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INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS (IIH)
Las IIH son un problema frecuente asociado a la atención clínica de los pacientes y a los
progresos de la tecnología. Aumentan la morbilidad, mortalidad, y costo.
PREVENIBLES, 1/3 de ellas son prevenibles
Una infección nosocomial o intrahospitalaria es una infección no presente o ni en
estado de incubación en el momento del ingreso de un paciente en el hospital y que se
desarrolla generalmente después de 48 horas del ingreso hospitalario, o bien si la
infección ocurre tres días después del alta hospitalaria o dentro de los 30 días de la
intervención quirúrgica, o hasta un año después dependiendo si se coloca o no una
prótesis.
En sentido estricto la IIH comprende
Una infección que se presenta en un paciente internado en un hospital y manifiestas
durante la internación
Infecciones contraídas en el hospital, pero manifiestas después del alta hospitalaria
Las infecciones ocupacionales del personal del establecimiento.
Son infecciones endemo-epidémicas que ocurren en todos los establecimiento de salud a
nivel mundial (Hospitales, Clínicas, Sanatorios, Geriátricos, Centro de Salud etc.) Es
decir en todo lugar donde se asisten individuos enfermos. Son endémicas porque
siempre existe un número relativo de casos (dependiendo ese porcentaje del control de
infecciones de cada nosocomio, la endemia constituye la línea basal de casos esperados)
y epidémicas porque en determinados momentos ocurre un aumento de casos en un
corto período de tiempo o la emergencia o re-emergencia de un patógeno y entonces las
IIH se dan en forma de brotes epidémicos o epidemia. Los brotes pueden ser debidos a
los patógenos endémicos del lugar o un nuevo patógeno.
Las IIH existen y existieron siempre y decimos que son controlables o prevenibles pero
no ERRADICABLES. La prevención y control depende de las medidas que se
implementen en cada institución, los procesos de vigilancia y de acuerdo al resultado de
la vigilancia de los procedimientos que corresponde realizar, estos procedimientos se
denominan “intervención”.
Patógenos relacionados a IIH.
Los patógenos que causan IIH pueden ser de origen endógeno o exógeno
Los patógenos endógenos forman parte de la microbiota normal o habitual de los
individuos o de los pacientes que por la enfermedad de base de los pacientes o por los
factores de riesgo que cada paciente presenta pueden dar infecciones fuera del sitio
anatómico que normal mente los contiene como componentes de la flora. Aquí se debe
recordar que cualquier componente de la flora normal puede comportarse como
patógeno oportunista en pacientes con determinadas enfermedades o factores de riesgo
como:
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Entonces, la flora permanente o transitoria del paciente puede causar la infección
endógena. Las bacterias presentes en la flora normal causan infección por transmisión a
sitios fuera del hábitat natural (vías urinarias), daño a los tejidos ( infección del sitio
quirúrgico) o un tratamiento inapropiado con antibióticos que permite la proliferación
excesiva de uno de sus miembros (C. difficile, levaduras, aunque en determinados casos
pueden ser exógenos). Por ejemplo, los bacilos bacterias gram-negativos aeróbicos en el
aparato digestivo causan a menudo infección en el sitio de una herida después de una
intervención quirúrgica abdominal o urinaria en pacientes. En inmunocomprometidos,
transplantados, etc todo microorganismo que forma parte de la flora normal puede
causar infección endógena. En este teórico excluimos las reactivaciones de las
infecciones crónicas o latentes.
Las infecciones exógenas pueden ser debidas a:
Problemas de la Institución: fallas edilicias, provisión de agua contaminadas, alta carga
de patógenos en el aire. Carencia de programas de prevención y control, incumplimiento
de normas de asistencia al paciente (las normas existen a nivel mundial y local, ausencia
de educación contínua del personal hospitalario, insuficiente asignación de recursos
indispensables (humanos, físicos, financieros):
Las practicas que se realizan al paciente para recuperar la salud o salvar su vida
Asistencia respiratoria mecánica, Catéter Central, línea periférica, Nutrición Parenteral,
Sistema urinario abierto, Sistema urinario cerrado, Sonda nasogástrica, Traqueotomía,
Inmunosupresión, tubos de drenajes etc.
Relevancia del problema
Las IIH constituyen el evento adverso más frecuente en los centros de atención de salud
en todo el mundo.
• Cientos de millones de pacientes se ven afectados en todo el mundo cada año, dando
lugar a una importante mortalidad (cuarta o sexta causa de mortalidad mundial), además
de pérdidas económicas para los sistemas de salud.
• De cada 100 pacientes hospitalizados en un momento dado, 7 en los países
desarrollados y 10 en países en desarrollo van a adquirir por lo menos una IIH.
• La carga endémica es decir las infecciones endémicas de las IIH es también
significativamente mayor en países de bajos y medianos ingresos que en países de altos
ingresos, en particular en los pacientes internados en unidades de cuidados intensivos y
en los recién nacidos.
A los patógenos relacionados con las infecciones exógenas los podemos categorizar en
clásicos, Emergentes y re-emergentes. En general, más del 70% de las IIH son de
etiología bacteriana y alrededor del 10% de etiología fúngica. La etología viral de las
IIH está subestimada pero lo estimado es alrededor del 1-5%. Presentan generalmente
un comportamiento epidémico. Como se observa en la diapositiva desde siempre
Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulasa negativos, Enterococcus sp,
Escherichia coli, Acinetobacter sp Klebsiella sp., Serratia marcenscens (entre otras
enterobacterias y dependiendo del sitio de infección, ya que Proteus sp ocuparía un
lugar importante en las IIH del tracto urinario), Pseudomonas aeruginosa, son
considerados importantes patógenos nosocomiales ya sea por su habilidad de persistir
en el ambiente hospitalario (superficies secas o húmedas), de perpetuarse en los equipos
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médicos de asistencia al paciente y .por su rápida transmisibilidad paciente-personal
hospitalario, o paciente-paciente, en cierta manera representan la flora endémica del
nosocomio Si observan los patógenos bacterianos emergentes encontramos a estos
mismos patógenos que han adquirido mecanismos de resistencia a los antimicrobianos
que dificultan su tratamiento y aumentan su supervivencia en el entorno hospitalario
como Staphylococcus meticilino-resistentes, con la adquisición de un mecanismo que
hace que sean resistentes a todos los antimicrobianos beta-lactámicos, la emergencia de
Enterococcus sp resistentes a los glicopéptidos ejemplo vancomicina, las
enterobacterias productoras de beta-lactamasas de espectro expandido, P. aeeruginosa
a su alta resistencia intrínseca se suma la resistencia a los carbapenemes (tratamiento de
elección anterior), Acimetobacter baumannii multiresistente MDR. Es como si
emergieran nuevas entidades muy temibles y muy fácilmente transferibles intra- e inter
hospitales Además emergen otros bacilos no fermentadores de la glucosa que son
ubicuos o sea se encuentran en el ambiente debido a el aumento del número de
procedimientos invasivos que se emplean para curar al paciente y/o al mayor número de
individuos susceptibles tal vez por la sobrevida de pacientes con compromiso
inmunológico no solamente VIH positivos sino con otro tipo de inmunocomprometidos
