limites viabilidad

LÍMITES DE LA VIABILIDAD
Dr. Lloreda García
Sesiones Pediátricas
HU Santa María del Rosell
Enero 2010
ADVERTENCIA
No existen conflictos religiosos de interés
Dr JM ªLloreda García
Enero 2010
ESPAÑA 2007
ÆNo reanimar
< =23 semanas
<=400g
Anencefalia, trisomia 13,18.
Signos de muerte
Dr JM ªLloreda García
Enero 2010
INTRODUCCIÓN
• Las decisión de reanimar en los límites de la viabilidad es
un debate constante
• Es una de las situaciones más conflictivas en Neonatología
• Existen múltiples opiniones y el concepto se ha definido de
formas diversas
• Depende de forma principal, pero no exclusiva, de la edad
gestacional
• Otros factores: culturales, técnicos, etc.
• Urgencia en la decisión
• Criterio estadístico-errores
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Enero 2010
INTRODUCCIÓN
• Avances en los últimos 20 años
• Aumenta supervivencia y la morbilidad, aunque para RN
entre 22-25, la supervivencia es muy baja
• En los 60 el límite estaba en 30-31s.
• Atañe a varias disciplinas: Medicina, Derecho, Ética...y
cada una define la viabilidad de diferente forma
• Muchas Sociedades Científicas tienen guías de actuación
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Enero 2010
INTRODUCCIÓN
• Mientras que las leyes quieren un punto único y definido,
la Medicina habla de procesos y zonas grises
• Algunas Leyes se refieren expresamente al “límite de la
viabilidad”, creando posibles problemas legales
• Ej. Ley italiana 194/1978: debe reanimarse cualquier RN
con capacidad de supervivencia. Esto puede hacer que un
RN con cualquier ritmo cardiaco o con gasping se
considere siempre reanimable
Dr JM ªLloreda García
Enero 2010
INTRODUCCIÓN
•
“el prematuro difiere del feto en la viabilidad fuera del útero de la
madre, y esta, no es limitada a unas cuantas horas, si no que
potencialmente pueden ser meses y años. No solo debe latir el corazón ,
moverse las extremidades y respirar sus pulmones, sino que su sistema
digestivo debe tener cierta actividad funcional y sus tejidos capacidad de
asimilar el alimento que les llegue. La viabilidad del RN no solo
depende, entonces, del número de meses pasados intraútero, sino
también a las características de esos meses. Las mejoras en el manejo de
los prematuros, como la introducción de las incubadoras y la exclusión
de las sepsis, han empujado hacia atrás el límite de la viabilidad. Sea
como fuere, un punto muy importante es reconocer que el límite de la
viabilidad no se fija en una fecha fija sino variable. El prematuro pasa
por grados de madurez intraútero hasta el noveno mes.”
•
Ballantyne JR. British Medical Journal 1902; 1196-1200.
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Dudas...
• ¿existe un límite de la viabilidad?
• ¿puede este definirse de forma
generalizada?
• ¿el límite de la viabilidad es un factor
determinante en el manejo de los RN?
Dr JM ªLloreda García
Enero 2010
DEFINICIONES
• Ballantyne vislumbró la mejoría en los límites de la
viabilidad por los avances médicos, ligada a “la calidad
de los meses pasados intraútero”
• “capacidad de sobrevivir lejos de la madre”
• “capacidad para mantener la vida con un respirador”
• “tener una capacidad de supervivencia razonable” (Dunn
et al Lancet 1; 553-555. 1984)
• “la complejidad de la viabilidad está determinada por la
combinación de características clínicas en las que el
estado al nacer es solo una parte”(Fenton et al BMJ 1990)
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Enero 2010
DEFINICIONES
• “ la barrera de la supervivencia se ha alcanzado entre las 23
y las 25 semanas. Aunque cambios en la asistencia pueden
cambiar las futuras secuelas, es poco probable que se hagan
muchos más progresos con la técnica actual” (Rutter et al
BJOM, 1995)
• Rennie et al(Arch Dis Child, 1996) “Viabilidad marginal”
a los RN entre 23+0 y 26+6s
• Carrapato(1999): “ventanas de desarrollo:alveolarización
empieza a las 24 semanas y dura hasta el nacimiento e
incluso tras él, por lo que el límite de la viabilidad serían las
24 semanas”
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DEFINICIONES
• Allen (Curr Opin Pedia 2000): la edad gestacional es el
principal factor de madurez y asimila el concepto
farmacológico de “dosis letal 50”, para la edad
gestacional a la cual mueren el 50% de los niños: 23.9
semanas en blancos y 24.5 en negros.
