Etanol en sangre

Etanol en sangre
Dra. Natalia Gestoso Negrín
Introducción
• El etanol, de fórmula química CH3CH2OH, es el
principal componente de la bebidas alcohólicas.
• Se obtiene bien por fermentación ( vinos
,cervezas, champán) a partir de frutas o granos,
o bien por destilación ( ginebra , whisky, ron, etc)
• Sustancia depresora del SNC.
• Efectos consecuencia directa de su acción sobre
membranas celulares y neurotransmisores
• Potenciado cuando de consume junto a otras
sustancias:
–
–
–
–
–
–
sedantes
hipnóticos
anticonvulsivantes
antidepresivos
tranquilizantes
analgésicos, etc.
• Produce tolerancia. Afecta a SNC, y además da
lugar a hipoglucemias, hepatitis aguda,
transtornos cardíacos y rabdomiolisis.
Antecedentes
• Droga más antigua que se conoce. Uso y abuso
documentado desde de las épocas más remotas de la
Humanidad.
• En Paleolítico, se producía hidromiel o “met”, producto
de contenido alcohólico producido por fermentacion
de la miel.
• En Babilonia en la época antes de Cristo se elaboraba
el “Shiraku”, a base de cebada y semejante a la
cerveza actual.
• Los griegos rendían culto a Dionisio y ofrecían bebidas
alcohólicas a sus dioses y a los soldades antes de los
combates.
• En la Biblia, el vino aparece en los episodios de Noé
• Los romanos apreciaron enormente el vino y lo
difundieron por toda Europa afianzando la
reglamentación de la viticultura
• Los árabes descubrienron la destilación e introdujeron
este proceso en Europa.
• El consumo en la Edad Media se asoció a salud y
bienestar conociendocele con el apelativa “aqua vitae”.
• La Revolución Industrial hará que su consumo aumente,
incluso hasta el abuso del mismo.
Definiciones de alcoholismo
• Primera toxicomanía en muchos países del mundo.
• Alcoholismo: Abuso de alcohol de forma crónica.
• “Uso de bebidas alcohólicas que causan daño al
individuo y a la sociedad con incapacidad de
control” (Jellinek).
• ” Estado
psíquico, en ocasiones físico
consecuencia de haber bebido alcohol de forma
periódica o continua” (OMS).
• “Enfermedad crónica con desorden de la
conducta, que interfiere con la salud del
bebedor” ( Adams y Victor).
• ”Drogodependencia que conlleva a unos efectos
farmacológicos que actúan sobre individuos
susceptibles” (Kisin).
Consumo en España
• En general adultos, pero cada vez más en
adolescentes : Alcoholización + Problemas
relacionados con el consumo Æ ACCIDENTES,
problemas familiares, escolares, intoxicaciones
graves…
• Sustancia legal y socializada
• Cambio de patrón de consumo en los últimos 10-15
añosÆDel consumo ocasional en pequeñas reuniones,
pasa a un consumo protagonizado por los jovenes en
fines de semana y períodos de ocio. Cambio en
elección de bebidas (cerveza, combinados y licores de
alta graduación)
• Servicios de Urgencias de Madrid: 60 chicos aprox.
cada fin de semana con intoxicación etílica aguda
• Precocidad en edad de
inicio de consumo,
incremento entre las
jovenes
mujeres
Aspectos socioeconómicos
• Junto al tabaco, principal causa de enfermedad
prevenible en España.
• Responsable directo de más de la mitad de los
accidentes de tráfico, que contituye la primera
causa de muerte de los menores de 30 años.
•
Según datos de la DGT, en el 38 % de los siniestros
está presente el alcohol o las drogas. En Mayo de
1999 se disminuyó la tasa de alcoholemia permitida en
sangre por debajo de 0,5 g/L (0,25 mg/L en aire
espirado, y para noveles y profesionales por debajo
de 0,3 g/L.
-
El nivel más alto permitido: EEUU.
