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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2008; 56: 417-424)
ORIGINAL BREVE
Eficacia analgésica de la infusión continua de anestésico local
en la herida quirúrgica tras histerectomía abdominal
M. A. Gómez Ríos1, L. Vázquez Barreiro2, L. Nieto Serradilla2, J. C. Diz Gómez2, S. López Álvarez1
Servicio de Anestesiología y Reanimación. 1Complexo Hospitalario Universitario A Coruña (CHUAC). 2Complexo Hospitalario Universitario Vigo (CHUVI).
Resumen
OBJETIVO: Evaluar la calidad de la analgesia postoperatoria en mujeres sometidas a histerectomía abdominal,
valorando dos técnicas diferentes de analgesia intravenosa (paracetamol, ketorolaco y bolos de morfina) con o
sin infusión continua de anestésico local en la herida quirúrgica. Se valoró además el índice de satisfacción experimentado por las pacientes.
MATERIAL Y MÉTODO: Estudio preliminar, prospectivo
y aleatorio, en pacientes ASA I-II, divididas en dos grupos: grupo catéter, mujeres que recibieron analgésicos
intravenosos y bupivacaína (0,25%) en infusión continua
(2 ml/h) a través de un catéter subcutáneo; grupo control, recibieron exclusivamente analgesia intravenosa.
Las variables de estudio fueron la intensidad del dolor
(evaluado mediante escala verbal numérica) en reposo y
movimiento, requerimientos de morfina durante las primeras 48 horas y complicaciones relacionadas con los
fármacos utilizados y con la técnica.
RESULTADOS: Se incluyeron 26 pacientes, 10 pacientes
en el grupo catéter y 16 en el grupo control. Las diferencias encontradas con respecto al dolor, tanto en reposo
como en movimiento, fueron estadísticamente significativas en la URPA. También existieron diferencias significativas en el dolor al movimiento a las 24 h (p < 0,004) y a
las 48 h (p < 0,020). Asimismo los requerimientos de morfina en la URPA fueron significativamente mayores en el
grupo control (3,20 ± 1,79 mg frente a 8 ± 2,27 mg,
p < 0,002). La deambulación fue más temprana en el grupo catéter. No hallamos diferencias en las complicaciones.
CONCLUSIONES: El tratamiento del dolor postoperatorio
mediante infusión continua de anestésico local en la herida
quirúrgica tras histerectomía abdominal es una técnica
analgésica eficaz, que proporciona un muy buen control del
mismo con un reducido consumo de morfina, escasos efectos adversos, un alto índice de satisfacción de las mujeres y
la percepción de éstas de recibir una analgesia de calidad.
Palabras clave:
Histerectomía. Dolor postquirúrgico. Analgesia multimodal.
Infusión continua de anestésico local en herida quirúrgica.
Correspondencia:
Dr. M. A. Gómez Ríos
Servicio de Anestesiología y Reanimación
Complejo Universitario A Coruña
Xubias de Arriba, 84
15006 A Coruña
E-mail: [email protected]
Aceptado para su publicación en junio de 2009.
25
Efficacy of a continuous infusion of local
anesthetic into the surgical wound for pain
relief after abdominal hysterectomy
Summary
O BJECTIVE : To assess the quality of postoperative
analgesia provided by intravenous administration of
paracetamol and ketorolac plus morphine in bolus doses
with or without continuous infusion of local anesthetic
into the surgical wound after abdominal hysterectomy.
Patient satisfaction was included among the outcomes
assessed.
MATERIAL AND METHODS: Prospective pilot study in
ASA 1-2 patients randomized to 2 groups: women in the
subcutaneous catheter group received intravenous
analgesics plus a continuous infusion (2 mL/h) of 0.25%
bupivacaine whereas women in the control group
received only the intravenous analgesics. The outcome
measures were pain intensity assessed on a verbal
numerical scale at rest and with movement, morphine
requirements in the first 48 hours after surgery, and
complications related to the drugs used or the technique.
RESULTS: Twenty-six patients were enrolled; 10 were
randomized to the catheter group and 16 to the control
group. Statistically significant between-group differences
in pain both at rest and with movement were found while
the women were in the postoperative recovery unit.
Postoperative pain with movement was also significantly
different at 24 hours (P<.004) and 48 hours (P<.02).
