Dirección General de Regulación, Vigilancia y Control de la Salud Departamento de Regulación, Acreditación y Control de Establecimientos de Salud. 11 avenida "A" 12-19 Finca La Verbena Zona 7 Tel./Fax. Jefatura: 24711344 Registro: 24719999 Monitoreo: 24755396 Correo Electrónico: [email protected]/[email protected] GUIA PARA LA HABILITACION Y DECLARACIÓN JURADA DE CENTRO DE DIAGNOSTICO POR IMAGENES Uso exclusivo DRACES IDENTIFICACION DEL FORMULARIO 13 No. Expediente CODIGO DEL CENTRO Instrucciones: Señor (a) Propietario, Representante Legal, Regente, Administrador o Director del establecimiento, lea cuidadosamente está guía llénela a máquina o con letra clara de molde, firmando y sellando la presente. No se recibirán expedientes incompletos. IDENTIFICACION DEL ESTABLECIMIENTO Y RESPONSABILIDAD LEGAL ( INFORMACION GENERAL ) 1. Nombre del Establecimiento:_____________________________________________ 2. Dirección del Establecimiento:___________________________________________ 3. Municipio:_____________________ 4. Departamento:________________________ 5. Teléfono (s): ______________________________________________ 6. Fax: ______________________ 7. Correo Electrónico:______________________ 8. Dirección para recibir notificaciones:______________________________________ 9. Nombre del Propietario:_________ ______________________________________ 10. Nombre del representante legal:________________________________________ 11. Nombre del radiólogo responsable:_____________________________________ 12. Colegiado No:______________ 13- HORARIO DE SERVICIO AM de______a______Horas PRESTA SERVICIO DE EMERGENCIA si PM de______a______Horas no Días de Atención Horario y días de atención de emergencias (marque con una x donde corresponda) 14- UBICACIÓN (marque con una x donde corresponda) Centro Especial para el Efecto 15- REGISTRO Tipo de empresa (marque con una x donde corresponda) Privado Número de Patente de Comercio Cuenta el Centro con la LICENCIA DE OPERACION VIGENTE DEL M.E.M Dentro de Hospital Servicio Social Empresa SI Dentro Sanatorio Estatal Sociedad NO Otro Registro Tributario Indique la fecha en la que la extendieron: 16-RADIOLOGOS(AS) QUE LABORAN EN EL ESTABLECIMIENTO Nombre Cuenta con licencia de operador del M.E.M. vigente SI NO Nombre del encargado de protección radiológica, profesión y especialidad: OTROS PROFESIONALES: NOMBRE Otro Especifique No. Colegiado Fecha en la que se le extendió la licencia de operador Fecha en la que se le extendió la licencia de protección radiológica: Especialidad 17-PERSONAL TÉCNICO TÉCNICOS EN RX. Cuenta con Licencia de operador del M.E.M. vigente SI NO Nombre 18- Cuenta con el siguiente Personal Personal SI NO Número Observaciones - Enfermería Y/o auxiliares - Administración y Finanzas - Archivo y Estadística - Secretaría - Encargado(a) Esterilización - Encargado(a) de limpieza - Seguridad - Mantenimiento 19- INSTALACIONES Material Buena CONDICION Necesita mejorar Paredes Techo Cielo Pisos Puertas Ventanas 20- DESCRIPCIÓN DE ÁREAS DE DIAGNOSTICO POR IMÁGENES: Haga una descripción de cada una de las áreas donde se realizan los estudios, espacio en mts 2, material y recubrimiento de las paredes y condiciones de las mismas, material y recubrimiento de las puertas así como las condiciones en las que se encuentran. Area de Estudios de Rx. , mamografía y fluoroscopia Area de T.A.C.: : Area de Ultrasonido: Area de Resonancia Magnética 21-SISTEMA DE VENTILACION SI NO ESPECIFIQUE Natural Artificial (especifique ventiladores portátiles o aire acondicionado) 22-ABASTECIMIENTO DE AGUA SI NO ESPECIFIQUE Sistema Municipal Cisterna Depósito Aéreo Si cuenta con cisterna y/o depósito aéreo indique la frecuencia de limpieza y mantenimiento 23- ENERGIA ELECTRICA Empresa Eléctrica Planta Propia Instalación eléctrica es segura, (Intramuros, o recubierta de material aislante) SI 24-ILUMINACION Natural (Especifique cuantas horas al día) Energía Eléctrica (Especifique cuantas horas al día). NO SI NO ESPECIFIQUE 25- Cuenta el establecimiento con las siguientes áreas y ambientes. Area o Ambiente Sala de Espera Vestidores par pacientes Sanitarios para personal Sanitarios para Pacientes SI NO Observaciones Sanitarios para el Público en general Local exclusivo para revelado de películas. Area para equipo de Rayos X Area para Mamografía Area para Fluoroscopia Area Angiografía Area Electro miografía Area Neuroradiología Area para Ultrasonografía Area Doppler color Area Ecocardiografía Area para Tomografía Axial C Area para Resonancia Magnética Las areas están rotulas 26- TRATAMIENTO DE DESECHOS RADIACTIVOS, QUÍMICOS PARA REVELADO, SÓLIDOS HOSPITALARIOS Y COMUNES - Haga una breve descripción del tratamiento y destino final dará a los desechos radioactivos, químicos, hospitalarios y comunes. 