TESIS AHAI kevin Hidalgo FINAL 2015.pdf

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA:
COMPLICACIONES INFECCIOSAS ASOCIADAS AL TRATAMIENTO
INMUNOSUPRESOR DE LA ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE,
ENTRE LAS EDADES DE 16 AÑOS A 80 AÑOS EN EL HOSPITAL LUIS
VERNAZA EN EL PERIODO ENERO DEL 2012 A DICIEMBRE DEL 2014.
TRABAJO DE TITULACION PRESENTADO COMO REQUISITO PARA
OPTAR EL TITULO DE MEDICO
AUTOR:
KEVIN ROGER HIDALGO HIDALGO
TUTOR:
DR BRENNER SABANDO VELEZ
Guayaquil-Ecuador
AÑO
2015
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: Complicaciones infecciosas asociadas al tratamiento inmunosupresor de las Anemias Hemoliticas Autoinmunes en pacientes mayores de 16 años en el Hospital
Luis Vernaza en el periodo de enero del 2012 a diciembre del 2014
AUTOR/ES: Kevin Roger Hidalgo Hidalgo
REVISORES:
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil
FACULTAD:
CARRERA: Medicina
FECHA DE PUBLICACION:
Nª DE PÁGS: 59
RESUMEN: La Anemia hemolítica autoinmune es una enfermedad que posee un importante
interés en la medicina actual basada en evidencias cuyo tratamiento puede presentar un gran
número de complicaciones. Este estudio se basa en describir el grupo de complicaciones de tipo
infecciosas que se presentan durante el tratamiento que aunque con un nivel de morbimortalidad
bajo en todos los países; la identificación precoz y prevención de los factores de riesgo puede
mejorar la seguridad y calidad del tratamiento. Se identificó el tipo de infección más común de
estas complicaciones en pacientes adultos en el Hospital Luis Vernaza y pudimos conocer cuál
fue el tratamiento médico mayormente usado, el agente infeccioso con mayor frecuencia aislado
y que gracias a las medidas preventivas utilizadas en el hospital fue mínimo el grupo de agentes
infecciosos reportados en base de la literatura médica. El presente estudio fue de tipo descriptivo, observacional de corte transversal. Se analizó todos los pacientes atendidos en el servicio
de hematología entre el 1 de enero del 2012 hasta el 31 de diciembre del 2014.
El promedio de edad fue de 38,93 años (Rango entre 31 y 50 años), El 83% de los pacientes
con AHAI fue de género femenino. La mayor proporción de paciente se encontró en el grupo
etario de 31-50 años (40%). En los antecedentes patológicos personales el mayor porcentaje lo
presento la diabetes más hipertensión con un porcentaje de (13,33%).
Los resultados demuestran que las complicaciones infecciosas en pacientes diagnosticados con
anemia hemolítica autoinmune son elevadas con un 56,67% (n=17). Los principales agentes
infecciosos aislados fueron la Eschericha Coli con un (23,53%) y el streptococcus pneumoniae
con el (17,65%). El tiempo de tratamiento donde se presenta mayormente una complicación
infecciosa es en la 2 semana en un (47,06%). El fármaco que presento mayor porcentaje de
riesgo a una complicación infecciosa fue el rituximab con un 69,23% de los casos.
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cas.
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E-mail: http://www.ug.edu.ec
Quito: Av. Whymper E7-37 y Alpallana, edificio Delfos, teléfonos (593-2) 2505660/1;
y en la Av. 9 de octubre 624 y Carrión, edificio Prometeo, teléfonos 2569898/9. Fax:
(593 2) 250-9054.
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR DE TESIS
EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA OPTAR EL
TÍTULO DE MÉDICO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS.
CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE TITULACIÓN
DE GRADO PRESENTADO POR EL SR.KEVIN ROGER HIDALGO HIDALGOCON
C.I. # 0922798624
CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES COMPLICACIONES INFECCIOSAS ASOCIADAS AL TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR DE LA
ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE, EN MAYORES DE 16 AÑOS EN EL
HOSPITAL LUIS VERNAZA EN EL PERIODO ENERO DEL 2012 A DICIEMBRE DEL 2014.
