Tesis-Evolución Apendicitis Aguda.pdf
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA TEMA: EVOLUCIÓN DE APENDICITIS AGUDA Y PRONÓSTICO EN PACIENTES DEL HOSPITAL “ABEL GILBERT PONTÓN” DURANTE EL PERÍODO ENERO-DICIEMBRE DE 2014. TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL GRADO DE MÉDICO. AUTOR: LUIS EDUARDO MORÁN NARVÁEZ TUTOR: DR. CARLOS VILLALBA ZAMBRANO GUAYAQUIL – ECUADOR 2014-2015 I REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA FICHA DE REGISTRO DE TESIS TÍTULO Y SUBTÍTULO: Evolución de apendicitis aguda y pronóstico en pacientes del hospital “Abel Gilbert Pontón” durante el período enero-diciembre de 2014 AUTOR/ ES: REVISORES: Morán Narváez Luis Eduardo Dr. Carlos Villalba Zambrano INSTITUCIÓN: Universidad Estatal de Guayaquil FACULTAD: Medicina CARRERA: Medicina FECHA DE PUBLICACION: Nª DE PÁGS: ÁREAS TEMÁTICAS: gastroenerologia, cirugía PALABRAS CLAVE: apéndice, apendicitis aguda, apendicectomía, apéndice gangrenoso, apendicitis complicada. RESUMEN: La apendicitis aguda es una patología quirúrgica frecuente a la que se enfrenta el personal hospitalario. Tiene una incidencia de entre el 7 y 12% con predominio en la segunda y tercera década de vida. El factor desencadenante de esta patología es la obstrucción de la luz apendicular. OBJETIVO: Identificar los factores relacionados a complicaciones en pacientes ingresados con diagnóstico de apendicitis aguda. Se estudiara la incidencia de las complicaciones de acuerdo a la edad, sexo, tiempo de evolución y tipo de apendicitis. MATERIALES Y MÉTODOS: Se realizó un estudio con 400 pacientes ingresados al servicio de cirugía del Hospital “Abel Gilbert Pontón” con diagnóstico de apendicits aguda desde enero a diciembre del 2014. Doscientos treinta y dos fueron del sexo masculino y ciento sesenta y ocho fueron de sexo femenino. RESULTADOS: La edad promedio fue 29.4 años. Los tipos de apéndice que se registraron fueron edematoso en un 23%, flegmonoso en un 43% y gangrenoso en un 34%. Las complicaciones respresentaron el 23% de los casos totales, siendo la complicación más frecuente el absceso de pared.. CONCLUSIONES: En las apendicitis agudas con evolución entre 24 y 48 horas prevalecieron las formas gangrenosas, lo que aumenta la morbi-mortalidad y el tiempo de estadía hospitalaria. Nº DE REGISTRO (en base de datos): Nº DE CLASIFICACIÓN: DIRECCIÓN URL (tesis en la web): ADJUNTO PDF: CONTACTO CON AUTOR/ES: SI X Teléfono: NO E-mail: [email protected] 0990147980 CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN: Nombre: Universidad de Guayaquil, Escuela de Medicina Teléfono: 042288126 E-mail: II CERTIFICADO DEL TUTOR EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA OPTAR EL TITULO DE MEDICO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS. CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE TITULACIÓN DE GRADO PRESENTADA POR LA SR. MORÁN NARVÁEZ LUIS EDUARDO CON C.I #0926202177 CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES: EVOLUCIÓN DE APENDICITIS AGUDA Y PRONÓSTICO EN PACIENTES DEL HOSPITAL “ABEL GILBERT PONTÓN” DURANTE EL PERÍODO ENERODICIEMBRE DE 2014. QUE FUE REVISADA Y CORREGIDA, EL TRABAJO DE TITULACIÓN SE APROBÓ EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO: DR. CARLOS VILLALBA ZAMBRANO TUTOR III UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA Este trabajo de titulación cuya autoría corresponde al Sr. Luis Eduardo Morán Narváez ha sido aprobado, luego de su defensa publica, en la forma presente por el Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como requisito parcial para optar al título de Médico. PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL SECRETARIA ESCUELA DE MEDICINA IV DEDICATORIA A mi madre Gioconda, mis hermanas Marcela y Eliana quienes me han dado su apoyo incondicional durante este largo camino con sus consejos, cuidados y guía. Por ser mi apoyo en esos momentos de tribulación, por darme ánimos para seguir adelante. Gracias a ellas he llegado a ser lo que soy ahora. A mi familia, mis amigos, docentes y todos quienes influyeron de manera positiva en todo este proceso. V AGRADECIMIENTO A Dios, que gracias a su infinito amor y misericordia he llegado a ser quien soy, por haberme dado una familia maravillosa que ha sido un pilar fundamental en mi formación. Por todas las grandes personas que puso en mi camino durante este tiempo, por darme sabiduría y entendimiento para poder llegar a comprender a nuestro prójimo y brindarle toda la ayuda que esté a nuestro alcance. A mi tutor, el Dr. Carlos Villalba por su apoyo y dirección durante la elaboración de este trabajo investigativo. VI RESUMEN La apendicitis aguda es una patología quirúrgica frecuente a la que se enfrenta el personal hospitalario. Tiene una incidencia de entre el 7 y 12% con predominio en la segunda y tercera década de vida. El factor desencadenante de esta patología es la obstrucción de la luz apendicular que provoca aumento de la presión intraluminal y distensión, dicha obstrucción favorece a la proliferación bacteriana pudiendo producir formas más graves de la enfermedad. OBJETIVO: Identificar los factores relacionados a complicaciones en pacientes ingresados con diagnóstico de apendicitis aguda. Se estudiara la incidencia de las complicaciones de acuerdo a la edad, sexo, tiempo de evolución y tipo de apendicitis. MATERIALES Y MÉTODOS: Se realizó un estudio con 400 pacientes ingresados al servicio de cirugía del Hospital “Abel Gilbert Pontón” con diagnóstico de apendicits aguda desde enero a diciembre del 2014. Doscientos treinta y dos fueron del sexo masculino y ciento sesenta y ocho fueron de sexo femenino. RESULTADOS: La edad promedio fue 29.4 años. Los tipos de apéndice que se registraron fueron edematoso en un 23%, flegmonoso en un 43% y gangrenoso en un 34%. Las complicaciones respresentaron el 23% de los casos totales, siendo la complicación más frecuente el absceso de pared y el factor asociado a complicaciones más frecuente la automedicación prehospitalaria. CONCLUSIONES: En las apendicitis agudas con evolución entre 24 y 48 horas prevalecieron las formas gangrenosas, lo que aumenta la morbi-mortalidad y el tiempo de estadía hospitalaria. PALABRAS CLAVE: apéndice, apendicitis aguda, apendicectomía, apéndice gangrenoso, apendicitis complicada. VII ABSTRACT Acute appendicitis is a common surgical pathology that hospital staff has to deal with. This issue arises between 7% and 12% of the population, and its occurrence can take place in the second or third life decade. The triggering factor for this pathology is the obstruction of the appendicular lumen causing increased intraluminal pressure and distention, this obstruction favors bacterial proliferation and growth which can cause further and more severe forms of the disease. OBJECTIVE: To identify the factors related to complications in patients admitted with acute appendicitis. The frequency of complications according to age, sex, duration and type of appendicitis. MATERIALS AND METHODS: A study was conducted with 400 patients admitted to the surgical service Hospital "Abel Gilbert Ponton" with acute appendicitis from January to December 2014. Two hundred thirty-two were male and one hundred sixty-eight were female. RESULTS: The mean age was 29.4 years. Appendix rates recorded were: Edematous 23%, phlegmonous 43%, and gangrenous 34%. Complications represented 23% of all cases, the most common complication was abdominal-wall abscess, and the attributing factor most frequently associated with this complication was prehospital self-medication. CONCLUSION: In acute appendicitis, development between 24 and 48 hours contributed to gangrenous formations, this in turn increased morbimortality, as well as the time spent at the hospital. KEYWORDS: appendix, appendicitis, appendectomy, gangrenous appendix, complicated appendicitis. VIII ÍNDICE Contenido FICHA DE REGISTRO DE TESIS .................................................................................... I CERTIFICADO DEL TUTOR .......................................................................................... II CERTIFICADO APROBACIÓN TESIS......................................................................... III DEDICATORIA ................................................................................................................. IV AGRADECIMIENTO .........................................................................................................V RESUMEN .......................................................................................................................... VI ABSTRACT ...................................................................................................................... VII ÍNDICE ............................................................................................................................ VIII CAPÍTULO I ........................................................................................................................ 3 1. EL PROBLEMA........................................................................................................... 3 1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................ 3 1.3. DETERMINACIÓN .............................................................................................. 5 1.4. FORMULACIÓN .................................................................................................. 6 1.5. OBJETIVOS GENERALES ................................................................................. 6 1.6. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................... 6 CAPITULO II ...................................................................................................................... 7 2. MARCO TEÓRICO ........................................................................................................ 7 2.1. ANATOMÍA .............................................................................................................. 7 2.1.1. FORMA Y DIMENSIONES. PUNTO DE IMPLANTACIÓN ...................... 8 2.1.1.1. CONFORMACIÓN EXTERIOR................................................................... 8 2.1.1.2. CONFORMACIÓN INTERIOR .................................................................... 8 2.2. TOPOGRAFÍA .......................................................................................................... 9 2.2.1. SITUACIÓN ........................................................................................................ 