Nueve países: en 0,8 mg/ml
27 países: en 0,5 mg/ml
Lituania:en 0,4 mg/ml
Tres países: en 0,3 mg/ml
Suecia y Noruega en 0,2 mg/ml y Albania 0,1 mg/ml.
Ocho países no permiten nigún “rastro” de alcohol,
mientras Rusia define su estandar con el término
“borrachera”
• Datos a tener en cuenta sobre la importancia de
la alcoholemia sobre los accidentes de tráfico
(Memorias Análisis Toxicológico Año 2003.
MINISTERIO DE JUSTICIA) sonÆ
Número de casos analizados: 1916
- Conductores 1621
- Peatones (Atropellados) 295
Æ Respecto
a los 1621 casos: hombres 1461 (90,1%)
mujeres 160 (9,8%)
Alcoholemias positivas ( superior a 0,3 gr/L):
Hombres 588 (40,2%) Mujeres 18 (11,2%)
Æ Respecto a los 295 casos: hombres 224 (75,9%)
mujeres 71 (24%)
Alcoholemias positivas:
Hombres 95 (42,4%)
Mujeres 9 (12,6%)
• Instituto Nacional de Estadística:
46 % muertes por homicidio
20 % muertes por suicidio
40 % muertes por accidente de tráfico
* Posible intoxicación accidental en la infancia por
productos domésticos que contienen etanol:
After-shaves
Antialérgicos y anticatarrales
Antitusigenos
Limpiacristales
Perfumes, colonias
Fisiopatología
• Cantidad de alcohol ingerida: proporcional a su grado
alcohólico y al volumen ingerido, multiplicado por 0,8
que es la densidad del alcohol.
• Etanol en gr = graduación x volumen x 0,8 / 100
• La estimación de los niveles de alcoholemia en gr/L:
*Ingesta en ml x ( graduación de la bebida / 100 ) x
0,8
*Volumen de distribución ( 0,6 L/ Kg) x Peso en Kg
• Rápidamente absorbido por mucosa del estómago en
un 30 % y después por intestino delgado proximal en
el 70 % restante.
• Se distribuye por los tejidos siguiendo el espacio del
agua corporal y es casi completamente oxidado en el
hígado a un ritmo de 15-20 mg/dl/hora dependiendo
del peso corporal.
• Los alcohólicos crónicos pueden metabolizarlo
con doble rapidez.
Primer paso débil en mucosa gástrica (alcoholato
deshidrogenasa) Æ despues difunde por su
coeficiente grasa/agua favorable Æ su
degradación es por oxidación hepática en un 90
% y el 10 % restante eliminado por vías
accesorias ( pulmón y riñón)
• Nivel de alcoholemia: resultado de absorción
digestiva, distribución tisular, oxidación y
eliminación.
• Se determina bien por medida directa de etanol
en sangre, o por la tasa en el aire espirado.
Metabolismo del etanol
•Se convierte en acetaldehído por acción de 3 enzimas:
Alcohol deshidrogenasa: En “ no alcohólicos” el 90-
95 % se realiza a través de esta enzima. Las mujeres
tienen un valor más bajo de esta enzima, contribuyendo a
una mayor alcoholemia.
Sistema oxidativo microsomal : Sistema
dependiente del CYP-450, contribuye con el 5-10 % a la
oxidación del etanol en bebedores moderados, pero
aumenta hasta 25 % en bebedores crónicos.
Sistema catalasa-peroxidasa dependiente de
peróxido de hidrógeno:Su contribución es mínima
EtanolÆ AcetaldehídoÆ AcetatoÆ Acetil-coenzima AÆ
CO2 + H2O
Clínica de la intoxicación etílica aguda
• Cambios conductuales desadaptativos:
Deshinibición de impulsos sexuales o agresividad,
labilidad emocional, deterioro de juicio y de
actividad social o laboral, lenguaje farfullante,
descoordinación, marcha inestable, rubor facial,
cambios de estado de ánimo, irritabilidad,
disminución de la capacidad de atención.