REVISADA Y CORREGIDO EL TRABAJO DE TITULACIÓN, SE APROBÓ EN SU
TOTALIDAD, LO CERTIFICO:
____________________________________________
DR. BRENNER SABANDO VELEZ
TUTOR
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde al Sr. Kevin Roger Hidalgo Hidalgo ha sido aprobado, luego de su defensa pública, en la forma presente por el Tribunal
Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como requisito parcial para
optar por el título de médico.
________________________
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL
__________________________
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
_________________________
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
____________________________
SECRETARIA
ESCUELA DE MEDICINA
I
DEDICATORIA
Dedico esta tesis principalmente a Dios por las bendiciones que me ha dado durante estos
años de estudio me hizo entender que nada que vale la pena será fácil el ilumina mi camino para poder dar buenos pasos en la vida, por todas las oportunidades que me da para
no rendirme y seguir intentándolo hasta conseguir mis metas; y a mis padres que han sido
mi apoyo fundamental durante todos estos años de estudio, han sido mis guías y mi fortaleza para luchar a conseguir las metas que me propongo.
Kevin Hidalgo Hidalgo
II
AGRADECIMIENTO
Agradezco infinitamente a Dios por todas las bendiciones que he recibido a lo largo de
esta carrera y de mi vida porque siempre he podido confiar que sin importar cuál sea el
obstáculo en nuestros caminos siempre estará ahí para ayudarnos.
A mis Padres le doy gracias por su cariño, paciencia y el apoyo por haber tenido fe en mi
para atravesar todos estos años siempre alentándome a continuar y siendo un ejemplo
para seguir adelante por más difíciles que sean mis retos
A mi Hermana que aparte de ser mí amiga me ha ayudado con todo lo que he necesitado
porque siempre sabe que decirme cuando he necesitado palabras de aliento.
Les agradezco a los Docentes que fueron una inspiración durante esta carrera y supieron
transmitir sus conocimientos con vocación.
Le doy gracias a mi tutor el Dr Brenner Sabando y al Dr Xavier Andrade que durante el
internado han sido un gran apoyo brindándonos su conocimiento y ayuda la cual fue
indispensable en el proceso de esta tesis.
A mis amigos que se mantuvieron ahí a mi lado en las dificultades y supieron decirme lo
que debía mejorar, me alentaron y me brindaron su amistad y todas las personas que
fueron parte importante de mi vida que dieron ese granito de arena que fue esencial para
mí para seguir adelante.
Kevin Hidalgo Hidalgo
III
RESUMEN:
La Anemia hemolítica autoinmune es una enfermedad que posee un importante interés en
la medicina actual basada en evidencias cuyo tratamiento puede presentar un gran número
de complicaciones. Este estudio se basa en describir el grupo de complicaciones de tipo
infecciosas que se presentan durante el tratamiento que aunque con un nivel de morbimortalidad bajo en todos los países; la identificación precoz y prevención de los factores
de riesgo puede mejorar la seguridad y calidad del tratamiento. Se identificó el tipo de
infección más común de estas complicaciones en pacientes adultos en el Hospital Luis
Vernaza y pudimos conocer cuál fue el tratamiento médico mayormente usado, el agente
infeccioso con mayor frecuencia aislado y que gracias a las medidas preventivas utilizadas en el hospital fue mínimo el grupo de agentes infecciosos reportados en base de la
literatura médica. El presente estudio fue de tipo descriptivo, observacional de corte transversal. Se analizó todos los pacientes atendidos en el servicio de hematología entre el 1
de enero del 2012 hasta el 31 de diciembre del 2014.
El promedio de edad fue de 38,93 años (Rango entre 31 y 50 años), El 83% de los
pacientes con AHAI fue de género femenino. La mayor proporción de paciente se encontró en el grupo etario de 31-50 años (40%). En los antecedentes patológicos personales el
mayor porcentaje lo presento la diabetes más hipertensión con un porcentaje de (13,33%).
