Actualizacion de datos - Colegio Oficial de Médicos de Ávila
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Rellenar y Enviar por email a [email protected] ACTUALIZACIÓN DE DATOS Primer Apellido:................................................................. Segundo Apellido:............................................................. Nombre:.............................................................................. Sexo (M o F):.......... Fecha de nacimiento: ......./....../......... Localidad:.................................................... Provincia:................................................... País:.................................................. Colegiado Nº:..................... D.N.I. o Pasaporte Nº:......................................... Especialidad: ................................................................................. Con ejercicio: [ ] Jubilado: [ ] Otros: [ ] DIRECCIÓN Domicilio en la calle:.................................................................... ………………. nº:.................. Población:........................................................ Provincia:......................................... Código Postal:......................Teléfono fijo:.......................................móvil:.................................... Correo electrónico:........................................@............................... ACTIVIDAD PRINCIPAL Publica: [ ] Privada: [ ] Centro de trabajo:........................................................................... Dirección:................................................. nº:....... Población:............................ Código Postal:...................... Teléfono:......................................... Categoría:............................................. Situación laboral: [] 1. Estatutario fijo 2. Est. Interino 3. Funcionario fijo 4.Fun. interino 5. Contrato temporal 6. Otras (especificar):...................................................... DATOS BANCARIOS Banco o Caja:................................................................................... Sucursal:.......................................................................................... Número de cuenta (20 dígitos): _ _ _ _ / _ _ _ _ / _ _ / _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Los datos de carácter personal que Vd. nos facilita son incluidos en un fichero de tratamiento automatizado de datos, del que es titular el Colegio Oficial de Médicos de Ávila. La finalidad del tratamiento es la actualización de los datos existentes. Conforme a lo dispuesto en la L.O. 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, Vd. Puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición enviando una solicitud por escrito dirigida a: Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Ávila, San Juan de la Cruz nº 26 -05001 Ávila. La cumplimentación del presente formulario conlleva el consentimiento expreso para el tratamiento y cesión de sus datos conforme a los fines manifestados.