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DEFINICIONES
•
1.
2.
Lorenz (Clin Perinatl 2000): “el concepto de viabilidad
tiene pocos usos por muchas razones”.
Porque puede tener múltiples interpretaciones (algunos
hablan de supervivencia per se y otros de desarrollo
normal).
Porque hay tantas variables sumadas a la edad
gestacional y peso que es difícil conocer cómo
contribuyen a la supervivencia.
“El concepto es vago y simplista desde el punto de vista
clínico y ético”
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DEFINICIONES
• Breborowitch (Early Pregnancy 2001): “unión de
recursos biomédicos y tecnológicos, que difieren en
diferentes zonas geográficas, por lo que no se puede
hablar actualmente de una única edad gestacional
como límite de la viabilidad. No es una propiedad
intrínseca del feto, porque depende de factores
biológicos y tecnológicos”. Enfatiza en los recursos
económicos de cada pais.
• Hussain (Semin Perinatol 2003): “la introducción de
surfactante, corticoides prenatales, nuevos ventiladores,
etc, no ha hecho aumentar el límite de la viabilidad”
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DEFINICIONES
• Ho (2003): “el contexto social determina cada límite de
viabilidad”
• Blacman (Neoreviews 2003): viabilidad como la
capacidad de alcanzar algunas metas o puntos temporales:
ingreso en UCI, alta del hospital. No es un fenómeno de
“todo o nada” “manifestación de variabilidad biológica
dentro de un grupo dado”.Está influenciada por factores
prenatales y postnatales, de forma individual para cada
individuo.
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DEFINICIONES
• Levene(Acta Paeditr 2004): “estamos cerca del límite de
la viabilidad con los tratamientos actualmente
disponibles. Un número significativo de niños menores de
23 semanas sin secuelas precisa de una tecnología actual
que no existe, y que debería ser cuidadosamente evaluada
antes de su uso”
• Lagercrantz (Acta Paedri 2007): importancia del
desarrollo del SN, con límite en las 24 semanas.
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DEFINICIONES
• Steer (Seminars Fetal Neonatal 2008): enfatiza en la
definición de viabilidad “feto de 21 sem es no viable,
pero potencialmente viable si continua la gestación. Feto
con anencefalia puede sobrevivir semanas pero se
considera no viable. “
• Allen et al (New England Journal 1993): edad de dudosa
eficacia de los cuidados: 23-24 semanas.
“Deben considerarse otros factores, como los deseos de
los padres y las características individuales de cada caso”
• Hack y Fanaroff (Seminars Neonatol 2000): se ha llegado
ya al límite de la viabilidad y parece haber una barrera
biológica.
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DEFINICIONES
• Biblioteca Nacional USA 1978: “potencialidad del feto
para sobrevivir fuera del útero después del nacimiento,
natural o inducido, dependiendo en gran medida de la
maduración y el entorno”
• OMS 1979: en las estadísticas perinatales deben incluirse
los RN >500g o en su defecto los de 25 cm o 22 semanas,
vivos o muertos.
• Asociación Europea de Medicina Perinatal 1996: periodo
perinatal es el que comprende desde las 22 semanas
completas (154 días) hasta los 7 días postnatales.