27. Describa si cumple con lo siguientes: REQUISITO - Cuenta con manuales de Bioseguridad y están accesibles todo el personal. - Cuenta con manuales de protección radiológica y están accesibles todo el personal. - Requisitos técnicos necesarios para la operación segura de instalaciones radiactivas. - Paredes con construcción formal (no prefabricadas) . - Brinda condiciones de seguridad para el personal y público en general, en las instalaciones radiactivas. - Cuenta con la licencia de construcción y/o instalación autorizada por la Dirección General de Energía Nuclear(MEM) - Lleva registro escrito de la recepción, tenencia y transferencia de sustancias radiactivas. - Señalización adecuada tanto de los diferentes ambientes y SI NO OBSERVACIONES zonas restringidas como de las instalaciones radiactivas, así como todo envase, recipiente, caja, contenedor o embalaje en que se transportan o almacenan sustancias radiactivas. - Toda persona que desempeñe actividades en instalaciones radiactivas recibe una adecuada capacitación. - Cuenta con Dosimetría del Equipo. - Cuenta con Dosimetría para personal expuesto a radiaciones ionizantes. - Almacena por separado los materiales radiactivos, los inflamables, los corrosivos, los explosivos y los combustibles - Area exclusiva para los equipos que emiten radiación . - Local exclusivo para revelado de películas. - Biombo plomado (visor plomado). - Batas plomadas Protectores gonadales Protectores de cuello Lentes plomados 28- Del equipo describa el numero de aparatos con que cuenta, características y especificaciones, así como sus condiciones de funcionamiento: Rayos X, Mamografía, fluoroscopia : Ultrasonido: Tomografía Axial Computarizada: Resonancia Magnética: 29-Cuenta con el siguiente equipo y material EQUIPO SI NO CONDICIONES Buena OBSERVACIONES Necesita mejorar - Material descartable - Medios de Contraste - Medicamentos, equipo y material para emergencias - Oxígeno - Negatoscopio - Películas - Chasis - Equipo para Revelado - Químicos para revelado 30-Realiza los siguientes exámenes. TIPO DE EXAMEN SI Rayos X - Cráneo AP y lateral - Senos paranasales - Nasofaringe - Mandíbula - Huesos Nariz - Mastoides - Oídos - Ojo Cuerpo extraño - Arcos cigomáticos - Orbitas - Silla turca - Sialograma - Abdomen AP - Tórax AP PA y lateral - Parrilla costal - Esternón AP y lateral - Omóplato - Clavícula - Hombro - Cervical - Dorsal - Lumbosacra - Pelvis AP y lateral - Cadera - Art. Sacroiliaca - Cuello AP y lateral - Pelvimetría - Húmero - Codo NO OBSERVACIONES - Antebrazo - Muñeca - Mano AP y Lateral - Fémur - Rodilla AP y lateral - Rótula - Pierna - Columna dorso lumbar Ultrasonido - Cualquier región - Abomino-pélvico Fluoroscopia Mamografía Procedimientos Invasivos - Sialograma - Instalación de marcapaso con Fluor - Esofagograma - Serie gastroduodenal - Serie gastrointestinal - Enema de bario - Fistulograma - Pancreatografía - Tránsito intestinal - Colecistograma oral - Colangiograma endovenoso - Colangiograma post-operatorio - Colangiograma percútaneo - Pielograma IV - Pielograma retrogrado - Cistograma miccional con Fluor - Uretrograma - Pielograma por infusión - Histerosalpingograma - Mielograma cervical - Mielograma lumbar 31-Indique los examenes que realiza en las siguientes areas: Ultrasonido: Tomografia Axial Computarizada: Resonancia Magnetica: Si realiza otras actividades de estudio y diagnóstico (ejemplo EKG. EEG LABORATORIO CLINICO ETC.) dentro del centro indique cuales son y quien es el profesional responsable de dicha actividad. Tipo de estudio Profesional responsable Número de colegiado DECLARACIÓN JURADA DEL PROPIETARIO Y/O REPRESENTANTE LEGAL DEL ESTABLECIMIENTO Yo:______________________________________________________ me identifico con cédula de Registro:_____________________ Vecindad extendida Orden:__________ en la Municipalidad de:______________________________________________________ Declaro bajo juramento que los datos contenidos en la presente guía de habilitación del establecimiento denominado:_______________________ ________________________________________________________ Son verídicos, los cuales pueden comprobarse previamente a obtener la LICENCIA SANITARIA, quedando sujeto a las disposiciones del Código de Salud y revisión que crea pertinente éste Departamento, en relación a lo expuesto en la presente Guía. Lugar y Fecha: ____________________________________________ Firma del Responsable:______________________________________ Sello del Profesional:_______________________________________