Los resultados demuestran que las complicaciones infecciosas en pacientes diagnosticados con anemia hemolítica autoinmune son elevadas con un 56,67% (n=17). Los principales agentes infecciosos aislados fueron la Eschericha Coli con un (23,53%) y el
streptococcus pneumoniae con el (17,65%). El tiempo de tratamiento donde se presenta
mayormente una complicación infecciosa es en la 2 semana en un (47,06%). El fármaco
que presento mayor porcentaje de riesgo a una complicación infecciosa fue el rituximab
con un 69,23% de los casos.
Palabras clave: Inmunosupresor, Autoinmune, Complicaciones
IV
ABSTRACT:
Autoimmune hemolytic anemia is a disease that has a significant interest in the current
evidence-based medicine whose treatment can present many complications. This study is
based on describing the group type of infectious complications that arise during treatment
that even with a level of morbimor-mortality low in all countries; early identification and
prevention of risk factors can improve safety and quality of treatment. The most common
infec-tion of these complications in adult patients at the Hospital Luis Vernaza identified
and we know what medical treatment was mostly used, the agent infec-so more often
isolated and thanks to preventive measures used in the hospital was at least the group of
infectious agents base reported in the medical literature. This study was descriptive, crosssectional observational. All patients treated at the hematology service was between January 1, 2012 until December 31, 2014
The average age was 38.93 years (range between 31 and 50 years), 83% of the pa-tients
with AIHA was female. The largest proportion of patient was found in the age group of
31-50 years (40%). In personal medical history I present the highest percentage of diabetes more pressure with a percentage of (13.33%).
The results demonstrate that infectious complications in patients diagnosed with autoimmune hemolytic anemia are high with 56.67% (n = 17). Key isolated infectious agents
were Escherichia coli with (23.53%) and streptococ-cus pneumoniae with (17.65%). The
treatment time where mostly presents an infectious complication is at the 2 week in a
(47.06%). The drug with the highest percentage of risk to an infectious complication was
rituximab with 69.23% of cases
Keywords: immunosuppressive, Autoimmune, complications
V
INDICE DE CONTENIDO
Tabla de contenido
DEDICATORIA .............................................................................................................. I
AGRADECIMIENTO ..................................................................................................... II
RESUMEN: .................................................................................................................. III
ABSTRACT: ............................................................................................................... IV
INDICE DE CONTENIDO ............................................................................................ V
INTRODUCCION .......................................................................................................... 1
CAPITULO I .................................................................................................................. 2
1. EL PROBLEMA ........................................................................................................ 2
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA: ............................................................. 2
1.2 JUSTIFICACION .............................................................................................. 3
1.3 DETERMINACION DEL PROBLEMA .............................................................. 3
1.4 FORMULACION DEL PROBLEMA .................................................................. 4
1.5 OBJETIVOS GENERALES Y ESPECIFICOS .................................................. 4
CAPITULO II ................................................................................................................. 5
2. MARCO TEORICO ............................................................................................... 5
2.1 EPIDEMIOLOGIA DE LAS ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE ................. 5
2.2 DEFINICION: ................................................................................................... 5
2.3 CUADRO CLINICO: ......................................................................................... 8