• La conducta habitual del sujeto
acentuada o alterada
• Distintos factores: tolerancia, tipo y cantidad de
bebida ingerida, rapidez de consumo, toma o no
simultanea de alimentos etc, influirán en las
características de la embriaguez
• Casos graves: pérdida de conciencia,
coma o parada cardiorrespiratoria.
La intoxicación puede manisfestarse según los niveles de alcoholemia:
20-30mg/dl: Afecta control de movimientos finos, tiempo
de reacción, deterioro de facultad crítica y
estado de humor
50-100 mg/dl: Deterioro leve moderado de funciones
cognitivas, dificultad de habilidades motoras
150-200 mg/dl: 50% personas están muy intoxicadas,
ataxia, disartria, deterioro mental y
físico,etc.
200-300 mg/dl: Náuseas, vómitos, diplopia, alteraciones del
estado mental.
300 mg/dl: Coma, hipotensión e hipotermia
400-900 mg/dl: Rango letal
Diagnóstico
• Historia clínica que constate la ingesta alcohólica
• Eliminar otras posible causas responsable de síntomas
similares:
Hipoglucemia, TCE, Encefalopatía metabólica,
Infecciones, Hipotermia, Shock
• Evolución con regresión de los síntomas a las 3-6 horas
siguientes
• El uso de rutina de medir niveles de etanolemia en el
Servio de Urgencias es contradictorio, pero se debería
realizar en la evaluación de un paciente con nivel de
conciencia disminuido.
Alcohol etílico
• Analizador Roche-Hitachi MODULAR
• Función: Test enzimático “in vitro” para la
determinación cuantitativa de la concentración de
alcohol en suero, plasma, orina o sangre completa en
analizadores automáticos
• Generalidades: El alcohol etílico es una de los
parametros más analizados en el Laboratorio Forense
y de Toxicología Clínica, si bien lo es también a nivel
hospitalario cuando las circunstancias del paciente lo
exigen.
- Las
primeras técnicas para la determinación de
alcohol eran la destilación, aereación o la difusión
para separar el alcohol de la matrix plasmática. A
continuación, el alcohol destilado ha sido
determinado por la oxidación de alcohol mediante
oxidantes muy potentes.
- Estos métodos no son muy específicos. Otros
componentes oxidables podían destilarse y
reaccionar en la mezcla de reacción.
- Existen diferentes procedimientos aceptables
•
cromatografía de gases
•
métodos osmométricos.
•La técnica enzimatica aquí empleada, basada en una
información publicada por Bucher y Redetsky es a la vez
específica y fácil de realizar.
•Principio del test:
Test enzimático
- Muestra y adición de R1 (tampón)
- Adición de R2 (NAD/ADH) e inicio de la reacción:
Alcohol etílico + NAD+ Æ
Acetaldehído + NADH + H+
El alcohol etílico y el NAD se convierten en acetaldehído y
NADH por acción de la alcoholdeshidrogenasa. Este NADH
medido fotométricamente como cambio de extinción es
directamente proporcional a la concentración de alcohol
etílico.
• Soluciones listas para su uso:
R1 Tampón
Tampón, conservadores
R2 NAD/ADH
>= 3 mmol/l (levadura)
>= 37 U/ml de ADH (EC 1.1.1.1; levadura; 25º)
• Medidas de precaución
Para uso de diagnóstico “in vitro”
Medidas usuales para manejo de reactivos
Eliminar los residuos según Normas Locales
Vigentes
Preparación de reactivos:
Los contenidos en frascos R1 y R2 están listos para
uso, solo habrá que atemperar a la temperatura del
compartimento de refrigeración del analizador.
Conservación y estabilidad:
- Sin abrir a 2-8ºC hasta fecha de caducidad
- R1: Abierto Æ 90 días en el compartimento de
refrigeración del analizador.
