Ponencia Dra. Natalia de la Garza

México, D.F., 28 de Septiembre de 2010.
Versión estenográfica de la Conferencia “Terapia de Micro
Infusión”, presentada por la Dra. Natalia de la Garza, en el marco
de los trabajos del Foro “Investigación en Diabetes. Retos y
Oportunidades”, que tuvo lugar en el Auditorio de la Universidad
del Valle de México, Campus Coyoacán.
Moderador: Continuamos con la ponencia de la doctora Natalia de la
Garza.
La doctora Natalia de la Garza Hernández cuenta con la especialidad
en Endocrinología por la Universidad Autónoma de Nuevo León, de la
que fue profesora, de marzo de 1998 al 2003.
En 1997 obtuvo el Premio Bayer por el metes. jor trabajo de
investigación en el X Congreso de la Federación de Asociaciones
Mexicanas de Diabetes.
Desde 1993 ha participado de manera activa con la Asociación
Mexicana de Diabetes en Nuevo León, de la que fue Presidenta
Médica en el 2004.
Actualmente es Jefa del Servicio de Diabetes, Protocolos de
Investigación en la Clínica Roma desde septiembre de 2007, Fase 2 y
Fase 3, como investigadora principal.
La ponencia que nos tiene preparada la doctora Natalia de la Garza
lleva por título “Terapia de Micro Infusión”
Adelante, por favor.
Dra. Natalia de la Garza: Buenas tardes, voy a intentar ser breve
porque creo que vamos algo atrasados, pero quiero mencionar algo
muy importante en mi currículum: Soy mamá de dos hijas y en los dos
embarazos tuve diabetes gestacional. Esto me permite una
perspectiva desde la primera fila.
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Mi ponencia se va a llamar “Monitoreo de Glucosa Continua y Normas
de Infusión de Insulina” y voy a pretender un panorama general,
aunque sé que es imposible hablar en media hora de todo esto.
Siempre pienso que al parecer, no tiene nada que ver y menciono que
el monitoreo en diabetes son las actividades que realizamos el
personal de la salud y/o los pacientes o los papás de los pacientes,
que está destinada a vigilar en forma sistemática el estado de salud, la
eficacia del tratamiento empleado o la necesidad de establecer otras
pautas terapéuticas.
Una vez que tenemos una persona con diabetes a nuestro lado, todo
pasa a ser mediciones: Con cuánto amaneció de azúcar, cuánto le
ponemos de insulina, cuántos carbohidratos va a comer; ¿ya se
checó?, ¿ya se inyectó?, ¿va a correr de más?, ¿va a hacer ejercicio?,
¿hizo pipí?, ¿hizo popó?
Todo es medirle al pobre niño, al pobre adolescente o al ser humano
adulto, ya tenga Diabetes tipo I, tipo II, Tipo Gestacional o lo que sea.
Si nos vamos para atrás en la historia, nos damos cuenta que aunque
estamos desesperados por una cura, hemos caminado a pasos
agigantados en el tiempo.
Apenas en 1922, lo único que había para hacer monitoreo era medir la
glucosa en orina; en 1977 se empezaron a medir proteínas
glucosiladas, en 1978 se empezó apenas la medición de glucosa
capilar y ustedes deberían de ver aquellos aparatos medidores de
glucosa capilar que parecían ladrillos y que tenían como diez pasos en
donde ya ponías la gota de sangre, luego le ponías agua, luego lo
sacabas con papel de baño, luego lo metías y contabas 30 segundos,
dabas tres vuelta en una pata y te daba el resultado.
En 1990 el monitoreo se va a casa y se simplifica.
Ahorita tenemos aparatos a los que les pones una micro gota de
sangre y te da el resultado en cinco segundos.
¡Qué tal!
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Apenas en 1993 se publicó un estudio que demostró que el control
intensivo de la diabetes en personas con Diabetes tipo I sí marcaba
una diferencia.