• National Institute of Child Healt 2005: “periviable” feto
entre 20 y 26 semanas
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RESUMEN
• La definición de un límite de la viabilidad sería de una
gran utilidad clínica y legal
• Edad gestacional: aunque es el dato más usado no es
suficiente
• Peso: no es una expresión simple de la madurez
• Características del embarazo: son únicas para cada feto
• Factores económicos-tecnológicos
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Enero 2010
RESUMEN
• Muy pocos autores la relacionan con la “calidad de vida”
• Diferentes conceptos dan diferentes resultados en estos
prematuros ej capacidad de tener una relación intelectual o
afectiva con los demás.
• “Mejores intereses”: considera para un RN concreto, si la
muerte es mejor opción que le vida.
• La definición es probablemente imposible porque depende
de tantos factores que debe ser individualizada y solo
puede expresarse de forma estadística para una población y
un tiempo concretos
Dr JM ªLloreda García
Enero 2010
RESUMEN
• Los mejores intereses del RN aún están lejos de
conocerse. La mayoría de los prematuros extremos
fallecen en las UCIs. Para los que sobreviven hay un
riesgo elevado de muerte en la infancia, y la mitad
tendrán problemas neurológicos moderado-graves
• A la edad de 6 años, algunos de los que se creían sin
afectación, muestran algún tipo de discapacidad. (Marlow
et al.Neurologic and delelopmental disability at six years of age after
extremely preterm birth. N Engl J Med. 2005;352:9-17.)
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• ''I could not believe that one little girl,
Amillia Taylor, is perfectly healthy after
being born in Florida in 2006 at 21
weeks and six days," she said.
"Thousands of women have
experienced this. The doctors say the
babies won't survive but how do they
know if they are not giving them a
chance?"
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Enero 2010
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Enero 2010
LÍMITES VIABILIDAD EN
ESPAÑA
• Sociedad Española de Neonatología 2007:
ÆNo reanimar RN < o iguales a 23 y/o peso menor o igual a
400gramos (excepto si vitalidad extrema o CIR)
ÆAnencefalia
ÆTrisomia 13 y 18 confirmadas
ÆFeto con signos de muerte
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Enero 2010
LÍMITES VIABILIDAD EN
ESPAÑA
• Los límites de reanimación son orientativos.
• Para tomar la decisión es importante conocer los
resultados del propio centro, los referidos en la literatura,
los antecedentes del prematuro que va a nacer y la
opinión de los padres.
• La entrevista previa con la familia debe ser una prioridad
Æ24-25 s y 401-700g: individualizar según el caso, teniendo
en cuenta la opinión de la familia
Æ26s ó >700g: tratamiento activo
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Enero 2010
Datos de la base de datos SEN
1500 en el 2008
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Enero 2010
Datos de la base de datos SEN
1500 en el 2008
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Enero 2010
LÍMITES DE LA VIABILIDAD:
¿SON LOS MISMOS EN OTRAS
PARTES?
Dr JM ªLloreda García
Enero 2010
LÍMITES DE LA VIABILIDAD: ¿SON LOS
MISMOS EN OTRAS PARTES?
• Diferentes factores los motivan: médicos, sociales,
éticos...
• Gran variabilidad
• En general, se da apoyo de UCI en mayores o iguales a
25 semanas, no se da en menores o iguales a 22 semanas
y entre 23 y 24, existe una zona en la que los padres y el
estado vital del RN marcan la decisión
Dr JM ªLloreda García
Enero 2010
CANADA
• Recomiendan informar a los padres sobre mortalidad,
morbilidad a corto y largo plazo
• 22 semanas: cesárea por indicación materna, cuidados
paliativos, reanimación si los padres insisten
• 23 semanas: cesárea por indicación materna, cuidados
paliativos y reanimación según deseos de los padres
• 24 semanas: cesárea por indicación materna, cuidados
paliativos y reanimación según deseos de los padres
• 25 semanas: cesárea por indicación fetal. Cuidados
paliativos en graves malformaciones y reanimación en
todos los demás rn.
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Enero 2010
American Academy of Pediatrics, EE.UU.
• 22 semanas <=400g: cuidados paliativos.
• 23, 24 y 25semanas: reanimación en casos individuales
• 26 semanas: reanimación.
