresas unos 15 minutos cada dos o tres
horas, a no ser que el médico indique lo contrario.
Baños
• Las soluciones utilizadas son: agua, solución salina,
coloides (avena), bicarbonato sódico, almidón, breas
medicinales y aceites de baño.
• Los efectos deseados son los mismos que en el uso
de compresas. Se emplean en lesiones ampliamente
diseminadas. Tienen efecto antiprurito y refrescante.
Los baños de brea se utilizan en psoriasis y en enfermedades eccematosas crónicas (su principal problema es que manchan mucho). Los aceites sirven para
producir acciones antipruriginosas y emolientes.
• La actuación de enfermería consiste en:
– Llenar la bañera con agua a una temperatura tibia
(24-33 ºC).
– Mantener la temperatura durante el baño.
– Proteger al paciente, ya que los productos utilizados
pueden hacer que resbale en la bañera.
– Secar al enfermo.
– Aplicar un agente lubricante para humedecer e hidratar la piel después del baño.
– Mantener la temperatura de la habitación similar a
la del baño, para evitar variaciones bruscas de temperatura.
– Usar ropa ligera después del mismo.
Medicación tópica
• Los vehículos empleados son una mezcla de líquidos,
polvos y grasas, de manera que, en función de la evolución de la lesión, usaremos:
– Dermitis aguda: líquidos o fomentos, lociones (polvo sobre líquidos) y polvos.
– Dermitis subaguda: crema o leche (grasa sobre líquido).
– Dermitis crónica: pomada (líquido sobre grasa) y
ungüentos grasos.
Figura 47.5. Bases para la terapéutica tópica en dermatología
832
TEMA 47
• El efecto esperado es lubricar. Enfriar mediante la
evaporación de agua. Ofrecer una acción protectora,
antiparasitaria, antimicótica y antipruriginosa. Efecto
secante y protector de la luz solar.
• La actuación de enfermería será:
– Retirar los restos de otras lociones o pomadas.
– Aplicar la loción o la crema formando una película
fina sobre la piel.
– Desaconsejar lavarse entre aplicaciones.
– Si la zona es muy extensa, se deberá cubrir con un
apósito para evitar que se manche la ropa.
Apósitos oclusivos
Con ellos se cubren medicamentos aplicados localmente sobre la piel, con lo que aumentamos su absorción.
El área se mantiene ocluida herméticamente mediante
una cubierta plástica delgada y fácil de adaptar a cualquier tamaño, forma del cuerpo o superficie cutánea. No
deben usarse más de 12 horas al día.
Figura 47.6. Proceso de curación de la herida
Las acciones de enfermería serán las siguientes:
• Lavar el área y secarla con cuidado.
• Aplicar el medicamento sobre la lesión cuando aún
está húmeda.
• Cubrir con plástico, venda elástica, apósito o esparadrapo. Se deben retirar a las 12 horas para evitar una
atrofia de la piel, que se formen estrías, telangiectasias
(lesiones rojas provocadas por la dilatación de los vasos capilares) o maceración.
• Fase inflamatoria: las respuestas vascular y celular
son inmediatas. Cuando hay lesiones de los vasos sanguíneos microscópicos, los diversos componentes de
la sangre salen del espacio vascular durante unos dos
o tres días, con lo que surge edema, calor, rubor y dolor
en el área lesionada. En esta fase intervienen enzimas
líticas que colaboran con la limpieza de los elementos
que rellenan el hueco y que proceden de las células
rotas del mismo tejido.
• Fase de epitelización: comienza a las 24 horas con la
migración de las células de la capa basal de la epidermis hacia la herida.
• Fase celular o de neoformación vascular: se inicia a
las 24-48 horas con la transformación de las células
mesenquimales en fibroblastos.
• Fase proliferativa: también llamada fase fibroblástica
o de tejido conectivo. Durante un periodo comprendido
entre cinco y 20 días se produce colágeno, se forma
tejido de granulación e incrementa la resistencia de la
herida a la tracción.
• Fase de maduración: tres semanas después de ocurrida la lesión, los fibroblastos empiezan a salir del área.
Las fibras de colágeno se reorganizan en una posición
más estrecha para reducir la dimensión de la herida.
Esto, junto con la deshidratación local, reduce la magnitud de la cicatriz y aumenta su resistencia, aunque
nunca llegará a alcanzar la capacidad del tejido sano.
Para cubrir los medicamentos aplicados localmente
también se pueden utilizar otro tipo de apósitos, como
tela de algodón suave o elástica, que se emplean para
manos y pies.
47.2.
TRATAMIENTO DE HERIDAS
Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA
47.2.1. Heridas
La herida es la respuesta a una agresión mecánica,
provocada por un acto quirúrgico o un traumatismo, entendiendo como tal toda acción violenta ejercida sobre el
organismo que de cómo resultado una solución de continuidad de los tejidos.
Proceso de cicatrización de las heridas
Tipos de cicatrización
La producción de una herida desencadena un síndrome inflamatorio, pérdida de sustancia, hemorragia, dolor,
separación de bordes y una serie de síntomas que dependen de la localización de la herida, del tipo de lesión y de
la profundidad de la misma.
• Cicatrización por primera intención (unión primaria): cuando una herida es aséptica, incisa, no complicada y la pérdida de sustancia permite la unión
inmediata de los bordes mediante punto de sutura,
833
MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA
se dice que es una cicatrización primaria o por primera intención. El resultado es la curación con una
reparación anatómica adecuada, con cicatrización
rápida, sólida, más o menos elástica y estéticamente aceptable.