Entonces, la perspectiva de que vivan bien el poquito tiempo que les
toca vivir, tuvo que cambiar y tuvimos que ser médicos post DCCT,
donde el control tiene que ser lo más estricto posible y encaminado a
mantener niveles de glucosa lo más cercano a lo normal, para que mi
paciente pueda tener lo que se merece: Una buena calidad de vida y
una buena cantidad de vida y que la vida no sea como en una película
que se llama “Magnolias de Acero”, donde Julia Roberts tiene un bebé
y ella termina muriéndose de hipoglucemia muy jovencita y dejando un
niño huérfano.
La idea es que Julia Roberts pudiese tener a su hijo, al hermano de su
hijo y después, evidentemente poder verlos crecer y realizarse.
¿Qué son las bombas de infusión de insulina?
Es una tecnología moderna que permite aplicar insulina remedando la
fisiología del páncreas.
Desafortunadamente es un sistema claro en comparación al uso de
inyecciones o plumas de insulina, requiere de la capacitación del
médico y del paciente; requiere de comunicación continua entre el
paciente y el personal de salud y es un sistema que utiliza únicamente
insulina ultrarrápida.
¿A quién le podemos ofrecer un sistema de bombas de infusión de
insulina?
Yo estoy, como cuando conocí el sistema Montessori, yo quisiera que
se lo pudiéramos ofrecer a todos, bueno, acá me encantaría poder
llevar a todos los pacientes a un punto donde pudiesen ser candidatos
a una bomba de insulina.
Sin embargo, tienes que pensar que un paciente que con dos
inyecciones esté en buen control, no lo vas a meter al desgarriate de
una bomba, pero al paciente que no tiene un buen control, puedes
pensar en ella.
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Pacientes que exigen y/o necesitan un esquema más flexible para una
vida llena de cambios o proyectos como embarazarse, pero no
únicamente embarazarse, les pongo por ejemplo el niño de los Jonas
Brothers que tiene Diabetes tipo I; él brinca en un concierto, al día
siguiente sale con la novia, al día siguiente lo persiguen los
paparazzis, seguramente no tiene un horario fijo de comidas y
necesita un sistema que le permita llevar la vida como él se la planeó,
no queremos planeársela en base a: “Te vas a inyectar a las ocho y
vas a comer a las ocho y media”.
–“¿Y si me quiero levantar a las 10 porque tuve concierto?”.
Pacientes que ya tengan un compromiso con su diabetes y tengan
deseos de avanzar al siguiente nivel porque esto requiere de bastante
conocimiento para poderlo llevar a cabo adecuadamente.
Evidentemente en México que puedan pagarla o tengan un seguro de
gastos médicos que la cubra, ojalá y algún día podamos llegar al punto
donde se pudiera accesar a ellas de manera más sencilla y tal vez en
nuestros sistemas de salud.
Que sepan contar carbohidratos y que tengan conocimientos de
resolución de problemas. Esto requiere que pienses de la Diabetes en
forma más activa.
Y esto es así: A una bomba de infusión de insulina el médico hace
ciertos cálculos y le empieza a pasar al paciente lo que es una infusión
basal en insulina que es lo que normalmente hace nuestro páncreas
fisiológicamente, mientras no estemos comiendo, mientras estemos en
reposo, cuando hacemos ejercicio tenemos una pequeña cantidad de
insulina circulando, que se libera en forma continua.
Y hacemos ciertos cálculos que nos permiten decirle al paciente: “Por
cada equis cantidad de gramos de carbohidratos que tú comas te vas
a poner una unidad de insulina, más sin embargo, si tu glucosa está
muy alta a ti una unidad de insulina te baja tantos miligramos por
decilitro la glucosa y la meta es tenerlo en el mejor control metabólico”.
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Estas flechas que vemos es desayuno, comida y cena donde el
paciente checa su glucosa, se da cuenta en cuánto está, ve su plato,
cuenta lo que va comer y se pasa la insulina en un bolo.
Los bolos pueden ser de muchos tipos y aquí es donde entra mucho el
conocimiento del paciente y su repuesta a su tratamiento personal, por
ejemplo: Si mi paciente es un adolescente que aunque quisiéramos
que hiciera la dieta perfecta, sabemos que los viernes come piza tiene
que contar su piza, pero como la piza tiene mucha grasa, si
seguramente si se la bolea en cinco minutos va tener un pos-prende al
alto. Hay que enseñarlo que la mitad de la insulina va rápida y la otra
mitad va a tres horas en bolo dual. O sea, un chisguete rápido y luego
un bolo cuadrático.
