varicela - Instituto de Ciencias de la Salud

VARICELA
Joaquín Granados Ortega, M.I.R. Medicina Preventiva y Salud Pública
La infección primaria causada por el Virus Varicela-Zoster (VVZ) se denomina
varicela, siendo una enfermedad de declaración obligatoria en formato numérico.
Se inicia con pródromos consistente en fiebre moderada (37,7 a 38,8ºC) que persistirá
durante 2 a 4 días, malestar general, anorexia y cefalea. Uno o dos días después del inicio de los
pródromos surge un exantema maculopapular generalizado, pruriginoso y rápidamente
progresivo, evolucionando las lesiones en pocos días de pequeñas máculas a pápulas, vesículas
y finalmente a costras. Aparecen inicialmente en cabeza, cara y tronco (donde más lesiones se
concentran) y se extienden de forma centrífuga hacia el resto del cuerpo. Con menor frecuencia
también se pueden encontrar lesiones en mucosas (orofaringe, conjuntiva y vagina). Es muy
característico de la varicela la coexistencia simultánea de lesiones en diferente fase de
evolución.
La varicela en niños sanos suele comportarse como una enfermedad leve y autolimitada,
con 5 a 7 días de evolución. Aunque en adultos, niños menores de 1 año de edad y niños
inmunocomprometidos (leucemia, linfoma, coinfección por VIH) se manifiesta con un curso
más severo y prolongado.
La primoinfección proporciona inmunidad para toda la vida, aunque se puede producir
recurrencia de varicela en personas inmunocomprometidas.
En el año 2013 los casos notificados en el ASTR se mantuvieron por debajo de la
mediana de los últimos años durante las cuatrisemanas 5ª a la 8ª (final de la primavera y periodo
estival), elevándose por encima de la mediana durante el resto del año. En la Figura 1 se recoge
la incidencia de varicela a nivel Nacional, de nuestra Comunidad Autónoma y del ASTR
durante los últimos 19 años.
Figura 1. Varicela
1800
1600
Tasas por 100.000 Hbt
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
95
96
97
98
99
2000
1
2
3
4
5
6
Años
ASTR
ESPAÑA
C-LM
7
8
9
2010
11
12
13
El diagnóstico se basa en la identificación del cuadro clínico característico de esta
enfermedad junto a un antecedente de exposición reciente. Sin embargo, hay otras enfermedades
caracterizadas también por erupciones exantemáticas y/o lesiones vesiculosas capaces de ser
confundidas con el cuadro clínico de la varicela, por esta razón debemos remarcar la
importancia del correcto diagnóstico diferencial entre la varicela y otras enfermedades como el
impétigo, herpes simple, virus Coxsackie, sarampión, rubéola, escarlatina, exantema súbito,
enfermedad de Kawasaki, la mononucleosis infecciosa o el eritema infeccioso (durante el año
2012 se notificaron cuatro brotes de eritema infeccioso en el ASTR con un total de 38 casos, en
tres de los cuales el agente causal fue el parvovirus B19, en el resto de casos no se recogieron
muestras biológicas para su confirmación analítica). En la última página, en la Tabla 1 se
muestran las características clínicas diferenciales de estas patologías respecto a la varicela.
Cuando el cuadro clínico ofrezca dudas o se desee confirmar el diagnostico diferencial
con otras enfermedades exantemáticas virales, se podrá tomar una muestra clínica del líquido
vesicular para cultivos de líneas celulares, detección de ác. nucléico del VVZ por PCR o
detección del antígeno por IFD. Alternativamente también se podrá realizar un estudio
serológico: si bien la determinación de VVZ-IgM es poco útil por su escasa sensibilidad y
especificidad, sí puede ser de gran utilidad para el diagnostico la detección de un
incremento significativo de VVZ-IgG entre dos muestras, una tomada en fase aguda y otra
en fase convaleciente, pudiendo aprovechar las mismas para realizar el diagnóstico
diferencial con otras enfermedades exantemáticas virales, como las producidas por
parvovirus B19, VEB, virus Coxsackie, herpes simple, sarampión, rubéola, etc.
Los casos de varicela deberán ausentarse de la guardería, colegio, etc. durante el
periodo de transmisibilidad, es decir, desde la aparición del exantema hasta que todas las
lesiones sean costrosas, a fin de cortar la cadena de transmisión en tales colectividades.
Ante la aparición de un brote, las personas susceptibles de sufrir varicela grave
(embarazadas, inmunodeprimidos, niños menores de un año) deberán ser apartados de la
escuela, lugar de trabajo, etc. donde éste se haya declarado, hasta 21 días después de la
aparición del último caso.
Para las personas expuestas a un caso durante el periodo de transmisibilidad,
solamente se recomienda la vacunación post-exposición en los contactos con riesgo de
padecer varicela grave en los que no exista otra causa que contraindique la misma. En
tales situaciones, la vacunación se administrará entre el tercer y quinto día siguiente a la
exposición. Cuando la vacuna esté contraindicada, una alternativa sería la inmunoglobulina
antivaricela-zóster (IGVZ), que no está comercializada en España. Otra opción a considerar es
la administración de antivirales como aciclovir (80mg/Kg/día) durante los 7 días siguientes a la
exposición.