Las suturas guardan relación con la estructura física o
acabado de los hilos y con el tiempo de permanencia
en el organismo. Las podemos clasificar en los siguientes tipos:
– Por su origen: naturales (seda, catgut), de menor
coste, y sintéticas (polímeros sintéticos) más caras
aunque con menor reacción tisular, más fáciles de
manejar y más resistentes a la tensión.
– Por su persistencia: sutura absorbible (catgut,
ácido poliglicólico, polidioxanona), que desaparece gradualmente del organismo por reabsorción
biológica o hidrólisis y que produce reacción inflamatoria, siendo utilizada generalmente en suturas
profundas. Sutura irreabsorbible (seda, nylon, polipropileno, poliéster) y que es utilizada en suturas
cutáneas (se van a retirar) o para estructuras, como
los tendones, que necesitan mantener un grado de
tensión constante.
– Por su estructura física: se clasifican en multifilamentos, cuya estructura microscópica la forman
varios hilos trenzados, y monofilamentos, con un
hilo único, son más rígidos y con memoria (vuelven
rápidamente a su forma original), precisan un alto
número de nudos para evitar que se deshaga la sutura; son mejor tolerados que los multifilamentos.
– Por el calibre: el diámetro del hilo de sutura se mide
en ceros (sistema USP): a mayor números de ceros,
menor diámetro.
• Cicatrización por segunda intención (por granulación):
aparece si hay pérdida de sustancia que impide el cierre,
primero la herida está infectada y no se puede suturar.
En este caso, la cicatrización tiene lugar a partir de tejido
de granulación procedente del fondo y de los bordes de
la herida, hasta rellenar el vacío, y se cubre de epidermis.
Es lenta, irregular, más extensa y sin elasticidad.
• Cicatrización por tercera intención o sutura secundaria o cierre primario diferido: es una combinación
de las dos anteriores; sucede cuando la herida no se
sutura inmediatamente sino tras un lapso de tiempo
en el que crece el tejido de granulación, o se sutura
por primera intención y, posteriormente, por dehiscencia o infección, hay que esperar a que granule.
Factores que modifican la cicatrización
Los dividiremos en los siguientes:
• Factores locales:
– Vascularización: la alteración de la circulación sanguínea o una situación de anemia dificulta la cicatrización.
834
– Distracción: presencia de colecciones hemáticas,
seromas o cuerpos extraños, que impiden la unión
o coaptación de los bordes y facilitan la infección de
la herida.
– Inervación: la piel denervada cicatriza igual que la
inervada, pero con la pérdida de mecanismos de
defensa, posibilita la aparición de complicaciones.
– Infección.
– Agentes corrosivos: el uso indiscriminado de ciertos antisépticos que pueden dañar los tejidos retrasa la cicatrización.
– Tamaño de la herida.
– Mala técnica: suturas a tensión, espacios muertos,
etc.
• Factores generales:
– Nutrición: hipoproteinemia, déficit vitamínico, déficit de minerales, disminución de la tensión tisular
de oxígeno.
– Edad: el proceso de cicatrización es más lento.
– Fármacos: corticoides, inmunosupresores.
– Alteraciones endocrinas: diabetes, obesidad.
– Otras: sepsis, neoplasias preexistentes, insuficiencia hepática, etc.
47.2.2. Tipos de heridas
Heridas cerradas
Son contusiones producidas por un instrumento romo,
donde las señales externas pueden ser mínimas o estar
incluso ausentes sin ningún proceso hemorrágico superficial. Hay que estar muy atentos al hecho de que, a pesar
de haber poca afectación cutánea, puede existir grave
afectación de planos profundos.
• Tratamiento: suele ser conservador, aunque dependerá de su gravedad.
• Clasificación:
– Primer grado: en las que hay rotura del tejido subcutáneo, manifestándose equimosis caracterizada
por una coloración amoratada y plana de la piel.
– Segundo grado: fractura de algunas arteriolas que
hace que se extravase mayor cantidad de sangre,
manifestándose más tarde en forma de hematoma
(chichón) o de tumor formado por acumulación de
sangre.
– Tercer grado: hay importantes lesiones internas,
como ruptura de tejido subyacente que puede afectar a las articulaciones.
Heridas abiertas
Son aquellas en las que tiene lugar suficiente destrucción de tejidos superficiales como para que exista comunicación directa con el exterior. Según su profundidad,
TEMA 47
puede tratarse de erosiones, que sólo alcanzan la epidermis, o heridas propiamente dichas, con una rotura que
penetra, al menos, hasta la dermis y/o el tejido celular
subcutáneo.
Las heridas en función de su forma, que se relaciona
por lo general con el mecanismo de producción, pueden
ser:
• Heridas simples o incisas puras: son aquellas en las
que la lesión se limita a los tejidos de revestimiento.
Normalmente, la destrucción es mínima y la cicatrización sencilla, aunque varía en función de las características de los bordes, que pueden ser limpios o
irregulares, dependiendo del agente que lo provocó.
Producida generalmente por un objeto cortante muy
afilado: cuchillos o armas blancas, cristales, herida
quirúrgica. Puede ocasionar una hemorragia cuya intensidad depende de su profundidad, de su calibre y
de los vasos que afecte.
• Heridas complejas:
– Heridas incisocontusas: lesión abierta con gran solución de continuidad de bordes irregulares e importante componente de contusión. Es la herida más
frecuente en traumatismos con objetos cortantes
no muy afilados, mezcla de contusión e incisión.
– Heridas punzantes o penetrantes: es una herida
por punción, producida por objetos puntiagudos.