Similarly, mean (SD) morphine requirements in the
recovery unit were significantly greater in the control
group, at 8 (2.27) mg, compared with 3.20 (1.79) mg in
the catheter group (P<.002). Walking began earlier in the
catheter group. No differences were found in the
incidences of complications.
C ONCLUSIONS : Postoperative pain is effectively
relieved by continuous infusion of local anesthetic into
the surgical wound after abdominal hysterectomy. This
technique provides good analgesia with less morphine
consumption and scarce adverse effects. Patient
satisfaction and the sense of receiving quality pain
management are high.
Key words:
Hysterectomy. Postoperative pain. Multimodal analgesia.
Continuous surgical wound infusion of local anesthetic.
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 56, Núm. 7, 2009
Introducción
El control adecuado del dolor agudo postoperatorio constituye un indicador de calidad asistencial, y
es calificado por los pacientes como prioritario en
las encuestas de satisfacción1. Su tratamiento inapropiado es un problema bien documentado 2, que
persiste a pesar de los avances científicos en el
conocimiento sobre la fisiopatología del dolor,
introducción de nuevos fármacos o empleo de técnicas multimodales3-4.
La histerectomía abdominal, con o sin doble anexectomía, es un procedimiento quirúrgico frecuente5
que cursa con una elevada incidencia de dolor de
carácter moderado o severo en el periodo postoperatorio6-10. Ello ha motivado que se hayan propuesto diferentes técnicas y pautas analgésicas para su control de
un modo eficiente5,11-20.
La administración de analgésicos endovenosos pautados con intervalos fijos de tiempo y los sistemas de
analgesia controlada por el paciente (ACP), si bien han
mostrado su eficacia, no están exentos de efectos
adversos como un control insuficiente del dolor y un
postoperatorio prolongado 21,22. Habitualmente los
requerimientos de morfina en el postoperatorio de la
histerectomía son importantes23, lo que conlleva diversos efectos secundarios como náuseas y vómitos, íleo
e inmovilización24,25.
La utilización de técnicas avanzadas para el alivio
del dolor, como la analgesia epidural, puede suponer
una analgesia de calidad superior26,27, pero son modalidades más invasivas28, con mayor índice de fallos e
implican una sobrecarga laboral y económica27.
Otras modalidades analgésicas se han centrado en la
utilización de anestésicos locales (AL), mediante infiltración subcutánea7,8,29-35, instilación intraperitoneal7,29 o
subfascial36. A través de estas se pretende bloquear los
nociceptores periféricos, localizados en la pared abdominal, con el fin de controlar el dolor incisional, componente importante del dolor posthisterectomía5. La
infiltración intraoperatoria de la herida quirúrgica es
un método analgésico bien establecido, pero su efecto
es limitado, de aproximadamente cuatro horas37. Éste
puede prolongarse mediante la colocación de un catéter por el cirujano en el lugar de la incisión38,39, permitiendo la administración continua de AL en el seno de
la herida quirúrgica.
Si bien existen estudios que demuestran la seguridad y eficacia de esta técnica analgésica en otros tipos
de cirugía40, son limitadas las referencias de su utilización tras histerectomía. Asimismo desconocemos otros
aspectos relevantes como cuál es la localización óptima del catéter y qué volumen y concentración de AL
resulta más eficaz4,39,40.
418
Nuestra hipótesis de estudio fue que la utilización
de AL en la herida quirúrgica disminuiría la incidencia
de dolor postoperatorio en comparación con un grupo
control. El objetivo principal de este estudio fue evaluar la calidad de la analgesia postoperatoria en
pacientes sometidas a histerectomía abdominal, comparando dos técnicas diferentes de analgesia, una pauta estándar de paracetamol, ketorolaco y bolos de morfina endovenosos y una pauta de infusión de AL
mediante catéter incisional asociado a la anterior.
Como objetivos secundarios se valoró la incidencia
de complicaciones y/o efectos adversos relacionados
con la técnica y el índice de satisfacción experimentado por las pacientes.
