yGuia habiitacion radioterapia 05.

Dirección General de Regulación, Vigilancia y Control de la Salud
Departamento de Regulación, Acreditación y Control de Establecimientos de Salud.
11 avenida "A" 12-19 Finca La Verbena Zona 7 Tel./Fax. Jefatura: 24711344
Registro: 24719999 Monitoreo: 24755396
Correo Electrónico: [email protected]/[email protected]
GUIA PARA LA HABILITACION Y DECLARACIÓN JURADA
DE CENTRO DE RADIOTERAPIA
Uso exclusivo DRACES
IDENTIFICACION DEL FORMULARIO
13
No. Expediente
CODIGO DEL CENTRO
Instrucciones: Señor (a) Propietario, Representante Legal, Regente, Administrador o
Director del establecimiento, lea cuidadosamente está guía llénela a máquina o con letra
clara de molde, firmando y sellando la presente. No se recibirán expedientes incompletos.
IDENTIFICACION DEL ESTABLECIMIENTO
Y RESPONSABILIDAD LEGAL
( INFORMACION GENERAL )
1. Nombre del Establecimiento:_____________________________________________
2. Dirección del Establecimiento:___________________________________________
3. Municipio:_____________________ 4. Departamento:________________________
5. Teléfono (s): ______________________________________________
6. Fax: ______________________
7. Correo Electrónico:______________________
8. Dirección para recibir notificaciones:______________________________________
9. Nombre del Propietario:_________ ______________________________________
10. Nombre del representante legal:________________________________________
11. Nombre del médico Radioterapista responsable:_____________________________
12. Colegiado No:______________
13- HORARIO DE
SERVICIO
AM
de______a______Horas
PRESTA SERVICIO
DE EMERGENCIA
si
PM
de______a______Horas
no
Días de Atención
Horario y días de atención de emergencias
(marque con una x
donde corresponda)
14- UBICACIÓN
(marque con una x
donde corresponda)
Centro Especial para
el Efecto
15- REGISTRO
Tipo de empresa
(marque con una x donde
corresponda)
Privado
Número de Patente de
Comercio
Cuenta el Centro con la
LICENCIA DE OPERACION
VIGENTE DEL M.E.M
Dentro de
Hospital
Servicio Social
Empresa
SI
16-MEDICOS CON ESPECIALIDAD EN
RADIOTERAPIA QUE LABORAN EN
EL ESTABLECIMIENTO
Dentro Sanatorio
Estatal
Sociedad
NO
Otro
Especifique
Otro
Registro Tributario
Indique la fecha en la que la extendieron:
Cuenta con licencia de
operador del M.E.M. vigente
SI
Nombre del encargado de protección radiológica, profesión y
especialidad:
NO
Fecha en la que se le
extendió la licencia de
operador
Fecha en la que se le
extendió la licencia de
protección radiológica:
17.-Otros profesionales que laboran en el centro
SI NO
Físico: responsable de los métodos de cálculo,
control de calidad y funcionamiento dosimétrico de
los equipos y supervisa todos los tratamientos
complejos.
Ingeniero: responsable del mantenimiento y revisión
periódica los equipos, realizando mantenimiento
preventivo y reparación cuando ésta es necesaria.
Regular el correcto funcionamiento mecánico y
electrónico de los equipos.
Nombre:
# de colegiado
Nombre:
# de colegiado
18.- Técnicos especializados en radioterapia
Nombre
19- Cuenta con el siguiente
Personal
- Enfermería Y/o auxiliares
Fecha en que le extendieron la
licencia de operador
SI
NO
Número
Observaciones
- Administración y Finanzas
- Archivo y Estadística
- Secretaría
- Encargado(a) Esterilización
- Encargado(a) de limpieza
- Seguridad
- Mantenimiento
20- INSTALACIONES
Material
Buena
Paredes
Techo
Cielo
Pisos
Puertas
Ventanas
CONDICION
Necesita mejorar
21- DESCRIPCIÓN DE ÁREAS RADIOTERAPIA:
Haga una descripción de cada una de las áreas donde se realiza RADIOTERAPIA, espacio en mts 2,
material y recubrimiento de las paredes y condiciones de las mismas, material y recubrimiento de las
puertas así como las condiciones en las que se encuentran.