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Enero 2010
American College of Obstetricians
and Gynecologists, EE.UU
• Centro terciario, decisión individualizada, uso de
corticoides prenatales,
• 22 s:considerar transporte materno, tratamiento del rn
individualizado
• 23s: considerar transporte materno, tratamiento del rn
individualizado
• 24s: considerar transporte materno, tratamiento del rn
individualizado, corticoides prenatales
• 25s: considerar transporte materno, tratamiento del rn
individualizado, corticoides prenatales
• 26s: reanimación
Dr JM ªLloreda García
Enero 2010
ALEMANIA
•
•
•
•
•
•
Si existen posibilidades de supervivencia , es necesario
hacer todo lo posible
A pesar de la inmadurez, todo prematuro es candidato
para recibir tratamiento
Bajo las 22 semanas, se aconseja no reanimar, aunque la
edad gestacional debe ser confirmada antes del parto
Aproximación individual en cada caso
22 y 23 semanas: a petición paterna
24, 25 y 26: todos los RN sin malformaciones
incompatibles con la vida
Dr JM ªLloreda García
Enero 2010
SINGAPUR
• Consideran un deber médico buscar los neonatos que
pueden beneficiarse del tratamiento
• No dan recomendaciones específicas
• En casos de duda, se indican cuidados intensivos.
• Consideran necesario un apoyo del staff médico y de los
padres, pero también de comités de ética que
proporcionen un soporte legal.
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Enero 2010
FRANCIA
• Recomendaciones generales manteniendo el concepto de
“calidad de vida”, no de supervivencia.
• No estratifican por edad gestacional.
• La viabilidad está entre las 22-24 semanas. Entre las 24 y
26 semanas, la supervivencia depende de multitud de
factores, únicos para cada gestación.
Dr JM ªLloreda García
Enero 2010
British Association of Perinatal
Medicine,
Reino Unido
• Límite de la viabilidad entre las 22 y las 28 semanas.
• Es fundamental implicar a los padres en la toma de
decisiones y que el equipo médico esté conforme.
• 22,23 y 24s: transporte materno. Cesárea por interés
materno
• 25s: cesárea por interés fetal.
Dr JM ªLloreda García
Enero 2010
Thames Regional
Perinatal Group,
Reino Unido
• Resucitación en menores o iguales a 22 semanas debe ser
experimental
• 22s: transporte materno si indicación materna, cesárea si
indicación materna, cuidados paliativos, reanimación
experimental.
• 23 y 24 s: considerar transporte materno, cesárea
raramente indicada por causas fetales. Reanimación en
casos individuales.
• 25 y 26 s: transporte materno, posible indicación de
cesárea por causa fetal. Reanimación.
Dr JM ªLloreda García
Enero 2010
Nuffiel Council
of Bioethics,
Reino Unido
• Se prohíbe la terminación activa de la vida
• 22s:trasporte materno por causa materna, considerar
cesárea. Cuidados paliativos, reanimar si insistencia
paterna.
• 23s: trasporte materno por causa materna, considerar
cesárea. Cuidados paliativos, reanimar si petición paterna.
• 24s: transporte materno, cesárea raramente por causa
fetal. Reanimación. Cuidados paliativos si indicación
paterna
• 25s: Traslado materno y cesárea indicada. Reanimación.
Dr JM ªLloreda García
Enero 2010
Suiza
• Se mantienen los tratamientos hasta que la esperanza de
una vida con adecuada calidad es superada
• No se puede terminar la vida de forma activa
• Los padres no deben tener todo el peso de las decisiones
• En cada caso individual, el coste económico no debe ser
un motivo, pero sí en los análisis sociales y económicos.
• 22 y 23 s: se ofrece cuidados paliativos. No reanimación.
• 24 y 25 s: reanimación en casos individuales
Dr JM ªLloreda García
Enero 2010
Federación Internacional Obstetras, Comité de aspectos
éticos de la reproducción humana, 2003
• Límites de viabilidad entre 22 y menos de 28 semanas.