9 2.2.2. RELACIONES .................................................................................................... 9 IX 2.3. ESTRUCTURA ....................................................................................................... 10 2.4. VASCULARIZACIÓN ........................................................................................... 11 2.5. EPIDEMIOLOGÍA ................................................................................................. 12 2.6. FISIOPATOLOGÍA ................................................................................................ 12 2.6.1. ESTADÍOS ........................................................................................................ 13 2.7. CUADRO CLÍNICO ............................................................................................... 14 2.8. EXAMEN FÍSICO .................................................................................................. 15 2.9. DIAGNÓSTICO ...................................................................................................... 16 2.9.1. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL................................................................... 18 2.9.2. ESCALA DE ALVARADO Y SU UTILIDAD .............................................. 19 2.10. TRATAMIENTO .................................................................................................. 20 2.10.1. ABORDAJE QUIRÚRGICO ........................................................................ 21 2.11. COMPLICACIONES ........................................................................................... 23 2.11.1. INFECCIÓN DE HERIDA QUIRÚRGICA .................................................... 24 2.11.2. ABSCESOS INTRAABDOMINALES ............................................................. 24 2.11.3. FÍSTULA CECAL .............................................................................................. 24 2.12. COMPLICACIONES TARDÍAS ........................................................................ 25 2.12.1. PILIFLEBITIS ................................................................................................ 25 2.12.2. ÍLEO PARALÍTICO ...................................................................................... 25 2.12.3. DEHISCENCIA DEL MUÑÓN APENDICULAR ...................................... 26 2.12.4. HEMORRAGIA.............................................................................................. 26 2.12.5. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL ................................................................... 26 2.12.6. EVENTRACIÓN ............................................................................................ 27 2.12.7. INFERTILIDAD ............................................................................................. 27 CAPÍTULO III ................................................................................................................... 28 3. MATERIALES Y MÉTODOS ..................................................................................... 28 3.1. CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO ...................................... 28 3.2. LOCALIZACIÓN ................................................................................................... 28 3.3. MODALIDAD DE LA INVESTIGACIÓN .......................................................... 28 3.3. TIPO DE ESTUDIO ................................................................................................ 29 X 3.4. UNIVERSO Y MUESTRA .................................................................................... 29 3.5. CRITERIOS DE SELECCIÓN ............................................................................. 29 3.5.1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN ........................................................................ 29 3.5.2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN....................................................................... 29 3.6. VARIABLES ............................................................................................................ 30 3.6.1. VARIABLE DEPENDIENTE ......................................................................... 30 3.6.2. VARIABLE INDEPENDIENTE ..................................................................... 30 3.6.3 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES ...................................... 30 3.7. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ................................................................. 31 3.8. CONSIDERACIONES BIOÉTICAS .................................................................... 32 3.9. RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS .................................................................. 32 3.10. INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE LOS DATOS ............................ 33 3.11. METODOLOGÍA ................................................................................................. 33 CAPÍTULO IV ................................................................................................................... 34 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN ................................................................................... 34 4.1. RESULTADOS ........................................................................................................ 34 4.2. DISCUSIÓN ............................................................................................................. 44 CAPÍTULO V ..................................................................................................................... 46 5. CONCLUSIONES ...................................................................................................... 46 CAPÍTULO VI ................................................................................................................... 47 6. RECOMENDACIONES ................................................................................................ 47 BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................ 48 XI ÍNDICE DE CUADROS Cuadro 1.............................................................................................................................. 19 ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1 ................................................................................................................................. 34 Tabla 2 ................................................................................................................................. 35 Tabla 3 ................................................................................................................................. 37 Tabla 4 ................................................................................................................................. 38 Tabla 5 ................................................................................................................................. 38 Tabla 6 ................................................................................................................................. 40 Tabla 7 ................................................................................................................................. 41 Tabla 8 ................................................................................................................................. 42 Tabla 9 ................................................................................................................................. 42 Tabla 10 ............................................................................................................................... 44 ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1 ............................................................................................................................... 35 Figura 2 ............................................................................................................................... 36 Figura 3 ............................................................................................................................... 37 Figura 4 ............................................................................................................................... 38 Figura 5 ............................................................................................................................... 39 Figura 6 ............................................................................................................................... 41 Figura 7 ............................................................................................................................... 43 INTRODUCCIÓN La apendicitis aguda es una de las causas más frecuentes de abdomen agudo y a su vez una de las emergencias quirúrgicas más comunes a las que se enfrenta el cirujano en el quirófano. Esta patología se desencadena por obstrucción de la luz del apéndice vermicular, entre las cuales se asocian presencia de fecalitos, hiperplasia linfoide, procesos inflamatorios e inclusive parasitosis. Dicha obstrucción favorece a proliferación bacteriana, lo que produce que la submucosa se infecte e inclusive haya la formación de abscesos y se desencadene necrosis del tejido, lo cual puede conllevar a perforación pudiendo desencadenar una peritonitis generalizada o en el peor de los casos sepsis. Aproximadamente entre el 7 y 12% de la población mundial podría sufrir de apendicitis, es decir uno de cada quince pacientes podrían presentarla durante su vida, con una mayor frecuencia en el sexo masculino. La edad de mayor presentación es entre la segunda y tercera década de vida. El diagnóstico de esta enfermedad es clínico, y se complementa con estudios de laboratorio e imágenes. El diagnóstico temprano y correcto es considerado como la actuación clínica más importante para reducir la morbimortalidad y complicaciones. De ahí la importancia del tiempo evolutivo del cuadro clínico para su estudio, ya que mientras más tiempo transcurra, más posibilidad de complicaciones pueden aparecer. Una vez confirmado el diagnóstico, se debe efectuar la cirugía lo más rápido posible. Entre las complicaciones tenemos abscesos de pared, hematomas, evisceraciones, etc. El tiempo de evolución se ha visto relacionado a la presencia o no de una serie de complicaciones y del aumento de días de estancia hospitalaria, debido a que las causas que condicionan las complicaciones de las apendicectomías no se conocen bien, por lo que este trabajo se encamina a dar a conocer como es la evolución de la apendicitis aguda y su pronóstico de los pacientes ingresados en el área de cirugía del Hospital “Abel Gilbert Pontón”. Esta investigación se realizó con el fin de conocer, el tipo de apendicitis, y su 1 relación con el tiempo de internación. Los factores que se asocien a la aparición de complicaciones posquirúrgicas y si guardan relación prolongación de los días de internación de los pacientes. El Capítulo I plantea, justifica y determina la problemática de esta investigación; formula y plantea claramente los objetivos. El capítulo II hace una reseña histórico-científica de la apendicitis, formula la hipótesis y determina las variables a estudiar. El capítulo III describe el universo a estudiar que en este caso es el área de cirugía del Hospital “Abel Gilbert Pontón” en el que se realizó la observación indirecta por medio de las historias clínicas de 400 pacientes aproximadamente. El capítulo IV muestra los resultados obtenidos del escrutinio de los expedientes clínicos, los cuales fueron plasmados en tablas y gráficos porcentuales. Para finalmente llegar a las conclusiones y recomendaciones expresadas en los capítulos V y VI realizadas con el fin de poder mejorar los servicios a la comunidad en general. 