f1 cedula oficial 2014 premio estatal

PREMIO ESTATAL DE LA JUVENTUD 2014
CÉDULA DE REGISTRO DE CANDIDATO INDIVIDUAL O DE GRUPO
Fecha:
Municipio:
Individual
Participación:
Grupo
I. DATOS DE IDENTIDAD
(Candidato/a Individual o Grupo y su Representante).
(Nombre/s – Apellidos)
Individual:
Grupo:
(Nombre como se mencionan en la propuesta y en la carta de aceptación, o en la
autopropuesta)
Número de integrantes:
Total
Masculino
Grupo – Representante:
Femenino
(Nombre/s – Apellidos)
Nacionalidad/es actual/es:
Nacimiento
Fecha (aaaa-mm-dd):
Ejemplo: 1996-10-08
Lugar:
Estado Civil
Sexo
(Como se menciona en el acta de nacimiento)
Clave Única de Registro de Población (CURP):
Domicilio
completo:
Colonia:
Código
postal
Entidad Federativa:
País:
Teléfono/s con LADA:
Celular:
Correos electrónicos:
Redes sociales en Internet
Facebook:
Twitter:
MySpace:
Blog:
1
Clave del Expediente:
(La asigna SUBSEJUVER)
Premio Estatal de la Juventud 2014.
Cédula de Registro.
Medio por el que me enteré de la convocatoria:
II. DISTINCIÓN EN LA QUE DESEA PARTICIPAR
(Seleccionar una distinción, marcar con una X o √)
I. Logro académico.
II. Ingenio emprendedor.
III. Ciencia y tecnología.
IV. Derechos humanos y/o discapacidad
V. Expresiones artísticas y/o culturales.
VI. Medio ambiente.
VII. Fortalecimiento a la cultura indígena.
VIII. Deporte
0
III. EXPEDIENTE–DOCUMENTACIÓN IMPRESA Y TESTIMONIOS COMPLETOS
(Seleccionar y marcar con una X o una √)
Candidato Individual
Grupo
1
2
3
4
5
Carta/s Propuesta – Candidato individual.
Carta de aceptación como candidato.
Carta de Autopropuesta y de Aceptación.
Currículum vitae: impreso y en CD.
Semblanza: impresa y en CD.
1
2
3
4
5
6
6
7
Copia acta de nacimiento o carta de
naturalización.
Copia del CURP.
8
9
Copia identificación con fotografía.
Comprobante de domicilio.
8
9
10
Copia - Constancias impresas completas.
10
11
Testimonios (material audiovisual
publicaciones, etc.
11
7
12
Carta Propuesta – Candidato grupo.
Carta de aceptación como candidato - grupo.
Carta de Autopropuesta y de Aceptación.
Historial del Grupo impreso y en CD.
Relación de los integrantes del grupo, con
firmas
Curriculum vitae - Integrantes del grupo.
Copias actas de nacimiento - Integrantes del
grupo.
Copia CURP – Integrantes del grupo.
Copia identificación con fotografía –
Integrantes grupo.
Comprobante de domicilio – Integrantes
grupo.
Copia - Constancias impresas completas.
Testimonios
(material
publicaciones, etc.
audiovisual
Documentos y materiales varios que respaldan la candidatura:
OBSERVACIÓN: Una vez SUBSEJUVER reciba el expediente del candidato/a, tendrá la opción de conservar en
sus archivos la Cédula de Registro y el CD con la grabación del curriculum vitae y de la semblanza, o bien, del
Historial del Grupo.
2
Clave del Expediente:
(La asigna SUBSEJUVER)
Premio Estatal de la Juventud 2014.
Cédula de Registro.
IV. Especificar Ocupación (es) actual (es) del Candidato o del Grupo:
V. Resumen de Trayectoria (Individual o del Grupo)
(Máximo siete líneas, en Word, Arial Narrow 10 puntos)
En su caso, autorizo al Instituto Mexicano de la Juventud a publicarla por los medios que estime conveniente:
Sí
No
VI. Estudios
Registrar en la casilla con el número 1 para estudios terminados y, con el número 2 para estudios actuales o en
curso:
Primaria
Secundaria
Posgrado (Maestría)
Técnicos
Superior (Licenciatura)
Diplomado (s)
Posgrado (Doctorado)
Especificar especialidad:
¿Deseas participar como candidato a recibir el Premio Nacional de la Juventud 2014?
Sí
No
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Nombre y firma
Del candidato/a Individual o Grupo y su Representante
3
Clave del Expediente:
(La asigna SUBSEJUVER)
Premio Estatal de la Juventud 2014.
Cédula de Registro.