Esas cosas se aprenden en el día a día, vamos a suponer que todos
los días hace ejercicio más o menos a la misma hora y lo tienes
contemplado en su basal, pero luego un día va a jugar un partido,
como Truman que tenía Diabetes tipo I y era el core back de Dallas y
probablemente ese día le tocaba inyectarse menos insulina, bueno
acá simplemente te metes a la bomba y dices: “Quiero un basal
temporal a 50 por ciento”.
Eso es pensar en activo e ir llevando tu Diabetes a lo que yo me
refiero, con un siguiente nivel; a ir pudiendo hacer las cosas que
quieres hacer sin que este fregado padecimiento te esté limitando.
Las bombas de infusión de insulina, esta es viejísima pero son más o
menos como vipers, traen cuatro botones, adentro de esta parte tienen
un circuito sin fin donde se coloca un reservorio de insulina ultrarrápida
que va unido a un catéter que puede tener distintas puntas y ese
catéter es aplicado en forma subcutánea. Y ese es todo el chiste.
¿Cuáles son los beneficios de usar una bomba de infusión de
insulina? Muchísimos. Uno es que reduce la variabilidad glucémica.
Todos estamos como endocrinólogos buscando la famosa
hemoglobina glucosilada perfecta. Quiero que mi paciente esté en 6.5,
porque los europeos son más estrictos, y aunque sea niño porque
aunque no sé qué.
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Y esa hemoglobina glucosilada el día que pones un sensor te das
cuenta que se debe principalmente a hipoglucemias no a un buen
control metabólico.
Reduce los episodios de hipoglucemia, remedia la fisiología del
páncreas, maneja el fenómeno de Down, puede mandar dosis mucho
más precisas de insulina porque las bombas de infusión te pueden
pasar 2.35 unidades insulina y no tiene que ser así como que me
pongo dos o me pongo tres unidades, porque es lo que me manda la
jeringa; o me pongo de 0.5 como me manda la pluma para niños y
tenemos muchas variabilidades en las opciones de ébolos.
Sin embargo, sabemos que las bombas tienen sus limitaciones. Una
de ellas es el costo, las otras es: Pacientes que sean desobligados
pueden tener infecciones locales en los sitios de inserción.
Como usa insulina ultrarrápida, si el catéter se sale en un movimiento
brusco el paciente puede entrar rápidamente en cetoacidosis y no
remeda la circulación portal de la insulina, se requiere a un paciente y
a un médico motivados.
Y existen aspectos psicosociales. Hay pacientes que tienen dinero
para pagarse una bomba, pero te dicen: “Yo no quiero que la gente
sepa que tengo Diabetes y si traigo algo clavado en mi cuerpo se va a
notar”.
Ya ahora las bombas de infusión nuevas van contempladas a manejar
ese tipo de aspectos, ya hay bombas desechables, que te la aplicas y
es un cuadrito que trae la insulina y se manejan con una especie de
iPod y entonces ya no es tan visible ni tan ostentoso el usar una
bomba de infusión de insulina.
Respecto al monitoreo de glucosa continua, existen varias marcas de
sensores en el mercado. Todas trabajan de esta manera:
Un sensor se inserta en el tejido celular subcutáneo, tiene un
transmisor con batería, el transmisor envía una radioseñal cada uno a
cinco minutos, la vida media del sensor desechable es de tres a siete
días; hay pacientes muy inteligentes que no sé cómo, pero les dura
10.
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Tiene un periodo de calibración de dos a 10 horas, requiere de
calibración con monitoreo de glucosa capilar dos veces por día y
existen sensores con resultados abiertos y con resultados cerrados.
Cuando yo oí por primera vez esto del sensor yo decía: Ahora sí me
siento in the time lawson, no sé ustedes.
Pero los pacientes ya tienen una herramienta que les permite ver sus
resultados de glucosa cada cinco minutos y no únicamente ven el
resultado de glucosa cada cinco minutos, sino que esos resultados los
van guiando hacia donde se está moviendo la glucosa.
