sedación, analgesia, bloqueo neuromuscular y

SEDACIÓN, ANALGESIA, BLOQUEO NEUROMUSCULAR Y
DELIRIUM EN UCI
Autores:
Dr. Raúl Alejandro Gómez, Dr. Fernando Villarejo, Dr. Miguel Curone, Dr. Ignacio Moine.
Avalado por el Comité de Docencia y Comité de Riesgo de Swiss Medical Group.
Estas guías constituyen una serie de recomendaciones de tipo general que no
reemplazan al buen juicio del médico en el tratamiento de cada caso en particular.
Adaptación del paciente al ventilador, con mínimo o (idealmente) ningún apoyo farmacológico:
La evaluación objetiva y personalizada de la sedoanalgesia farmacológica de los pacientes
ventilados mecánicamente llevada a cabo por equipo de salud, es una práctica ampliamente
recomendada porque logra reducir, de acuerdo a la mejor evidencia científica disponible:
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
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
Los tiempos de ventilación mecánica
La estadía en UCI
Las complicaciones asociadas
Los costos
Por otro lado, si el paciente se halla desadaptado, dolorido, combativo y excitado, corre
riesgos que no son menores (peligro en la posición de tubos y vías, secreción en exceso de
catecolaminas, incremento del consumo de oxígeno, etc.). De este modo, es necesaria la
implementación de una guía orientada a controlar la administración de fármacos con efecto
sedante y analgésico, que contribuyan a:



Reconocer a los pacientes que se beneficien con la administración de drogas de este
tipo;
Aplicar drogas en dosis mínimas, manteniendo su eficacia, utilizándose para tal fin, una
escala objetiva de evaluación;
Identificar a aquellos enfermos que, habiendo requerido tales fármacos en un momento
evolutivo dado, ya no los necesiten. Se establecerán entonces, pautas determinadas
para proceder a la suspensión de los fármacos.
Si bien esta guía puede ser manejada íntegramente por enfermeros o terapeutas respiratorios,
debe ser siempre supervisado por los médicos intensivistas.
Aspectos claves:

Los pacientes incluidos a priori serán aquellos que requieran adaptación farmacológica
al ventilador por más de cuarenta y ocho horas (≥ 48 hs).
Al menos cada 4 hs., se evaluará en los pacientes de la UCI con una escala objetiva
validada el estado de sedación (RASS), como así también el grado de analgesia
(escala analógica visual o conductual de dolor) modificando el esquema de drogas
según necesidad.
Es altamente recomendable mantener (salvo circunstancias especiales) UN ESTADO
DE SEDACIÓN LIGERA (RASS -2 a +1) y el mejor control analgésico posible con el
menor perfil de efecto adverso
Luego de 48 hs, se procederá a una interrupción diaria de la sedoanalgesia (en
ausencia de contraindicaciones pre-establecidas).
Asimismo, es altamente recomendable una valoración de la presencia o ausencia de
delirium por una escala validada (CAM-ICU).
El empleo de bloqueantes neuromusculares se utilizará en casos seleccionados y por
el lapso más corto posible.
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Criterios de exclusión:
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
Pacientes con inestabilidad hemodinámica no controlada
Pacientes en quienes la sedación constituye tratamiento activo sobre hipertensión
endocraneana, estado epiléptico, síndromes de abstinencia, etc.
Pacientes con requerimiento de niveles de PEEP mayores de 14 cmH 2O o con
utilización de estrategias ventilatorias especiales (decúbito prono, I:E invertida, etc.)
Pacientes con requerimiento de uso de bloqueantes musculares (BNM)
Inicio del apoyo farmacológico de sedoanalgesia: diagrama de flujo
Interrupción diaria de infusión de drogas de sedoanalgesia en VM > 48 hs.
Luego de 48 horas de VM, se suspenderá la infusión de las drogas de sedoanalgesia
(excluyendo los pacientes bajo plan de BNM o con hipertensión endocraneana o estado
epiléptico, como problema activo, sin resolución) en forma rutinaria en horas de la mañana. Se
evaluará rigurosamente al paciente durante el “período de despertar”. Un paciente se
considerará “despierto” si puede realizar al menos 3 de las siguientes 4 acciones:




Abrir los ojos en respuesta a la voz
Usar los ojos para seguir órdenes del observador
Apretar la mano a la orden
Mostrar la lengua a la orden
Las drogas de sedoanalgesia se comenzarán nuevamente luego que el paciente se haya
despertado si no existen posibilidades de iniciar pruebas de ventilación espontánea, o si
desarrolla agitación durante el proceso de despertar, a una dosis 50% inferior a las iniciales y
luego ajustadas a las escalas correspondientes.
Puntos claves: La estrategia de interrupción diaria de fármacos debe ser acompañada de la
evaluación frecuente y titulación de las drogas a los objetivos planteados de sedoanalgesia.
En pacientes quirúrgicos, la dosis de opioides puede simplemente reducirse un 50%.
Dosis de fármacos:
1. Consideraciones generales:
La farmacocinética y la farmacodinamia de las drogas utilizadas en los pacientes críticos son
erráticas y de comportamiento difícil de predecir, al estar expuestas a múltiples variables con
dinámica particular. Es por ello que se recomienda personalizar dosis y evaluar respuesta de
las mismas, de acuerdo a la necesidad de cada paciente, sin ajustarse a patrones fijos,
tomando los siguientes puntos como recomendaciones generales.
2. Drogas sedantes:
Puntos claves: Evitar en lo medida de lo posible sedación excesiva, con una adecuada
dosificación y reevaluación de las dosis y fármacos empleados.
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


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
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
MANTENER EN LO POSIBLE LA SEDACIÓN EN RANGO DE RASS DE -2 A +1.
La evaluación de sedación (y el registro correspondiente) deberá realizarse al menos
cada 4 horas (idealmente en forma horaria) y aún más frecuentemente en caso de
modificaciones de las dosis de drogas empleadas.
Las drogas pueden emplearse en forma intermitente o como infusión continua IV (ver
tabla).
Dosis de benzodiazepinas para sedación en bolo intermitente IV:
 Midazolam 5-15 mg
 Lorazepam 1-4 mg
 Diazepam 5-20 mg
Ante incrementos de las tasas de infusión (salvo propofol y dexmedetomidina),
administrar un bolo IV de la droga en cuestión.
Para el control de la agitación aguda se recomienda el empleo de bolo IV de
midazolam.
Por estabilidad de la droga, efecto residual prolongado luego de su suspensión y
toxicidad de excipientes, no se recomienda la infusión de diazepam.
No utilizar dosis de lorazepam > 1 mg/kg/día por el riesgo de toxicidad por glicoles.
No se recomienda utilizar dosis de ataque de dexmedetomidina.
En casos seleccionados, utilizar PROPOFOL (ej., cuando sea importante un rápido
despertar en los pacientes neurológicos), o DEXMEDETOMIDINA luego de consenso con
Jefatura/Coordinación Médica.
Tabla: Drogas sedantes IV habitualmente disponibles y dosis usuales.
Droga
Dosis IV intermitente
Rango de dosis de infusión IV
Diazepam
5-20 mg cada 0,5-6 hs
----
Lorazepam
1-4 mg cada 2-6 hs
≤2 mg/h (no exceder 1 mg/kg/día)
Midazolam
5-15 mg cada 0,5-2 hs
5-15 mg/h
Propofol
1-3 µg/kg (inducción)
5-80 g/kg/min
Dexmedetomidina
1 µg/kg (carga) VALORAR; no
recomendado
0,2-1,5µg/kg/h
3. Drogas analgésicas:





Una valoración del dolor y respuesta a la terapia farmacológica debe ser
realizada y registrada en forma regular utilizando una escala numérica o una
escala conductual de dolor (BPS).
La escala numérica se extiende de 0 a 10 puntos, representando 10 el peor dolor
imaginable.
La evaluación del dolor (y el registro correspondiente) deberá realizarse al menos
cada 4 horas y más frecuentemente en caso de modificaciones de las dosis de drogas
(idealmente en forma horaria).
Los analgésicos deberán administrarse intermitentemente en forma reglada o en
infusión continua (tabla 1) con bolos IV suplementarios según necesidad. En
líneas generales son adecuadas infusiones IV de 1-5 mg/h de morfina y de 1-2
g/kg/h de fentanilo; es recomendable el empleo de morfina en pacientes con
estabilidad hemodinámica y de fentanilo en aquellos que presentan labilidad
circulatoria. En pacientes con requerimientos de rápido despertar/monitoreo frecuente
del nivel de conciencia, empleo de remifentanilo (dosis habituales 6-9 µg/kg/h).
Con requerimientos de bolos IV más frecuentes que cada 2 horas se utilizará la
infusión continua.
Tabla: Analgésicos opioides de uso habitual y dosis usuales.
Droga
Dosis en bolo intermitente (IV)
Rango de dosis de infusión (habitual)
Morfina
0,05 mg/kg cada 1-2 hs
1-5 mg/h
Fentanilo
0,5 g/kg cada 0,5-1 h
1-2 g/kg/h (*)
Remifentanilo
-----
0,1-015 µg/kg/min (6-9 µg/kg/h) (**)
(*)
(**)
Descriptas dosis mayores, de hasta 8 g/kg/h: valorar riesgo/beneficio
Casos especiales hasta 0,2 µg/kg/min (12 µg/kg/h).

Debe titularse la droga empleada al nivel de analgesia deseado; una vez alcanzado
durante la administración continua, en forma rutinaria debe intentarse una
reducción cada 1-4 hs de la tasa de infusión un 10-25%.
REMIFENTANILO: administrar luego de consenso con Jefatura / Coordinación Médica.
Punto clave: ¿Qué pacientes en VM requieren siempre administración de drogas analgésicas?



Pacientes que evolucionan en un postoperatorio de menos de 48 horas (cirugía de
abdomen o tórax o cirugía traumatológica).
Pacientes con grave politraumatismo.
Evaluar en cada caso los pacientes con intubación translaríngea: no todos los
pacientes en esta condición requieren sedación y analgesia simultáneamente.
En sujetos seleccionados pueden emplearse analgésicos no opioides como adyuvantes:




Diclofenac 75 mg en bolo IV cada 12 hs, o 150 mg en infusión IV de 24 hs
Ketorolac 15-30 mg IV cada 8 hs (reducir si edad >65 años, peso <50 kg o
disfunción renal; evitar su uso >5 días).
Ibuprofeno 400 mg VO/SNG cada 4-6 hs.
Paracetamol 500-1000 mg VO/SNG cada 4-6 hs (evitar >4 g/día).


En pacientes con dolor neuropático, es aconsejable el empleo de pregabalina 75150 mg cada 12 hs VO/SNG.
También puede utilizarse por vía endovenosa lidocaína –particularmente en
pacientes con cirugía abdominal, iniciando en la inducción- con dosis de carga de
1-5 mg/kg e infusión continua de 3 mg/kg/h.
Notas sobre agentes reversores: administración y dosis
Naloxona:
(Gora-Harper ML. The inyectable drug reference. Biosciences resources, Inc 1998)



Sobredosis de narcóticos: dosis inicial de 0,4 a 2 mg IV, que puede ser repetida a
intervalos de 2-3 minutos; dosis adicionales pueden administrase en 20-60 minutos;
de no observarse respuesta después de 10 mg, el diagnóstico de toxicidad por
opioides debe ser revisado. Para infusión continua, una dosis inicial de 0,4 mg de
carga IV es seguida de una infusión de 0,1-0,4 mg/hora, que puede ser titulada por
0,2 mg/hora a intervalos de 2-3 horas.
En la sedación inducida por narcóticos o depresión respiratoria, administrar 0,1-0,2
mg IV cada 2-3 minutos según necesidad; usualmente no se requiere una dosis
mayor de 0,6 mg Estándar: 0,4 mg/mL (no diluir para inyección IV directa); para
infusión IV continua, preparar 1 mg de naloxona en 100 mL de DA 5% o SS 0,9%.
Ampollas de 1 mL con 0,4mg/mL.
Flumazenil:
(Gora-Harper ML. The inyectable drug reference. Biosciences resources, Inc. 1998)


