Formulario de admisi n de residuos en COGERSA

DOCUMENTO DE SOLICITUD DE ADMISION DE RESIDUOS
COD: FPG09-01
EDICION: 3
PAG: 1/1
1. DATOS DEL CLIENTE /PROMOTOR OBRA (cumplimentar todo)
Productor
Gestor
Negociante
Poseedor
Promotor de la Obra
Razón Social: ……………………………………………………………………………………………………………………… CIF: ………………………………
VIAL:…………………….. Dirección fiscal: …………………………………………………. Polígono:…………………… Localidad:………………….
CP: ………… Municipio:………………………………………………………………….. Comunidad Autónoma:………………………………………..
2. DATOS DEL CENTRO PRODUCTOR DEL RESIDUO / OBRA
Denominación: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
NIMA: ………................... Nº de inscripción o Nº de autorización ambiental:………………………………….
CNAE:……………………… Actividad:…………………….........................................................................................................................
Licencia municipal de Obras nº exp.: …………………………………………
VIAL:…………………….. Dirección:……………………………………………………………. Polígono:…………………… Localidad:………………………….
CP: ………… Municipio:………………………………………………………………….. Comunidad Autónoma:………………………………………..
Persona de contacto: Nombre: ……………………………………
1º Apellido: ……………………………… 2º Apellido……………………………
Cargo: ……………………………………
Teléfono: …………………………… Correo electrónico: ………………………………………
3. DATOS DEL SOLICITANTE / POSEEDOR RESIDUO
Razón Social: ……………………………………………………………………………………………………………………… CIF: ………………………………
Nombre: …………………………………… 1º Apellido: ……………………………… 2º Apellido…………………………… DNI: ……………………
Cargo: ……………………………………………………………
Teléfono: ………………………………
FAX: ……………………………….
Correo electrónico: ………………………………………………………….
4. DATOS DEL RESIDUO A GESTIONAR (cumplimentar toda la información conocida)
Descripción: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Código LER: …………………….
Proceso productor: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4.1 Características del residuo (cumplimentar toda la información conocida)
Estado:
sólido
líquido
pastoso
pH: ……………..
Contenido materia seca: ……….%
Componentes mayoritarios en % en peso o g/L:……………………………………………………………………………………………………………………………
Otra información: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4.2 Para residuos peligrosos (cumplimentar toda la información conocida)
Códigos de identificación según tablas del anexo I del R.D. 952/97
Q……….. D……….. R……….. S……….. L……….. P……….. G……….. C1……….. C2……….. H1……….. H2……….. A……….. B………..
Características del residuo:
Ácido
Alcalino
Aceitoso
Disolvente
Pesticidas
PCB/PCT
Combustible
Inflamable
Orgánico
Inorgánico
Contiene cromo
Contiene cianuro
Contiene cloro
Existe alguno de los siguientes riesgos:
Autoinflamación
Polimerización Comburente Desprendimiento de gases en contacto con agua
Frases de peligrosidad o toxicidad: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Ficha de seguridad:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. FACTURAR A (cumplimentar obligatoriamente)
Empresa especificada en 1
Centro productor especificado en 3
Transportista especificado en 6
6. DATOS PARA EL TRANSPORTE (cumplimentar toda la información conocida)
Razón Social: ……………………………………………………………………………………………………………………… CIF: ………………………………
Dirección fiscal: …………………………………………………….. Localidad: ……………………Provincia:………………. CP: ………………..
Nombre responsable: ……………………………………
Apellidos: …………………………………………………………… DNI: ……………………
Cargo: ……………………………………………………………
Teléfono: ………………………………
FAX: ……………………………….
Correo electrónico: ………………………………………………………….
Fecha propuesta de envío: …………………………….
Tipo de transporte:
Camión cisterna
Camión caja
Contenedor de…..m3
Envases de ………litros
Otros…………………………………
Cantidad anual prevista: ……………………. kilogramos
7. DATOS GENERALES
Fecha de solicitud ……………………………………………………..
Firma y sello del solicitante………………………………………..