Cuando un paciente usa bomba más sensor de insulina, el sensor no
solamente le dice: Tu glucosa es 97, si le está pintando una flecha
para abajo significa que la glucosa está bajando a una velocidad de 2
milígramos por minuto y ese 97 en media hora va a ser 37.
Y entonces le permite al paciente tomar decisiones previniendo una
hipoglucemia. Y a eso me refiero con que evita la variabilidad
glucémica.
Lo mismo jala para arriba, la flecha está para arriba, vamos con 60
puntos en media hora. Si tiene dos flechas para abajo o dos flechas
para arriba, estamos a una velocidad de más de 4 milígramos por
minuto.
Y la bomba le permite a uno ponerles varias alarmas de manera que
se percaten de lo que está pasando desde el tiempo que nosotros
queramos antes. Media hora es más que suficiente para tener la
glucosa bajo control sin necesidad de andar bailando la raspa como a
veces lo hacían anteriormente.
Si vemos esta diapositiva nos vamos a imaginar que un paciente se
checó a las nueve de la mañana y tenía 87, a las tres de la tarde tenía
92, luego se checó dos horas y andaba como en 140 y luego andaba
como en 94.
Le ponemos el monitoreo de glucosa y ésta es su glucosa. Qué tal, eh,
todo lo que no vemos en un paciente con Diabetes.
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El monitoreo de glucosa continua revela, por ende, la variabilidad
glucémica.
El problema de hacer investigación con bombas de infusiones es
carísimo. Al paciente lo tienes que educar, para que pueda manejar
bien esta situación; los insumos cuestan.
Vamos a ver estudios hechos en pacientes en una población pequeña,
pero a fin de cuentas publicados en el Diabetes Ker, por distintos
autores.
Aquí vemos que se les puso a nueve pacientes con bomba de infusión
24 horas monitoreo de glucosa continuo. Estos pacientes tenían
Diabetes tipo I y tenían un promedio de hemoglobina glucosilar en 6.7,
y chéquense las glucosas hasta arriba de 400, con su bello 6.7 en
algún momento del día.
Este monitoreo reduce los eventos de hipoglucemia. Se estudio a 10
pacientes con historia de hipoglucemia grave, se revisaron con
monitoreo de glucosa continua y se ajustaron sus tratamientos con
insulina, y la tasa de hipoglucemia de 4.1 bajó a .8, sin haber cambios
significativos a la hemoglobina glucosilada, que era de 7.2.
Esto también funciona en pacientes pediátricos. Se estudió a 27
pacientes pediátricos entre seis y 13 años con Diabetes tipo I; se les
realizó un monitoreo al inicio y en un lapso de seis semanas después
de hacer ajustes y los eventos de hipoglucemia también fueron
reducidos.
Revelan la hiperglucemia postprandial. Estoy hablando de algo que
cuando empiezo a tocar el tema me apasiona, porque yo lo vivo en el
día a día en mi consultorio y no tienen idea de lo retador y lo motivante
que es ver a un paciente con Diabetes usando bomba.
Pero estoy muy consciente que estoy parada en el mundo donde la
insulina todavía la gente cree que los deja ciegos y que les daña los
riñones, y me topo con muchísimos pacientes con Diabetes tipo I que
llegan a mi consulta buscando una segunda opinión y llevan seis años
con una dosis de NPH y no saben ni de los análogos.
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Y me topo con gente que se checa el azúcar una vez a la semana y
eso es porque se checa mucho, y me topo con pacientes con Diabetes
tipo I que se checan una vez todas las mañanas, como si la foto de la
mañana nos dijera cómo van estar el resto del día.
Hay muchas barreras educativas que romper en todo esto. Cuando
hablo de post-lucemia prandial ya estoy hablando como de mucho lujo.
Pero sabemos que los criterios de control es tener a las dos horas una
glucosa abajo de 140, en el criterio estricto de buen control
metabólico.
Muchas veces tenemos un paciente que nos trae su monitoreo y está
perfecto pero nunca nos ha manejado una glucosa post-prandial, y en
el momento en el que se la mides te topas con que andas arriba de
300 y eso te explica y te saca el conejo del sombrero.
