DOCUMENTO DE SOLICITUD DE ADMISION DE RESIDUOS COD: FPG09-01 EDICION: 3 PAG: 1/1 1. DATOS DEL CLIENTE /PROMOTOR OBRA (cumplimentar todo) Productor Gestor Negociante Poseedor Promotor de la Obra Razón Social: ……………………………………………………………………………………………………………………… CIF: ……………………………… VIAL:…………………….. Dirección fiscal: …………………………………………………. Polígono:…………………… Localidad:…………………. CP: ………… Municipio:………………………………………………………………….. Comunidad Autónoma:……………………………………….. 2. DATOS DEL CENTRO PRODUCTOR DEL RESIDUO / OBRA Denominación: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. NIMA: ………................... Nº de inscripción o Nº de autorización ambiental:…………………………………. CNAE:……………………… Actividad:……………………......................................................................................................................... Licencia municipal de Obras nº exp.: ………………………………………… VIAL:…………………….. Dirección:……………………………………………………………. Polígono:…………………… Localidad:…………………………. CP: ………… Municipio:………………………………………………………………….. Comunidad Autónoma:……………………………………….. Persona de contacto: Nombre: …………………………………… 1º Apellido: ……………………………… 2º Apellido…………………………… Cargo: …………………………………… Teléfono: …………………………… Correo electrónico: ……………………………………… 3. DATOS DEL SOLICITANTE / POSEEDOR RESIDUO Razón Social: ……………………………………………………………………………………………………………………… CIF: ……………………………… Nombre: …………………………………… 1º Apellido: ……………………………… 2º Apellido…………………………… DNI: …………………… Cargo: …………………………………………………………… Teléfono: ……………………………… FAX: ………………………………. Correo electrónico: …………………………………………………………. 4. DATOS DEL RESIDUO A GESTIONAR (cumplimentar toda la información conocida) Descripción: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Código LER: ……………………. Proceso productor: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 4.1 Características del residuo (cumplimentar toda la información conocida) Estado: sólido líquido pastoso pH: …………….. Contenido materia seca: ……….% Componentes mayoritarios en % en peso o g/L:…………………………………………………………………………………………………………………………… Otra información: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 4.2 Para residuos peligrosos (cumplimentar toda la información conocida) Códigos de identificación según tablas del anexo I del R.D. 952/97 Q……….. D……….. R……….. S……….. L……….. P……….. G……….. C1……….. C2……….. H1……….. H2……….. A……….. B……….. Características del residuo: Ácido Alcalino Aceitoso Disolvente Pesticidas PCB/PCT Combustible Inflamable Orgánico Inorgánico Contiene cromo Contiene cianuro Contiene cloro Existe alguno de los siguientes riesgos: Autoinflamación Polimerización Comburente Desprendimiento de gases en contacto con agua Frases de peligrosidad o toxicidad: ………………………………………………………………………………………………………………………………………. Ficha de seguridad:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 5. FACTURAR A (cumplimentar obligatoriamente) Empresa especificada en 1 Centro productor especificado en 3 Transportista especificado en 6 6. DATOS PARA EL TRANSPORTE (cumplimentar toda la información conocida) Razón Social: ……………………………………………………………………………………………………………………… CIF: ……………………………… Dirección fiscal: …………………………………………………….. Localidad: ……………………Provincia:………………. CP: ……………….. Nombre responsable: …………………………………… Apellidos: …………………………………………………………… DNI: …………………… Cargo: …………………………………………………………… Teléfono: ……………………………… FAX: ………………………………. Correo electrónico: …………………………………………………………. Fecha propuesta de envío: ……………………………. Tipo de transporte: Camión cisterna Camión caja Contenedor de…..m3 Envases de ………litros Otros………………………………… Cantidad anual prevista: ……………………. kilogramos 7. DATOS GENERALES Fecha de solicitud …………………………………………………….. Firma y sello del solicitante………………………………………..