2 CAPÍTULO I 1. EL PROBLEMA 1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La apendicitis aguda es una de las patologías más frecuentes a las que se enfrenta el cirujano (1 ). Esta entidad tiene una evolución dinámica que puede tener como desenlace la perforación del apéndice y poner en riesgo la vida del paciente. El diagnóstico de la enfermedad es clínco, el cual se complementará con estudios como recuento leucocitario, ecografía y sin olvidar la anatomía patológica que es la que dará el diagnóstico definitivo, sin embargo en ocasiones, debido a carga laboral, manejo de la muestra, entre otros, el resultado anatomo-patológico demoraría, por lo que el cirujano no podría corroborar resultados ya que el paciente ya ha sido dado de alta. La apendicitis es una patología de resolución quirúrgica que se presenta en gran frecuencia en la guardia hospitalaria ( 20). El tiempo transcurrido entre el incio de los síntomas y el acto quirúrgico es de suma importancia, ya que permite evitar que se produzcan formas más graves, que constituyen las complicaciones que ponen en peligro la vida de los pacientes. A su vez el tipo de lesión que se encuentre en el acto quirúrgico también se ha visto relacionada a la presentación de las complicaciones recalcando una vez más la importancia del tiempo transcurrido entre el incio de los síntomas y el acto operatorio(20, 21 ). La apendicitis es un proceso evolutivo, secuencial, la cual tiene una variedad de presentaciones tanto clínicas como anátomo-patológicas, de acuerdo a esto se consideran 3 estadíos: edematoso, flegmonoso y gangrenoso, de los cuales los estadíos edematoso y flegmonoso constituyen las apendicitis no complicadas y el estadío gangrenoso correspondería a las apendicitis complicadas. A pesar de ser una patología que ha sido estudiada durante muchos años, las causas que condicionan a la aparición de complicaciones son poco conocidas aún( 20), por lo que es vital poder determinar los factores o condiciones que se relacionen a la evolución de los pacientes hospitalizados por esta patología. 3 Según datos nacionales, la apendicitis es la cuarta causa de morbilidad( 10), por lo que el estudio de los casos que se presentan en el Hospital de Especialidades “Abel Gilbert Pontón” es importante, por ser este un referente nacional al que acuden pacientes de Guayaquil, así como de localidades cercanas y lejanas a la ciudad. Para la realización de este estudio se hizo una revisión de las historias clínicas de los pacientes que permanecieron hospitalizados en el servicio de cirugía durante el período de enero a diciembre, un total de 12 meses, en los que se valoraron varios parámetros que nos permitan determinar las condicionantes que influyen de manera directa o indirecta en la evolución de los pacientes y su tiempo de estadía. 1.2. JUSTIFICACIÓN La incidencia de la apendicitis está entre la segunda y tercera década de vida, sin embargo puede presentarse a cualquier edad. Esta enfermedad afecta por igual a ambos sexos, no obstante en el período comprendido entre pubertad hasta los 25 años de edad la incidencia tiene una proporción de 3:2 a favor del sexo masculino( 11, 12). La incidencia global de apendicitis es menor en países en vías de desarrollo, como algunas partes de África y en grupos de nivel socioeconómico bajo. En nuestro país, según datos del Ministerio de Salud Pública, la tasa de apendicitis por cada 10.000 habitantes es de 17.2 lo que corresponde a un 2.3% (Indicadores Básicos de Salud, año 2010). El factor patógeno que produce la enfermedad es la obstrucción de la luz del apéndice ileocecal, la cual se identifica sólo en un 30-40% de casos; en la mayor parte de los casos el acontecimiento inicial es la ulceración de la mucosa, cuya causa se desconoce, pero se ha propuesto una relación con infecciones víricas y bacterianas como Yersenia por ejemplo. Aún no está muy claro si la reacción inflamatoria que acompaña a la ulceración sea suficiente para obstruir la luz apendicular. La obstrucción apendicular puede desencadenarse por diversos factores, tales como presencia de fecalitos producidos por acumulación de materia fecal; aumento de tamaño de los folículos linfoides, ocasionado por 4 infecciones virales (sarampión), cuerpos extraños en la luz apendicular, parasitosis (oxiuros, áscaris, taenias), bridas, tumores (carcinomas), acodonamientos, entre otros. La obstrucción favorece la proliferación de bacterias, a esto añadido el aumento de la presión intraluminal por secreción de moco, lo cual sobrepasa la capacidad de órgano (0.1-0.2 ml), lo que produce congestión venosa y afección vascular, las cuales pueden finalmente desencadenar gangrena y perforación. Dependiendo como evoulcione el proceso, los órganos adyacentes como epiplón, pueden cubrir al apéndice para formar un plastrón con la finalidad de evitar que se derrame material del órgano al interior de la cavidad abdominal formando una masa que engloba el proceso. La apendicitis es una enfermedad que si se maneja de manera oportuna la incidencia de complicaciones es poca. En contraste, si no es intervenida oportunamente se presentan una serie de complicaciones que ponen en peligro la vida del paciente, prolongan el tiempo de estadía hospitalaria y contribuye a un mayor consumo de recursos, por lo que conviene estudiar si hay algún factor que influya en la evolución de los pacientes. Este estudio tiene como fin determinar la evolución y pronóstico de los pacientes con apendicitis en el Hospital de Especialidades Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón”; y a su vez los factores que inciden en la presentación de complicaciones en los pacientes apendicectomizados con el fin de mejorar los servicios de salud para los pacientes con la meta de disminuir días de estancia hospitalaria, la morbimortalidad, lograr menor frecuencia de complicaciones, optimizar los recursos y mejorar los estándares de calidad en la institución. 1.3. DETERMINACIÓN El campo en el que se enfoca esta investigación es la cirugía, y el área a intervenir es la gastroenterología. El tema a investigar es “Evolución de Apendicitis aguda y pronóstico en pacientes del Hospital “Abel Gilbert Pontón” durante el período enero-diciembre de 2014”. 5 1.4. FORMULACIÓN ¿Cómo es la evolución de la apendicitis aguda en los pacientes del Hospital Abel Gilbert Pontón? ¿Cuál es el pronóstico de dichos pacientes? ¿Cuáles son las complicaciones que se presentaron en estos pacientes? ¿Cuál fue el tiempo de internación de estos pacientes? 1.5. OBJETIVOS GENERALES Determinar la evolución de apendicitis y su pronóstico en los pacientes del Hospital Abel Gilbert Pontón durante el año 2014 por observación indirecta con la finalidad de reducir los días de estancia hospitalaria, optimización de recursos y mejorar los servicios de salud en la institución. 1.6. OBJETIVOS ESPECÍFICOS Identificar la evolución de los pacientes con apendicitis en el Hospital Abel Gilbert Pontón durante el 2014. Establecer cuál es el pronóstico de los pacientes apendicectomizados. Identificar las complicaciones más frecuentes. Identificar los posibles factores que aumenten la presencia de complicaciones y tiempo de estancia hospitalaria. 6 CAPITULO II 2. MARCO TEÓRICO En 1735 Claudio Amyand operó el primer apéndice que refiere la historia(1); extirpó con éxito de un saco herniario un apéndice que se había perforado con un alfiler, De 1581 en adelante hay muchas publicaciones de la enfermedad supurativa mortal de la región cecal que, sin embargo, solía denominarse “peritiflitis”(2). La apendicitis como entidad quirúrgica fue descrita por primera vez en el año de 1886 por el patólogo Reginald Fitz, el cual la describía como una secuencia inflamación apendicular, perforación, absceso y peritonitis(1). En 1889, Charles Mc Burney, describe el punto de Mc Burney, de gran sensibilidad, a nivel de la fosa iliaca derecha (1). Años más tarde Paul Georges Dieulafoy propuso la triada de la apendicitis, caracterizada por: dolor a nivel de punto de Mc Burney, defensa muscular e hiperestesia cutánea. En nuestro país, las primeras cirugías se realizan a finales del siglo XIX por el Dr. Francisco Xavier Martinez Aguirre. Actualmente la apendicitis es una de las emergencias quirúrgicas más comunes a la que se enfrentan los cirujanos generales (3). 2.1. ANATOMÍA El apéndice cecal o vermicular tiene la forma de un pequeño tubo cilíndrico, que se implanta en la parte inferior del ciego y le continúa.(4) 7 2.1.1. FORMA Y DIMENSIONES. PUNTO DE IMPLANTACIÓN El apéndice en el adulto tiene forma flexuosa y cilíndrica, rara vez es fusiforme y muy excepcionalmente esférico. Su disposición esté regida por la inserción de su mesenterio y su implantación cecal. En el embrión es rectilíneo; su meso no ejerce ninguna tracción y el ciego no está distendido ni acodado. (4) La longitud es de 8 a 10 centímetros aproximadamente. El diámetro es ordinariamente el de una pluma de oca que varía de 3 a 5 milímetros (48%) y de 5 a 8 milímetros (36,5%). Por ultimo su calibre puede alcanzar más de un centímetro de diámetro, sin que el conducto esté distendido.