- R2: Similar al R1
Obtención y preparación de muestras:
- No usar alcohol u otros desinfectantes volátiles para
el sitio de venopunción. Utilizar soluciones acuosas de
Zephiran (Cloruro de benzalconio) Mertiolate
(Timerosal) o Povidona yodada
- Suero o plasma recogidos en tubos estándar de
muestra
- Plasma con fluoruro sódico/ oxalato potásico
heparinizados o EDTA
- Si es orina, será espontanea
- Emplear sangre completa con anticoagulante de
fluoruro sódico/oxalato potásico.
Antes de su uso, desproteinizar la sangre
completa de la siguente manera:
• Pipetear en un tubo de centrífuga:
300 microlitros de A. Tricloroacético
300 microlitros de sangre completa
• Se cierra bien, se mezcla en vortex y se centrifuga 5
min. a 5000 r.p.m. El sobrenadante debe ser claro. Para
el análisis, se trasvasa el sobrenadante a un tubo de
ensayo limpio.
La muestra no debe ser expuesta al aire más de 5 min.
Multiplicar el resultado del sobrenadante por 2 para
considerar la dilución
Conservación:
Cerrar bien los tubos de muestra.
Se recomienda conservar las muestras con fluoruro de
sodio al 1 %, proporcionando mejores resultados.
Si utilizamos este como conservante, las muestras
tendrán una estabilidad de 2 semanas a 25ºC, 3 meses
a 5ºC y 6 meses a
- 15ºC
- Cada Laboratorio debe establecer sus normas para
determinar si una muestra es aceptable o no, y las
medidas a seguir frente a las que no lo son.
- En cuanto a las muestras para análisis forense, cada
Jurisdicción Legal debe establecer los requerimientos
respecto a su recolección y almacenamiento.
Se recomienda no dejar los recipientes de las muestras
más de 5 min. pues los resultados pueden
distorsionarse por evaporación del alcohol.
En cuanto a los calibradores y a los controles, el tiempo
que podemos dejar abierto los recipientes, dependera
del tipo utilizado y de la temperatura a la que se
expone.
Se recomienda recalibrar:
- Despues de cambio de frasco
- Despues de cambio de lote
- Si los valores del control de calidad están fuera del
rango indicado.
Los analizadores calculan automáticamente la
concentración en cada muestra
Límites del análisis-interferencia:
IctericiaÆ Sin interferencia significativa hasta aprox. 60
mg/dl de bilirrubina conjugada y no conjugada (equivale a
I de 60)
HemólisisÆ En el caso de nuestro analizador, sin
interferenciaas significativas por hemoglobina hasta un
Indice H > 1000
LipemiaÆ Sin interferencia significativa de triglicéridos
hasta aprox. 1000 mg/dl (equiv. a Indice L de 500)
LD/Acido lácticoÆ Sin interferencias significativas hasta
aprox. 2000 U/l de LDH. Interferencias significativas
positivas con aprox. 8000 U/l de LDH.
Intervalo de medición:
Suero/ plasma 10-500 mg/dl (0,1-5,0 gr/l)
Sangre completa 10-500 mg/dl (0,1-5,0 gr/l)
Dilución de muestras:
Muestras con concentraciones muy superiores al intervalo
de medición deben diluirse con cloruro sódico al 0,9 % y
determinarse otra vez.
¡ Emplear la muestra original para la dilución, nunca tomarla
del recipiente del analizador!.
-Multiplicar por el factor de dilución correspondiente
Valores de referencia:
50-100 mg/dl
> 100 mg/ dl
> 400 mg/dl
Reflejos disminuidos, rubor, agudeza
visual disminuida
Depresión del SNC
Se han comunicado casos de
fallecimiento
La definición jurídica de intoxicación depende de las
legislaciones regionales. Cada laboratorio debe
establecer su propio esquema de clasificación para
poder comunicar correctamente los casos patológicos.
Los resultados deberían juzgarse teniendo en cuenta
consideraciones clínicas y médicas.
Diagnóstico: resultado del test + anamnesis + exámenes
clínicos + otros resultados analíticos