El orificio de entrada puede ser pequeño o casi
microscópico y, en cambio, afectar a tejidos profundos. Es posible que exista hemorragia externa o
interna, dependiendo de la extensión, de la profundidad y de las estructuras afectadas. Suelen considerarse contaminadas y de gran riesgo de infección
por anaerobios (por ejemplo, la herida por asta de
toro). La hemostasia no presenta problemas, excepto cuando el objeto punzante daña afecta a vasos
mayores. Debido a la pequeña entrada de la herida,
la cicatrización se produce sin deformidad.
• Abrasión: lesión producida por el frotamiento o el raspado afectando a la epidermis. Produce una superficie cruenta sangrante. Son dolorosas porque dejan
expuestas las terminaciones nerviosas del tejido subcutáneo. La hemorragia no es un problema, ya que no
se involucran vasos importantes. El daño tisular es superficial y no provoca necrosis, ni desprendimientos.
A veces se infectan, pero son tan superficiales que el
tratamiento local es suficiente.
• La herida se deberá limpiar frotándola mecánicamente con jabón quirúrgico. Se forma con rapidez
una escara. Cuando se da una infección debajo de la
escara, hay que quitarla para permitir el acceso a la
zona infectada y aplicar localmente un preparado con
antisépticos y/o antibióticos, junto con una limpieza
mecánica continua.
• Laceración: herida que se presenta como resultado
de un desgarramiento. Se produce con frecuencia en
los tejidos blandos provocada, habitualmente, por un
objeto agudo. Puede afectar a los vasos sanguíneos y
a los nervios subyacentes, presentando tejidos rotos y
desgarrados. Los labios de la herida son irregulares,
desmenuzados y más o menos abarquillados, mostrando, a su alrededor, señales de aplastamiento de
los tejidos vecinos (lividez y equimosis). Estas lesiones
han de tratarse dentro de las primeras horas después
del traumatismo. Se realizará la intervención quirúrgica en menos de 24 horas. El tratamiento consiste en
limpiar la herida, el desbridamiento, la hemostasia y
el cierre de la herida.
• Avulsiones o arrancamientos: son el resultado de
una tracción violenta de la piel, y a veces, de los tejidos subyacentes. De superficie irregular y poco sangrantes, pueden ser completas, con desprendimiento
total de los tejidos afectados, o incompletas, en las
que queda un pedículo que une la piel desprendida
a la intacta (lesión en scalp característica del cuero
cabelludo).
Heridas especiales
• Heridas por mordedura: el aspecto que presentan es
muy variable. Lo más frecuente es que se trate de
heridas contusas o incisocontusas con bordes magullados o despedazados y poca hemorragia. Es posible
que seccionen partes del cuerpo como orejas o dedos. Al contrario de lo que sucede en el resto de las
heridas, en las mordeduras, la flora contenida en la
saliva del animal penetra en los tejidos con la máxima
agresividad y produce un alto riesgo de infección (en
principio, se la debe considerar siempre como infectada).
• Heridas por arma de fuego: son, en realidad, heridas
penetrantes, con un orificio de entrada menor, un trayecto y, a veces, un orificio de salida si el proyectil no
queda alojado en el organismo, produciendo en este
nivel un desgarro estrellado con bordes evertidos o hacia fuera. Si la bala atraviesa partes blandas, se denomina herida en sedal. En la herida quedan retenidos
múltiples cuerpos extraños metálicos y existe una gran
contaminación. El tratamiento es de carácter urgente y
suele requerir cirugía.
Ya que estas heridas son extensas, debemos prestar
atención al estado general del paciente, tomar las medidas para asegurar una vía de aire adecuada, detener
la hemorragia y controlar el shock, si existe.
• Heridas postquirúrgicas: su clasificación se hace según la infección que pueden producir:
– Heridas limpias: son incisiones quirúrgicas no infectadas en las que no existe inflamación. Cierran
sin problemas y con pocas probabilidades de infección. Si es necesario, se utiliza drenaje cerrado.
– Heridas limpias contaminadas: son incisiones quirúrgicas con penetración controlada en cavidades
835
MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA
CLASE
I
TIPO DE CIRUGÍA
DEFINICIÓN
• Sin penetración de vías:
- Respiratorias
- Gastrointestinales
- Genitourinarias
• Atraumática
• No transgresiones de la técnica
(por ejemplo: acceso vascular)
LIMPIA
II
LIMPIA-CONTAMINADA
III
CONTAMINADA
IV
SUCIA
ÍNDICE DE
INFECCIÓN
ACEPTABLE
(A LOS 30 d)
< 1,5%
• Penetración de las vías comentadas,
orofaríngea, vaginal, biliar
• Trasgresión mínima de la técnica
(por ejemplo: gastrotomía)
< 3%
• Traumática, transgresiones mayores de
la técnica
• Heridas con inflamación no purulenta
• Heridas cerca o en proximidad de piel
contaminada (por ejemplo: apendicitis
aguda)
< 5%
Heridas con infección purulenta
(por ejemplo: enfermedad
inflamatoria pélvica)
> 5%
Figura 47.7. Grado de contaminación de las heridas
colonizadas pero sin indicios de infección y ni de
inflamación: aparato respiratorio, digestivo o genitourinarios, y sin contaminación de importancia.
Sería la propia de la cirugía programada sobre esófago, colon, etc.
– Heridas contaminadas: presentan inflamación no
purulenta o están cerca de piel contaminada.
– Heridas sucias o infectadas: muestran infección
purulenta y aparecen en la cirugía urgente de colon, recto, traumatismos con perforación de víscera
hueca, etc.