(4) El punto de inserción se asienta en la cara interna del ciego (47%), o en la posterointerna (36%), en la unión de los dos tercios superiores y el tercio inferior de esta cara, a 3 centímetros por debajo de la válvula de Bauhin. Hemos ya señalado, a propósito del ciego, que este origen parece determinado por una acodadura o angulación del ciego. Esta angulación puede no existir, y el apéndice se implanta entonces en el fondo del brote cecal que ha conservado el tipo embrionario. Por el contrario, la angulación muy pronunciada y de ángulo agudo, se conoce como apéndice retrocecal; y la angulación cecal en vez de producirse hacia atrás y a la izquierda, se da hacia adelante y a la derecha, lo que se denomina apéndice laterocecal externo o anterior.(4) 2.1.1.1. CONFORMACIÓN EXTERIOR El apéndice es liso. Su coloración es gris rosada; su consistencia firme y elástica. Cuando está inflamado toma una coloración roja o violácea, hasta negruzca y su consistencia es más rígida. (4) 2.1.1.2. CONFORMACIÓN INTERIOR El apéndice cecal tiene una cavidad central que ocupa toda su longitud. Esta cavidad es muy estrecha y su calibre es de 1 a 3 milímetros aproximadamente. 8 En el feto, el conducto apendicular está relativamente más desarrollado y comunica con la ampolla cecal por un orificio más ancho. Este conducto está ordinariamente lleno de meconio, mientras que en el adulto a menudo contiene moco, el cual es producido por la túnica interna del apéndice.(4) 2.2. TOPOGRAFÍA 2.2.1. SITUACIÓN El apéndice está situado en el adulto en la fosa iliaca derecha. Es su posición habitual. Pero siguiendo al ciego, puede ocupar como este órgano: una posición alta, por delante del riñón derecho y debajo de la cara inferior del hígado; una posición baja en la cavidad pélvica; y una posición izquierda en la fosa iliaca izquierda. (4, 7) El apéndice en relación al ciego, puede ser ascendente, descendente, externo o interno. El apéndice ascendente se observa en un 13%. Es entonces retrocecal y puede subir delante del riñón hasta el hígado. El apéndice descendente es con mucho el mas frecuente. Se observa en un 41,5%. Su extremo inferior penetra en la pelvis menor. En su posición externa (26%) se aloja en el seno cecoparietal, por dentro de la espina iliaca anterior y superior. Finalmente, en el 17% de los casos, es interno y se dirige al lado de la cavidad abdominal.(4) 2.2.2. RELACIONES El apéndice descendente, tipo más observado, se aplica por debajo y por dentro del ciego, en el borde de la fosa iliaca interna. Descansa, por detrás, en el musculo psoas, cubierto de su fascia, del tejido celular subperitoneal y del peritoneo. Por delante, las asas delgadas lo separan a veces de la pared abdominal anterior. Por dentro se halla también en relación con 9 la masa delgada, mientras que por fuera se pega al fondo del ciego. Su extremo inferior descansa en los vasos iliacos externos que cruzan los vasos espermáticos o les siguen. El apéndice externo está alojado en el canal formado por la unión de la pared abdominal anterior y la fosa iliaca interna. Se halla en relación con el arco de Falopio, descansa sobre el musculo iliaco, siguiendo la porción externa del ciego y cubierto por la pared abdominal anterior. (4) El apéndice interno se dirige hacia la gran cavidad abdominal. Sigue la parte inferior del ileon. En ciertos casos, cuando el meso es muy corto o cuando el adosamiento mesentérico es extenso, el apéndice puede ser retroileal e intramesenterico.(4) El apéndice ascendente o retrocecal está cubierto por el ciego. Si el peritoneo cecal no da la vuelta a todo el órgano, el apéndice puede estar en contacto casi directo con el tejido celular subperitoneal y la fascia iliaca, de los que le separa solo una delgada hojuela de adosamiento. La parte superior del apéndice retrocecal está en relación con la pared lumbar. Si el apéndice es largo, entra en conexión con el tejido celuloadiposo perirrenal y con el mismo riñón. (4) 2.3. ESTRUCTURA La estructura del apéndice comprende cuatro túnicas concéntricas: peritoneo, capa muscular, capa submucosa y capa mucosa. (4,7) La túnica serosa se adhiere íntimamente a la capa musculosa subyacente. La túnica muscular del apéndice es particularmente gruesa, se compone de dos capas: una superficial, longitudinal, que se continúa con las cintillas del ciego y está formada por fascículos paralelos. La capa circular es profunda y más gruesa. En el vértice del apéndice forma un trenzado y parece menos gruesa que en el resto del conducto; de ahí la mayor frecuencia de las perforaciones apicales. 10 La túnica submucosa es densa, presenta abundancia de fibras elásticas, de una manera particular en el apéndice, y ofrece gran número de espacios linfáticos. La túnica mucosa tiene todos entre sus elementos: un epitelio cilíndrico, un estroma reticulado, numerosos folículos cerrados, una muscularis mucosae y glándulas tubulosas (4). 2.4. VASCULARIZACIÓN El ciego, apéndice, colon ascendente, ángulo hepático y mitad proximal del colon transverso, están irrigados por las ramas colaterales derechas que se desprenden de la arteria mesentérica superior (4, 5). El apéndice posee un pequeño mesenterio que contiene la arteria apendicular en su borde libre, en dicho mesenterio no aparecen las arcadas típicas de la irrigación intestinal por lo que la arteria apendicular es terminal, este hecho puede trasladarse al entorno clínico, ya que al ser parte de una irrigación terminal, la arteria apendicular en casos de apendicitis es incapaz de abastecer las necesidades del tejido, generándose daño isquémico. La base del apéndice recibe también aporte sanguíneo de las arterias cólicas anterior y posterior, de allí la importancia de una ligadura adecuada del muñón apendicular, con el fin de evitar sangrado de estos vasos (6,7). La arteria apendicular es usualmente descrita como rama de la arteria ileocólica. Sin embargo Lippert (7, 8) describe el origen de ésta de manera más detallado, de la siguiente manera: • Proveniente de la rama ileal, 35%. • Proveniente de la arteria ileocólica, como rama terminal, 28%. • Proveniente de la arteria cecal anterior, 20%. • Proveniente de la arteria cecal posterior, 12%. • Proveniente de la arteria ileocólica, como rama colateral, 3 %. 11 • Proveniente de la rama cólica ascendente, 2%. 2.5. EPIDEMIOLOGÍA Se estima que aproximadamente un 7-12% de la población mundial podría sufrir de apendicitis durante su vida. Se cree que una de cada quince personas podría sufrir de esta enfermedad (9). En nuestro país, la apendicitis es la cuarta causa de morbilidad a nivel general. La incidencia de esta patología, de acuerdo al número de egresos hospitalarios es de aproximadamente 2.3% lo que corresponde a una tasa de 17.2 (por 10,000 habitantes). La literatura indica que la afección apendicular es igual en ambos sexos, en Ecuador es la tercera causa de morbilidad en varones con una incidencia de 3,7% lo que corresponde a una tasa de 17,8. En mujeres, la apendicitis es la sexta causa de morbilidad con una incidencia del 1,7% y una tasa de 16,5. Si hablamos de mortalidad a nivel nacional, la apendicitis junto a la obstrucción intestinal son responsables de un 0,5% de muertes en hombres y un 0,6% de muertes en mujeres. En la provincia del Guayas la mortalidad es de un 0,3% y una tasa de 1,5. (10) 2.6. FISIOPATOLOGÍA El evento fisiopatológico que desencadena la inflamación del apéndice es la obstrucción de la luz apendicular que produce una continua secreción de la mucosa apendicular, la cual provoca distensión, secundaria a un rápido incremento de la presión intraluminal. La capacidad luminal del apéndice es de solo 0.1ml, con solo una pequeña secreción cercana a los 0.5ml es capaz de aumentar la presión intraluminal alrededor de 60cmH2O.(9, 11) La distensión del apéndice estimula terminaciones nerviosas de fibras viscerales aferentes de estiramiento y causa dolor sordo, vago y difuso en abdomen medio o epigastrio vago. Asimismo, se estimula el peristaltismo por la distensión tan súbita, con la posibilidad de que al inicio puedan superponerse algunos cólicos al dolor visceral. La distensión aumenta 12 rápidamente por la acelerada reproducción bacteriana residente en el apéndice sumado a la continua secreción mucosa, lo que distiende aún más la luz apendicular donde se excede la presión venosa y linfática, ocluyendo capilares y venas, pero el flujo arteriolar permanece constante llevando a una congestión vascular. En poco tiempo el proceso inflamatorio incluirá la serosa del apéndice y el peritoneo parietal de la región, lo cual provoca la migración del dolor hacia el cuadrante inferior derecho La mucosa del tracto digestivo, incluido el apéndice, es susceptible a un deterioro del riego, lo que promueve una invasión bacteriana. Con la disminución en el flujo sanguíneo, se desarrollan infartos elipsoidales en el borde antimesentérico. Como consecuencia de la distensión, proliferación bacteriana, alteración del riego y la necrosis, ocurre una perforación. Por lo general la perforación ocurre en un punto distal a la obstrucción. (9) 2.6.1. ESTADÍOS Debido a que es un proceso con diferentes manifestaciones tanto clínicas como anatomopatológicas, es prudente clasificar la apendicitis en estadíos: edematoso, flegmonoso y gangrenoso; las 2 primeros constituyen las apendicitis no complicadas y el apéndice gangrenoso la forma complicada, que conlleva a la perforación. A) APENDICITIS GRADO I: CONGESTIVA, EDEMATOSA O CATARRAL Se caracteriza por presentar macroscópicamente edema y congestión de la serosa, debido a la presencia de un exudado plasmo-leucocitario denso que se infiltra en las capas más superficiales. Todo esto debido a el aumento de la presión intraluminal que desencadena obstrucción venosa, proliferación bacteriana y como consecuencia la reacción del tejido linfoide.(11) 13 B) APENDICITIS GRADO II: FLEGMONOSA O SUPURATIVA La mucosa presenta pequeñas ulceraciones, hay colección de un exudado muco-purulento e invasión de neutrófilos y eosinófilos en todas las túnicas. A pesar de no haber perforación de la pared apendicular, puede haber difusión del contenido muco-purulento hacia la cavidad libre. (11) C) APENDICITIS GRADO III: GANGRENOSA O NECRÓTICA Hay presencia de anoxia a nivel de los tejidos por aumento de la flora anaeróbica, que desencadena una necrobiosis. Macroscópicamente se observa una superficie apendicular purpúrica, rojo oscuro o verde grisáceo, con microperforaciones. (12) D) APENDICITIS GRADO IV: PERFORADA Cuando las perforaciones pequeñas aumentan de tamaño, el líquido peritoneal se torna purulento y adquiere un olor fétido( ). 