Ficha de Inscripci n

FICHA DE INSCRIPCIÓN
APELLIDOS Y NOMBRES DEL NIÑO:
____________________________________________________________________________________________
EDAD: ____________ SEXO: ________________ PESO: _____________ TALLA: _____________________
FECHA DE NACIMIENTO:
_________/_________/________
LUGAR DE NACIMIENTO:
CIUDAD: _____________________________ PAIS: ________________________________________________
DIRECCIÓN DE HABITACION: _________________________________________________________________
___________________________________________________TELEFONO: _____________________________
APELLIDOS Y NOMBRES DEL PADRE: _________________________________________________________
EDAD: _____________________ CEDULA DE IDENTIDAD: ________________________________________
ESTADO CIVIL: S: ( )
C: ( ) V:( ) D:( )
PROFESIÓN: ___________________________ LUGAR DE TRABAJO: ________________________________
DIRECCIÓN DE OFICINA: _____________________________________________________________________
TELEFONO: ______________________________ CELULAR: ________________________________________
CORREO ELECTRÓNICO: ____________________________________________________________________
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA MADRE: ______________________________________________________
EDAD: _________________ CEDULA DE IDENTIDAD: ____________________________________________
ESTADO CIVIL: S: ( )
C: ( ) V:( ) D:( )
PROFESIÓN: ____________________________ LUGAR DE TRABAJO: ______________________________
DIRECCIÓN DE OFICINA: ___________________________________________________________________
TELEFONO: _____________________________ CELULAR: ________________________________________
CORREO ELECTRÓNICO: ___________________________________________________________________
CON QUIEN VIVE EL NIÑO:
CON LA MADRE (
OTROS (
),
CON EL PADRE (
),
CON AMBOS (
)
) ESPECIFIQUE: ________________________________________________________________
RELIGIÓN A LA QUE PERTENECE: __________________________________________________________
REPRESENTANTE LEGAL DEL NIÑO: ________________________________________________________
REPRESENTANTE ECONOMICO DEL NIÑO: __________________________________________________
PERSONAS AUTORIZADAS PARA RECOGER AL NIÑO: ________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
OTRAS PERSONAS DE CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA:
NOMBRE: ________________________________ TLF.: ________________ CELULAR: __________________
NOMBRE: ________________________________ TLF.: ________________ CELULAR: __________________
NOMBRE: ________________________________ TLF.: ________________ CELULAR: __________________
EN CASO DE FIEBRE SE LE PUEDE DAR: _______________________________________________
FECHA DE INSCRIPCIÓN: _____/______/______/
FIRMA DEL REPRESENTANTE
FIRMA DE DIRECCIÓN