( se denomina aumento de población susceptible): entre estos bacilos encontramos
Stenotrophomonas maltophilia, Burkhondelia cepacia y Ralstonia picketii comúnmente
aisladas también en nuestros hospitales, entre una más larga lista. Dichas especies,
bacterianas también poseen n alta resistencia intrínseca a los antimicrobianos y
antisépticos y desinfectantes. A estos emergentes se tiene que sumar los re-emergentes
donde encontramos M. tuberculosis multi-resistente y a Acinetobacter baumannii que
expandió su multi resistencia a tal punto que existen aislamientos pan-resistentes por lo
cual decimos que esta especie se encuentra ya en la era post-antibiótica o sea no existe
un agente antimicrobiano para tratar a los aislamientos PDR (pan-drug-resistant). Es
otra nueva entidad. Estas especies no fermentadoras de la glucosa serán escuchadas por
ustedes a diario en todos los nosocomios y a las causas ya mencionadas (mayor empleo
de técnicas invasivas, mayor número de individuos susceptibles, mayor supervivencia
bacteriana en el entorno hospitalario) debemos sumar la mayor accesibilidad a técnicas
moleculares de los laboratorios microbiológicos o centros de referencia que permiten
identificar especies que no pueden ser identificadas mediante pruebas bioquímicas o
fenotípicas. Aunque A. baumannii es la especie del Género Acinetobacter más aislada
de IIH mundialmente y para la cual van dirigidas todas las normas de control y
vigilancia para mantener un bajo porcentaje de diseminación intrahospitalaria se suman
A. nosocomialis y A. pitti hasta el momento MDR pero no PDR. La mayoría de las
bacterias emergentes y re-emergentes son denominadas por el Centro de Control De
Enfermedades (CD) como “Superbags” (grandes bolsas). Como ustedes saben Las
bacterias pueden adquirir genes que les permiten sobrevivir a la exposición a los
antibióticos muchas de ellas aún a los compuestos de última generación. Esto significa
que las infecciones causadas por estas bacterias son más difíciles de tratar, aunque no
son necesariamente más graves. El nombre de “gran bolsa” refiere a que el gen que
codifica una determinada resistencia se transfiere en forma horizontal entre especies, lo
que explica la emergencia de bacterias que portan genes de resistencia a muchos
antibióticos diferentes o sea un superbug. Mycobacterium tuberculosis evoluciona
hacia la resistencia por mutaciones puntuales y como es altamente mutacional, acumula
aquellas que confieren resistencia. Recordar que se puede limitar la diseminación
bacteriana pero no se puede erradicar. Bordetella pertussis (no es Superbag) a reemergido como patógeno en pacientes pediátricos siendo el reservorio principal los
adultos por lo cual desde el año 2009 el ministerio de Salud incluye la vacunación
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obligatoria de todo personal de salud con la vacuna acelular a modo se reducir la
población adulta que puede ser reservorio sin saberlo ya que su presencia en la
nasofaringe puede ser asintomática o con signos y síntomas leves. Dijimos que a la
incidencia de IIH bacterianas sigue la etiología fúngica, aquí se observan especies
emergentes y re-emergentes pero las especies de género Candida causar el 70% de las
infecciones fúngicas en pacientes inmunocomprometidos o gravemente enfermos, con
una mortalidad que supera el 55%; la incidencia de las candidemias aumentó
aproximadamente en un 50% en hospitales de alta complejidad y se observó un cambio
en la tendencia de la distribución de especies, con un incremento de levaduras diferentes
de Candida albicans ( más frecuentes aisladas C. albicans, C. tropicalis y C.
parapsilosis) Recuerden que esta infección puede ser endógena, sin embargo Candida
sp puede colonizar formando biopelículas los catéteres siendo dicha colonización el
origen de la probable infección. En cuanto a agentes virales aparentemente la infección
tiene connotaciones de casos esporádicos o de brotes epidémicos más que de endemia
que es lo observan principalmente con las bacterianas y también en cierta manera con
Candida sp. A parte del seguimiento de la exposición a virus transmitidos por sangre o
la investigación de brotes, existen datos insuficientes que permitan monitoriar las
tendencias de las incidencias que generalmente como ya se dijo son subestimadas. Se
debe tener en cuenta que las infecciones por VIH nosocomiales se originan a partir de
por ejemplo donantes de órganos infectados, de exposiciones laborales a situaciones de
riesgo y obviamente a las transfusiones sanguíneas no seguras. Existen estudios de
vigilancia en salas neonatales, en donde la incidencia viral de inf nosocomiales en 5396
neonatos admitidos fue del 1% entre 1992 y 2003.
Enterovirus y parechovirus – 20 casos (39 %)
Respiratory syncytial virus (RSV) – 15 casos (29 %)
Rotavirus – 5 casos (10 %)
CMV – 3 casos (6 %)
Parainfluenza virus – 2 casos (4 %)
Adenovirus – 2 casos (4 %)
Las IIH por el virus influenza pueden ocurrir principalmente cuando se encuentra
circulando el virus en la comunidad. En cuanto a norovirus puede diseminarse
rápidamente en el hospital cuando: 1) el paciente está en contacto directo con individuos
(personal hospitalario, vistitas u otro paciente, con alimentos o agua contaminados, 2)
tocando superficies u objetos contaminados y luego el contacto de manos con su boca u
otros utensilio de comida. En un centro de salud, los pacientes con sospecha de
norovirus se deben aislar en habitaciones privadas o habitaciones compartidas con otros
pacientes con la misma infección. Toda institución de salud debe asumir el potencial de
transmitir del virus de hepatitis B tanto al personal como a pacientes. Los brotes han
sido descriptos en centros ambulatorios, unidades de hemodiálisis, centros de atención a
largo plazo, y en hospitales, principalmente como resultado de las prácticas de
inyección peligrosas; reutilización de agujas y dispositivos de punción digital y jeringas,
y otros lapsus en el control de infecciones. Las IIH por el virus de hepatitis A (VHA) se
producen con poca frecuencia. El VHA se transmite por vía fecal-oral, y la transmisión
al personal de salud por lo general ocurre cuando el paciente origen tiene hepatitis no
reconocida y el personal y entorno hospitalario es contaminado con sus excretas. Otros
factores de riesgo para la transmisión VHA, que aumenta el riesgo de contaminación
fecal-oral, tales como (a) comer o beber en las áreas de atención al paciente, (b) no
lavarse las manos después de tocar a un bebé infectado, y (c) el intercambio de
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alimentos, bebidas con los pacientes, sus familias o los miembros del personal. En las
infecciones nosocomiales el lavado de manos inadecuado por parte del personal de
salud y la desinfección inadecuada de los equipos son los principales factores de riesgo
de un brote o una epidemia de queratoconjuntivitis por Adenovirus. En los hospitales
escuelas grandes (> 500 camas), la tasa de ataque de los pacientes con
queratoconjuntivitis a Adeno se ha estimado en 4,7 por cada 1 000 casos. La
transmisión también puede ocurrir como infección por gotitas aéreas contaminadas. El
personal médico y paramédico, principalmente en las unidades oftalmológicas y en salas
de neonatos son las fuentes más frecuentes de estas infecciones Además, el uso
indebido de frascos cuentagotas y viales contaminados, tonómetro y otros instrumentos
de contacto, inadecuadamente desinfectados, explican los brotes de queratoconjuntivitis
a adenovirus.