47.2.3. Actividades de enfermería
Limpieza de heridas
El principal objetivo de la limpieza de las heridas es retirar
restos orgánicos e inorgánicos presentes en la lesión.
• Procedimiento:
– Realizar el lavado de manos.
– Colocarse los guantes.
– Poner al paciente en la posición adecuada según la
zona de localización de la lesión.
836
– Quitar el apósito. Es aconsejable humedecerlo para
facilitar su retirada sin causar traumatismos innecesarios en la herida.
– Limpieza del lecho de la lesión con suero salino isotónico, facilitando la eliminación de restos de piel,
exudados, residuos de apósitos, etc.
– Limpiar a chorro por arrastre desde el centro de la
herida hacia los extremos y desde la zona más limpia a la menos limpia.
– Secar la lesión con gasas estériles.
– Aplicar el apósito o producto indicado para la misma.
– Quitarse los guantes, realizar el lavado de manos y
registrar el procedimiento.
• Efectos adversos. Complicaciones:
– Hemorragia.
– Infección.
– Dolor.
• Observaciones:
– En la limpieza de las heridas se debe utilizar la mínima fuerza mecánica al limpiarla, así como en el
secado posterior. La presión de lavado más eficaz
es la proporcionada por la gravedad.
– Evitar el uso de antisépticos en la limpieza de las
lesiones.
TEMA 47
Ante cualquier herida, lo primero es lavar la zona afectada con agua y jabón, aclarar abundantemente con agua
y secar bien. Este proceso de lavado previo es importante
porque tanto los restos de jabón como de los de pus, de
sangre, etc., pueden hacer que disminuya la actividad de
muchos productos.
La limpieza de las lesiones debe realizarse empleando la mínima fuerza mecánica eficaz. Suele llevarse a
cabo con una gasa empapada en suero fisiológico o
bien irrigando la herida con suero a presión. Para que
el lavado sea efectivo, la presión ejercida debe ser suficiente para arrastrar los detritus y bacterias, pero sin
dañar el tejido sano ni empujar las bacterias hacia el
interior de la herida (limpiando desde el interior hacia
la periferia).
En este sentido, el método que parece más eficaz es el
lavado por gravedad mediante una jeringa de 35 ml con
una aguja o catéter de 0,9 mm, y ejerciendo una presión
de 1-4 kg/cm2.
Se desaconseja la limpieza rutinaria de la herida utilizando limpiadores cutáneos o antisépticos locales (povidona iodada, clorhexidina, agua oxigenada, ácido acético,
solución de hipoclorito sódico, etc.) ya que son citotóxicos
para el nuevo tejido y su absorción sistémica puede causar problemas.
Cuidados de enfermería al paciente con contusión
• Detectar precozmente la hemorragia profunda (siempre debemos recordar que una contusión poco importante a nivel externo puede asociar complicaciones
hemorrágicas internas importantes).
• Controlar las constantes vitales.
• Revisar el hematocrito (en los primeros momentos puede ser falsamente normal).
• Control de los síntomas subjetivos del paciente: debilidad generalizada, ansiedad, mareo, náuseas y
sed.
• Observar el estado de la piel: palidez, sudoración,
frialdad.
• Vigilar el estado de consciencia del cliente (confusión).
• Controlar visualmente la tumefacción y decoloración progresiva de los tejidos blandos por hemorragia interna.
• Mantener reposo absoluto.
• Aplicar frío local en la zona.
Cuidados de enfermería al paciente con abrasión
• Disminuir el dolor (suele ser una lesión muy dolorosa
por exposición de las terminaciones nerviosas):
– Administrar analgésicos según prescripción médica.
– Aplicar frío local.
• Evitar y detectar de forma precoz la infección de la herida:
– Controlar periódicamente la temperatura corporal.
– Revisar visualmente la herida para detectar la aparición de exudado debajo de la escara.
– Limpiar la lesión con solución antiséptica.
– Administrar antibióticos según prescripción médica.
• Prevenir la aparición de un tatuaje traumático, ocasionado por la impregnación de la piel con múltiples cuerpos extraños metálicos:
– Retirar los cuerpos extraños, removiéndolos por limpieza mecánica.
– Lavar la zona circundante con jabón antiséptico y aislarla con gasas estériles de la zona comprometida.
– Irrigar la región con solución salina.
– Si las partículas están incluidas en el tejido, sustituir la gasa por un cepillo. Es necesario retirarlas
con pinzas y ayudarse con un instrumento de punta
para remover las mismas.
– En algunos casos, es recomendable el uso de
un abrasor dérmico/eléctrico para la limpieza de
grandes áreas. Después de esta limpieza, se produce una herida similar a una quemadura de 2º
grado.
Cuidados de enfermería al paciente con una
laceración, herida de proyectil o herida penetrante
• Interrumpir la hemorragia:
– Colocar al paciente en posición cómoda.
– Aplicar presión manual sobre la zona.
– Colocar bolsa de hielo sobre la zona sangrante.
– Inmovilizar la parte del cuerpo afectada.
– Controlar la cifra de hematocrito y de la coagulación.
– Revisar las constantes vitales.
– Proceder a la sutura de los vasos afectados, una vez
limpia la herida (actuación médica).
• Disminuir el dolor producido por la inflamación y la tumefacción de las heridas:
– Administrar analgésicos y antiinflamatorios según
prescripción médica.
– Aplicar frío local, colocar al paciente en la posición
que le resulte más cómoda, manteniendo la cama
en posición semi-Fowler en caso de verse afectada
la cara, para permitir una correcta permeabilidad
de las vías respiratorias.