Acelerador Lineal:
Area para braquioterapia:
22-SISTEMA DE VENTILACION
SI
NO
ESPECIFIQUE
Natural
Artificial (especifique ventiladores portátiles o
aire acondicionado)
23-ABASTECIMIENTO DE AGUA
SI NO
ESPECIFIQUE
Sistema Municipal
Cisterna
Depósito Aéreo
Si cuenta con cisterna y/o depósito aéreo indique la frecuencia de limpieza y mantenimiento
24- ENERGIA ELECTRICA
Empresa Eléctrica
Planta Propia
Instalación eléctrica es segura,
(Intramuros, o recubierta de material aislante)
SI
NO
25-ILUMINACION
Natural (Especifique cuantas horas al día)
Energía Eléctrica (Especifique cuantas horas al día).
26.-Cuenta el establecimiento con las siguientes
áreas y ambientes
Sala de Espera
SI
SI
NO
NO
ESPECIFIQUE
Observaciones
Vestidores par pacientes
Sanitarios para personal
Sanitarios para Pacientes
Sanitarios para el Público en general
Area para almacenamiento de fuentes de
radiación con la autorización del M.E.M.
Area de aislamiento para pacientes con
braquioterapia autorizada por el M.E.M.
Area de teleterapia o radioterapia externa
Unidades de cobalto
Unidades de acelerador lineal:
Rayos Gamma
Rayos X
Electrones
27- Tratamiento de desechos radiactivos, sólidos hospitalarios y
comunes
- Haga una breve descripción del tratamiento y destino final dará a los desechos radioactivos,
químicos, hospitalarios y comunes.
28. Describa si cumple con lo siguientes:
- Cuenta con manuales de Bioseguridad y están accesibles todo el
personal.
- Cuenta con manuales de protección radiológica y están
accesibles todo el personal.
- Cuenta con bitácora de mantenimiento preventivo y correctivo
de los equipos de radioterapia
- Requisitos técnicos necesarios para la operación segura de
instalaciones radiactivas.
- Paredes con construcción formal (no prefabricadas) .
- Brinda condiciones de seguridad para el personal y público en
general, en las instalaciones radiactivas.
- Cuenta con la licencia de construcción y/o instalación
autorizada por la Dirección General de Energía Nuclear(MEM)
- Lleva registro escrito de la recepción, tenencia y
transferencia de sustancias radiactivas.
- Señalización adecuada tanto de los diferentes ambientes y
zonas restringidas como de las instalaciones radiactivas, así
como todo envase, recipiente, caja, contenedor o embalaje en
que se transportan o almacenan sustancias radiactivas.
- Toda persona que desempeñe actividades en instalaciones
radiactivas recibe una adecuada capacitación.
- Cuenta con Dosimetría del Equipo.
- Cuenta con Dosimetría para personal expuesto a radiaciones
ionizantes.
- La unidad realiza controles mínimos de calidad.
- Simulador Virtual y planificador
- Aplacadores de carga diferida
- Fuentes y monitores de radiación
SI
NO
OBSERVACIONES
29- Del equipo describa el número de aceleradores lineales con que cuenta, características y
especificaciones (modelo), así como sus condiciones de funcionamiento:
30-Cuenta con el siguiente
equipo y material
SI
NO
CONDICIONES
Buena
- Material descartable
- Medicamentos, equipo y
material para emergencias
- Oxígeno
- Monitor portátil de
radiación
Necesita mejorar
OBSERVACIONES
DECLARACIÓN JURADA DEL PROPIETARIO Y/O REPRESENTANTE
LEGAL DEL ESTABLECIMIENTO
Yo:______________________________________________________
me
identifico
con
cédula
de
Registro:_____________________
Vecindad
extendida
Orden:__________
en
la
Municipalidad
de:______________________________________________________
Declaro bajo juramento que los datos contenidos en la presente guía de
habilitación del establecimiento denominado:_______________________
________________________________________________________
Son verídicos, los cuales pueden comprobarse previamente a obtener la
LICENCIA SANITARIA, quedando sujeto a las disposiciones del Código de
Salud y revisión que crea pertinente éste Departamento, en relación a lo
expuesto en la presente Guía.
Lugar y Fecha: ____________________________________________
Firma del Responsable:______________________________________
Sello del Profesional