En cuanto a parásitos encontramos la sarna. A pesar que la escabiosis es una
enfermedad típicamente comunitaria, se han reportado múltiples brotes en recintos
hospitalarios, que han afectado a pacientes y al personal de salud. Luego de la
internación de un caso índice. Giardia puede ser transmitida por aguas contaminadas.
Repetimos, se excluyen en este caso las reactivaciones de inf parasitarias en pacientes
inmunocomprometidos.
Las infecciones nosocomiales tienen un origen multi-factorial que viene dado por los
tres componentes que forman la cadena de transmisión de las infecciones: los agentes
infecciosos, el huésped y el entorno, interactuando entre ellos. Para el primer elemento
de la cadena, los agentes infecciosos, se debe tener en cuenta su origen (bacterias,
virus, hongos y/o parásitos), sus atributos para producir enfermedad (virulencia,
toxigenicidad), la estabilidad de su estructura antigénica, así como su capacidad de
resistencia a los agentes antimicrobianos. El segundo elemento de la cadena lo
constituye el huésped, en quien desempeña una función importante los mecanismos de
defensa (huésped inmunocompetente vs. inmunocomprometido) así como los
procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos a los cuales son sometidos. Por último, el
tercer elemento, el ambiente tanto animado como inanimado, que está constituido por
el propio entorno hospitalario, los equipos e instrumental para el diagnóstico y
tratamiento, los materiales de curación y los desinfectantes, etc. y sobre todo el personal
asistencial. Cuando la frecuencia de IIH aumenta generalmente es por una falta en los
protocolos de manejo de pacientes hospitalizados. Esto quiere decir que no se siguen las
normas establecidas para: lavado de manos, uso de guantes o mascarillas o barbijos,
manejo de secreciones de los pacientes, colocación adecuada de sondas urinarias,
canalización de pacientes (colocación de venoclisis) etc. El hacinamiento y las
hospitalizaciones prolongadas son causa también de las IIH.
Cadena de transmisión de las infecciones
Como los principales agentes etiológicos de las IIH exógenas son bacterianos
describiremos su cadena de transmisión hincapié en que sus forma de transmisión
pueden coincidir o no con la de los otros patógenos. Los patógenos en general se
encuentran en reservorios. El principal reservorio y el reservorio primario es el paciente.
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Ustedes escucharon en los diferentes seminarios que el paciente se coloniza con la flora
hospitalaria a partir de las 24-48 hs de internación. Es decir la flora hospitalaria está
presente en diferentes sitios anatómicos del paciente (orofaringe, piel y aparato
gastrointestinal) y la flora hospitalaria será la predominante en el nosocomio
comprendiendo en forma general, P. aeruginosa, A. baumannii, otros bacilos no
fermentadores de la glucosa S. aureus, Enterococcus sp, Candida sp etc. con un
espectro de resistencia a los antimicrobianos característico de ese nosocomio. El
paciente colonizado no está infectado es decir no posee signos o síntomas de infección,
sin embargo se convierte en reservorio de los patógenos nosocomiales y fuente de
transmisión. El paciente puede llegar colonizado de otra institución y diseminar su
patógeno en la institución a la cual llego. La transferencia de pacientes colonizados hace
que los patógenos multiresistentes se diseminen intra-hospitales si es no existe un
sistema de vigilancia de colonización o no cumplen las normas de aislamiento durante
su traslado Existen normas de estudio de pacientes colonizados con los patógenos más
difíciles de tratar. Esa vigilancia comprende el cultivo de hisopados orofaríngeos, de
piel (axila o ingle) y de recto para investigar los patógenos. Estas muestran no sirven
para investigar infección sólo para vigilancia de colonización. El paciente infectado por
IIH ya manifiesta signos y síntomas y las infecciones más frecuentes son neumonía,
bacteriemia, inf. urinaria, infección de heridas (ej. paciente diabético, úlceras decúbito)
e infecciones del sitio operatorio como se lo conoce actualmente. El paciente infectado
también es un reservorio pero al presentar signos y síntomas ya se toman más
fácilmente los recaudos para evitar la diseminación del patógeno, recaudos que deberían
ser tomados frente a todo paciente, infectado o no (Precauciones estándar). Un
reservorio secundario o intermediario de la transmisión es todo personal hospitalario
permanente o transitorio, hasta los alumnos. El personal hospitalario adquiere el estado
de portación del patógeno ese estado de portación puede ser adquirido directamente del
paciente o del reservorio inanimado. La portación principal es en manos que es la
PRINCIPAL vía de la cadena de transmisión. También se pueden incluir la portación en
fosas nasales (S. aureus) para algunos patógenos y la orofaríngea (importante para los
brotes nosocomiales de S. pyogenes aunque también puede ser piel). La adecuada y
constante higiene de las manos y el uso de barreras (guantes, barbijos, camisolines, etc)
cortan esta cadena de transmisión.
Los patógenos pueden sobrevivir en el entorno inanimado. Dentro de los patógenos
bacterianos las causas de su perpetuidad en el entorno inanimado se debe a la
resistencia a los desinfectantes y agentes antimicrobianos, a su capacidad de sobrevivir
a la desecación en superficies aunque no formen esporas, por sobrevivir en forma de
biopelículas en superficies secas o húmedas en equipos y en dispositivos médicos
formando inclusive biopelículas mixtas (más de una especie), o por ser esporulados (C.
difficile). Las superficies del entorno del paciente así como las superficies de todo
equipo médico deben ser sometidas a las normas de limpieza y desinfección. Todo
equipo o dispositivo que está en contacto con el paciente o sus mucosas debe ser
perfectamente desinfectado a alto nivel y descartar las partes que no se puedan
desinfecta El estetoscopio no debe salir del cuarto o box del paciente. También se
incluye la supervivencia en fomites desde teléfono, carpeta etc. Se ha demostrado que
Acinetobacter baumannii puede sobrevivir en superficies secas desde 3 días a 5meses.
P. aeruginosa en superficies húmedas de 6 h-16 meses, en secas 5 semanas, S. aureus
en superficies secas 7 días- 7 meses. Candida albicans en sup, secas y Candida
parapsilosis 14 días y Candida glabrata 102 – 150 días.
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Recordar Criterios de esterilización de los elementos críticos, semicriticos y no- criticos
de Micro I. Se incluyen 3 diapositivas al respecto.
Otros Reservorios inanimados que han originado brotes epidémicos:
Antisepticos o desinfectantes contaminados. Generalmente se contaminan con
bacilos gram-negativos no fermentadores de la glucosa como Pseudomonas aeruginosa
por su alta resistencia a ellos dando lugar a su supervivencia. Aquí cabe resaltar que
existen bacilos gram-negativos no fermentadores de la glucosa que pueden contaminar
antisépticos o desinfectantes y son responsables de pseudobrotes. Los pseudobrotes son
falsos brotes epidémicos, por ejemplo los desinfectantes son utilizados para
decontaminar las tapas de los hemocultivos antes de inyectar las muestras de sangre, la
contaminación puede ser introducida en las botellas y dar como resultado falsas
bacteriemias. Los hemocultivos son positivos y los pacientes no presentan signos y
síntomas de infección. Existen casos que los desinfectantes oontaminados se utilizan
para la decontaminación de equipos por ejemplo citoscopios, termómetros etc y
desinfectantes tales como chlorhexidina, o compuestos de Amonio Cuaternarios han
sido reportados como reservorios o Fuentes de IIH: Recuerden los principios dictados
en el seminario de bioseguridad de Micro I. para recontaminación de elemento crítico,
semicríticos y no críticos.