• Evitar y detectar precozmente la infección:
– Administrar profilaxis antitetánica, en caso de que
esté indicada (véase más adelante en el apartado
de tratamiento de las quemaduras).
– Realizar limpieza mecánica de la herida después de
haberle suministrado anestesia local.
– Limpiar la piel circundante con jabón antiséptico y
aislarla colocando gasas estériles.
– Retirar los cuerpos extraños para evitar pigmentación de la piel.
837
MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA
– Eliminar coágulos y restos de sangre acumulada
mediante irrigación de agua oxigenada.
– Desbridar la herida. Se requiere personal instruido
para su realización. En el caso de herida penetrante
no se aconseja desbridar a menos que una infección
la complique. Existen diversas formas de realizar un
desbridamiento: quirúrgico, enzimático, autolítico o
mecánico.
– Una vez suturada la herida, se realizarán los cuidados habituales:
› Hacer cura tópica y estéril.
› Controlar de los apósitos y el aspecto de la herida.
› Administrar antibióticos según prescripción médica.
› Revisar el drenaje en caso de que lo lleve.
– En algunos casos de herida penetrante no se sutura, dejando que esta permanezca abierta para que
cicatrice por granulación. Posteriormente, se realizará una sutura en segunda intención para que las
capas superficiales queden unidas y se corrijan los
defectos estéticos de la herida.
47.3.
VALORACIÓN INTEGRAL
DEL RIESGO DE DETERIORO
DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA
Las úlceras cutáneas pueden definirse como la solución de continuidad en la piel, que por definición supera
la epidermis en profundidad, con pérdida de sustancia en
cualquier zona de la superficie corporal, que se caracteriza por su escasa o nula tendencia a la cicatrización espontánea. Se dividen en dos grandes grupos:
• Úlceras vasculares, cuyo origen se encuentra en un
trastorno circulatorio periférico, ya sea arterial o venoso, de las extremidades, principalmente de las inferiores.
• Úlceras por presión, producidas como consecuencia
de la compresión excesiva o prolongada de una parte
vulnerable del cuerpo. También se las denomina úlceras por decúbito.
47.3.1. Úlceras vasculares
Puede ocurrir cuando una arteria bloqueada o estrecha
produce isquemia distal. Al agravarse la isquemia, cae la
perfusión capilar, disminuye el intercambio metabólico y
la piel se hace más frágil y con tendencia a la necrosis.
Los tipos de úlceras más frecuentes de las extremidades inferiores son las siguientes:
• Úlceras isquémicas: derivadas de la insuficiencia arterial.
• Úlceras por estasis: generalmente debidas a insuficiencia venosa.
838
Características
Úlcera
isquémica
Ülcera
neuropática
Úlcera
por estasis
Localización
típica
Parte superior
del pie o
superficie del
dedo
Puntos de
presión
Tercio inferior
de la pierna
Apariencia
Tejido de
granulación
anormal con
límites regulares
“Base
profunda”; la
inflamación
crónica puede
rodearla
Base granular;
superficial,
irregular con
bordes
redondeados
Efectos de la
manipulación
Poco o ningún
sangrado
Sangrado vivo
Exudado
venoso
Dolor
Severo,
especialmente de
noche; se alivia si
la pierna cuelga
Ninguno
Moderado, se
alivia al elevar
la pierna
Hallazgos
asociados
Cambios tróficos
asociados a la
isquemia crónica
Neuropatía
Rodeada de
dermatitis por
estasis
Figura 47.11. Estadios de las úlceras de decúbitoo
• Úlceras neuropáticas: comunes en pacientes con diabetes y otras neuropatías.
47.3.2. Úlceras Por Presión (UPP)
Anteriormente denominadas úlceras por decúbito,
consisten en una solución de continuidad de la piel por
pérdida de sustancia secundaria a un proceso necrótico,
con escasa tendencia a la cicatrización. Esta denominación se cambió porque el decúbito es la posición más proclive para desarrollar las úlceras, pero no la única ni la
más lesiva, y debido a que el término presión muestra de
forma más clara cuál es el mecanismo principal responsable de las úlceras.
Las UPP causan una morbilidad y mortalidad importante, sobre todo en la población anciana (el 70 por 100 de las
UPP aparecen en mayores de 70 años). Un 7 por 100 de
fallecimientos se han atribuido a complicaciones derivadas
de las mismas. Se estima que se manifiestan en un 10 por
100 de los pacientes hospitalizados, con mayor frecuencia
durante la primera y la segunda semana de ingreso. Y un 3
por 100 de los enfermos ingresados en la UVI las desarrollan, aumentando un 25 por 100 en pacientes con lesión
medular y hasta un 45 por 100, en pacientes crónicos.
La causa más común de este problema es la imposibilidad de evitar la presión de forma prolongada sobre áreas
relativamente pequeñas de tejidos corporales que asientan sobre superficies óseas o la fricción de los tejidos entre dos planos duros. La compresión ininterrumpida de
la piel causa una presión cutánea superior a la presión
capilar, de manera que este hecho supone una isquemia
local que, prolongada en el tiempo, conduce a la necrosis
y a la posterior ulceración de los tejidos, en primer lugar
TEMA 47
de la piel y, si el estímulo persiste, del tejido subcutáneo
y del músculo. Cuanto más intensa sea la presión, menos
tiempo se necesita para que aparezca la úlcera, pero esta
puede producirse aunque la presión sea pequeña si se
mantiene en el tiempo.
Mecanismo de formación
• Presión: fuerza que actúa perpendicularmente a la piel
y provoca un aplastamiento de los tejidos entre dos planos: el paciente y otro externo (cama, sillón,...).
