PARTICIPACIÓN, CONSULTA Y COMUNICACIÓN P10-Doc02 COMUNICACIÓN DE INCIDENCIA Número: NOTA : Antes de cumplimentar valorar que no se trata de un daño material, avería o circunstancia equivalente a gestionar mediante parte al Servicio de Mantenimiento. NOMBRE: _______________________________________________________ SERVICIO ______________________________ Tfno. contacto_____________ INCIDENCIA: Describir el riesgo ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ……………………………………………………………………………….......................... ……………………………………………………………………………….......................... ……………………………………………………………………………….......................... ……………………………………………………………………………….......................... FIRMA DEL COMUNICANTE FIRMA SUPERVISOR DIRECTO REMITIR: Servicio de Prevención del Hospital Valdecilla. Pabellón 15 1º EVALUACIÓN ( A cumplimentar por el Serv. de Prevención ) ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... NO CONFORMIDAD MEJORA Nº_______