Aguas contaminadas. Puede ser por el suministro de red de agua contaminada o puede
ser por la presencia de bacterias que crecen en forma de biopelículas en partes del
sistema de distribución, por ejemplo tanques de agua de la institución, Las biopelículas
se rompen por la fuerza de arrastre del agua y las partículas de biopelículas se pueden
adherir en otras parte del sistema constituyendo otro reservorio. En el caso de aguas
contaminadas de distribución, el personal se coloniza o adquiere el estado de portación
al lavarse las manos, y se convierte en reservorio secundario o en vector de la
transmisión al asistir al paciente, también puede ocurrir que el paciente se colonice
durante su higiene y el personal lo hace al tocar la piel colonizada. Otra forma de
evidenciar el agua contaminada como reservorios es la contaminación de los equipos
médicos que deben ser enjuagados con agua luego de su desinfección para poder ser
usados. El agua de enjuague debe ser agua segura generalmente se utilice agua filtrada,
depurada, destilada o estéril (sistemas Existen procedimientos médicos que deben
utilizar agua segura que generalmente se venden de esta forma. Se han descripto brotes
en salas de urología cuyo reservorio fue el agua no segura utilizada para la irrigación de
la vejiga Un caso especial es el agua que se emplea en hemodiálisis, la unidad tienen
tanques especiales y se realiza continuamente la vigilancia de la misma ya que ha sido
reservorio de diferentes tipos de IIH especialmente por B. cepacia. El complejo
Burkholderia cepacia es un grupo de bacilos gram-negativos no fermentadores que
clásicamente se ha asociado a infecciones graves en pacientes con fibrosis quística y en
inmunodeprimidos. En la actualidad son patógenos emergentes de IIH especialmente
causantes de bacteriemias.
Es obvio reconocer a los alimentos contaminados como reservorios de IIH. Ellos son
fuentes de infecciones principalmente bacterianas pero también virales (norovirus).
¿Cuál es el portal de salida? Es decir como los patógenos llegan a los reservorios, a
través de sangre, secreciones respiratorias, excretas, gotas aérea (flǘgge), piel
colonizada o infectada principalmente, o también por contaminación de los equipos de
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asistencia con tales fluidos corporales o por contacto con las membranas mucosas del
paciente.
¿Cómo se produce la transmisión al paciente? O ¿Cómo se produce la transmisión
paciente-paciente? La transmisión paciente-paciente se denomina también colonización
o infección cruzada. La transmisión puede ser por contacto directo o indirecto o a través
vía aérea o por vehículos o vectores. Esta última más que entrar dentro de las normas
de control de transmisión entran en las normas de sentido común.
Vías de transmisión: Recordar que los patógenos puede ser transmitidos por más de
una vía. Sin embargo la más común especialmente para los endémicos es la vía por
contacto que a su vez puede ser contacto directo o indirecto con el reservorio. La
transmisión por contacto directo se produce cuando los potenciales patógenos son
transferidos del huésped colonizado o infectado a otro individuo (huésped susceptible o
personal hospitalario) sin un objeto intermedio contaminado. Generalmente involucra la
transmisión del patógeno del huésped colonizado o infectado al personal que lo asiste.
Puede ser a través de sangre u otros fluidos corporales que contienen sangre del
paciente, directamente a las membranas mucosas del personal o través de cortes o
abrasiones en la piel del personal. La vía más común es la colonización de las manos del
personal por contacto directo con la piel colonizada del paciente o con sus secreciones o
excretas.
La transmisión por contacto indirecto implica la transferencia del potencial patógeno a
través de un objeto intermedio contaminado o persona (personal hospitalario) portadora.
Principalmente
• Las manos del personal pueden transmitir agentes patógenos después de tocar alguna
parte del cuerpo infectada o colonizada de un paciente o de un objeto o superficie
inanimada contaminada, si la higiene de manos no se realiza antes de tocar otro paciente
•Dispositivos de cuidado del paciente (por ejemplo, termómetros electrónicos,
dispositivos de monitoreo de glucosa, estetoscopios etc) pueden transmitir patógenos si
los dispositivos contaminados con sangre o fluidos corporales son compartidos entre los
pacientes sin la limpieza y desinfección entre ellos. Importante para bacterias
multiresistentes
•Juguetes que se comparten pueden convertirse en un vehículo para la transmisión de
virus respiratorios (por ejemplo, VSR o bacterias patógenas multiresistentes (por
ejemplo, Pseudomonas aeruginosa ) en los pacientes pediátricos.
• Instrumentos que requieren limpieza, desinfección o esterilización entre los pacientes
(por ejemplo, endoscopios o los instrumentos quirúrgicos) o que poseen defectos de
fabricación que interfieren con la eficacia de reprocesamiento necesario) pueden
transmitir patógenos bacterianos y virales (recordar la clasificación de los elementos en
críticos, semicrítico y no críticos, Micro I).
Prendas de vestir, uniformes, batas de laboratorio, o batas de aislamiento utilizados
como equipos de protección del personal, pueden contaminarse con patógenos
potenciales después de la atención al paciente colonizado o infectado (aquí se incluye
principalmente, MRSA, VRE y C. difficile) Aunque la ropa contaminada no ha sido
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implicada directamente en la transmisión, existe la posibilidad que prendas sucias
puedan transferir patógenos a los pacientes sucesivos.
Recuerden que la transferencia horizontal de genes que se les explicó en Micro I
ocurre permanentemente en la flora hospitalarias y aún en superficies secas, mesas,
sábanas, ropa etc. Esa transferencia no sólo asegura su resistencia a antimicrobianos y
desinfectantes sino también la adquisición de factores que aumentan su supervivencia
en el entorno y su capacidad de adherencia al huésped.