• Consideran ético administrar cuidados intensivos hasta
que un equipo con experiencia y los padres, junto con la
evolución clínica, permita decidir qué es mejor para el
RN.
Dr JM ªLloreda García
Enero 2010
Holanda
• 23 y 24 semanas: no reanimación. Cuidados paliativos.
• Con 24 semanas, cuidado compasivo a las familias y
reanimación si es justificable.
• Ingreso en UCI , con tratamiento limitado si el RN es
muy vital parece más maduro o la familia lo pide.
• Con 25 semanas, está indicado tratamiento activo, con el
consentimiento de la familia, a menos que el estado del
RN sea crítico.
• Con 26 semanas, el tratamiento debe ser activo.
Dr JM ªLloreda García
Enero 2010
Australia y
Nueva Zelanda
•
•
•
•
•
Importancia fundamental en la información paterna
22s: tto paliativo
23s: posible la reanimación en algún caso
24o/7 –246/7 puede indicarse tratamiento
25s: reanimación.
Dr JM ªLloreda García
Enero 2010
ILCOR 2006
(International Liaison
Commitee on Resuscitation)
• No resucitar en menores de 23 semanas, menores de 400
g, anencefalia y trisomias 13 y 18.
• Si no está claro se pueden iniciar maniobras, pudiendo
parar cuando se confirme la edad gestacional o el
diagnóstico.
• 22s: no reanimación, tto paliativo
• 23 y 24s:reanimación si petición paterna
• 25 y 26s: casi siempre indicada la reanimación
Dr JM ªLloreda García
Enero 2010
ESPAÑA 2007
ÆNo reanimar
< =23 semanas
<=400g
Anencefalia, trisomia 13,18.
Dr JM ªLloreda García
Enero 2010
Zona gris
• Es un concepto más real que el límite de la viabilidad.
• Es la zona bajo la cual claramente no hay posibilidades de
supervivencia sin grandes alteraciones y por encima de la
que sí existen posibilidades de desarrollo aceptable,
indicándose tratamiento agresivo inicial al menos hasta
considerar la respuesta del paciente
Dr JM ªLloreda García
Enero 2010
LÍMITE DE LA VIABILIDAD
MUY PEQUEÑO
MUY INMADURO
GRANDE
MADURO
ZONA GRIS
CUIDADOS BÁSICOS
INTERVENCIÓN ACTIVA
¿TRATAMIENTO ACTIVO?
Dr JM ªLloreda García
Enero 2010
• Los pacientes en la zona gris deben ser reevaluados
constantemente en su respuesta al los tratamientos
• El Pediatra debe estar involucrado en las decisiones
prenatales, en la información a la familia y debe estar
presente en el parto para valorar la edad gestacional y la
vitalidad
Dr JM ªLloreda García
Enero 2010
• En algunos estudios, ningún RN de 22 s sobrevivió para
ser dado de alta
Early Death, morbidity and need for treatment among extremely prematures infants. Markestad et al.Pediatrics 2005;
115:1289-1298
Witholding treatment, withdrawing treatment and palliative care in the neonatal intensive care unit. Walther FJ. Early
Hum Dev 2005; 81:965-972
• En una encuesta del 2007 en EEUU solo el 4% de los
neonatólogos reanimarían a un RN de 23 semanas y <
500g. El 91% reanimaría 25s y 600g (8% según deseos
paternos)
Resuscitation in the gray zone of viability: determinnig physician preferences and
predicting infant outcomes. Singh et al. Pediatrics 2007;120:519-526.
Dr JM ªLloreda García
Enero 2010
CONCLUSIONES
• Decisión individualizada
• Cada hospital debe dar una información comprensible a
los padres para colaborar en la toma de decisiones
• Los padres deben tener toda la información disponible y
actualizada, especialmente del centro donde nacerá, así
como de otros factores que afecten a la supervivencia
• Debido a la variabilidad en la estimación de la edad
gestacional, es preciso que el pediatra asista al parto en
RN en los límites de la viabilidad de la edad gestacional.