2.7. CUADRO CLÍNICO El malestar abdominal acompañado de anorexia podría decirse que es casi patognomónico de apendicitis(11). El dolor empieza en la región periumbilical y luego se desplaza hacia la fosa iliaca derecha. La sucesión típica de síntomas ocurre únicamente en 66% de los pacientes. Sin embargo, en un varón estos síntomas son suficientes para recomendar la exploración quirúrgica. El dolor abdominal periumbilical es de tipo visceral, como resultado de la distensión de la luz apendicular. En general, este dolor visceral es leve, a menudo de tipo calambre y por lo general dura de 4 a 6 h. A medida que la inflamación se difunde hacia las superficies del peritoneo parietal, el dolor se torna somático, constante, intenso y se exacerba con el movimiento o la tos(11). 14 La variación de la ubicación del dolor va en relación a la ubicación anatómica del apéndice por ejemplo un apéndice largo e inflamado con la punta en el cuadrante inferior izquierdo puede causar dolor en esta zona, otro ejemplo de variante anatómica es el que corresponde a la apéndice retrocecal que origina dolor en flanco o espalda, una apéndice pélvica refiere dolor suprapubico, una apéndice retroileal puede causar dolor testicular por irritación de la arteria espermática y el uréter(9). La anorexia es muy común; un paciente con hambre es muy poco probable que padezca una apendicitis aguda. La náusea y el vómito ocurren en 50 a 60% de los casos, pero el vómito suele ceder de manera espontánea. Los cambios en el hábito intestinal son de escasa utilidad diagnóstica, ya que puede observarse cualquiera o ninguna alteración, si bien la presentación de diarrea causada por un apéndice inflamado que se encuentra en yuxtaposición al sigmoide puede ocasionar dificultades para el diagnóstico. La polaquiuria y la disuria se presentan cuando el apéndice yace adyacente a la vejiga(11). No es posible establecer el diagnóstico a menos que pueda comprobarse el dolor a la palpación. Aunque éste puede faltar en los primeros estadios viscerales de la enfermedad, siempre acaba por aparecer y puede presentarse en cualquier zona, según la situación del apéndice(11). La temperatura es un mal predictor de apendicitis, sin embargo la presencia de fiebre marcada y taquicardia advierten la posibilidad de perforación y formación de un absceso intra-abdominal(6). 2.8. EXAMEN FÍSICO Los hallazgos que se obtengan en la exploración física dependen en mayor parte de la ubicación anatómica del apéndice. El paciente con apendicitis aguda prefiere acostarse en posición supina, con los muslos hacia arriba y en especial el derecho ya que es una forma de apaciguar el dolor(9). 15 Los hallazgos clásicos en fosa iliaca derecha los hallamos en apéndices que se encuentran en posición anterior, tal como la hipersensibilidad máxima en el punto de Mac Burney(9), situado anatómicamente en una línea imaginaria a un tercio de distancia entre la espina iliaca anterior y el ombligo. Si el apéndice es retrocecal o pélvico, puede faltar por completo la sensibilidad abdominal a la palpación, y en estos casos el único dato físico puede ser un dolor en la fosa renal o en la exploración rectal o ginecológica(11). El dolor de rebote referido suele presentarse y muy probablemente no ocurre en las primeras etapas de la enfermedad. La flexión de la cadera derecha y la necesidad de evitar los movimientos se deben a la afección del peritoneo parietal. La hiperestesia de la piel de la fosa iliaca y un signo del psoas o del obturador positivos suelen ser datos tardíos y rara vez tienen valor diagnóstico(11). Además podemos encontrar dolor en el cuadrante inferior derecho al ejercer presión en el cuadrante inferior izquierdo, conocido como el signo de Rovsing, o aquel dolor que se exacerba con la tos, conocido como signo de Dunphy(9). 2.9. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de apendicitis aguda es clínico, las pruebas básicas de laboratorio y radiología no son esenciales(13), Sin embargo se debe solicitar exámenes de laboratorio básicos como un hemograma, que puede ser normal o con leucocitosis y desviación a la izquierda(9). En ellos se observa muy frecuentemente leucocitosis entre 12 000 y 18 000 mm3(6, 11). Una leucocitosis superior a 20 000 mm3 nos hace pensar en perforación(11). El conteo de leucocitos puede ser útil en el diagnóstico y en la exclusión de la apendicitis, mas no tiene valor en la diferenciación entre apendicitis complicada y no complicada(6), sin embargo la ausencia de leucocitosis no excluye la posibilidad de apendicitis aguda(11). El examen general de orina puede ser normal(13) o reflejar leucocituria debido a irritación del uréter en apéndices que se encuentren cerca del mismo(9). El análisis de orina es de la máxima utilidad para excluir enfermedades genitourinarias que pueden simular apendicitis aguda(11). 16 La radiografía simple de abdomen no tiene mucha utilidad, pero en algún caso puede reconocerse la presencia de un fecalito, que sugiere el diagnóstico(11, 13). Sin embargo, se han descrito signos radiográficos clásicos para sospechar apendicitis tales como: ileo reflejo, engrosamiento de las paredes del ciego, y el signo de la “carga fetal en el ciego”, descrito por Petroianu et al, que consiste en la presencia de un material con una densidad de tejidos blandos y de burbujas radiolúcidas en su interior, que ocupa el ciego (materia fecal) en pacientes con dolor en la fosa iliaca derecha. Tiene una sensibilidad del 97 %, una especificidad del 85 %, un valor predictivo positivo del 78,9 % y un valor predictivo negativo del 98 % para el diagnóstico de apendicitis aguda(14). No obstante, no es necesario hacer radiografías de abdomen de manera sistemática, a menos que se sospechen otros cuadros, como obstrucción intestinal, perforación o un cálculo ureteral(11, 14). La ecografía abdominal es muy útil para el diagnóstico, con una sensibilidad del 55-96% y una especificidad del 90-98%. Su principal desventaja es que es operador dependiente(13). Los signos ecográficos que ayudan a la identificación de la apendicitis son: diámtero transverso mayor a 6mm, un apéndice no compresible, aumento de ecogenicidad de la grasa periapendicular, aumento de la vascularización por observación en Doppler color, presencia de apendicolitos, los cuales junto a la colección de fluido periapendicular y presencia de paredes apendiculares irregulares son sugestivos de perforación apendicular(14). La prueba radiológica más precisa es la tomografía computarizada con una sensibilidad del 92-97%(13) y una especificidad del 90-98%(11). Las desventajas de ésta son la irradiación y su elevado precio, por lo que debe reservarse para casos dudosos(13). Con la aplicación de métodos clínicos y radiológicos se consigue un diagnóstico correcto en el 85% de los casos(13). Aunque en 50 a 60% de los casos la historia clínica y las manifestaciones físicas son características, es obvio que existe gran cantidad de modelos atípicos, sobre todo en los grupos de edades extremas y durante el embarazo. La incidencia de perforación y peritonitis generalizada en los niños menores de dos años es de 70 a 80%(11). Debe sospecharse en todo lactante o niño con diarrea, vómito y dolor abdominal. 17 La fiebre es mucho más frecuente en estas edades y la distensión abdominal a menudo constituye el único signo físico. En los ancianos el dolor y la sensibilidad suelen ser poco intensos, lo que con frecuencia retrasa el diagnóstico y lleva a una incidencia de perforación de 30% en los pacientes mayores de 70 años. Estos pacientes suelen presentar al principio una masa ligeramente dolorosa o una obstrucción intestinal por adherencias, cinco o seis días después de una perforación no detectada del apéndice(11). La apendicitis en el embarazo tiene una incidencia de uno de cada 500 a 2 000 embarazos y es la alteración extrauterina que con más frecuencia requiere operación abdominal. El diagnóstico se pasa por alto debido a la presentación frecuente de malestar abdominal leve y náusea y vómito durante el embarazo, y por el desplazamiento gradual del apéndice desde el cuadrante inferior derecho, hasta el cuadrante superior derecho durante el segundo y el tercer trimestres del embarazo. La apendicitis tiende a ser más común durante el segundo trimestre. La ecografía es el mejor estudio diagnóstico(11). 2.9.1. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL La apendicitis aguda se le ha denominado la enmascaradora y el diagnóstico suele dificultarse más en mujeres jóvenes. Se debe investigar muy bien los antecedentes, entre los que se incluye actividades sexuales y la presentación de secreción vaginal(11), con el fin de descartar una enfermedad inflamatoria pélvica. La rotura de un folículo de Graaf se presenta a la mitad del ciclo y ocasionará dolor e hipersensibilidad que son más difusos y por lo general de un grado menos intenso que en la apendicitis(11). El dolor por la rotura de un quiste del cuerpo lúteo se presenta más o menos en el tiempo de la menstruación(11). Lo que respecta al diferencial con enfermedades digestivas tenemos patologías como: adenitis mesentérica, gastroenteritis aguda, divertículo de Meckel, intususcepción, enteritis de Crohn, úlcera péptica perforada, diverticulitis aguda, neoplasia perforada de ciego, apendagitis aguda, peritonitis primaria(13). 18 Las causas urológicas de un cuadro similar a la apendicitis son: torsión testicular, epididimitis aguda, pielonefritis aguda derecha, cálculo ureteral derecho(13). Otros diferenciales: con neumonia de base derecha, dolor herpético en nervios 11 y 12, úlcera péptica perforada, ileitis terminal, pancreatitis(6). 2.9.2. ESCALA DE ALVARADO Y SU UTILIDAD A fin de que los médicos generales, tengan aproximaciones oportunas al diagnóstico de apendicitis aguda, se propusieron una serie de criterios para una mejor investigación, confirmación o quizás exclusión de esta patología; lo que se conoce actualmente como la Escala de Alvarado. En 1986, Alfredo Alvarado propuso una escala diagnóstica de apendicitis aguda (Cuadro I), basada en la calificación de tres síntomas, tres signos clínicos y dos valores del hemograma. Cada uno de estos criterios se califica con un punto, excepto el dolor en la fosa iliaca derecha y el aumento de leucocitos por encima de 10.000 por milímetro cúbico, a los que se asigna dos puntos(15). Cuadro 1 19 La Escala de Alvarado es útil como herramienta diagnóstica para apendicitis aguda(15, 16), sobre todo en los servicios de atención ambulatoria y de urgencias, donde no se cuenta con ayudas diagnósticas de alto nivel como las imágenes(15). Esta escala tiene alta sensibilidad, buena especificidad y un valor predictivo adecuado, es un procedimiento simple, no invasivo, confiable, repetible, de bajo costo y puede ser utilizado en las áreas de urgencias o en hospitalización(16). 