Material y métodos
Tras la aprobación por el Comité de Ética del hospital, se realizó un estudio clínico, prospectivo, aleatorizado, controlado y no ciego en pacientes programadas para histerectomía con doble anexectomía
mediante incisión de Pfannenstiel con anestesia general. Se incluyeron 26 pacientes ASA I-II, de edades
comprendidas entre 30 y 60 años, capacitadas para
entender la técnica analgésica y el funcionamiento del
sistema de infusión, habiendo otorgado previamente su
consentimiento escrito. Se excluyeron pacientes con
antecedentes de alergia a los AL, coagulopatía, e infecciones locales de la piel. Tampoco se incluyeron mujeres con úlcera gastroduodenal, alérgicas a los antiinflamatorios no esteroideos, en tratamiento para
síndromes de dolor crónico y aquellas incapaces de
comprender las escalas de evaluación del dolor.
En el quirófano se monitorizó a las pacientes con
electrocardiografía, presión arterial no invasiva, saturación periférica de oxígeno y valores de CO2 espirado
(EtCO2). Todas las pacientes fueron premedicadas con
2 mg de midazolam y 50 mg de ranitidina ambos iv.
La inducción anestésica se realizó con fentanilo (4
μg.kg–1), propofol (2,5 mg.kg–1) y cisatracurio (0,2
mg.kg–1) para la intubación orotraqueal. La ventilación se ajustó para mantener normocapnia (EtCO2 3040 mmHg) utilizando una mezcla de oxígeno-aire
(FiO2 de 50%). El mantenimiento se llevó a cabo con
propofol (6-10 mg.kg–1.h–1), y fentanilo y cisatracurio
administrados de forma intermitente. Al finalizar se
revirtió el bloqueo neuromuscular si el cociente TOF
era inferior a 0,75, siempre que existieran al menos
dos respuestas. A todas las pacientes se administró 1
g de paracetamol tras la inducción anestésica y 4 mg
de ondansetrón, 10 minutos antes de la extubación,
para la profilaxis de náuseas y vómitos postoperatorios.
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M. A. GÓMEZ RÍOS ET AL– Eficacia analgésica de la infusión continua de anestésico local en la herida quirúrgica
tras histerectomía abdominal
Fig. 1. Inserción percutánea del catéter a través de introductor a un centímetro del extremo de la incisión.
Fig. 2. Visualización del catéter tras sutura de la herida quirúrgica.
A su llegada al quirófano las pacientes fueron divididas en dos grupos mediante una lista de aleatorización obtenida a través de sistema informático.
En el grupo catéter, el cirujano, tras el cierre de la
fascia, colocó un catéter subcutáneo multiperforado de
12,5 cm de longitud, introducido de forma percutánea
a un centímetro de uno de los extremos de la incisión
(Fig. 1 y 2), instilando posteriormente, a través del
mismo, una solución de 15 ml de bupivacaína al
0,25%. Se inició infusión continua de AL al ingreso en
la Unidad de Recuperación Postanestésica (URPA), a
un ritmo de 2 ml/h de bupivacaína al 0,25%, a través
de una bomba de infusión continua, sin posibilidad de
bolos adicionales (equipo ON-Q Painbuster, Soaker).
La infusión se mantuvo 48 horas, tras las cuales se
retiraba el catéter y se desechaba el equipo. Las
pacientes recibieron además la misma pauta de analgesia intravenosa que el grupo control.
En el grupo control, se administró una pauta de
analgesia endovenosa, con 1 g de paracetamol y 30 mg
de ketorolaco (alternos) cada 8 horas.
Tras la cirugía, todas las pacientes permanecieron
en la URPA 4 horas, tras las cuales fueron trasladadas
a la planta de hospitalización.
En ambos grupos, como analgesia de rescate en la
URPA, se administró bolos endovenosos de 2 mg de
cloruro mórfico cuando presentaban dolor severo
(valoración del dolor igual o superior a 4/5 en la escala verbal numérica). Dicha pauta se repetía cada 15
minutos hasta alcanzar el control del dolor (menor de
2/5 en la escala verbal numérica). En la sala de hospitalización las pacientes disponían de un sistema de
ACP, que permitía la administración intravenosa de
bolos de 1 mg de cloruro mórfico, con un tiempo de
cierre de 5 minutos, un máximo de 8 bolos/h y sin
infusión continua. El dispositivo se instaló en la
URPA, se instruyó sobre su manejo previamente al
alta de la unidad y se retiró en sala de hospitalización
a las 48 horas.
