Eskabidea

SOLICITUD DE ACREDITACIÓN/AUDITORIA DEL SISTEMA DE PREVENCIÓN DE LAS EMPRESAS
D./Dña …………………………………………………………………………….……………, con D.N.I. ……………………….., en su propio
nombre/en nombre y representación de la entidad(1 y 2) ……………………………………………………….…………………………….. con
domicilio a efectos de notificaciones en ....................................................................................................................................................
Teléfono: ……………….....…; FAX: ……………….....…; Email: ……………………………………; Web: …………………….…………….,
ante la Dirección de Trabajo y Seguridad Social del Departamento de Justicia, Empleo y Seguridad Social del Gobierno Vasco, en
virtud de lo establecido por el la Ley 31/1995, de 8 de noviembre de 1995, de Prevención de Riesgos Laborales, el Reglamento de
los Servicios de Prevención de Riesgos Laborales, aprobado por Real Decreto 39/1997, de 17 de enero, la Orden de 27 de junio de
1997 y el Decreto 306/1999, de 27 de julio, por el que se regulan las actuaciones sanitarias de los servicios de prevención en la
Comunidad Autónoma de Euskadi.
SOLICITA
ACREDITACIÓN PROVISIONAL / DEFINITIVA(2) para desarrollar la actividad de AUDITOR/A DEL SISTEMA DE PREVENCIÓN DE
LAS EMPRESAS, sobre la base del proyecto que se expone a continuación:
N.I.F. (3): ………………………………………………………………….
Especialidades
‫ڤ‬Seguridad
‫ ڤ‬Higiene
C.C.C. Seguridad Social (3): ………..…….…………………….
‫ ڤ‬Ergonomía. y psicosociología aplicada
‫ ڤ‬Medicina del trabajo
Ámbito Territorial de actuación: …………………………………………………………………….…………………………………………....
Ámbito de actividad profesional (CNAE-93): General ‫ ڤ‬Específicos: ‫ ڤ‬Indicar CNAE excluidos (4)
Previsión de núm. de empresas: …………….…. Distribución territorial(5): …………………..……………………….…..….......................
………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………….…..
Previsión de núm. de trabajadores: ……………. Distribución territorial(5): …………………..…………………………….….....................
…………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………….
DOTACIÓN DE PERSONAL (Cumplimentar ANEXO II) (4)
Nº DE TÉCNICOS/AS SEGÚN FUNCIONES A DESARROLLAR
Superiores
Auditor/a
Básicas
Intermedias
Número Total de Técnicos/as
Seg.
Hig.
Erg y P.
Medicina
…..……
……
……
Declaración de No Incompatibilidad (Modelo ANEXO III)(4): SI ‫ڤ‬
Currículos profesionales : SI ‫ڤ‬
(4)
Contratos de trabajo(3 y 6): SI ‫ڤ‬
NO ‫ڤ‬
……
……
……
……
……
NO ‫ڤ‬
Documentación justificativa de la cualificación profesional (3, 4 y 6): SI ‫ڤ‬
NO ‫ڤ‬
Acta de constitución de la sociedad(3, 4 y 6): SI ‫ڤ‬
NO ‫ڤ‬
NO ‫ڤ‬
MEDIOS MATERIALES (Modelo ANEXO IV)
SUBCONTRATACIONES (Modelo ANEXO V) (4, 6 y 7)
Compromiso de no concertar su actividad con empresas con las que tuvieran vinculaciones comerciales, financieras o de
cualquier otro tipo (Modelo ANEXO VI) (4): SI ‫ڤ‬
NO ‫ڤ‬
Fecha: ………………………………………………………………
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
Firma: …………………………………………………
Adjuntar la documentación justificativa de la representación ostentada.
Táchese lo que no proceda.
No es necesario en solicitud de autorización provisional.
Si se aportó en el procedimiento de autorización provisional, anotar “ya aportado”.
En el caso de que la autorización se extienda más allá del ámbito territorial del lugar donde se solicita [art. 5.2.a) OM 27.06.1997]
Adjuntar copias compulsadas.
La Memoria se realizará en el caso de que se pretendan concertar con profesionales las verificaciones complejas de la evaluación de los riesgos,
total o parcialmente, se especificará qué verificaciones se van a concertar, así como los datos relativos a la identificación de los profesionales con
el detalle de su capacidad, medios e instalaciones para efectuar las verificaciones [art. 5.2.d) OM 27.06.1997].