La transmisión por gotitas aéreas a corta distancia es, técnicamente, una forma de
transmisión por contacto, y algunos patógenos de esta forma puede transmitirse por vía
de contacto directo e indirecto. Es decir del paciente infectado al personal, o del
personal portador o infectado a otros pacientes. Aquí son patógenos que van
directamente del tracto respiratorio del paciente infectado a superficies mucosas
susceptible del receptor a distancias cortas. El patógeno no sobrevive para transmitirse a
largas distancias Las gotitas respiratorias se generan cuando una persona infectada tose,
estornuda o habla o durante procedimientos como la succión de secreciones, intubación
endotraqueal, la inducción de la tos por fisioterapia torácica y reanimación
cardiopulmonar. Incluyen Bordetella pertussis virus influenza, adenovirus, rinovirus,
Mycoplasma pneumoniae SARS-CoV, Streptococcus grupo A y Neisseria meningitidis
Aunque el VSR puede transmitirse por vía gota, el contacto directo con las secreciones
respiratorias infectadas es el determinante más importante de la transmisión y la
adhesión coherente a la normas de precauciones de contacto evita la transmisión en los
establecimientos de salud
Como todo aislamiento por contacto o sea precauciones por contacto comienza con el
lavado de manos. Cuando y como se deben lavar las manos (Diago 17, 18 y 19)
Transmisión Aérea
La transmisión aérea se produce por diseminación de núcleos de gotitas en el aire o
pequeñas partículas de polvo en el rango de tamaño respirable que contiene patógenos
que siguen siendo infecciosos a través del tiempo y la distancia (por ejemplo, las
esporas de Aspergillus spp y Mycobacterium tuberculosis). Estos patógenos pueden ser
dispersados a grandes distancias por las corrientes de aire y pueden ser inhaladas por las
personas susceptibles que no han tenido contacto cara a cara con (o ha estado en la
misma habitación) que el paciente infectado. Aunque las bacterias también pueden ser
transmitidas por esta vía su incidencia es baja con respecto a la transmisión por
contacto. Esta vía también es importante en la transmisión del virus influenza. Prevenir
la propagación de patógenos que se transmiten por vía aérea requiere de la utilización
de los sistemas de ventilación y tratamiento de aire especial para contenerlo y
eliminarlos. Los agentes infecciosos a los que se aplica este incluyen Mycobacterium
tuberculosis, varios virus incluyendo el virus de la viruela puede ser transmitida a través
de largas distancias por el aire bajo circunstancias inusuales. Existen sistemas de
ventilación denominados negativos que contienen el patógeno en la habitación donde se
encuentra el paciente infectado aún abriendo y cerrando la puerta de la habitación. Un
lugar importante donde la vía aérea es importante es el quirófano. Para su control
existen los denominados quirófanos ventilados, además de las normas de precaución de
contaminación endógena o exógena del sitio operatorio. En la diapositiva 29 se puede
observar que los patógenos pueden alcanzar el aire mediante los denominados
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bioaerosoles que escapan de la ropa, barbijo, cofia etc. del personal (todo un tratado al
respecto, el tamaño de los poros del barbijo, cuando usar simple doble, tipo de guantes
etc) La vía aérea puede transmitir el o los patógenas por vía directa o indirectamente
como cuando los patógenos se depositan sobre los equipos médicos.
La transmisión de la infección a partir de fuentes distintas de los pacientes colonizados
o infectados incluyen aquellos asociados con fuentes o vehículos (por ejemplo,
alimentos
contaminados,
agua,
o
medicamentos
ambientales
comunes
(por ejemplo, líquidos por vía intravenosa,). Antisépticos y desinfectantes etc
Transmisión por vectores; los mosquitos, moscas, ratas y otras alimañas también puede
ocurrir en los centros asistenciales.
Portal de entrada: Es como se adquiere la colonización/infección. Puede entrar en los
sitios de colonización más frecuente. Colonización es el primer paso de la infección. Ya
lo dijimos Tracto respiratorio (ya sea simplemente por los días de hospitalización,
colonización de la orofaringe con la flora hospitalaria, infección por gotitas a corta
distancia, por partículas que contienen al patógeno con sobrevida a larga distancia, por
inoculación directa en la mucosa mediante equipos de asistencia médica
inadecuadamente procesados) Piel, Tracto gastrointestinal (por ingesta del patógeno o
por desplazamiento de la flora habitual por antimicrobianos de amplio espectro. Los
pacientes están expuestos a las esporas de C. difficile a través del contacto con el
entorno de hospital o trabajadores de la salud. Ante el usos de antimicrobianos y/o otros
factores que luego veremos, si adquieren una cepa de C. difficile toxigénica y no pueden
montar una respuesta IgG contra las toxinas, existe alto riesgo de ICD (infección por C.
difficile). Si el paciente puede montar la respuesta se conviertan en portador
asintomático. Si adquieren una cepa de C. difficile no toxigénica, también es un
portador asintomático ya que la patogénesis de ICD dependen de las toxinas. La
diapositiva 32 muestra patógenos que colonizan o contaminan equipos y dispositivos
de asistencia al paciente para que vean la realidad, son fotos por microscopia de barrido
o con confocal. Dentro del huésped susceptible además de los pacientes se debe incluir
el personal que no cumple las precauciones correspondientes y las visitas que pueden
llevar los patógenos a la comunidad. Hay normas para que debe hacer la visita cuando
llegue a su casa para romper la cadena de trasmisión.
Las infecciones nosocomiales más frecuentes son:
1) Infecciones del tracto urinario: las más frecuentes, aprox. 40%, aunque en los
últimos años se ha notado un descenso, la mayoría asociada a uso inadecuado de catéter
urinario.
2) 3. Infecciones del sitio quirúrgico: anteriormente denominadas infecciones de
herida operatoria, con frecuencia en incremento. Es el segundo en incidencia (~ 20%).
Se clasifican en tres categorías: incisión superficial (piel y tejido celular subcutáneo),
incisión profunda (fascia, músculo y hueso) y cavidades/órganos. Cada una de ellas
poseen un porcentaje de IIH esperado. Se estima que 5-12% de los pacientes quirúrgicos
desarrollan infección post operatoria, alcanza 30% para ciertas cirugías (colónicas,
amputaciones).
3). Neumonía nosocomial: la tercera en frecuencia, pero la primera como causa de
mortalidad; un gran número de ellas asociadas a la asistencia respiratoria mecánica.
4) Las Infecciones cutáneas alcanzan el 8% de las IIH. Los neonatos presentan alta
susceptibilidad a las infecciones de piel y ojos.
Mariana Catalano
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5) Infecciones del torrente sanguíneo: asociadas principalmente a catéteres
intravasculares (venosos o arteriales).
Otras son varias y pueden incluir. Infecciones obstétricas: Endometritis puerperal.
Infecciones en áreas de pacientes inmunocomprometidos (neonatos, transplantados,
oncológicos). Infecciones gastrointestinales, Tuberculosis nosocomiales,
incluyendo aislamientos multirresistentes. Infecciones por sangre y derivados
(VHB,VHC,VIH). Infecciones por virus respiratorios. Infecciones por accidentes
laborales. Entre otras
La diapositiva 35 remarca la prevalencia de las infecciones endémicas de acuerdo al
tipo de infección y su fuente. Esta prevalencia es mundial. Es para marcar que los cocos
gram-positivos y Candida sp exógenas son prevalentes en las infecciones a punto de
partida de catéteres intravasculares a excepción de Enterococcus sp más relacionado a
sondas. Generalmente las Enterobacterias están relacionadas a las inf. Urinarias aún las
resistentes porque colonizan el tracto gastrointestinal y la piel del paciente y como se les
dice en el Seminario de urinarias, estas pueden colonizar la superficie de la sonda y
acceder a vejiga está en la foto de la Diapo de P. mirabilis. Los bacilos gram-negativos
no fermentadores de la glucosa están asociados a las neumonías por ARM ya que
poseen la capacidad de perpetuarse en dicho equipo y de colonizar la orofaringe. No es
más de un repaso de lo que escucharon a lo largo de la cursada. La diapositiva 36
muestra esas nuevas entidades resistentes que emergieron a lo largo de los años. Noten
que MRSA se mantiene constante. La resistencia entro en la especie en los años 50 y los
aislamientos actuales son clones derivados de los originales (población clonal: es decir
los diferentes clones surgen de un ancestro en común). Noten el significativo aumento
de A. baumannii carbapenem resistentes o imipenem resistente. La resistencia a los
carbapenemes fue el inicio de la PDR y en nuestros hospitales emerge en los 90 y se
disemina intra-hospitales a partir del 2000 siendo endémicos actualmente en todos los
nosocomios.