Durante el periodo de estudio se registró la intensidad del dolor postoperatorio, consumo de morfina,
incidencia de complicaciones derivadas de su utilización (íleo paralítico, retención urinaria, náuseas y
vómitos, tolerancia oral), capacidad para la deambulación, infección o edema en herida quirúrgica, tiempo
transcurrido hasta el alta y grado de satisfacción con la
analgesia recibida.
La evaluación postoperatoria del dolor fue realizada por una enfermera entrenada en técnicas de valoración del dolor, a los 30 minutos, 1, 2, 4, 24 y 48
horas mediante la Escala verbal numérica (1 = no
dolor, 2 = dolor leve, 3 = dolor moderado, 4 = dolor
severo, 5 = dolor muy severo), tanto en reposo
como en movimiento. A las 48 horas se realizó una
encuesta del grado de satisfacción experimentado
por las pacientes mediante el uso de una escala
numérica de 0 (no satisfecho) a 100 (enteramente
satisfecho). Del mismo modo se evaluó la técnica
analgésica mediante un cuestionario directo, utilizando los conceptos de excelente, muy bueno, bueno, regular y malo.
Las náuseas y vómitos se valoraron al ingreso, al
alta de la URPA y a las 48 horas, mediante escala
numérica de 0 a 3 (0: ausencia de náuseas; 1: náuseas
leves; 2: náuseas y/o vómitos moderados que precisan
tratamiento; 3: náuseas y/o vómitos severos a pesar del
tratamiento). Se utilizó metoclopramida, 10 mg endovenosos como tratamiento de rescate.
Asimismo la herida quirúrgica fue valorada por un
observador externo (ginecólogo), quién la inspeccionó
diariamente para evidenciar posibles signos de infección y/o edema, que fueron registrados en una escala
de 0-4 (0 = no evidencia de signos de inflamación,
1 = leve enrojecimiento sin evidencia de inflamación,
27
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 56, Núm. 7, 2009
Resultados
TABLA 1
Características de los grupos
Grupo
catéter
Número
Edad
Peso
Talla
Diagnóstico
Cirugía
ASA
Grupo
control
10
16
47,20 ± 5,17 50,63 ± 5,50
64,80 ± 8,73 66 ± 10,06
155,20 ± 5,63 160 ± 5,40
Útero polimiomatoso
6 (60,0%)
6 (37,5%)
Endometriosis
2 (20,0%)
4 (25,0%)
Hemorragia disfuncional
0 (0,0%)
4 (25,0%)
Otros
2 (20,0%)
2 (12,5%)
HT
8 (80,0%)
6 (37,5%)
HT+DA
2 (20,0%)
10 (62,5%)
I
8(80,0%)
10 (62,5%)
II
2 (20,0%)
6 (37,5%)
HT: Histerectomía; HT + DA: Histerectomía más doble anexectomía.
Media ± DE. Datos como número de pacientes (%).
2= enrojecimiento y signos leves de inflamación,
3 = inflamación marcada pero sin evidencia de infección y 4 = pus en herida quirúrgica).
Análisis estadístico
Las variables cuantitativas se expresan como
media ± desviación estándar. Las variables cualitativas en porcentaje. Se realizó una estadística descriptiva, y para la comparación entre ambos grupos de
estudio se utilizó la t-Student de datos no relacionados para las variables cuantitativas y la Chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher para las cualitativas.
Se consideró significativo un valos de p < 0,05. Se
utilizó el programa estadístico SPSS v.14 (SPSS Inc,
EEUU).
Se incluyeron en el estudio 26 pacientes. La distribución fue de 10 casos en el grupo catéter incisional y
16 en el grupo control. Seis pacientes del grupo catéter incisional fueron excluidos, tres por colocación
incorrecta del catéter y otras tres por extracción accidental.
No hubo diferencias significativas entre ambos grupos respecto a las características demográficas (Tabla
1) y dosis de fentanilo administradas en el quirófano
(grupo catéter: 725 ± 211 μg frente a 688 ± 162 μg en
el grupo control).
En las Tablas 2 y 3 se muestran los datos de valoración del dolor en los diferentes periodos de estudio, el
consumo de morfina y la incidencia de efectos adversos.