BIBLIOGRAFÍA:
1) Francisco, J., Blanco, B., Lárez, N. R. Enfermedades infecciosas eruptivas: Temas de
Dermatología Pediátrica. Pautas diagnósticas y terapéuticas. Editorial Ateproca de Venezuela,
Caracas (2003), 229-253.
2) Benito F. J., Mintegui S., Sánchez J. “Diagnóstico y tratamiento de urgencias pediátricas.”
Hospital de Cruces. Bilbao, 2009.
3) Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. Red Nacional de Vigilancia
Epidemiológica. Protocolos de enfermedades de declaración obligatoria. Madrid, 2013.
Tabla 1. Diagnóstico diferencial de las principales enfermedades infecciosas eruptivas
DIAGNÓSTICO Y
ETIOLOGÍA
CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES
Impétigo: S.aureus y/o
S.pyogenes
Infección cutánea superficial con dos presentaciones:
Impétigo no ampolloso: inicio como vesículas o pústulas
pequeñas ⇒ costras melicéricas, sobre todo en zonas
expuestas.
Impétigo ampolloso: ampollas superficiales ⇒ erosión y costra,
sobre todo en piernas; más frecuente por estafilococos.
Herpes simple: VHS 1
Primoinfección: lesiones vesiculosas, agrupadas, dolorosas, sobre base
eritematosa. Pueden acompañarse de fiebre, malestar y adenopatía
satélite. Localizaciones más frecuentes: mucosa oral (gingivoestomatitis,
más frecuente en niños), ocular, genital y periungueal.
Enfermedad mano-pie-boca:
Coxsackie Virus A16
Cuadro febril de 1-2 días de evolución, con posterior aparición de
exantema papulovesicular en mucosa oral (con formación posterior de
erosiones), manos y pies. Puede aparecer también en cara, brazos y
glúteos.
Sarampión: virus del
sarampión
Período prodrómico largo y muy aparente, progresa en 4 a 5 días con
fiebre muy alta. Signo de Koplik, conjuntivitis, signos catarrales
intensos, cara de “niño llorón”, tos, exantema maculopapuloso de inicio
en región retroauricular en progresión hacia cara, cuello y extremidades,
con desaparición en dirección centrípeta.
Rubéola: virus de la rubéola
Poca sintomatología inicial. Fiebre baja o moderada. Adenopatías
retroauriculares dolorosas. Duración corta. Rash maculopapuloso en cara
de distribución centrífuga, que progresa rápidamente. Dolores articulares
(adolescentes y adultos).
Escarlatina: toxina
eritrogénica del estreptococo
beta-hemolítico del grupo A
Periodo prodrómico similar a la faringoamigdalitis aguda estreptocócica.
Exantema típico temprano por pápulas eritematosas puntiformes, áspero
al tacto, aspecto de «papel de lija», con predominio facial, cuello y parte
superior del tronco, generalizándose después. Lengua aframbuesada.
Petequias en paladar. Líneas de Pastia. Se resuelve en 5-6 días,
pudiendo aparecer tras una semana descamación furfurácea. Puede
evolucionar con eritrodermia difusa.
Eritema Infeccioso (Quinta
enfermedad): parvovirus
humano B19
Más frecuente en los 5-12 años. Afebril o con febrícula de corta duración.
Exantema
maculopapular
eritematoso
en
mejillas
(«mejillas
abofeteadas») con posterior extensión como exantema corporal leve
reticulado, especialmente en extremidades. Duración 1-2 semanas.
Exantema súbito (Sexta
enfermedad, Roséola
infantil): herpes virus
humano tipo 6
Más frecuente en menores de 2 años. Fiebre alta sin foco durante 3 a 7
días, asociada a convulsiones febriles. Al bajar la fiebre surge un
exantema maculopapular eritematoso de pequeños elementos, de inicio
en tronco, que se extiende a brazos y cuello.
Enfermedad de Kawasaki:
etiología desconocida
Edad menor de 8 años. Fiebre de al menos 5 días de duración. Inyección
conjuntival bilateral no purulenta. Cambios en la mucosa orofaríngea,
incluyendo hiperemia orofaríngea, labios fisurados, secos, rojo brillantes
y/o lengua aframbuesada. Cambios en las extremidades, tales como
edema y/o eritema rojovioláceo de manos y pies, descamación que
generalmente comienza en la región periungueal. Exantema de inicio en
tronco, polimorfo, sin vesículas, bullas o costras. Linfadenopatía cervical,
afectando usualmente a la cadena cervical anterior.
Mononucleosis infecciosa:
virus de Epstein-Barr
Exantemas maculares, escarlatiniformes, urticariales o incluso
petequiales, que se exacerban con la administración de Ampicilina o
Amoxicilina. Fiebre de duración prolongada superior a 38-38,5ºC.
Adenomegalias generalizadas. Esplenomegalia.
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