Al poner los sensores se evidencia esta situación y también
potencialmente al evidenciarse esta situación nos permite poder
corregir la forma en la que estamos administrando los bolos.
Vamos a olvidarnos que el paciente tiene bomba de infusión por un
momento, lo estamos inyectando; a corregir las dosis de la insulina
ultra-rápida que tiene que inyectarse antes de cada comida con su
pluma o su jeringa.
En cuanto a la reducción de hemoglobina glucosilada se hizo estudio
de 162 pacientes con Diabetes tipo I, en un estudio de tres meses.
Ellos tenían una hemoglobina glucosilada de 8.1 o más; 52 por ciento
estaban en inyecciones; en bomba de infusión 48 por ciento; pacientes
adultos eran 81 y pediátricos 81, y vemos cómo disminuye la
hemoglobina glucosilada en un 1 por ciento al uso del monitoreo y un
26 por ciento redujo la hemoglobina glucosilada a un 2 por ciento.
Esto es algo que me dijo una paciente en un mensaje de texto hace
algún tiempo y me encantó; me mandó espontáneamente esto: “El
monitoreo de glucosa continua educa; es maravilloso. Hoy no he
subido de 179 en los postprendiales ni he bajado de 60, ya le agarré la
10
onda y me está educando ahora a inyectarme los carbohidratos para
que no hagan pico”. ¿A poco no les encanta?
No quisiera conocer muchos doctores que manejaran esta jerga, de
esta manera. Y los pacientes con Diabetes tipo I, que usan bomba, te
llegan diciendo: “No, Natalia, es que tuve un bajón, pero lo que pasa
es que no me había puesto el sensor; fui yo”.
Mis pacientes con Diabetes tipo I que usan bombas, el internet es yo
creo que un medio activísimo de cómo vamos, cómo estamos; las
llamadas al celular son geniales.
“Natalia, tengo novia”. “Qué buena onda”. “Oye, es que estoy en el
Starbucks, la invité a tomar un café y no sé cuánto inyectarme, porque
nunca he tomado este café”.
Y yo: “Pues yo tampoco tomo café, pero pásame al idiota que te lo va
a preparar”. “¿Qué le echas tú a ese café?” “Tal cosa”. “Perfecto,
ponte cuatro, si quedas algo te corriges en dos horas. Me traes a la
novia en la próxima consulta o no te dejo entrar”.
El monitoreo de glucosa continuo es la cereza del pastel, es poder
tener a un paciente con la tranquilidad de que sabe qué le está
pasando.
Y tal vez por primera vez algún paciente me decía: “Siento que tengo
el control de mi diabetes en mis manos”, que para mí eso era muy
importante. O sea, es muy frustrante estar viendo a tu paciente con la
glucosa perenemente alto sin que se pueda motivar un cambio.
El que les pases parte de esa chamba de tomar decisiones, aunque a
veces se equivoquen y andes manejando hipoglucemias vía telefónica
y andes corriendo, vale la pena.
Mi experiencia es que actualmente tengo 34 pacientes con Diabetes
tipo I en bomba de infusión, 50 por ciento usan el sensor en forma
cotidiana; el otro 50 no, porque les cuesta dinero y entonces se ponen
uno cada tres semanas, es diferente.
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He puesto más bombas de infusión de insulina, desafortunadamente
en Monterrey no mucha gente pone bombas de infusión y en México
tampoco, entonces tengo pacientes que he puesto bombas y que se
han ido a sus lugares de origen y que allá continúa el manejo con otro
médico y esos no los cuento como mis bombas, los cuento como
bombas prestadas, de esos debo de tener otros 20.
Para mí la bomba es útil, pero es más con el sensor de glucosa, aleja
a los pacientes de la sala de urgencias.
Yo no recuerdo la última vez que vi una septuasidosis en algún
paciente mío, pero creo que fue hace más de ocho años.
Nos reconcilia mucho con su diabetes, porque la diabetes ya no es el
estorbo o la podredumbre que les cayó encima, es algo con lo que
puedes vivir, simplemente es una circunstancia más en tu vida.
Los pacientes sienten que pueden tener a la diabetes bajo su control y
los padres se desprenden más fácilmente de sus hijos.