A pesar que en muchos hospitales se realiza vigilancia de las IIH por los Comités de
Control de Infecciones y la Educación continua o sea se discute con todo el personal
hospitalario los resultados y si es necesario se realizan intervenciones, es una forma de
mejorar la calidad de atención y de disminuir costos frente a las mutuales, sin embargo
no existe una ley nacional de acreditación de los centros de salud. Es decir un registro
de las IIH y si superan los % esperados especialmente de las IIH endémicas el centro
pierde la acreditación. Si se sabe que el nivel de endemia es más alto con respecto a
USA o Europa o Australia. En el mundo el miembro de los Comités de Control de IIH
más importante es la enfermera en control de infecciones. Es la que realiza la vigilancia,
evalúan el cumplimiento de todas las normas y la educación continua etc.Así lo
especifica el Code of federal Register de USA. En nuestro país surgen en los años 90,
actualmente poseen su propia asociación (ADECI), existe la carrera de especialistas
acreditada, poseen su propia revistas, actúan en forma interdisciplinarias
(epidemiólogos, farmacéuticos, infectólogos, ingenieros, técnicos en esterilización etc),
en su páginas están todas las normas de control de infecciones etc. Sin embargo aún hoy
existen algunos hospitales en los cuales no son incluidas.
Para prevenir las IIH prevenibles y reducir el nivel de endemia. El CDC elaboró en la
década del 90 normas de control que están en continua revisión (Diago 33) además todo
procedimiento médico está regulado y normatizado. Pero se cumple??????. Si fuera así
nuestra endemia se reduciría.
Mariana Catalano
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Solo veremos como ejemplo las precauciones estándar que incluyen.
Higiene de manos.
Uso de barreras de protección (guantes, barbijos, camisolines si es necesario
protección ocular o máscaras faciales) durante las tareas en las que es probable la
salpicaduras de sangre, fluidos biológicos, secreciones y excreciones. EVALÚE EL
RIESGO de exposición a sustancias corporales o superficies contaminadas ANTES de
cualquier actividad de atención de salud. ¡Haga de esto una rutina.
Equipo de atención al paciente. Comprobar que el material reutilizable no es usado en
otro paciente si no ha sido esterilizado/desinfectado de forma adecuada y el material no
reusable sea descartado. Manipule el equipo manchado con sangre, fluidos orgánicos,
secreciones y excreciones de forma tal que se prevengan exposiciones de la piel y las
membranas mucosas, contaminación de la ropa y el traspaso de agentes patógenos a
otros pacientes o al ambiente. Limpie, desinfecte y vuelva a procesar el equipo
reutilizable apropiadamente antes de usarlo con otro paciente.
Control ambiental. Procedimientos rutinarios de mantenimiento, limpieza y
desinfección de superficies, camas, barandas de las camas, manivela, equipos, etc.,
Manejo de sábanas y ropa blanca, de manera que se evite la transferencia de patógenos
a otros pacientes y al medio ambiente. Colocar en recipientes adecuados
Agujar y material punzante. No vuelva a tapar, doblar, romper o manipular agujas
usadas Si es preciso se usará la técnica de una sola mano o utilizar un dispositivo
mecánico diseñado para sostener la funda de la aguja. Utilizar contenedores resistentes a
los pinchazos para eliminar agujas y jeringuillas desechables, así como cualquier otro
objeto cortante. Colocar los contenedores para la eliminación de objetos punzantes y/o
cortantes tan cerca como sea posible de la zona en la que se deban utilizar.
Ubicación del Paciente. si el paciente representa un alto riesgo de transmisión, con
alta probabilidad de contaminar el medio ambiente, o presenta alto riesgo de contraer
IIH, priorizar el uso de habitación individual. Si no es posible consulte con el Comité de
Control de Infecciones local o de referencia (Direcciones en diapos, posteriores)
Higiene Respiratoria. Instruir al paciente sintomático a cubrir la boca / nariz al
estornudar / toser; de usar pañuelos descartables y descartarlo en dispositivo adecuado,
que observe la higiene de manos y el uso de barbijo quirúrgico o mantener separación
espacial con los pacientes con síntomas respiratorios febriles agudos. Ubicar a los
pacientes con síntomas respiratorios febriles agudos por lo menos a 1 metro de otros en
la misma área. Colocar alertas visuales en la entrada del centro de salud que enseñen a
las personas con síntomas respiratorios a practicar higiene respiratoria / etiqueta de la
tos. Considerar la posibilidad de que haya recursos para la higiene de las manos,
pañuelos descartables y mascarillas disponibles en las áreas comunes y en las áreas
usadas para la evaluación de los pacientes con enfermedades respiratorias.
Entonces cada hospital debe tener un Sistema de Vigilancia Continua de las IIH
especialmente en las áreas de cuidados intensivos. Estos programas deben incluir la
recolección de datos microbiológicos y el cálculo de tasas ajustadas por tiempo de
exposición: Ej. Neumonías por cada 1000 días de uso de asistencia respiratoria
mecánica. Para facilitar la comparación entre hospitales se deben utilizar además
definiciones de infección estandarizadas como por ej. Las definiciones de Neumonía del
CDC. Normas de uso Racional de Antimicrobianos es esencial, ya llegamos a la era
post-antibiótica para varias especies bacterianas o mejor dicho es como si nunca existió
la era antibiótica estamos como en la era pre-antibiótica. Superbags.
En cuanto a la vigilancia de la colonización de los pacientes se realiza para conocer la
exacta incidencia, en que momento se colonizan y el nivel de colonización cruzada entre
Mariana Catalano
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pacientes. Realmente si se cumpliera las normas de precaución estándar, no sería
necesario realizarlo sin embargo es una forma de vigilancia de su cumplimiento. La
vigilancia del lavado de manos es mucho trabajo microbiológico, sin embargo es
necesario esporádicamente realizarlo y reunir a todo el personal y comunicar los
resultados. Siempre que se realiza una intervención hay que medir su eficacia.
Como forma de prevenir las IIH el personal por ley debe vacunarse siguiendo el
esquema propuesto por el ministerio de Salus. En la pag WEB indicada dan todas las
especificaciones pertinentes y hasta que hacer frente a una exposición laboral. Las dos
DIAP. Siguientes son direcciones a las cuales referirse para el control de infecciones a
además se pueden registrar para que la institución participe de los sistemas de vigilancia
y reciba las normas. También se muestran las legislaciones Argentinas y en ellas están
comenzando a figurar diferentes ítems del control de las IIH.
Por último repasemos la toma de nuestras para el diagnóstico etiológico de las IIH más
frecuentes.