No existieron diferencias en la valoración del
dolor entre los grupos a la llegada a la URPA. Las
diferencias encontradas, tanto en reposo como en
movimiento, fueron estadísticamente significativas
desde la primera hora a la 4 hora (periodo de estancia en URPA) (Tabla 2). También existieron diferencias significativas en movimiento a las 24 h
(p < 0,004) y 48 h (p < 0,02), que, sin embargo, no
lo fueron en la evaluación del dolor en reposo a las
48 horas (p < 0,150), aunque si a las 24 horas
(p < 0,003) (Tabla 3).
Así mismo los requerimientos de morfina durante la
estancia en URPA fueron significativamente mayores
en el grupo control (3,20 ± 1,79 grupo catéter frente a
8,0 ± 2,27 grupo control, p < 0,002). Hubo una mayor
tendencia a presentar náuseas y vómitos en el postoperatorio y a precisar antieméticos en el grupo control,
sobre todo en las primeras 4 horas.
TABLA 2
Valoración dolor, consumo morfina y efectos adversos URPA
Dolor
Llegada
30 minutos
1 hora
2 horas
4 horas
Morfina
Náuseas y/o vómitos
0
1
2
3
Reposo
Movimiento
Reposo
Movimiento
Reposo
Movimiento
Reposo
Movimiento
Reposo
Movimiento
Grupo
catéter
Grupo
control
p
1,40 ± 0,55
1,60 ± 0,9
1,40 ± 0,55
1,40 ± 0,55
1,00 ± 0,10
1,20 ± 0,45
1,00 ± 0,10)
1,40 ± 0,55
1,00 ± 0,10
1,60 ± 0,90
3,20 ± 1,79
8 (80,0%)
2 (20,0%)
0 (0,0%)
0 (0,0%)
2,5 ± 1,41)
2,63 ± 1,30
2,50 ± 1,31
2,75 ± 1,28
2,50 ± 0,76
2,88 ± 0,83
2,50 ± 0,76
3,13 ± 1,13
2,25 ± 0,71
2,63 ± 0,74
8 ± 2,27
6 (37,5%)
2 (12,5%)
8 (50,0%)
0 (0,0%)
0,077
0,153
0,106
0,050
0,001
0,002
0,001
0,009
0,002
0,047
0,002
ns
Media ± DS. Datos como valor en la Escala numérica (ver texto), mg de morfina o nº de pacientes (%).
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tras histerectomía abdominal
TABLA 3
Valoración dolor y consumo de morfina en la habitación
Dolor
24 horas
48 horas
Morfina (mg)
Náuseas y/o vómitos
24 horas
48 horas
12 horas
24 horas
48 horas
Reposo
Movimiento
Reposo
Movimiento
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
Grupo
catéter
Grupo
control
p
1,00 ± 0,1
1,60 ± 0,55
1,20 ± 0,45
1,2 ± 0,45
0,00 ± 0,00
0,00 ± 0,00
10 (100,0%)
0 (0,0%)
0 (0,0%)
0 (0,0%)
10 (100,0%)
0 (0,0%)
0 (0,0%)
0 (0,0%)
10 (100,0%)
0 (0,0%)
0 (0,0%)
0 (0,0%)
1,75 ± 0,46
3,0 ± 0,76
1,38 ± 0,52
2,50 ± 1,2
3,25 ± 6,00
1,75 ± 3,06
10 (62,5%)
4 (25,0%)
2 (12,5%)
0 (0,0%)
10 (62,5%)
2 (12,5%)
4 (25,0%)
0 (0,0%)
16 (100,0%)
0 (0,0%)
0 (0,0%)
0 (0,0%)
0,003
0,004
0,546
0,020
0,258
0,150
Ns
Media ± DS. Datos como valor en la Escala numérica (ver texto), mg de morfina o nº de pacientes (%).
No hubo diferencias en el resto de parámetros estudiados (aspecto de la herida quirúrgica, retención urinaria, tolerancia oral, días de estancia hospitalaria),
salvo en la deambulación, que fue significativamente
más precoz en el grupo catéter (p < 0,001) (Tabla 4).
Tampoco hubo diferencias significativas en el grado
de satisfacción y ambos grupos calificaron la técnica
analgésica como muy buena.