• Fricción: fuerza tangencial que tiene lugar en paralelo
a la piel: roces o arrastres.
• Cizallamiento: combina los efectos de presión y fricción, fuerza externa de pinzamiento vascular.
Sobre las prominencias óseas pueden ir mostrándose
los siguientes signos:
• Aparece eritema en una zona de extensión variable. La
piel se torna pálida cuando se presiona con el dedo; la
temperatura de la piel está elevada.
• Se observan ampollas o flictenas.
• Aparece edema que, generalmente, pasa desapercibido.
• Se produce maceración de la piel por el contacto prolongado con el sudor, la orina y las heces.
• La piel adquiere coloración azulada o negra, y aparece
la escara, que aumenta de tamaño, más a un nivel profundo que superficial.
• En el fondo de la úlcera, cuando se infecta, se aprecia
una capa espesa de pus. La infección se manifiesta con
signos inflamatorios locales: rubor, calor y edema.
• Aparición de tejidos desnudos. Cuando la úlcera es severa,
es posible ver que el fondo está constituido por el hueso.
Se puede, por tanto, hablar de tres fases en el proceso
de formación de la úlcera por presión:
• Enrojecimiento transitorio.
• El enrojecimiento no desaparece; formación de la úlcera y del edema.
• Afectación de las partes profundas del tejido, con necrosis.
Factores de riesgo
• La inmovilidad es el principal factor de riesgo: alteración en el control y cantidad de movimiento.
• Edad: aparece más frecuentemente en enfermos de
edad avanzada, cuya piel es generalmente más fina y
menos elástica.
• Estado nutricional alterado por hipoproteinemia, diabetes, deshidratación, obesidad, delgadez, insuficiencia renal o neoplasias.
• Deficiencias sensoriales y alteraciones del aparato locomotor.
• Deterioro del estado mental.
• Enfermos con procesos crónicos prolongados, con incontinencia urinaria o fecal.
Figura 47.9. Zonas de aparición de úlceras
• Afectación mecánica, enfermos con fracturas portadores de escayolas, férulas o aparatos de tracción.
• Administración de ciertos medicamentos como corticoides o quimioterapia agresiva.
• Humedad, sudoración por hipertermia, eliminación de
excreciones o secreciones.
Zonas de localización
Se presentan, sobre todo, en zonas en las que existan prominencias óseas: sacro, talón, maleólos externos,
glúteos, trocánteres, omóplatos, isquión, occipucio, codos,
crestas ilíacas, orejas, apófisis espinosas, cara interna y
externa de las rodillas, maléolos internos, bordes laterales
de los pies, calcáneo. Las regiones más afectadas dependerán de la posición en que esté habitualmente el paciente (sacras en decúbito supino, decúbito prono después de
una caída en un anciano, etc.).
El 90 por 100 de las UPP se desarrollan por debajo de la
cintura: región sacra (40 por 100), talones (20 por 100), tuberosidades isquiáticas (15 por 100) y caderas (10 por 100).
47.4.
VALORACIÓN DEL RIESGO:
ESCALAS DE VALORACIÓN
47.4.1. Clasificación por su gravedad
Su clasificación viene determinada por el alcance de la
lesión producida:
• Úlceras superficiales: comienzan con una excoriación
de la piel, causada por roce, fricción o humedad. Se
839
MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA
infectan y se hacen dolorosas. Suelen cicatrizar bien,
si se les aplica el tratamiento adecuado.
• Úlceras profundas: en un principio aparecen en forma
de áreas isquémicas, con aporte insuficiente de sangre,
en el músculo o en las capas subcutáneas, y luego en
la superficie de la piel, formando ampollas negras que,
posteriormente, dan lugar a las escaras. Se denomina
escara a la costra negruzca parda que se origina en los
tejidos isquémicos y gangrenados. La formación de la
lesión tiene lugar de dentro hacia fuera.
ESTADIO
DESCRIPCIÓN
OBJETIVO DE LA
ACTUACIÓN
I
Piel enrojecida que recupera el color
normal a los 15-20 min de aligerar
la presión (p.e: girar al paciente). La
piel está intacta pero la zona puede
estar pálida al suprimir la presión
Cubrir
y proteger
II
Pérdida de la capa superficial
de la piel. La úlcera suele ser
superficial, con una base rosada y
se puede ver una escara amarilla
o blanca
Cubrir, proteger,
hidratar, aislar
y absorber
III
Úlceras profundas que llegan a la
dermis y los tejidos subcutáneos.
La escara suele ser amarilla o gris
en el fondo de la úlcera, y el cráter
de la úlcera presenta un reborde.
Frecuentemente hay secreción
purulenta
Cubrir, proteger,
hidratar, aislar,
absorber, limpiar,
prevenir la infección
y facilitar la
granulación
IV
Úlceras profundas que llegan al
músculo y al hueso, tienen mal
olor
y presentan escara, que es negra
o
marrón, y también secreción
purulenta
Cubrir, proteger,
hidratar, aislar,
absorber, limpiar,
prevenir la infección,
tapar el espacio
muerto y facilitar la
granulación
Figura 47.11. Estadios de las úlceras de decúbito
Figura 47.10. Clasificación de las úlceras
47.4.2. Manifestaciones clínicas
El proceso evolutivo o de formación de úlceras se establece de la siguiente forma:
• Estadio I: el paciente comienza a sentir dolor.
– Aparición de eritema que no cede al retirar la presión.
– La piel adquiere un tono rojo-rosado y, si se sigue
ejerciendo presión, progresa a color negruzco.