Para la rápida y certera identificación del patógeno es necesario comenzar por la
adecuada toma de la muestra línica a estudiar
Inf urinaria del paciente sondado. Si la sonda lleva más de 2 semanas d colocada se
debe remover y colocar una nueva sonda en forma aséptica. En ese caso la orina se
recolecta en el momento que se coloca la sonda. La punción proximal de la sonda luego
de desinfección, remitir 10 ml en frasco estéril, debe realizarse en sondas con menos de
2 semanas de colocación antes que comiencen los signos y síntomas. Las sondas
generalmente se colonizan por bacterias u hongos que forman biopelículas, si se punza
luego de estar largo tiempo colocadas la muestra puede no representar lo que ocurre en
vejiga. El punto de corte para dar un urocultivo positivo es más bajo que aquel para inf
de la comunidad donde la muestra se recoleta por micción espontánea. Positivo: ≥ 1000
UFC/ml y manifestaciones clínicas
En el caso de neumonía, sólo son útiles las muestras invasivas donde también existe un
punto de corte para considerar al patógeno como el agente etiológico. BAL o Cepillado
con cepillo envainado, punto de corte ≥ 104 UFC/ml y ≥ 103 UFC/ml, respectivamente.
El punto de corte es diferente porque el cepillo envainado presenta menor riesgo de
incluir la flora de las vías respiratoria alta.
En cuanto al sitio quirúrgico siempre punción/aspiración nunca hisopado. Frente a
grandes lesiones de piel se recomienda biopsia es decir procesar un trozo de tejido
generalmente del borde de la lesión pero no de piel sana.
Infecciones a punto de partida de catéteres intravasculares
El cultivo del catéter solo debe realizarse cuando éste es retirado por sospechar una
infección a punto de partida del mismo culturas catéter. No en forma rutinaria.
El cultivo cualitativo en caldo de puntas de catéter NO DEBE REALIZARSE (la punta
de catéter en un caldo e incubarlo a 37° C, toda la noche no refleja la colonización del
catéter).
Si existe exudado en el sitio de Inserción del catéter, aspirarlo con aguja y jeringa para
cultivo previa remoción del catéter, signo de infección local.
Siempre obtener Hemocultivos periféricos simultáneamente
Frente a la sospecha de infecciones apunto de partida de catéteres:
Mariana Catalano
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El método semi-cuantitativo para catéteres removibles consiste Un segmento de punta
del catéter 5-cm se hace girar en varias direcciones sobre una placa de agar sangre con
la ayuda de una pinza luego de la incubación se realiza el recuento de UFC La utilidad
clínica de cultivo semi-cuantitativos se cuestiona porque no detecta la colonización
intra-luminal solo la extraluminal. Obtener Henocultivos periféricos simultáneamente.
El cultivo del cateter solamente no tiene significado clínico, puede estar colonizado,
Debe coincidir el patógeno aislado del Hemocultivo con el del catéter, en caso
contrario, el catéter está colonizado y el origen de la fiebre y de la bacteriemia es otro.
El cultivo semicuantitativo se considera positivo cuando se observan >15 UFC. El
Cultivo cuantitativo, colocando la punta de catéter en un caldo e inmediatamente utilizar
vortex, sonicación, o centrifugación del segmento del catéter en caldo, seguido de
diluciones seriadas y plaqueo de las diluciones para recuento de colonias. Es la técnica
de cultivo de catéter más fiable debido a que extrae la mayoría de las bacterias de las
biopelículas adherentes tanto de la superficie interna como externa del catéter. Un
recuento de ≥ 103 UFC por segmento del catéter se considera positivo y los signos
locales y sistémicos acompañantes darán idea de bacteriemia a punto de partida del
catéter.
Para catéteres no removibles
Retrocultivo: Muestra de sangre heparinizada por venipunción. Muestra de sangre
heparinizada a través del catéter. Las muestras de sangre obtenidas por vena y por
catéter son sembradas en cultivos cuantitativos paralelamente (Recuento de colonias:
UFC/ml de sangre).
Una relación en las UFC/ml catéter/sangre periférica 5:1 es considerada indicativa de
infección asociada al catéter.
Tiempo diferencial de Positividad de Hemocultivos. Requiere sistema automatizados
de Hemocultivos. Sangre trans-catéter colocar en frasco de hemocultivo Sangre
periférica en forma simultánea colocar en frasco de hemocultivo Incubar en equipo
automatizado Se registra el tiempo en que demora en ser positivo cada uno de ellos.
Una diferencia de 120 minutos o más considerando sangre catéter/sangre periférica es
predictiva de infección relacionada a catéter.
Infección gastrointestinal. Clostridium difficile
Como ustedes saben C. difficile puede estar presente en el tracto gastrointestinal. La
portación es del 90% en infantes < 1 año generalmente proveniente de la ingesta de la
fórmula alimentaria que se administra a los niños. Disminuye al 30% en infantes < 2
años y en los adultos la portación es sólo de 2-7%. También saben que existen cepas
Toxigénicas, no-Toxigénicas. Los portadores asintomáticos es decir sin padecer ICD
(infecciones por C. difficile) se puede explicar en los adultos por la presencia de una
flora normal gastrointestinal que limita la presencia de la bacteria o dificulta el pasaje a
la forma vegetativa, y una adecuada respuesta inmune ya que los anticuerpos IgG toxina
específicos son protectivos. En los infantes, los enterocitos de los niños menores de 1
año de edad son deficientes en los carbohidratos que funcionan como receptores de
superficie para las toxinas.
Factores predisponentes para la Infección nosocomial. La identificación de factores
de riesgo para ICD tiene interés por diversos motivos: por si fuera posible eliminarlos o
reducirlos y disminuir así la incidencia; pacientes con factores de alto riesgo pueden ser
Mariana Catalano
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monitorizados más estrechamente para permitir la detección precoz de la infección y la
puesta en marcha a tiempo de las medidas de tratamiento y control de infección;
teniendo en cuenta la variación local de factores de riesgo, permitiría la comparación de
tasas de infección entre hospitales. Para desarrollar colonización o ICD uno debe
primero estar expuesto la bacteria. Aunque esta exposición puede ocurrir en la
comunidad, los hospitales están asociados con mayor riesgo de adquirir C. difficile.
Hosptalización: Aumenta entre 7-8% la portación por semana de hospitalización. Un
número de factores asociados al paciente y a la atención hospitalaria contribuyen a
establecer la colonización y en algunos casos la posterior progresión a enfermedad
sintomática tras la exposición a C. difficile. En especial el riesgo es la exposición a
cepas toxigénicas. Existen cepas A+/B+, A-/B+. Cepa Epidémica 027/NAP1/B1
(produce 16 veces más toxina A y 23 veces más toxina B que las cepas no-epidémicas y
porta la toxina binaria).
El factor de riesgo más importante para desarrollar ICD en el entorno hospitalario es la
exposición a antimicrobianos. También han sido asociadas con ICD la quimioterapia
citotóxica y los supresores de ácido gástrico. Inhibidores de Bomba de Protones
(aumento pH gástrico, favorecen la colonización y proliferación en el lumen intestinal).
Otros factores relacionados son el tiempo de hospitalización, el ingreso en UCI, el
sondaje nasogástrico, la gastrostomía, los procedimientos quirúrgicos gastrointestinales
y el uso de enemas. Factores relacionados con el huésped incluyen la edad avanzada,
una respuesta inmune inadecuada y la presencia de condiciones médicas como fallo
renal crónico, malignidad, enfermedad inflamatoria intestinal, malnutrición y la
gravedad de la enfermedad subyacente. La inmunosupresión está asociada con mayor
riesgo de ICD1. Pacientes receptores de trasplante de órganos y pacientes con
quimioterapia pueden tener mayor riesgo. Un nuevo grupo de pacientes reconocido de
riesgo son pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII), en particular aquellos
con colitis subyacente. La EII se ha relacionado con formas fulminantes de ICD.