Sobredosis aguda de benzodiazepinas: dosis inicial de 0,2 mg IV en un lapso de 30
segundos; administrar 0,3 mg adicionales en un lapso de 30 segundos si el efecto
deseado no fue alcanzado; dosis máxima recomendada 5 mg. Puede requerir
readministración en intervalos de 20 minutos. No utilizar en sobredosis mixtas por el
riesgo incrementado de convulsiones (especialmente en pacientes con
antecedentes de epilepsia o en intoxicación por antidepresivos tricíclicos).
Ampollas de 5 mL con 0,5 mg/5mL.
NOTA: Medidas no farmacológicas que contribuyen a reducir la ansiedad del paciente en UCI

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

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
Optimizar sincronía ventilador – paciente
Optimizar el confort (posición, comunicación verbal y gestual, músicoterapia, apoyo con
familiares, ambiente calmo, referencia horaria clara)
Analgesia óptima
Reducción de fiebre
Reorientación frecuente del paciente en tiempo y espacio
Mantenimiento de ritmo sueño vigilia (evitar procedimientos invasivos electivos
nocturnos, reducción de luz ambiental nocturna)
Evaluar la presencia de delirio (CAM ICU)
Descartar y revertir: hipoglucemia, hipoxemia, acidemia, hiponatremia, hipotensión,
abstinencia a drogas, retención vesical
Recomendaciones para el uso de BNM en la UCI:




En las primeras horas de ventilación controlada en asma agudo grave que requiere VM
(se recomienda control con CPK diario y la utilización de la menor dosis posible de
tales drogas).
En el Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA) grave (PaO2/FIO2 < 100 con
PEEP > 5 cmH2O), en especial en pacientes con requerimiento de ventilación
protectiva, ventilación en posición prono y modos ventilatorios " especiales " (I:E
invertida, uso de PEEP > de 18 - 20 cmH2O).
VM en pacientes con tétanos.
De estar disponible, empleo de BIS (Bispectral Index) para monitoreo de sedación
en esta condición.
Los pacientes en los que no sea posible la suspensión de drogas relajantes musculares,
siempre requerirán sedación y podrá evaluarse la suspensión de la administración de
analgésicos. Si posteriormente, se suspendiera el uso de relajantes se procederá también a la
suspensión del sedante de acuerdo a algoritmo.
Se recomienda en todos los casos reevaluar la indicación de BNM.


La gran mayoría de los pacientes pueden ser manejados con pancuronio:
 Comienzo de acción luego de administración IV: 120-180 segundos.
 Duración: 90-100 minutos.
 Dosis inicial: 4-10 mg, y como mantenimiento, 2-4 mg cada 3 horas por
inyección IV directa.
 Dosis en infusión: 0,02-0,04 mg/kg/hora a un máximo de 0,6 mg/kg/hora.
 Ampollas de 2 mL con 4 mg/2 mL
Cuando la vagolisis (efecto adverso del pancuronio) está contraindicada (por ejemplo:
inestabilidad circulatoria) pueden emplearse otros BNM. En virtud de su metabolismo
único (vía de Hofmann) el atracurio (o cistracurio) puede emplearse en falla renal o
hepática. La utilidad del BNM (droga estudiada cisatracurio) también ha sido
valorada en pacientes con Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SRDA)
GRAVE (Pa/FiO2 <100 mmHg) por 48 hs. Puede ser necesario el BNM además
para facilitar la tolerancia a posición prona.
 Empleo de atracurio:
Comienzo de acción luego de administración IV: 3-5 minutos.
Duración: 25-35 minutos, dependiendo de la dosis.
Dosis inicial: 0,4-0,5 mg/kg (aproximadamente 3 mL en un sujeto de 70 kg con
las ampollas usuales).
Dosis en infusión: 5-15 g/kg/minuto.
Ampollas de 5 mL con 50 mg/5mL
Delirium (disfunción cognitiva aguda) en la unidad de terapia intensiva



Se recomienda una valoración rutinaria de la presencia de delirio (CAM-ICU).
La prevalencia de delirio en cohortes de pacientes en UCI ha sido reportada en un
20%, 70% u 80% de acuerdo a las características de la población y el instrumento
utilizado. Delirio no es sinónimo de agitación.
Estos pacientes que emergen de la sedación pueden hacerlo en forma tranquila
(delirio hipoactivo, RAAS 0 a –3), combativa (delirio hiperactivo, RASS +1 a +4), o
mixta. Los pacientes 65 años experimentan delirio hipoactivo mayor proporción que
los sujetos jóvenes, y en un estudio reciente nunca experimentaron la forma hiperactiva
pura.