– No existe aún solución de continuidad de la piel.
– Afecta a la epidermis.
• Estadio II: dolor.
– Se produce un despegamiento dermoepidérmico.
– Hay formación de vesículas o ampollas.
– Aparece necrosis, que en un principio afecta a la
epidermis y después se extiende a la dermis.
– No suele presentar bordes bien definidos ni son
muy exudativas.
• Estadio III: el dolor comienza a disminuir.
– Pérdida parcial del grosor de la piel.
– Se destruye la dermis e hipodermis, formándose
una úlcera de bordes bien delimitados.
• Estadio IV: no siente dolor.
– Pérdida total del grosor de la piel con destrucción
extensa.
– Existe afectación de grasa subcutánea y del músculo subyacente, dejando ver las estructuras óseas.
– Son lesiones en cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos.
840
47.4.3. Escalas de valoración
Existen diferentes herramientas de valoración que son
muy útiles para adjudicar a cada paciente su nivel de riesgo y tomar en consecuencia las medidas preventivas que
sean necesarias.
El uso de escalas nos permite identificar a los clientes
con riesgo de desarrollar una úlcera por presión.
Se han utilizado varias escalas como la de Branden, Arnell,
Rubio-Soldevilla, Bowman, Waterlow,…; sin embargo, la más
empleada es la escala de Norton, elaborada en el año 1962.
Valora cinco parámetros de 1 a 4, ponderados en sentido positivo (es decir, mejor estado cuanto más alta sea
la puntuación):
• Estado físico.
• Estado mental.
• Actividad.
• Movilidad.
• Incontinencia.
Numerosas instituciones utilizan la escala de Norton
modificada, estableciendo diferentes grados de riesgo
de padecer UPP en función de unos rangos preestablecidos, de manera que la puntuación total oscilará entre 5
y 20, considerándose de muy alto riesgo a los enfermos
con una puntuación total menor de entre 5 y 11, riesgo
evidente entre 12 y 14 y riesgo mínimo o no riesgo por
encima de 14.
TEMA 47
4
Estado
físico
Estado
mental
Actividad
Movilidad
Incontinencia
Bueno
Despierto
Anda
Completa
Continente
Ligera/
limitada
Ocasional
Muy
limitada
Urinaria
Inmóvil
Urinaria/
fecal
3
Aceptable
Apático
Con
ayuda
2
Deteriorado
Confuso
Sentado
silla
1
Muy
Inconsciente
deteriorado
Encamado
Figura 47.11. Escala de Norton
47.4.4. Medidas de prevención
Con frecuencia encontramos pacientes en los que es
prácticamente imposible evitar ulceraciones, como por
ejemplo en los sujetos malnutridos o con deformidades
óseas congénitas o adquiridas, pero la realidad es que en
la mayoría de los casos se puede prevenir.
Es necesario hacer una valoración inicial del riesgo y una
continua que incluirá: el cuidado de la piel, el control de la
humedad, la reducción de las presiones a las que está sometido el paciente, la valoración y mejora del estado nutricional
y analítico y la implantación de un programa educacional.
Valoración y cuidado de la piel
Se ha de examinar el estado de la piel para evitar de
forma más estricta la presión sobre zonas donde haya
aparecido un eritema.
Realizar una higiene escrupulosa y adecuada en cada
caso. Utilizar cremas hidratantes. Para los pacientes incontinentes, se recomiendan los lavados frecuentes con
jabones extragrasos. Utiliza dispositivos absorbentes rápidamente secantes en contacto con la piel.
Se deben evitar masajes con fricción en la zona de piel ya
dañada, ya que con el uso de lociones ayudamos a macerarla.
En la actualidad, para el cuidado de enrojecimientos cutáneos y la prevención de úlceras por presión, se aplican
compuestos de ácidos grasos esenciales hiperoxigenados:
se administra en la zona de apoyo dos o tres gotas, realizando un suave masaje, para facilitar la absorción del producto. Se puede repetir dos o tres veces al día.
Control de la humedad
Si la sudoración es excesiva o existe hipertermia, hay
que realizar cambios de sábanas frecuentes. En caso de
incontinencia urinaria, llevar a cabo limpieza precoz, aplicar pomadas protectoras de la piel y aislantes de humedad. Usar sistemas adecuados de control de drenajes y
exudados de heridas (bolsas de colostomías).
Tratamiento de la presión
La prevención va destinada a distribuir el peso del
cuerpo sobre la mayor área posible para evitar concentraciones de presión en una zona localizada.
Mejorar la movilidad del paciente, estimular la deambulación y permanecer sentado o fuera de la cama en
función de la situación física del mismo; en el caso del
paciente encamado, realización de ejercicios pasivos.
Debemos efectuar cambios posturales en los pacientes
que están encamados (de día, cada dos horas mínimo; de
noche, cada tres horas; si disponemos de un colchón adecuado, podemos permitirnos hacerlo cada cuatro horas).
Se recomienda que antes de modificar la postura, se eleve
el máximo posible al paciente, de forma que su cuerpo no
sufra fricciones al movilizarlo en la superficie de la cama.
Valorar las prominencias óseas en cada cambio postural;
si las áreas enrojecidas no desaparecen en 30 minutos,
hacer los cambios más frecuentemente.