Recientemente, hubo un cambio dramático en la epidemiología de la ICD; se ha
destacado un aumento en la incidencia general por brotes de la enfermedad más severa
que las observadas previamente. Un examen de los datos de alta de los hospitales de
cuidados agudos de EE. UU reveló que, a partir del 2001, existió un aumento repentino
en la cantidad y la proporción de los pacientes dados de alta del hospital con el
diagnostico de“ infección intestinal por Clostridium difficile” Las tasas de alta
aumentaron drásticamente entre las personas mayores de 65 años de edad y fueron 5
veces más altas en este grupo de edad que entre las personas de 45 a 64 años de edad.
A partir de la segunda mitad del 2002 y extendiéndose hasta el 2006, los brotes de ICD
en los hospitales fueron usualmente más s severos y recurrentes se apreciaron en
hospitales de una gran parte de Canadá. Estos brotes fueron asociados, al igual que los
brotes que aparecieron previamente en los Estados Unidos, con el uso de
fluoroquinolonas. Estos brotes con posterioridad fueron también descriptos en algunos
países de Europa y de Asía Sorpresivamente se encontró que se trata de la misma
cepa conocida como “cepa Epidémica” 027/NAP1/B1. Como ustedes saben existen
diversos métodos moleculares de identificar cepas bacterianas. Uno de ellos es la
ribotipificación (amplificación de los genes que codifican los ARN ribosomales y
posterior digestión con enzimas de restricción para obtener un patrón de bandas. Cada
patrón de banda se comoce como ribotipo. La cepa epidémica pertenece al ribotipo 027.
Otra forma de identificar cepas es digiriendo el genoma de la bacteria con enzimas de
restricción de corte poco frecuente originando patrones de bandas de alto peso
Mariana Catalano
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molecular que solo pueden ser resueltas por una electroferesis especial conocida como
electroforesis de campo pulsado (en inglés PFGE) y cada patrón de bandas particular se
conoce como pulsotipo. La cepa epidémica presenta el pulsotipo denominado NAP1
(Norte America pulsotipo 1), por ser descripta inicialmente en tal continente. Por
ultimo, otra forma de identificar cepas cortar todo el genoma con enzimas de corte
frecuente originando alto número de bandas (REA: restriction fragment analysis). La
cepa epidémica presenta el patrón B1. La combinación de los diferentes métodos
permite definir una cepa con mayor precisión. Todo C. difficile presenta la isla de
patogenicidad denominada PALoc (pathogenicity locus). Que contiene los genes que
codifican la Toxina A, la Toxina B y entre otros un regulador negativo de la expresión
de las toxinas, denominado tcdC. En la cepa 027/NAP1/B1, dicho regulador posee una
deleción de 19pb que hace que sea inactivo para regular la expresión de las toxinas, por
ende la cepa expresa 16 veces más toxina A y 23 veces más toxina B. El análisis de esta
isla genómica por métodos moleculares indica que en la cepa epidémica corresponde al
toxinotipo III. En el año 2013 esta cepa fue reportada en Chile y en Brasil. Se desconoce
en nuestro país, pero al igual que en el resto del mundo se observa un aumento de ICD.
A partir del año 2003, cada vez hay más reportes de ICD adquirida en la comunidad,
con casos atípicos en cuanto a la ausencia de factores de riesgo conocidos: Pacientes sin
hospitalzación reciente. No inmunocomprometidos. Sin terapéutica Antimicrobiana o
con inhibidores de bomba de protones reciente. Así, estudios han demostrado ICD
adquirida en la comunidad en una relación de 7,6 y 6,9 /100.000 habitantes en
Philadelphia y Connecticut en los años 2005 y 2006, respectivamente. Estudio
retrospectivo en el año 2012 en Minnesota 25.2 / 100.000 personas/ año. En Manitoba
Canadá, 23.4 / 100.000 personas /año. Infecciones por C. difficile. La definición de caso
en estos estudios incluye ≥ 3 deposiciones de heces no formadas / 24 h, con un ensayo
de toxinas positivas, o presencia de colitis pseudomembranosa por colonoscopia o
histología.
Para el diagnóstico microbiológico de de C. difficile la muestra es la materia fecal En
pacientes sintomáticos. Cultivo de Materia Fecal en medios específicos para C. difficile
(anaeróbiosis) (sensibilidad, 90-100%; especificidad, 84-100%), El cultivo es lento y si
se usa sólo retrasa el diagnóstico. Importante para detectar cepa y la sensibilidad a los
antimicrobianos.
ELISA para determinar la enzima glutamato deshidrogenasa que es producida por C.
difficile (sensibilidad, 85-100%; especificidad, 87-98%); Solo detecta presencia de la
bacteria. Estos sólo indican portación de la bacteria sin decirnos si es toxigénica o no
Par el diagnóstico de certeza de una cepa toxigénica
PCR en tiempo real: Detección de los genes de las toxinas (sensibilidad, 86%;
especificidad, 97%).
Prueba de citotoxicidad en materia fecal. Una prueba positiva indica el efecto citopático
sobre líneas celulares y su neutralización mediante antisueros específicos (sensibilidad,
70-100%; especificidad, 90-100%). Método patrón.
ELISA para detectar Toxinas A y B: El más usado (moderada sensibilidad, 79-80%;
excelente especificidad, 98%).
En los individuos Asintomáticos los ensayos en materia fecal no son recomendados a
menos que se realicen estudios epidemiológicos para analizar la incidencia de portación
o las cepas circulantes en una determinada Población de Individuos. En estos casos el
cultivo de la Materia Fecal es el método recomendado ya que es el más sensible
Mariana Catalano
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Precauciones de contacto. El uso de técnicas de aislamiento adicionales (precauciones
de contacto, habitaciones privadas, y la agrupación de los pacientes con ICD activa) ha
sido empleado para controlar brotes, con diferentes niveles de éxito. Las precauciones
de contacto incluyen el uso de batas y guantes cuando se atiende a pacientes con ICD.
Estas medidas se basan en la premisa de que los pacientes con ICD activa son el
principal reservorio para contagiar la enfermedad dentro de la institución. Existe amplia
evidencia para la contaminación de las manos del personal con esporas de C. difficile.
Por lo tanto, el uso de guantes conjuntamente con la higiene de manos debería disminuir
la concentración de C. difficile en las manos del personal hospitalario. También se ha
detectado C. difficile en la ropa del personal de enfermería El verdadero alcance de la
contribución del al medio inanimado con respecto a la transmisión de la infección
continua sigue siendo controversial. Sin embargo, para las bacterias que resisten la
desecación, existe mucha evidencia de que el medio ambiente es una fuente importante
de infección Las esporas de C. difficile pueden sobrevivir en el medio ambiente
durante meses o años y se pueden encontrar en múltiples superficies en el entorno. Las
normas recomiendan Usar agentes de limpieza que contengan cloro u otros agentes
esporicidas para tratar la contaminación ambiental en áreas asociadas con el aumento de
tasas de ICD y el reemplazo de los termómetros rectales electrónicos por otros
descartables.
FIN
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