El haloperidol es la droga de tratamiento preferida para los episodios con agitación.
 Comienzo de acción luego de administración IV: 3-20 minutos.
 Rango de régimen de carga de 0,5-10 mg IV (dosis inicial habitual 2,5 mg = ½
ampolla), seguido por dosis repetidas cada 15-20 minutos según necesidad
(máximo de 40 mg por dosis única) mientras persista la agitación; luego dosis
regladas. El régimen a emplear puede determinarse sumando la dosis total de
carga y dividiendo la misma cada 6 horas.
 Ampolla de 1 ml con 5 mg/ml.
Bajo haloperidol debe vigilarse el desarrollo de trastornos ECG (prolongación de
intervalo QT y arritmias); tener en cuenta la posibilidad de desarrollo de síndrome
neuroléptico maligno y descenso del umbral convulsivo.
Tratamiento del delirium con vía digestiva funcionante: antipsicóticos atípicos

Quetiapina: dosis de inicio 50 mg cada 12 hs, aumentando 50 mg cada 12 hs según
necesidad, hasta un máximo de 200 mg cada 12 hs.
 Con menor nivel de evidencia: olanzapina: dosis de inicio 5 mg (2,5 en mayores
de 60 años) hasta 20 mg en 24 hs.
Consideraciones relevantes:


El uso de antipsicóticos en cuidados críticos carece aún de evidencia definitiva.
Se recomienda la terapia física precoz en los pacientes ventilados como maniobra no
farmacológica.
Algoritmo diagnóstico y terapéutico del paciente con desadaptación del ventilador.
La respiración espontánea requiere de una fina interacción entre las eferencias del SNC, los
músculos respiratorios y las aferencias del mismo. Este complejo mecanismo integrado sufre
alteraciones obvias si a su vez entre tales elementos, se intercala un ventilador mecánico, que
además dispone de sus propios mecanismos, no siempre coincidentes y de respuesta de
sensibilidad variable, respecto al anterior sistema.
La adaptación del paciente al ventilador requiere del conocimiento profundo de la
fisiopatología del paciente ventilado, de experiencia en el manejo de enfermos en estado
crítico y de una especial dedicación de parte del equipo de salud tratante, para lograr integrar
los elementos intervinientes, de modo que el paciente se halle confortable, adaptado, con el
menor costo energético y la utilización mínima de sedantes, para el logro de tales objetivos,
mientras dure el proceso de VM.
La desadaptación al ventilador constituye una situación frecuente, que suele asociarse con la
aparición de complicaciones variadas:
 Elevación de las presiones en la vía aérea (riesgo de barotrauma)
 Incremento del trabajo respiratorio (incremento de la producción de CO2, aumento
sistémico de consumo de O2, lactacidosis)
 Disconfort y ansiedad
 Caída eventual del volumen minuto cardíaco y
 Con cierta frecuencia, producción de hipercapnia, acidemia y/o hipoxemia o la
sumatoria de las tres
No es raro, que la desadaptación, produzca también alcalosis respiratoria con alcalemia
severa, que a su vez puede determinar la aparición de arritmias, depresión de la conciencia
con disminución del flujo cerebral, convulsiones y caída del gasto cardíaco.
La mayor parte de las veces la causa de la desadaptación es evitable, por lo que es necesario
monitorear adecuadamente al enfermo ventilado, para detectar y solucionar aquellas
situaciones que puedan predisponer a la desadaptación.
El diagnóstico se realiza ante la presencia de taquipnea, disnea, ansiedad, desacople entre
los movimientos respiratorios del paciente con los ciclos del ventilador y no pocas veces,
incremento de la presión en la vía aérea. En forma general, las causas de la desadaptación se
encuentran en la aparición de patologías nuevas en el paciente (generadas o no por la
ventilación mecánica), en problemas en la vía aérea artificial o por fallo del ventilador (fallo de
funcionamiento o fallo en la programación de la ventilación). Situaciones como, ansiedad;
miedo y/o dolor sean causas de desadaptación. Inicialmente, en especial si parece haber
riesgo de muerte, se aconseja desconectar al paciente del ventilador y asegurar la
oxigenación y ventilación a través del uso de una bolsa resucitadora con FIO2 1. Si el paciente
mejorase, es muy probable que la causa de la desadaptación fuera el ventilador. Si aun así, el
paciente continuara en situación grave es necesario, descartar y tratar la presencia de
neumotórax hipertensivo, obstrucción de la vía aérea artificial, o la extubación accidental. Si la
situación del paciente permitiera algo de tiempo para realizar el diagnóstico, observaremos
algunas variables:



Si la presión máxima de la vía aérea es elevada, asociada con la elevación
concomitante de la presión meseta, se deberá pensar en: neumotórax, migración
del tubo endotraqueal hacia un bronquio fuente, edema de pulmón, atelectasia
masiva, distensión abdominal, sindrome compartimental abdominal e
hiperinflación pulmonar (¡evaluar auto-PEEP!).
Si la presión máxima es elevada pero no así la presión de meseta, se descartará
la presencia de broncoespasmo, secreciones y obstrucción de la vía aérea
artificial en forma parcial o total.
Si la presión máxima desciende, en especial cuando se asocia al descenso del
volumen espirado, se descartará la presencia de manguito endotraqueal
desinflado o lo que es más raro, deteriorado, con lo que habrá de considerarse la
mejor oportunidad para su reemplazo. A su vez, es recomendable chequear
presencia de fugas en tubuladuras, filtros y aerocámaras.
Un adecuado examen físico, complementado con la radiografía de tórax y monitoreo de la
mecánica respiratoria básica, permiten descartar todas las eventualidades, pero en todos los
casos se priorizarán la oxigenación, la ventilación y estabilidad hemodinámica.
Es conveniente repasar algunos elementos expresados aquí en forma de interrogantes:

La oxigenación: ¿es suficiente?
Si no es así incrementar la FIO2, optimizar la PEEP, programar pausa inspiratoria,
cambio de decúbito, etc. Objetivo de oxigenación suficiente: PaO2 > 55 - 60 mmHg.
SaO2 > 90 - 92%, con hemodinamia y concentración de Hb estables

¿La ventilación minuto es adecuada?
Debe ser interpretada conjuntamente con la situación clínica y las cifras de pH y
PaCO2. Excluyéndose los pacientes con hipercapnia crónica, los enfermos suelen
adaptarse mejor cuando se los hiperventila moderadamente. La ventilación alveolar
debe ser ajustada en términos de pH y no sólo centrarla en el valor absoluto de PaCO 2.
El objetivo de adecuado de la ventilación alveolar es el que mantenga un pH > de 7,30.

¿El paciente realiza demasiado esfuerzo inspiratorio?
Si es así se deberá revisar la programación de la sensibilidad, ya que lo adecuado es
que el ventilador sea gatillado con un esfuerzo inspiratorio por parte del paciente de no
más de 1 a 2 cm de H2O (gatillado por presión). Se debe descartar la presencia de
oclusión del tubo endotraqueal (en especial si el tubo es de reducido calibre), la
presencia de fugas en el sistema y la existencia de auto-PEEP, situaciones todas que
pueden contribuir al incremento del esfuerzo inspiratorio. Además debemos constatar
que el volumen corriente y el flujo inspiratorio elegidos sean adecuados. El flujo
“adecuado” es aproximadamente el volumen minuto respiratorio expresado en litros por
4 ó 6, pero generalmente el requerimiento es mayor (mayor que 40 –60 l/min, que es lo
que por costumbre se suele programar). La programación de ondas de flujo
desacelerada, puede a su vez, contribuir a una mejor sincronía entre el paciente y
ventilador. La utilización de modos “centrados en la presión” (PSV o PCV en asistida),
puede mejorar la adaptación del paciente al ventilador, esto se debe a que al ser la
presión la variable independiente y el flujo la variable dependiente, el sistema utiliza
flujos, en general elevados, para lograr la presión programada y de esta manera, el
paciente suele experimentar mayor confort. Los pacientes con severa patología
obstructiva de la vía aérea, no deben considerarse candidatos para el uso de tales
modos. Se deberá además reducir la demanda ventilatoria (ansiedad, dolor, corregir la
acidosis metabólica, disminuir el espacio muerto, reducir la producción de CO 2) y
también tratar las causas que produzcan incremento de la carga respiratoria
(broncoespasmo, secreciones, caída de la distensibilidad), lo cual determina que le
paciente realice mayor esfuerzo para descender igual magnitud de presión en la vía
aérea. Si se detectara atrapamiento aéreo, será necesario prolongar el tiempo
espiratorio y ajustar la programación de PEEPe en caso de que el paciente se halle
activo.

