EXPLORADORES DEL REY

EXPLORADORES DEL REY
POW WOW DE PRIMAVERA
Queridos padres o tutores:
Nuestro destacamento de Exploradores del Rey ha programado un campamento. La
información del mismo la detallamos a continuación:
Fechas:
Destino:
Modo de transporte:
Lugar de llegada:
Hora de llegada:
Equipo:
Precio:
17 - 21 de abril del 2014
Güeñes (Bizkaia)
Por cuenta propia: vehículo, autobús, tren
Albergue de Güeñes
16:00
Vea lista adjunta
99 €, (segundo hermano 89 €)
Este impreso deberá entregárselo a Joana García(vía correo postal
Información adicional:
o electrónico antes del 4 de abril)
Padres o tutores:
“Nosotros, los padres/tutores legales de _____________________________________
por este medio damos nuestra autorización para que nuestro/a hijo/a asista y participe en todas las
actividades asociadas con este evento de Exploradores del Rey. Además concedemos a los líderes
de Exploradores del Rey a cargo, la autoridad para conseguir tratamiento médico de emergencia
si se considerara necesario para la salud y el bienestar de nuestro hijo”.
Fecha
Teléfono
Firma
Relación o parentesco
“Nosotros, los padres/tutores legales de ______________________________________ por este
medio, damos la autorización para que a nuestro hijo se le puedan realizar fotografías y/o grabar
videos. Así mismo doy permiso para que los mismos puedan salir en la página web de la iglesia
Cristo Vive de Castro Urdiales (www.cristovivecastro.org).”
Firma
INFORMACIÓN MÉDICA INDIVIDUAL
Información para contacto de emergencia:
Nombre del
asistente:
Dirección:
Ciudad:
Nombre del
padre:
Nombre de la
madre:
Médico de la
familia:
Compañía de
seguros:
Fecha de
nacimiento:
Teléfono de
casa:
Código postal:
Teléfono móvil:
Teléfono móvil:
Teléfono del
doctor:
Nº Póliza:
Se debe adjuntar una fotocopia de la Tarjeta de la Seguridad Social (TIS), así como del carnet
de identidad o pasaporte en caso de poseerlo.
Se informa de que al finalizar el campamento se devolverá las fotocopias a los padres que así lo soliciten. En caso de
que así no fuera, estos documentos serían destruidos, cumpliendo con la legislación vigente.
Cuestionario médico (marque con una "X" lo que proceda:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Sí No
¿Está siendo su hijo actualmente tratado por alguna herida o enfermedad o está
tomando algún tipo de medicamento?
Si respondió “sí”, indique cual:
¿Es su hijo alérgico a algún medicamento?
Si respondió “sí”, indique cual:
¿Ha sido su hijo operado en alguna ocasión?
Si respondió “sí”, indique de qué:
¿Requiere su hijo alguna dieta especial?
Si respondió “sí”, indique cual:
¿Ha tenido o tiene su hijo alguno de los siguientes padecimientos?
Sí No
Sí No
Epilepsia:
Padecimientos respiratorios:
Diabetes:
Padecimientos renales:
Asma:
Sarampión:
Padecimientos cardíacos:
Varicela:
Fracturas de huesos:
Daltonismo:
SIDA:
Otro:
¿Ha sido operado de apendicitis?
¿Ha sido operado de amigdalitis?
¿Tiene su hijo alguna alergia que no sea medicinal?
Si respondió “sí”, indique cual:
¿Existe algún tipo de enfermedad en la historia de su familia?
Si respondió “sí”, indique cual:
¿Fue su hijo sonámbulo alguna vez?
¿Se pone su hijo nervioso o se enfada fácilmente?
¿Es su hijo hiperactivo?
Si respondió “sí”, ¿Está medicado? Por favor indique cual:
¿Sabe su hijo nadar?
Si respondió “Si”, ¿A qué nivel?
Principiante
Intermedio
Avanzado
¿Podemos suministrarle aspirina, Dalsy o similar para el dolor o la fiebre?
¿Es su hijo alérgico a la penicilina?
Si usted desea compartir información adicional, por favor, hágalo en el siguiente espacio
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AUTORIZACIÓN PARA TRATAMIENTO MÉDICO
Nombre del
participante:
Nuestro hijo tiene nuestro permiso para participar en cualquier actividad propuesta en este
campamento, bajo la supervisión de líderes autorizados de Exploradores del Rey. Tales
actividades pueden incluir salidas al campo, excursiones, vivac, etc. y cualquier otro evento
habitual de Exploradores del Rey.
Lo anterior bajo el entendido de que se han tomado todas las precauciones necesarias y
que las mismas se seguirán tomando por la seguridad de mi hijo, y de que yo seré contactado lo
antes posible en caso de una emergencia (accidente, herida o enfermedad). Autorizo que se llame
a un médico, unidad de emergencias y/o traslado a un centro sanitario que provean los servicios
médicos en caso de que se presentara tal emergencia.
Entiendo que esta autorización es efectiva a partir del momento en que la firmo, pero que
puede ser cambiada o revocada en cualquier momento si así lo notifico al líder responsable.
Acepto la responsabilidad de notificar al líder responsable si se presentara algún cambio en la
salud que pudiera restringir la participación de mi hijo en cualquiera de las actividades normales
del grupo. Entiendo también que el líder a cargo de cualquier actividad se reserva el derecho de
limitar a cualquier participante el realizar cualquier actividad que estime que está más allá de las
posibilidades de esa persona.
Firma
Escriba su nombre
claramente
Teléfono
Fecha
Dirección de quien
firma:
Testigo N° 1 (Indique quién firma: Nombre y Apellidos,
Testigo N° 2 (Indique quién firma: Nombre y Apellidos, y
y nº de DNI, NIE o Pasaporte)
Teléfono:
nº de DNI, NIE o Pasaporte)
Teléfono:
NOTA: Los testigos no han de tener relación de parentesco con el participante.