Me han tocado papás que mandan por primera vez a su hijo a un
campo de verano y que dices: “Lo tienen que vivir”.
Y les digo: “Imagínate si se hubiera ido con jeringas, ahora lo estás
mandando con sensor”. Todo mundo sabe, siempre es complicado.
Me ha tocado ver a varios de mis pacientes casarse y me quedo con la
mamá llorando porque se nos van de luna de miel y hemos pensado
que vamos a escribir alguna vez un manual de lunas de miel, porque
todo lo que nos ha pasado de “se rompieron las insulinas, se
desfondó”, que siempre ha sido en una luna de miel, no sé qué tienen.
¿Quién no es candidato a una bomba de infusión de insulina?
Pacientes que no hacen monitoreo. ¿Por qué? Porque la técnica maya
nada más debe de ser para el juego de pelota y eso de llevarte la
Diabetes al Chilam Balam no jala.
Pacientes que esconden su diabetes. Es imposible usar una bomba y
pretender que la gente no se entere.
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Pacientes que no han aprendido a contar carbohidratos, familias con
miedo al cambio. Y ahí lo que primero tienes que hacer es la
educación necesaria para que se vaya venciendo paulatinamente ese
miedo.
Pero no se vale que sea porque los médicos no quieran actualizarse, y
eso es algo que es una realidad en México y en el mundo.
En mi mundo ideal no debería de ser tampoco por falta de
presupuesto. Si una persona tiene los conocimientos y las
capacidades, debería de poder accesar a una bomba de infusión de
insulina.
Y hablando de mi mundo ideal, yo me comprometo a entrenar a
cualquier médico interesado en aprender el manejo de bombas de
infusión y sensores. En esto ya llevó más de 12 años y creo que sí
aprendí a hacerlo bastante decente.
Y estaría dispuesta a que mi equipo entrenara a pacientes de otros
médicos en el manejo de la bomba de insulina. Y esto lo pongo así, sin
ningún costo.
Creo que si todos pusiéramos nuestro cerebro a trabajar y nuestra
buena intención, podríamos alcanzar que más personas se
beneficiaran de un tratamiento que cambia la calidad de vida. Y
necesitamos que la tecnología se use para que se abarate y esté a
disposición de más gente.
La bomba de infusión de insulina, ya como conclusión, y el monitoreo
de glucosa continua, no es una utopía, no es algo que está pasando
en Suiza, es algo que pasa aquí en México.
La tecnología en este campo está encaminada a encontrar la cura
mediante el páncreas artificial, que es un circuito cerrado.
Y en los últimos congresos de avances tecnológicos y terapéuticos en
diabetes, hay noticias de que esto aparentemente va a ocurrir en el
transcurso de menos de 10 años, entonces sí nos va a tocar como
generación seguramente conocer la cura. Y ahora sí que de todo
corazón, Dios lo quiera.
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Y las otras alternativas que buscan la cura están sobre el ojo del
huracán en este momento por la controversia del uso de embriones
para la extracción de células madre.
Sabemos que un juez, hace menos de diez días, detuvo toda la
investigación en esta área en Estados Unidos y ahora están
debatiendo en el Congreso.
Esto es simplemente algo que es importante que sepan que existe,
que es importante que conozcan; que es algo que desde que yo estoy
involucrada en bombas de infusión de insulina, les puedo decir que
cambia, genera conceptos nuevos y sale con más tecnología, mínimo
cada año y medio.
Hace cinco años que yo manejaba bombas de infusión de insulina; en
ese entonces, tenías que leer las bombas de infusión de insulina
quitándole la bomba al paciente.
En este momento, el paciente puede estar en Praga y te baja los datos
por Internet con un USB, tú abres estos datos con tu computadora y le
puedes mandar indicaciones. Eso es tecnología pura y es padrísimo
poder usarla.
Hay que perderle el miedo a la tecnología. Me encanta que esté aquí
lleno de jóvenes porque para ustedes ya sé que la vida es el Nintendo
y el Wii. Entonces, vamos de gane.
Ya para finalizar, quiero darles las gracias por su atención y paciencia
y estoy para lo que se les ofrezca.
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