¿La modalidad ventilatoria, es la más adecuada a la situación actual del
paciente?
En general, se utilizará el modo asistido/controlado, sin embargo los nuevos
ventiladores ofrecen otras posibilidades que deberán evaluarse individualmente. En los
últimos años, se ha venido recomendando con relativa vehemencia por algunos
autores, que el modo asistido controlado, en su variante centrado en la presión y
utilizando gatillado por flujo, es el modo en que los pacientes optimizan su interacción
con el ventilador.

¿Es necesario sedar al paciente?
En la medida que se pueda controlar la situación con la detección del problema y su
solución, se debe intentar mantener al enfermo alerta y colaborador, si esto no fuera
posible dada la magnitud de la desadaptación, será de utilidad sedar al paciente y
recurrir al modo asistido - controlado hasta resolver la situación. Existen casos en los
que necesariamente se debe colocar al paciente con ventilación controlada, este es el
caso de los pacientes con apnea, los que presenten patología neuromuscular, o los que
por severo incremento de la resistencia al flujo o disminución de la distensibilidad,
requieran modalidades ventilatorias especiales con las que no es posible mantener al
enfermo alerta. Como ya se ha puntualizado, en caso de requerirse sedación profunda,
es necesario implementar un protocolo de evaluación diaria de la sedación. En caso de
confirmarse la necesidad de sedación por las características del paciente, esta deberá
objetivarse con una escala adecuada (RASS), para lograr objetivo con dosis mínimas
de fármacos, manteniendo al paciente confortable, adaptado y seguro. Debe
recordarse que la presencia de dolor suele ser causa frecuente de desadaptación al
ventilador, por lo que su tratamiento, antes de pensar en la sedación, es prioritario. En
caso que se detecte presencia de delirio, lo cual no es fácil de diagnosticar en el
paciente ventilado, pero sí es muy frecuente, se deberá tener en cuenta su tratamiento
con las drogas ya recomendadas.
Algoritmo:
APÉNDICE
RICHMOND AGITATION-SEDATION SCALE (RASS)
Valor
Designación
Descripción
+4
Combativo
Combativo o violento; peligro inmediato para el personal
+3
Muy agitado
Tira o remueve tubos o catéteres o tiene un comportamiento agresivo
con el personal
+2
Agitado
Movimientos sin propósito frecuentes o asincronía paciente-ventilador
+1
Inquieto
Ansioso o aprensivo pero sin movimientos agresivos o vigorosos
0
Alerta y
calmado
-1
Somnoliento
-2
Sedación leve
-3
-4
-5
Sedación
moderada
Sedación
profunda
No alertable
No alerta por completo, pero con despertar sostenido (más de 10
segundos) con contacto ocular, a la voz
Breve despertar (menos de 10 segundos) con contacto ocular a la
voz
Cualquier movimiento (pero no contacto ocular) a la voz
Sin respuesta a la voz, pero cualquier movimiento al estímulo físico
Sin respuesta a la voz o al estímulo físico
PROCEDIMIENTO
 Observar al paciente. ¿Está alerta y calmado? (valor 0)
 ¿El paciente tiene un comportamiento consistente con inquietud o agitación? (valor +1 a
+4)
 Si el paciente no está alerta, con voz sonora llámelo por su nombre y solicite que abra sus
ojos y mire al interlocutor. Repetir una vez de ser necesario. Indíquele que continúe
mirando al interlocutor:
 Apertura ocular y contacto visual, sostenido por más de 10 segundos (valor –1)
 Apertura ocular y contacto visual, sostenido por menos de 10 segundos (valor –2)
 Cualquier movimiento en respuesta a la voz, excluyendo el contacto visual (valor –3)
 Si el paciente no responde a la voz, estimúlelo físicamente sacudiendo su hombro o
presionando esternón si no hay respuesta a la sacudida de hombro.
 Cualquier movimiento al estímulo físico (valor -4)
 Sin respuesta al estímulo verbal o físico (valor –5)
ESCALA NUMÉRICA DE DOLOR: se extiende de 0 a 10 puntos, representando 0 no dolor y
10 el peor dolor imaginable.
ESCALA CONDUCTUAL DE DOLOR (Behavioral Pain Scale)
PARÁMETRO
DESCRIPCIÓN
VALOR
Expresión facial
Relajada
Parcialmente tensa (ejemplo, ceño fruncido)
Plenamente tensa (ejemplo, ojos cerrados)
Presencia de muecas de dolor
1
2
3
4
Miembros superiores
Sin movimiento
Parcialmente flexionados
Plenamente flexionados con flexión de los dedos
Permanentemente retraídos
1
2
3
4
Adaptación a la
ventilación
Tolerante
Tolerante pero tosiendo la mayoría del tiempo
Asincrónico con el respirador
Imposibilidad de controlar la ventilación
1
2
3
4
INFORMAR INMEDIATAMENTE SI ESCALA NUMÉRICA DE DOLOR > 3, O ESCALA
CONDUCTUAL DE DOLOR > 5, O RASS > 1 EN PACIENTES VENTILADOS
ASPECTOS MÉDICO-LEGALES A TENER EN CUENTA AL MOMENTO DE COMPLETAR
LA HISTORIA CLINICA
Una historia clínica mal confeccionada puede generar la falsa impresión de que lo actuado por
el médico fue incorrecto o insuficiente, aunque el profesional realmente se haya manejado
acorde a las buenas prácticas médicas. Ante un eventual cuestionamiento por supuesta mala
praxis, tales defectos en la historia clínica suelen repercutir desfavorablemente, tanto para el
profesional tratante como para la institución en donde fue atendido el paciente.
Recomendaciones Generales:











Especificar claramente las condiciones clínicas del paciente al momento del ingreso y
en cada uno de los controles realizados.
Las evoluciones médicas deben ser legibles y tener siempre consignada la fecha y
horario de la misma, así como también la firma y sello del profesional.
Transcribir en la historia clínica los resultados de los estudios complementarios
solicitados.
Evitar incongruencias entre lo escrito por los médicos y el personal de enfermería.
Instrumentación correcta de los Consentimientos Informados y los Rechazos
Terapéuticos.
En aquellos casos en los cuales el paciente o el representante del mismo se nieguen a
aceptar la internación sanatorial o la indicación de algún procedimiento diagnóstico o
terapéutico, se recomienda leer las recomendaciones de la Gerencia de Riesgo y
Calidad Médica para estas situaciones particulares y confeccionar el “rechazo
terapéutico” o el “egreso voluntario sin alta médica” siguiendo tales recomendaciones.
Ante cualquier complicación que presente el paciente, dejar constancia en la historia
clínica que la misma fue detectada y tratada en correcto tiempo y forma.
No utilizar la historia clínica como “campo de batalla” entre colegas médicos, evitando
criticar conductas o decisiones de otros profesionales.
Periódicamente, dejar constancia en la historia clínica de cual está siendo la
interpretación médica que se le ha dado al cuadro clínico del paciente.
Especificar cuáles son las condiciones clínicas del paciente al momento del alta y
cuáles son las indicaciones médicas y pautas de alarma indicadas.
Confeccionar una clara y completa epicrisis. Evitar la herramienta de “cortar y pegar”
partes de las evoluciones médicas, lo cual generalmente se presta a confusiones.
Diciembre 2013