Dr JM ªLloreda García
Enero 2010
CONCLUSIONES
• Consenso en que no hay esperanza de supervivencia en
menores o iguales a 22 semanas
• De 220-7 a 226-7 se considera el límite actual de
viabilidad. Ninguna sociedad médica recomienda
tratamientos activos, salvo apoyo emocional.
• De 250-7 a 256-7 hay consenso en que el tratamiento
corticoideo es necesario, la madre debe trasladarse a un
centro terciario, es recomendable la cesárea y la
reanimación es necesaria salvo graves malformaciones
incompatibles con la vida.
Dr JM ªLloreda García
Enero 2010
CONCLUSIONES
• Existe una “zona gris”, entre 230-6 y 240-6 semanas,
donde es muy importante la valoración individual y el
deseo de unos padres bien informados.
Limits of viability:definition of the gray zone. Seri I, Evans J. Journal of
Perinatology (2008) 28,s4-s8.
• En algunos paises, esta zona llega a las 256/7
• En todas las guías, la edad gestacional es el marcador
madurativo, y por tanto, el mejor marcador de la
supervivencia, aunque existen muchos otros factores.
Dr JM ªLloreda García
Enero 2010
CONCLUSIONES
• En casos de edad gestacional desconocida, las guías
recomiendan una valoración cuidadosa del estado al nacer, e
iniciar la reanimación hasta que el curso clínico o la
evolución clarifique la situación.
• Aparece el término “Cuidados Intensivos Provisionales”,
donde los padres comprenden las implicaciones de un
tratamiento agresivo y los médicos pueden suspender
tratamientos futiles o inefectivos.
Dr JM ªLloreda García
Enero 2010
CONCLUSIONES
• No existen guías similares en países en desarrollo:
elevado coste de estos pacientes, aspectos éticos sobre
otras opciones de tratamiento...
• Estas guías no implican cambios en los equipos médicos.
Está por demostrar si el uso de estas guías afecta a la
supervivencia real de los RN.
• Es siempre necesario considerar las circunstancias
individuales, puesto que cada embarazo es distinto, para
evitar tratamientos sin sentido o el encarnizamiento
terapéutico
Dr JM ªLloreda García
Enero 2010
BIBLIOGRAFÍA
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Perinatal care at the threshold of viability: an international
comparaison of practical guidelines of extremely preterm births.
Serenella M, Dopnzelli G. Pediatrics 2008:;121;e193-e198
Limits of viability:definition of the gray zone. Seri I, Evans J. Jouranl
of Perinatology (2008) 28,s4-s8.
Management and outcomes of very low birth weight. Eichenwald
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Manual de Reanimación Neonatal, 2ª ed. Sociedad Española de
Neonatología. 2007.
Antenatal counseling regarding resuscitation at an extremely low
gestational age. The commitee on fetys and newborn. Pediatrics
2009;124:422-427
Protocolos Sociedad Española de
Neonatología.Prematuridad.http://www.aeped.es/protocolos/neonatol
ogia/8.pdf
Dr JM ªLloreda García
Enero 2010
BIBLIOGRAFÍA
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the neonatal intensive care unit. Walther FJ. Early Hum Dev 2005;
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Resuscitation in the gray zone of viability: determinnig physician
preferences and predicting infant outcomes. Singh et al. Pediatrics
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Neonatal ethics at the limits of viability. McCullough. Pediatrics
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Prematuros extremos: ¿es posible establecer un límite de la
viabilidad?. Grzona ME. Acta Bioethica 2006, año XII, número 001,
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Consideraciones éticas en el periodo neonatal. Vicente Molina.
Protocolos de Neonatologia. Sociedad Española de
Neonatología.2008.
Dr JM ªLloreda García
Enero 2010
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age after extremely preterm birth. N Engl J Med. 2005;352:9-17
Early Death, morbidity and need for treatment among extremely
prematures infants. Markestad et al.Pediatrics 2005; 115:1289-1298
Dr JM ªLloreda García
Enero 2010