2.4 DIAGNOSTICO: ............................................................................................... 8
2.5 TRATAMIENTO: .............................................................................................. 9
CAPITULO III .............................................................................................................. 13
3. MATERIALES Y MÉTODOS ............................................................................... 13
3.1 CARACTERÍSTICAS DE LA ZONA DE TRABAJO ........................................ 13
3.2 UNIVERSO Y MUESTRA .............................................................................. 14
3.3 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES DE INVESTIGACION: ................. 14
3.4 INSTRUMENTOS DE EVALUACION............................................................ 18
CAPITULO IV ............................................................................................................. 19
4. RESULTADOS Y DISCUSION ............................................................................ 19
VI
................................................................................................................................... 31
CAPITULO V .............................................................................................................. 34
5. CONCLUSIONES................................................................................................ 34
6. RECOMENDACIONES ....................................................................................... 35
BIBLIOGRAFIA: ............................................................................................................ 1
ANEXOS....................................................................................................................... 3
INTRODUCCION
La Anemia Hemolítica Autoinmune (AHAI) es trastorno del sistema inmune que provoca
la destrucción de los eritrocitos por anticuerpos producidos por el propio paciente ya sea
dentro del vaso sanguíneo o por el sistema mononuclear fagocitico y que conserva la
capacidad regenerativa de la medula ósea.1
Representan aproximadamente el 5% de todas las anemias que pueden presentarse a cualquier edad con predominio en mujeres. Se estima que la incidencia anual global es de un
caso por 100.000 habitantes después de los 60 años la incidencia anual es de 10 por 100
mil habitantes.1
La forma más frecuente de anemia hemolítica autoinmune (AHAI) que se presentan en el
80% de los casos está dada por anticuerpos calientes aproximadamente con una incidencia de 1/75.000-80.000 y un predominio del sexo femenino
La AHAI por anticuerpos fríos es relativamente poco frecuente (tan sólo el 20% de las
AHAI) y existe un claro predominio en los pacientes de edad avanzada.
La etiología no es conocida en el 30% de los casos (forma idiopática crónica, más típica
de ancianos), mientras que los casos agudos suelen ser secundarios a infecciones (Mycoplasma pneumoniae, mononucleosis infecciosa, Listeria, sífilis, otros cuadros virales,
etc.) y los crónicos a síndromes linfoproliferativos o, más raramente, carcinomas.2
El diagnostico se basa en un laboratorio que evidencia hemolisis y una prueba de Coombs
directa positiva; La mayoría de los pacientes con AHAI presentan anticuerpos calientes
reactivos a la inmunoglobulina IgG en un 60 % de los casos y en un 20 % se presenta con
anticuerpos fríos que fundamentalmente son inmunoglobulinas IgM.3
Recientes estudios del sistema inmunológico han permitido que se comprenda mejor y
que haya más alternativas para el tratamiento de acuerdo a su carácter idiopático o secundario.
El tratamiento de las AHAI debe ser hospitalizado con el fin de tratar la anemia aguda de
acuerdo a su clasificación inmunohematologica las AHAI; El tratamiento se basa en el
uso de fármacos como son los corticoides, rituximab y otros inmunosupresores como la
ciclofosfamida, azatioprina y clorambucilo y quirúrgicos como la esplenectomía de ahí
la importancia de conocer los tipos de infecciones oportunistas que se pueden presentar
para diseñar mejores medidas preventivas como el uso de vacunas o factores estimulantes
de colonias de granulocitos como el filgrastrim durante el periodo terapéutico.4
El objetivo principal de este estudio es determinar las complicaciones infecciosas asociadas al tratamiento inmunosupresor en las anemias hemolíticas autoinmunes y así contribuir con información al servicio de hematología del hospital Luis vernaza.