Discusión
La histerectomía abdominal es un procedimiento que
se asocia con dolor moderado a severo en la mayoría
de estudios6-11. Los resultados de este estudio clínico
revelan un buen control del dolor postoperatorio en
ambos grupos. Ninguna mujer del grupo de infusión de
AL a través de catéter en la herida quirúrgica presentó
dolor moderado en algún momento del estudio; sin
embargo, en el grupo control (sólo analgesia endovenosa) las pacientes presentaron dolor moderado con el
movimiento a las 2 y 24 horas, pero ninguna presentó
dolor severo. Salvo en el momento de la llegada a la
URPA, en todos los demás tiempos del estudio hay
diferencias estadísticamente significativas en cuanto a
la reducción del dolor, tanto en reposo como en movimiento, en el grupo portador de catéter. Asimismo,
existe un importante ahorro de morfina en la URPA
relacionado con la mejor calidad analgésica. Además,
ésta no fue necesaria en la planta en este grupo.
En el año 2006 Liu et al40 publicaron una revisión
sistemática de los estudios clínicos controlados y randomizados realizados hasta esa fecha, valorando la
29
eficacia de la administración de AL a través de catéteres colocados en la herida quirúrgica, en la que se
mostraba una disminución en el consumo de opiáceos
y en la incidencia de náuseas y/o vómitos postoperatorios, especialmente en la cirugía general y ginecológico-urinaria, junto a la mayor satisfacción de los
pacientes en todos los subgrupos. Se observó también
la reducción en un día de la estancia hospitalaria, lo
que avala la eficacia analgésica de la técnica, en una
gran variedad de procedimientos quirúrgicos, independientemente del AL utilizado y de la localización
del catéter.
El número de estudios que valoran la eficacia de la
infusión de sustancias analgésicas a través de un catéter subcutáneo en obstetricia o ginecología es escaso.
Existen siete estudios clínicos controlados, randomizados y doble ciego realizados en cesáreas (incisión Pfannenstiel) que demuestran que la infusión de AL41-46, o
AINE47 en la herida quirúrgica mejora el confort postoperatorio al mejorar el control del dolor, disminuye
los requerimientos de opioides y no está asociada a
complicaciones significativas.
Los resultados encontrados en la literatura tras histerectomía abdominal con doble anexectomía no son
tan concluyentes. Existen siete estudios clínicos controlados, randomizados y doble ciego, cuatro con grupo placebo como control37,38,48,49 y tres sin grupo placebo39,50,51. En cuatro la infusión de AL se asoció a un
descenso significativo del dolor postoperatorio y de
los requerimientos analgésicos37,39,50,51, mientras que en
dos no se encontraron diferencias48,49.
Con respecto al tipo de catéter tres estudios utilizaron un catéter epidural con un único orificio distal38,49,50;
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 56, Núm. 7, 2009
TABLA 4
Otras variables descriptivas en la sala
de hospitalización
Distensión abdominal
24 horas
48 horas
Expulsión gases heces 24 horas
48 horas
Herida
24 horas
48 horas
Tolerancia oral (horas)
Deambulación (horas)*
Ingreso (días)
Satisfacción
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
0
1
2
0
1
2
Grupo
Catéter
Grupo
control
0 (0,0%)
10 (100,0%)
0 (0,0%)
10 (100,0%)
4 (40,0%)
6 (60,0%)
6 (60,0%)
4 (40,0%)
4 (40,0%)
6 6(0,0%)
0 (0,0%)
2 (20,0%)
8 (80,0%)
0 (0,0%)
22,60 ± 3,58
21,60 ± 2,07
8,00 ± 1,58
94
8 (50,0%)
8 (50,0%)
8 (50,0%)
8 (50,0%)
4 (25,0%)
12 (75,0%)
16 (100,0%)
0 (0,0%)
14 (87,5%)
2 (12,5%)
0 (0,0%)
0 (0,0%)
14 (87,5%)
2 (12,5%)
21,25 ± 6,56
36,88 ± 3,22
9,75 ± 2,37
87
*p < 0,001. Media ± DE. Datos como nº de pacientes (%).
dos un catéter epidural multiperforado39,51, y dos usaron
un catéter multiperforado de incisión quirúrgica37,48. En
referencia a la localización del catéter, en cuatro fue
colocado por encima de la fascia37,38,49,50, en uno supravaginal37 y en otro subfascial48. La situación suprafascial y supravaginal se asoció con una mejora de la analgesia postoperatoria37,50, pero la colocación entre
peritoneo y fascia no proporcionó beneficios. Sin
embargo un estudio más reciente39, al comparar las
principales localizaciones, concluye que la infusión
suprafascial proporciona mejor analgesia con respecto
a la localización subfascial en las primeras 12 horas.