2.10. TRATAMIENTO Al momento del diagnóstico el paciente usualmente se encuentra deshidratado y puede estar febril y séptico. Por lo que el médico debe preocuparse inicialmente por la administración de fluidos endovenosos y antibióticos preoperatorios. Debe elegirse un antibiótico que sea activo contra la flora encontrada en el apéndice, correspondiente principalmente a microorganismos anaerobios así como bacterias gram negativas(6). Únicamente en los casos de plastrón apendicular sin abscesos en las pruebas de imagen y con buen estado general está indicado el tratamiento conservador mediante la administración de antibioticoterapia intravenosa, difiriendo la intervención unas 6-8 semanas. El drenaje percutáneo guiado por ecografía puede ser útil en estos casos(13). En la actualidad, se ha considerado que el tratamiento de la apendicitis aguda no debe ser quirúrgico en todos los casos y los propulsores de esto lo comparan con el manejo conservador de otras enfermedades gastrointestinales que en el pasado se sometían a cirugía como la diverticulitis aguda(3). En los últimos años aparecieron múltiples reportes donde se hace referencia al tratamiento únicamente con antibióticos de esta entidad; sin embargo, fue hasta el 2011 que se publicó en la base de datos Cochrane(18) un metaanálisis del tema sugiriendo que hasta ese momento no se podía hacer una recomendación para el uso de antibióticos únicamente para el tratamiento de la apendicitis aguda(3). 20 2.10.1. ABORDAJE QUIRÚRGICO 2.10.1.1. ABORDAJE LAPAROTÓMICO La laparotomía de McBurney tiene combinación de eficacia terapéutica con bajas tasas de morbilidad y mortalidad. De hecho, sigue considerándose el abordaje de elección(13). Se realiza una incisión cutánea, en la unión del tercio externo con los dos tercios internos de la línea imaginaria que une el ombligo a la espina ilíaca antero-superior, clásicamente de forma oblicua; se diseca el tejido celular subcutáneo, se abre la aponeurosis del músculo oblicuo externo; tras la misma se dislaceran las fibras musculares del mismo, junto con las del oblicuo interno y transverso; y finalmente se abre la fascia transversalis y el peritoneo, accediéndose a la cavidad peritoneal. Allí, se localiza ciego, el cual se desplaza hacia la zona de la incisión, seguidamente se identifica el apéndice vermiforme, que generalmente se sitúa a nivel laterocecal interno; se diseca, se liga y se secciona tanto el mesenterio apendicular como la base de implantación de éste al ciego, tradicionalmente se invagina el muñón apendicular mediante un punto en bolsa de tabaco en la zona de implantación en el ciego. Finalmente se revisa la cavidad abdominal, con lavado de la misma con suero fisiológico si es necesario y se realiza un cierre por planos(13). 2.10.1.2. MANEJO POSOPERATORIO La utilización de sonda nasogástrica se mantiene hasta la aparición del peristaltismo y la sonda vesical hasta estabilizar la diuresis. Si el apéndice no está perforado se suspenden los antibióticos y se espera a la aparición del peristaltismo para proceder la administración de líquidos por vía oral. En estos casos el peristaltismo por lo general aparece a las 6-12 horas posteriores a la intervención quirúrgica. 21 Si el apéndice no se presenta perforado, se suspende la antibioticoterapia y se espera la aparición de peristaltismo para poder iniciar la vía oral. El peristaltismo suele comenzar a aparecer a las 6-12 horas posteriores a la intervención. Si el apéndice presentó perforación y se acompaña de peritonitis generalizada, el paciente debe pemanecer en posición semisentado, de esa forma el líquido del peritoneo se escurre en el fondo de saco de Douglas. Así, se formaría un absceso pélvico, el cual es más fácil de manejar que un absceso subfrénico. Se debe mantener un control horario de la presión venosa central y de la diuresis, se debe controlar los signos vitales de manera continua hasta que estos se hayan estabilizado para luego controlarlos cada 4 horas junto con la temperatura. Estos controles ayudan al manejo de líquidos y a detectar complicaciones de manera oportuna. 2.10.1.3. ABORDAJE LAPAROSCÓPICO Las indicaciones para la apendicectomía laparoscópica son controvertidas y no existe consenso sobre ellas. Debido a sus características, podría ser especialmente útil en pacientes con dudas en el diagnóstico, en obesos y en mujeres en edad fértil(13). Para la técnica laparoscópica se utilizan habitualmente 3 trocares: uno umbilical, para la óptica, un canal de trabajo en fosa iliaca izquierda, y otro a nivel suprapúbico para tracción. La realización del neumoperitoneo puede hacerse mediante visión directa o con aguja de Veress. Inicialmente, se explora la cavidad abdominal para confirmar el diagnóstico de sospecha, después de la misma el paciente se coloca en posición de Trendelemburg con decúbito lateral izquierdo, facilitando así la exposición del ciego. Durante la cirugía, se diseca el meso apendicular, identificando y seccionando la arteria apendicular. Una vez liberada la base apendicular, ésta se puede seccionar mediante una endograpadora o mediante corte con tijeras, tras ligarla con ligaduras manuales o preformadas. En los casos con peritonitis localizada o generalizada se debe realizar lavado con suero fisiológico. La colocación de drenaje intraabdominal es opcional(13). 22 Respecto al procedimiento quirúrgico ha surgido la cuestión durante las últimas 2 décadas sobre cuál es el abordaje más beneficioso, si la técnica laparoscópica o la apendicectomía abierta. En adultos la técnica laparoscópica ha mostrado disminución en la aparición de infecciones a nivel de la herida, dolor postoperatorio y estancia hospitalaria, teniendo en su contra un aumento en la incidencia de abscesos intra-abdominales. En contraste recientemente se ha promovido la aplicación de la apendicectomía laparoscópica para casos de apendicitis complicada(6), ya que según un estudio se asoció la técnica laparoscópica con menor uso de analgésicos, menor tiempo de hospitalización, menor incidencia de infección de heridas y sorpresivamente menor formación de abscesos intra- abdominales(17). 2.11. COMPLICACIONES Dentro de las complicaciones tenemos: a) Post-operatorias: infección del sitio quirúrgico, abscesos intraabdominales, fistula cecal, dehiscencia de la herida, evisceración. b) Gastrointestinales: Ileo paralitico, dilatación aguda gástrica, oclusión intestinal por bridas. c) Urinarias: Infecciones urinarias. d) Poco frecuentes: sepsis generalizada, tromboflebitis en miembro inferior derecho(19). 23 2.11.1. INFECCIÓN DE HERIDA QUIRÚRGICA Las cuales son causadas por gérmenes fecales como Bacteroides, luego le siguen en frecuencia los aerobios Gram (-); Enterobacter, E. Coli. Los principales signos que se presentarán en esta complicación son el aumento de dolor en el sitio quirúrgico, tumor, calor y rubor. Si se llegaran a presentar estos signos debe abrirse de inmediato piel y tejidos subcutáneos. No se recomienda esperar la salida de pus, ya que esta se presenta como resultado de la licuefacción de la grasa necrosada(11, 12). 2.11.2. ABSCESOS INTRAABDOMINALES Se deben a contaminación de la cavidad con microoganismos que escapan del apéndice gangrenosos o perforado, también se debe a derrame transoperatorio. Entre sus manifestaciones destacan la fiebre en agujas, malestar general y anorexia recurrente. Como datos adicionales debemos tener en cuenta que los abscesos pélvicos producen diarea y son palpables al tacto vaginal o rectal. El absceso subfrénico se puede diagnosticar por signos de derrame al tórax supradyacente e inmovilidad del diafragma afecto. Todos los abscesos deben ser drenados(12). 2.11.3. FÍSTULA CECAL Se debe a reteción de cuerpos extraños como gasas, puntos muy apretados, ligadura deficiente del muñón apendicular, erosión de la pared deñ coego, obstrucción del colon por neoplasia no descubierta, enteritis regional. La mayor parte de estas fistulas cierran espontáneamente, todo lo que se requiere es que el trayecto se conserve abierto, hasta suspender el drenaje. Estas fistulas no cierran espontáneamente. 24 2.12. COMPLICACIONES TARDÍAS 2.12.1. PILIFLEBITIS Es una condición grave que se caracteriza por ictericia, escalofrío y fiebre elevada. Se produce por una septicemia del sistema venoso portal con desarrollo de abscesos hepáticos múltiples. La piliflebitis se ve asociada en mayor cantidad a apendicitis gangrenosa y perforada. Se ha visto que el germen más frecuente relacionado con ella es E. Coli. En la actualidad es rara su presentación debido a la utilización de antibióticos en el pre y posoperatorio. 2.12.2. ÍLEO PARALÍTICO En las primeras 24 horas del posoperatorio se espera la presencia de un íleo reflejo debido al espasmo producido por la manipulación de las asas durante la intervención quirúrgica, se espera resolución del mismo en el posoperatorio inmediato. No obstante puede persistir como consecuencia de una peritonitis generalizada o una apendicitis complicada; su resolución es lenta y el tratamiento se basa en la administración de liquidos mediante reposición electrolítica, sonda nasogástrica y antibióticos específicos. Se debe mantener al paciente en observación para detectar posibles osbtrucciones mecánicas, producidas por adherencias, las cuales requieren tratamiento quirúrgico de emergencia(12). 25 2.12.3. DEHISCENCIA DEL MUÑÓN APENDICULAR Se puede presentar al segundo o tercer día y se debe a una ligadura inadecuada del muñón o por la administración indebida de enemas evacuantes, que distienden el intestino y pueden producir ruptura en su punto más débil. Su tratamiento es la laparotomía exploratoria más antibioticoterapia específica(12). 2.12.4. HEMORRAGIA Se manifiesta con un dolor abdominal súbito y shock hipovolémico en cualquier momento de las primeras 72 horas posoperatorias. Esta complicación se puede manifestar como consecuencia de deslizamiento de una ligadura arterial o filtración proveniente del muñón. Se explora la incisión removiendo la masa de sangre coagulada de la cavidad pélvica, ubicándose en el sitio de la hemorragia. Se deja un buen drenaje(12). 2.12.5. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL Es rara verla en estadíos precoces pero puede presentarse años después de la intervención quirúrgica debido a la formación de bridas inflamatorias(11,12). 26 2.12.6. EVENTRACIÓN Son más comunes en pacientes que se les ha realizado incisión de Jalaguier y adicionalmente han sufrido infección activa con efectos de cicatrización. El tratamiento debe instaurarse una vez hayan desaparecido los signos de inflamación. En otros casos puede presentarse dehiscencia de la herida, que es más frecuente verla en heridas verticales. Cuando estas ocurren con evidente evisceración, debe someterse inmediatamente al paciente a su corrección quirúrgica(12). 2.12.7. INFERTILIDAD Un absceso de pared en fosa iliaca derecha en mujeres puede provocar obstrucción de las trompas de Falopio en un 31% de los casos(12). 27 CAPÍTULO III 3. MATERIALES Y MÉTODOS 3.1. CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO Guayaquil, la ciudad con mayor densidad poblacional del país, con un total de 2.291.158 habitantes. Está distribuída en 16 parroquias urbanas que conforman la cabecera cantonal y se encuentran ubicadas al noreste del cantón. De entre ellas cabe mencionar la parroquia Febres Cordero, la cual es lugar donde se llevará a cabo el estudio; Es la tercera parroquia más poblada de Guayaquil, en ella se encuentran importantes instituciones, hospitales: Guayaquil y Santa Marianita de Jesús; Cementerio Ángel de María Canals, Batallón del Suburbio, Centro Artesanal Nueva Sociedad, iglesia de Cristo Rey y la 45 y el oro. Distrito Portete de la Policía. 3.2. LOCALIZACIÓN El estudio se llevará a cabo en el área de hospitalización, servicio de cirugía del Hospital Abel Gilbert Ponton ubicado en la calles 29 y Galápagos en la parroquia Febres Cordero de la ciudad de Guayaquil. 3.3. MODALIDAD DE LA INVESTIGACIÓN Se realiza una investigación teórica, práctica y de campo para la realización de este proyecto además de realizar una investigación cuantitativa y cualitativa. Cuantitativa porque por medio de ella mediremos el número de pacientes a estudiar, y cualitativa porque usaremos los datos obtenidos de las historias clínicas que nos ayuden a correlacionar el tiempo de evolución con los tipos de apendicitis y el tiempo de estadía hospitalaria. 28 3.3. TIPO DE ESTUDIO Estudio descriptivo retrospectivo transversal, que nos permite describir un fenómeno que acontece en un momento dado mediante la observación indirecta por la consulta de Historias Clínicas. A su vez es un estudio de campo, ya que se realiza en el Hospital Guayaquil “Abel Gilbert Pontón”. Este estudio también se basa en la revisión bibliográfica de la literatura médica, actualizaciones, tratados, entre otros, a fin de darle sustento científico a los resultados que se encuentren. 3.4. UNIVERSO Y MUESTRA Área de Cirugía del Hospital Abel Gilbert Pontón de Guayaquil durante el periodo comprendido entre enero a diciembre del 2014. Se revisaron 462 historias clínicas de pacientes ingresados con cuadro clínico compatible con apendicitis aguda en edades comprendidas entre 15 y 60 años. 3.5. CRITERIOS DE SELECCIÓN 3.5.1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Estar dentro del período del estudio. Tener cuadro de apendicitis aguda. Ser parte del Hospital de Especialidades Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón” Estar en el rango de edad de 15 a 60 años. 3.5.2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN No estar en el período del estudio. Que no pertenezca al Hospital de Especialidades Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón” Que sean cuadros erróneos de apendicitis. 29 No estar en el rango de edades mencionado. 3.6. VARIABLES 3.6.1. VARIABLE DEPENDIENTE Tiempo de evolución clínico pre-operatorio en horas, hallazgo operatorio, complicaciones y tiempo de internación. 3.6.2. VARIABLE INDEPENDIENTE Apendicitis aguda. 3.6.3 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES CLASIFICACION HISTORIA CLINICA CONCEPTUALIZACION INDICADOR Edad Edades más frecuentes en los que se presenta la patología años Sexo Distribución en frecuencia de los pacientes según su género Hombre - Mujer Evolución de los síntomas ESTADÍSTICAS Distribución en frecuencia de acuerdo al tiempo de evolución de los síntomas Horas Frecuencia hallazgos operatorios Tipos de apendicitis Edematoso - Flegmonoso - gangrenoso Frecuencia complicaciones Tipos de complicaciones que se presentan en operatorio y postoperatorio Absceso - Hemoperitoneo - Evisceracion Días internación Tiempo de estadía hospitalaria de acuerdo al tipo de apendicitis Días. 30 3.7. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ACTIVIDADES: SELECCIÓN DEL TEMA DELIMITACIÓN DEL TEMA OBJETIVOS INVESTIGACIÓN JUSTIFICACIÓN HIPÓTESIS DISEÑO DE INVESTIGACIÓN MARCO TEÓRICO RECOLECCIÓN DE DATOS ANÁLISIS DE INFORMACIÓN CORRECIONES ENTREGA DE INVESTIGACIÓN NOVIEMBRE DICIEMBRE ENERO FEBRERO MARZO ABRIL SEMANAS MAYO JUNIO MES 9 MES 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 4 31 3.8. CONSIDERACIONES BIOÉTICAS Este estudio cumple con el principio bioético de no maleficencia y beneficencia, ya que los resultados que se obtengan se tomarán en cuenta para el beneficio de los pacientes y así, de la comunidad en general. 3.9. RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS RECURSO HUMANO TUTOR ACADÉMICO DIRECCIÓN HOSPITALARIA PERSONAL DPTO. ESTADÍSTICA DOCENTES INVESTIGADOR RECURSO MATERIAL COMPUTADORA LIBROS ARTÍCULOS CIENTIFICOS BOLÍGRAFOS HOJAS Y CARPETAS APOYO QUE BRINDA APOYO ACADÉMICO DE TESIS FACILIDADES PARA LA INVESTIGACIÓN FACILIDADES PARA LA RECOLECCION DE DATOS FACILIDADES PARA LA INVESTIGACIÓN DIAGRAMA Y DIGITALIZA MATERIAL DEL PROYECTO APOYO QUE BRINDA DIGITAR INFORMACIÓN CONSULTAR INFORMACIÓN CONSULTAR INFORMACIÓN RESÚMENES PRESENTACIÓN DE TRABAJOS 32 OBSERVACIONES X X X X X 3.10. INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE LOS DATOS Tabla de recolección de datos MASC FEM EDAD 8-12H 13-24H 24-48H 49-72H 73-96H EDEMATOSO FLEGMONOSO GANGRENOSO ABSCESO HEMOPERITONEO EVISCERAC ESTANCIA 3.11. METODOLOGÍA Los datos obtenidos fueron procesados y para el análisis de resultados se utilizaron los programas Excel y EpiInfo 7. Los resultados fueron expresados en tablas y gráficos porcentuales. 33 CAPÍTULO IV 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN 4.1. RESULTADOS Se incluyeron inicialmente en el estudio 462 pacientes y se excluyeron 62, de los cuales 12 presentaron enfermedad abdominal no apendicular, 43 presentaron datos incompletos en las carpetas y 7 se dieron por perdidas. El análisis final se efectuó con 400 pacientes mediante la observación de las historias clínicas, lo cual arrojó como resultado de 232 hombres lo que corresponde al 58%, mientras hubieron 168 mujeres que corresponden al 42% (tabla y figura 1). Las edades en las que se presentó la enfermedad con mayor frecuencia fueron entre 15 a 20 años 128 pacientes que corresponden al 32%; entre 21-30 años 136 pacientes, que corresponde al 34%; entre 31-40 años 71 pacientes, lo que corresponde al 18%; entre 41-50 años 37 pacientes, que corresponde al 9%; y entre 51-60 años 28 pacientes, lo que corresponde al 7% (tabla y figura 2). TABLA 1: DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON APENDICITIS SEGÚN EL SEXO. SEXO FEMENINO MASCULINO TOTAL FRECUENCIA 168 232 400 Tabla 1 34 % 42 58 100 Figura 1 Figura 1: Distribución porcentual de los pacientes según el sexo. Fuente: Tabla 1. TABLA 2: DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES POR GRUPOS DE EDADES. EDAD 15-20 21-30 31-40 41-50 51-60 TOTAL FRECUENCIA 128 136 71 37 28 400 Tabla 2 35 % 32 34 18 9 7 100 Figura 2 Figura 2: Distribución porcentual de pacientes por grupos de edades. Fuente: Tabla 2. Con lo que respecta al tiempo transcurrido entre el incio del cuadro clínico y la intervención quirúrgica fue inferior a las 24 horas en 267 pacientes, es decir a un 67%; el segundo lugar con 64 pacientes lo que equivale a un 16% que presentaron evolución de entre 25 a 48 horas; el tercer lugar con 53 pacientes que corresponde al 13% , presentaron una evolución entre 49 a 72 horas y finalmente en el cuarto lugar 16 pacientes con evolución prequirúrgica de entre 73 a 96 horas que corresponden al 4% de los casos. (tabla y figura 3). Estos datos son de gran importancia debido a que el tiempo que transcurre entre la aparición de los síntomas y el ingreso a quirófano es vital en esta patología ya que mientras más temprano se realice la intervención, menores son las probabilidades que se presenten formas graves de esta enfermedad, y a su vez la aparición de complicaciones que puedan poner en riesgo la vida de los pacientes. 36 TABLA 3: TIEMPO DE EVOLUCIÓN EN HORAS DE LOS SÍNTOMAS. TIEMPO EN HORAS <24 25-48 49-72 73-96 TOTAL FRECUENCIA 267 64 53 16 400 % 67 16 13 4 100 Tabla 3 Figura 3 Figura 3: distribución de casos según el tiempo de evolución prequirúrgica. Fuente: tabla 3. Los hallazgos anatomopatológicos obtenidos muestran que de los casos estudiados mediante observación indirecta 91 pacientes presentaron apéndice edematoso, lo que corresponde a un 23%, a su vez 173 pacientes presentaron apéndice gangrenoso, que corresponde a un 43%, finalmente se hallaron 136 pacientes con apéndice gangrenoso que representa un 34% de todos los casos (tabla y figura 4). En cuanto a lo que respecta las complicaciones relacionadas a cada uno de los tipos de apéndice se observó una incidencia del 23%, del cual 3 casos se relacionaron a apéndice de tipo edematoso, 8 se relacionaron al tipo flegmonoso y 80 relacionadas al tipo gangrenoso lo que denota la tendencia de este tipo de apéndice a producir mayor número de complicaciones (tabla y figura 5). 37 TABLA 4: FRECUENCIA Y PORCENTAJE DE TIPO DE APENDICITIS. TIPO APÉNDICE EDEMATOSO FLEGMONOSO GANGRENOSO TOTAL FRECUENCIA 91 173 136 400 % 23 43 34 100 Tabla 4 Figura 4 Figura 4: Distribución de porcentajes de tipo de apendicitis. Fuente: tabla 4. TABLA 5: FRECUENCIA DE COMPLICACIONES EN RELACIÓN AL TIPO DE APENDICITIS. TIPO APÉNDICE EDEMATOSO FLEGMONOSO GANGRENOSO TOTAL FRECUENCIA 3 8 80 91 (23%) Tabla 5 38 Figura 5 Figura 5: Distribución de las complicaciones en relación al tipo de apendicitis. Fuente: tabla 5. De 91 de pacientes que presentaron complicaciones posoperatorias, representan el 23% de casos antes mencionados; entre ellos destaca la gran frecuencia del absceso de pared abdominal en primer lugar, presentándose 1 asociado a apéndice edematoso, 5 asociados a apéndice flegmonoso y 35 asociados a apéndice gangrenoso; en segundo lugar tenemos a las colecciones abdominales que se vio 1 caso asociado al tipo edematoso, 2 al tipo flegmonoso y 32 asociados al tipo gangrenoso. Se observaron 4 hemoperitoneos, de los cuales eran asociados al tipo gangrenoso; 4 evisceraciones que se relacionaron a apéndice gangrenoso; 3 hemoperitoneos, 2 en apéndice gangrenoso y 1 en apéndice flegmonoso. También se observaron complicaciones no relacionadas a la cirugía, 1 asociada a apéndice edematoso por poca colaboración del paciente respecto al tratamiento posoperatorio; y 3 asociadas a apéndice gangrenoso, 2 presentaron úlcera gastroesofágica sangrante que fue tratada por ligadura endoscópica; y 2 presentaron derrame pleural que fue sometido a toracocentesis (tabla 6). 