Hay gran variedad de dispositivos para aliviar la presión,
aumentando el área corporal de contacto. Estos ayudan a
prevenir la úlcera o a retrasar su formación, pero no evitan
su aparición: los colchones de gomaespuma con forma de
caja de huevos cumplen el requisito de disminuir el área
de contacto, ya que evitan las presiones; los colchones de
agua también consiguen este objetivo porque reparten la
presión, pero tienen el inconveniente de no poder poner al
paciente en posición de semi-sentado. Además, debido a
su composición, son impermeables y no dejan transpirar
la piel del paciente. Lo mismo sucede con los colchones
de aire y los de presión alternativa.
Estado nutricional y analítico
Debemos fomentar una adecuada alimentación, que
deberá ser rica en proteínas, minerales y vitaminas. Establecer suplementos nutricionales si fuera necesario.
Actividad
Sin riesgo
Bajo
riesgo
Riesgo
medio
Higiene: mantener la
piel limpia y seca
Diaria
y cuando
precise
Diaria
y cuando
precise
Diaria
y cuando
precise
Hidratación: la piel
hidratada
Recomendando
Diaria
Diaria
Realización de
cambios posturales
según protocolo
No es
necesario
No es
necesario
Según
protocolo
Aplicación de
material para reducir
puntos de presión
No
No hace falta
Según
posición
Figura 47.13. Prevención de las úlceras de decúbitoo
841
MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA
Programa educacional
La formación del personal sanitario, así como del enfermo y de los familiares constituye una parte esencial del
programa preventivo.
47.4.5. Planificación de los cuidados de enfermería
Los cuidados de enfermería se basan en el alivio de la presión, mejora del estado nutricional, disminución o eliminación
de los factores de riesgo y en el cuidado local de la úlcera.
Cuidados generales
• Tras la valoración inicial, si presenta un alto riesgo, la
primera medida es incluirlo en un protocolo de prevención de úlceras por presión.
• Valorar y registrar las características de la lesión: dimensiones, tipo de tejido, secreción, signos clínicos de infección local, antigüedad de la lesión, evolución de la úlcera.
• Proporcionar un buen soporte nutricional que favorecerá la cicatrización, utilizando complementos totales
o proteicos, si se necesitasen.
• Disminuir la presión de las zonas lesionadas mediante
cambios posturales o con el uso de superficies de alivio de presión.
• Ofrecer soporte emocional fomentando la autonomía y
la autoestima.
• Colocar placa hidrocoloide y no retirarla hasta transcurridos entre siete y diez días, excepto en el caso de que
la placa esté arrugada, levantada y/o sucia.
• Cuando la úlcera sea provocada por el uso de mascarillas, sonda nasogástrica, etc., sustituir la placa de
hidrocoloide por una aplicación de un preparado de
catalasa.
47.5.
QUEMADURAS
Las quemaduras son traumatismos provocados por
agentes físicos externos que pueden ser térmicos, químicos, eléctricos o radioactivos, que destruyen la piel y los
tejidos adyacentes, dependiendo de la profundidad a la
que lleguen. Los efectos resultantes están influidos por la
intensidad de la energía, la duración de la exposición y el
tipo de tejido que se lesione.
El estrato córneo tiene la capacidad de absorber agua,
de manera que evita la pérdida excesiva de esta y de los
electrólitos del organismo y retiene la humedad de los tejidos subcutáneos. Cuando tienen lugar lesiones de la piel
como las quemaduras graves, se pierden con rapidez grandes volúmenes de líquidos y electrólitos, con lo que puede
aparecer un shock hipovolémico e incluso la muerte.
Según el agente causal
Cuidados locales
El procedimiento de curas está determinado por ocho
puntos: alivio de la presión, limpieza eficaz y desbridamiento apropiado (eliminación del tejido necrótico), control del exudado, prevención y/o control de la infección,
control del dolor, protección de la piel perilesional, control
del edema, favorecer la granulación y la epitelización.
Los cuidados específicos incluyen:
• Limpiar la úlcera con gasas o compresas impregnadas
de suero fisiológico, usando la mínima fuerza mecánica y secándola bien. La presión de lavado debe ser eficaz para el arrastre de detritus, pero sin capacidad de
producir traumatismo en el tejido sano.
• En función de la profundidad de la lesión, utilizar gránulos y/o pasta hidrocoloide para aumentar la superficie de contacto.
• Si la herida está contaminada, realizar una cura según
el protocolo de herida sucia o contaminada.
• Si la úlcera presenta infección, efectuar un frotis para
su cultivo y colocar un apósito de alginato en caso de
úlceras grado III infectadas.
• Si la lesión tiene exudación, utilizar geles como el
granulado de agar, apósitos con alginato cálcico, gránulos como la carboximetilcelulosa.
842
47.5.1. Clasificación de las quemaduras
• Quemaduras eléctricas: son producidas por el paso de
la corriente eléctrica a través de los tejidos y su gravedad depende de la intensidad de la corriente, de la localización de la quemadura, del trayecto de la corriente
y de la resistencia que ofrece cada tejido al paso de
la misma. Pueden producir grandes áreas de necrosis,
más extensas de lo que parezcan en la primera inspección.
Los tejidos de nuestro organismo ofrecen diferente resistencia al paso de la corriente eléctrica (a mayor resistencia, más calor creado y, por tanto, mayor lesión);
así, los más resistentes, huesos y sus alrededores,
serán los más lesionados. Por esta razón, todas las
quemaduras eléctricas se consideran de 3er grado de
profundidad.
• Quemaduras químicas: son provocadas por agentes
químicos ácidos o básicos. Lo más importante a tener
en cuenta es que, mientras el producto esté en contacto con la piel, la quemadura irá profundizando (será
básico, pues, un lavado inmediato). La destrucción de
los tejidos puede continuar hasta 72 horas después
de la lesión química. El ambiente habitual donde se