Las concentraciones y el tipo de AL empleados fueron diversos, bupivacaína 0,25%38,39,48,51, ropivacaína
0,1 o 0,2%50, levobupivacaína 0,25%37 y bupivacaína
0,5%49. No se encontraron diferencias en la eficacia
analgésica entre ropivacaína 0,1% al compararla con
ropivacaína 0,2%50, lo que sugiere que no hay efecto
aditivo con dosis altas de AL.
La administración de AL se llevó a cabo con perfusión continua37,49,51 o bolos intermitentes38,39,48. En un
solo estudio se infiltró a nivel subcutáneo antes del
cierre de la herida37. En ninguna de las investigaciones
se describieron complicaciones significativas o efectos
secundarios de los sistemas. No hubo evidencia de
infección local de la herida o sistémica37,38,48,49,50 y la
incidencia de náuseas y vómitos fue baja37,38,50.
En definitiva aquellos estudios que no encontraron
diferencias en la calidad anagésica parecen ser los que
utilizaron catéter epidural y no catéter multiperforado,
no administraban bolo al inicio y la administración del
422
anestésico era en bolos intermitentes, no en infusión
continua. La importancia de estos factores en el éxito
de las técnicas de infusión de la herida quirúrgica con
AL está todavía por determinar, pero en opinión de los
autores son factores clave para asegurar la eficacia
analgésica y poder disminuir el consumo de opioides.
Los resultados de nuestro estudio (catéter multiperforado, bolo inicial e infusión continua) son concordantes con los encontrados por Gupta et al33,48 y con los
estudios de cesáreas realizadas mediante la incisión de
Pfannenstiel. Sin embargo, son necesarios más estudios comparativos para determinar cuál es el fármaco
de elección, la concentración de anestésico y el régimen de administración (bolos, infusión continua, infusión continua más bolos) más adecuados.
Nuestra hipótesis de estudio no puede ser rechazada
al reducirse la incidencia del dolor en más de un 25%
en el grupo de mujeres portadoras de catéter, con respecto al grupo control, en todos los tiempos analizados. Sin embargo, nuestro estudio tiene limitaciones
importantes, como el tamaño muestral y la ausencia de
enceguecimiento. No obstante, las diferencias encontradas en nuestro estudio apoyan la utilización de una
infusión continua de AL en la herida quirúrgica. Para
avalar tal afirmación se necesitaría una muestra como
mínimo de 18 pacientes en cada grupo para detectar
una diferencia entre 1,6 y 3,1 (error alfa del 5% y una
potencia del 90% utilizando la t-Student). Aplicando
un criterio más restrictivo, analizando el dolor como
variable cualitativa, y para detectar aquellos pacientes
que tienen dolor leve (definido como un valor menor
o igual a 2 en la escala verbal numérica) en movimiento a las 24 horas, utilizando el test exacto de Fisher, para un alfa del 5% y una potencia del 90%, se
necesitaría una muestra de 43 pacientes en cada grupo
para detectar diferencias próximas a un 30%.
Asimismo, los criterios de inclusión y exclusión
pueden ser cuestionados; excluimos pacientes con coagulopatía previa, ya que pudiera facilitar la formación
de hematoma en la herida quirúrgica, lo cual podría
predisponer a infección a este nivel (sesgo en la valoración de la herida), y pacientes en tratamiento con
dolor crónico, que aunque tiene mecanismos nociceptivos y vías de transmisión diferenciadas con respecto
a la técnica analgésica objeto de estudio, puede constituir un sesgo en el consumo de opioides de rescate.
En conclusión, la infusión continua de AL durante
48 horas en la herida quirúrgica tras histerectomía
abdominal es una técnica analgésica eficaz, lográndose muy buen control del dolor postoperatorio, con un
reducido consumo de morfina, escasos efectos adversos, un alto índice de satisfacción de las mujeres y la
percepción de éstas de recibir una analgesia de calidad.
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