39 TABLA 6: FRECUENCIA DE COMPLICACIONES DE ACUERDO AL TIPO DE APENDICITIS. TIPO EDEMATOSO FLEGMONOSO GANGRENOSO TOTAL AP H 1 5 35 41 CA 0 0 4 4 EV 1 2 32 35 HP 0 0 4 4 NR 0 1 2 3 1 0 3 4 Tabla 6 Referencias: AP: absceso de pared; H: hemoperitoneo; CA: colección abdominal; EV: evisceración; HP: hematoma de pared; NR: no relacionadas a la cirugía. El tipo de apéndice que se observó en pacientes con edades de entre 15 a 20 años fue: 20 casos del tipo edematoso, 46 del tipo flegmonoso y 52 del tipo gangrenoso; entre 21 a 30 años se observaron 39 casos de tipo edematoso, 86 del tipo flegmonoso y 26 de tipo gangrenoso; entre 31 a 40 años, 25 casos de tipo edematoso, 30 casos de tipo flegmonoso y 37 casos de tipo gangrenoso; entre los 41 a 50 años: 6 casos de tipo edematosos, 7 de tipo flegmonoso y 10 de tipo gangrenoso; en las edades entre 51 a 60 años se evidenció la presencia de 1 caso de apéndice edematoso, 4 del tipo flegmonoso y 11 del tipo gangrenoso (tabla 7 y figura 6). Esto nos muestra una proporción mayor de apéndice gangrenoso entre los 15 y 20 años, entre la segunda y tercera década se puede apreciar una mayor proporción de apéndice flegmonoso, y finalmente a partir de la tercera década se puede apreciar una mayor proporción del tipo gangrenoso, la cual está asociada a la automedicación prehospitalaria en los pacientes (tabla 8) la cual puede conllevar a formas más graves de la patología. 40 TABLA 7: DISTRIBUCIÓN DE TIPOS DE APENDICITIS SEGÚN EDADES. EDAD 15-20 21-30 31-40 41-50 51-60 TOTAL EDEMATOSO FLEGMONOSO GANGRENOSO 20 46 52 39 86 26 25 30 37 6 7 10 1 4 11 91 173 136 Tabla 7 Figura 6 Figura 6: Distribución de tipos de apendicitis según edades. Fuente: tabla 7. 41 TABLA 8: DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON AUTOMEDICACIÓN. TIPO APENDICE EDEMATOSO FLEGMONOSO GANGRENOSO TOTAL MEDICACION 1 3 50 54 Tabla 8 De los 91 pacientes que presentaron complicaciones, 54 estuvieron relacionadas a la automedicación, de los cuales se le atribuyó 1 a pacientes con apéndice edematoso, 3 al tipo flegmonoso y 50 al tipo gangrenoso. De acuerdo al tiempo de evolución prequirúrgica los tipos de apéndice que hallamos fueron: en las primeras 24 horas 78 apéndices de tipo edematoso, 143 flegmonosos, 92 gangrenosos; en el período entre 25 a 48 horas 7 de tipo edematoso, 17 de tipo flegmonoso y 31 gangrenosos; entre las 49 y 72 horas 4 de tipo edematoso, 8 de tipo flegmonoso y 9 gangrenosos; entre las 73 y 96 horas se presentaron 2 edematosos, 5 flegmonosos y 4 gangrenosos (tabla 9 y figura 7). TABLA 9: DISTRIBUCIÓN DE TIPOS DE APENDICE POR EVOLUCIÓN EN HORAS. HORAS <24 25-48 49-72 73-96 TOTAL EDEMATOSO FLEGMONOSO GANGRENOSO 78 143 92 7 17 31 4 8 9 2 5 4 91 173 136 Tabla 9 42 Figura 7 Figura 7: Distribución de tipos de apéndice de acuerdo su evolución en horas. Fuente: tabla 9. Respecto al tiempo de estadía hospitalaria, los pacientes que presentaron apéndice edematoso permanecieron internados un promedio de 2.3 días; los que presentaron apéndice de tipo flegmonoso estuvieron 2.5 días y finalmente los casos con apéndice gangrenoso cursaron 5.5 días de hospitalización (tabla 10). Esto se traduce en que las formas gangrenosas fueron responsables del aumento de días de internación hospitalaria. 43 TABLA 10: PROMEDIO DE DÍAS DE INTERNACIÓN EN RELACIÓN AL TIPO DE APÉNDICE. TIPO APÉNDICE EDEMATOSO FLEGMONOSO GANGRENOSO DÍAS 2.3 2.5 5.5 Tabla 10 4.2. DISCUSIÓN En el análisis podemos apreciar que el sexo masculino tiene una mayor incidencia de apendicitis que el sexo femenino; las edades en que más se vio presentada la enfermedad fueron entre los 15 y 30 años, siendo más frecuente edades entre 21 y 30 años sustentando la base teórica de nuestra investigación( 20). Respecto a la evolución prequirúrgica hallamos que el 67% de los pacientes fue sometido a cirugía en las primeras 24 horas, de suma importancia, ya que así se evita la evolución a formas complicadas de la enfermedad. El tipo de apéndice más común que se halló fue el de tipo flegmonoso en un 43%. El tipo de apéndice más frecuente entre los 15 y 20 años es el gangrenoso; entre 21 a 30 años es el flegmonoso; desde los 31 años en adelante el tipo de apéndice que prevaleció fue el de tipo gangrenoso. La literaura indica que el porcentaje de complicaciones de apendicitis aguda tienen una incidencia del 20% (19, 20 ). Por otro lado, en nuestro estudio encontramos que un 23% de los pacientes presentarán complicaciones, a las que en mayor parte se le atribuyen al apéndice de tipo gangrenoso; como dato adicional, de entre el total de pacientes que presentaron complicaciones se observó en un poco más de la mitad de los casos como factor importante el antecedente de automedicación antes de buscar atención hospitalaria, la cual retrasa la atención médica, favoreciendo al avance de la patología. Esto se debe tener en cuenta considerando que hay estudios que avalan que la automedicación aumenta 23 veces el riesgo de complicaciones ( 21). Según Von Titte las causas por las que se retrasaba la atención fueron por restar importancia a sus síntomas y automedicarse(21 ). 44 En nuestro estudio de los 91 pacientes que presentaron complicaciones, 54 refieren haberse automedicado antes de acudir al hospital. Respecto a los apéndices operados se observó que en las primeras 24 horas fueron de tipo flegmonoso los que predominaron, en las horas posteriores prevaleció el apéndice de tipo gangrenoso. Un estudio de Rodríguez Fernández mostró que el número de complicaciones empiezan a aumentar a a partir de las 48 horas de evolución ( 19). Entre las complicaciones tenemos que la principal fue el absceso de pared abdominal, seguido de la colección abdominal, ambas asociadas en mayor medida al apéndice gangrenoso. El promedio total de días de hospitalización es de 3.4 días, siendo los casos asociados a apéndice gangrenoso los que más prolongan la estancia hospitalaria de los pacientes. 45 CAPÍTULO V 5. CONCLUSIONES La edad de presentación de esta patología oscila entre los 15 y 39 años, con clara mayor frecuencia en el sexo masculino que el femenino, además se determinó que la forma de mayor presentación que se encontró durante la realización de este estudio fue el apéndice de tipo flegmonoso entre las edades de 20 y 30 años. Por otro lado, se evidenció la mayor probabilidad de encontrarnos en el quirófano un apéndice de tipo flegmonoso en las primeras 24 horas de evolución del cuadro clínico, entre las 24 y 48 horas fue más común evidenciar la presencia de apéndice de tipo gangrenoso, lo que conllevó a el desarrollo de complicaciones, las cuales aumentan la morbi-mortalidad en los pacientes. Uno de los principales factores que contribuyó al desarrollo de complicaciones fue la automedicación, el cual contribuye al retraso de la búsqueda de ayuda médica, y a su vez pone en riesgo la vida de los pacientes. Entre las complicaciones de esta patología destacó el absceso de pared abdominal, el cual estuvo ligado a apéndices de tipo gangrenoso en la mayoría de los casos. El tiempo de estancia hospitalaria de los pacientes se prolongó en la mayor parte de los casos en pacientes que presentan complicaciones, la mayor parte de estos casos se atribuyen al apéndice de tipo gangrenoso; por otro lado los apéndices de tipo edematoso y flegmonoso tienen una evolución favorable y son dados de alta pronto. En general, de todos los casos, quienes han tenido complicaciones son debido al no cumplimiento de indicaciones médicas por parte del paciente, patologías no asociadas a la apendicitis. La evolución y pronóstico de la apendicitis aguda en los pacientes en esta casa de salud, se apega, en cierta medida en lo indicado por la literatura, sin embargo, aún hay ciertas debilidades en el servicio que deben ser fortalecidas con el fin de mejorar la atención de los pacientes. 46 CAPÍTULO VI 6. RECOMENDACIONES Dentro de las recomendaciones, teniendo en cuenta que la prioridad del personal de la salud siempre deberá ser velar por una atención de calidad y por ende, cuidar de los pacientes, con el fin de reducir el porcentaje de complicaciones y mejorar el servicio hospitalario podemos sugerir: Capacitación a la comunidad acerca de esta patología que si bien es cierto, es de conocimiento médico y general; se debe hacer énfasis en la importancia que hay en combatir la mala costumbre de la automedicación en la comunidad con la que se viene cargando ya hace varios años. Aplicando dichas capacitaciones mediante charlas u otros medios disponibles. Disminución del papeleo durante la atención a los pacientes, optimización de servicios con el fin de mejorar los tiempos de atención para beneficio de los pacientes. A su vez una buena descripción del cuadro clínico y tiempo evolutivo de los pacientes. Realización de notas operatorias con mayor detalle, que describan adecuadamente los hallazgos quirúrgicos. Mejorar servicios de procesamiento de datos de los expedientes de los pacientes, a fin de poder realizar estudios más precisos, que beneficiarán de gran manera al personal hospitalario y a la comunidad. 47 BIBLIOGRAFÍA 1. Sanabria A., Dominguez L, Vega V., Osorio C., Serna A., Bermudez Ch. Tiempo de evolución de la apendicitis y riesgo de perforación.Rev Colombiana de Cirugía. 2013; 28: 24-30. 2. Barcat J. Sobre la apendicitis aguda: Amyand, Fitz, y unos pocos más. Medicina. Buenos Aires. 2010; 70: 576-579. 3. Jean Silver E, Ortiz de la Peña J., ¿Qué hay de nuevo en apendicitis?... ¡Más de lo que creemos!.Cirujano General. 2013; 35, Supl. 1: S73-S75. 4. Martini, Timmons y Tallitsch.Tratado de Anatomía humana 6ta edición. Editorial Pearson.2010; 25: 409-426. 5. Szereszwski J. Anatomía quirúrgica del colon. Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; III-301, pág. 1-6. 6. 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