1
CAPITULO I
1. EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:
La incidencia a nivel mundial de la AHAI es baja de 0,8 a 3 casos por 100.000 personas
al año debido a que la enfermedad posee un curso crónico con una mortalidad baja a 10
años está estimada en un 73% de supervivencia la prevalencia es relativamente alta que
resulta en general de cerca de 17 casos por cada 100.000 individuos.1
La incidencia de la anemia hemolítica autoinmune en los Estados Unidos es aproximadamente 1 de cada 80.000 por año eso quiere decir 3600 casos nuevos. En México se estima
que anualmente la incidencia aproximada.1
Los autoanticuerpos calientes que comprenden la mayoría de los casos de AIHA se encuentran en un 80 % de los casos y por anticuerpos fríos en el 20 % de los casos y existe
un claro predominio en los pacientes de edad avanzada.2
En España la incidencia de la anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos calientes
tiene una incidencia de un caso de cada 75.000 habitantes.3
La anemia Hemolítica autoinmune (AHAI) tiene un predominio del sexo femenino. Se
da en todas las edades, con mayor frecuencia a partir de los 40 años y con un pico en la
séptima década de la vida.3
El tratamiento de la AHAI posee muchos desafíos ya que juega un papel importante en el
sistema inmune son tratamientos a largo plazo y no son completamente eficaces de forma
fiable para su remisión total y tienen un alto índice de riesgo de adquirir infecciones oportunistas.2
Debido a estas complicaciones los pacientes se han visto forzados a descontinuar el tratamiento el conocer cuál es el fármaco y en qué etapa del tratamiento se da con mayor
frecuencia ayudara a una adecuada prevención. 3
Las complicaciones infecciosas son a causa de la inmunosupresión inducida por el uso de
fármacos como son los corticoides, rituximab, ciclofosfamida o la azatioprina entre otros
y por la práctica de la esplenectomía.4
Los corticoides son la primera línea del tratamiento en la AHAI y se debe de tener cuidado
por las infecciones oportunistas que pueda causar o reactivaciones de tipo viral como el
herpes.
Los pacientes esplenectomizados tienen un alto riesgo de adquirir infecciones por bacterias encapsuladas, por lo que se recomienda la administración de vacunas contra neumococo, meningococo y haemóphilus influenzae, previa a la intervención y cada 5 años.
2
Al tratamiento con Rituximab se han reportado infecciones (reactivación de la hepatitis
B, infecciones por virus de la varicela y Parvovirus B 19) por disminución de la respuesta
immune humoral,neutropenia y trombocitopenia.4
La Anemia hemolítica Autoinmune aunque tiene un porcentaje bajo de incidencia sobre
las otras anemias es una de las que causas mayor repercusión a nivel económico y psicosocial.2
Los métodos terapéuticos usados necesitan un estricto control en un periodo largo de
tiempo en el cual el paciente debe ser aislado en muchas ocasiones por ciertos tipos de
tratamientos más agresivos para evitar infecciones oportunistas como barreras preventivas además del uso de vacunas.4
No se puede controlar todo el tiempo al paciente que lleva este tipo de terapéutica por
eso es necesario conocer cuál es el agente infeccioso más común y que método preventivo es más eficaz para una resolución completa en este tipo de tratamientos.1
A pesar de tener una mortalidad baja a 10 años la supervivencia está estimada en un 73
% puede haber complicaciones de la enfermedad con morbilidad y mortalidad.2
1.2 JUSTIFICACION
Este proyecto busca tener mayor información que permita incrementar el conocimiento
disponible acerca de esta patología y el conocer mejor el comportamiento de la enfermedad en nuestro medio y sus complicaciones infecciosas que pueden presentarse durante
el tratamiento aunque la incidencia es baja a nivel mundial de 3 por cada 100.000 habitantes asi como su morbimortalidad es importante conocer las repercusiones que conlleva
el tratamiento inmunosupresor y cuál es su población más afectada.
Este estudio se basa en conocer la incidencia de las anemias hemolíticas autoinmunes en
el hospital Luis vernaza, la cifra de las complicaciones infecciosas que se han presentado
en el periodo de tiempo establecido y cuál es el agente infeccioso mayormente aislado ya
que no se dispone de muchos datos en nuestro medio que sirva como referencia para saber
cuál de los esquemas actuales presentan mayor número de complicaciones para servir de
referencia para una campaña profiláctica y una guía que sirva para un mejor manejo.
1.3 DETERMINACION DEL PROBLEMA
Campo: Salud publica
Area: Hematología
Aspecto: Complicaciones infecciosas en las anemias hemolíticas autoinmunes
Tema de investigación: Complicaciones infecciosas asociadas al tratamiento Inmunosupresor de la anemia hemolítica autoinmune, entre las edades de 16 a 80 años en el
hospital Luis Vernaza en el periodo enero del 2012 a diciembre del 2014.
Lugar: Hospital Luis Vernaza
3
1.4 FORMULACION DEL PROBLEMA
1. Cuál es la incidencia y prevalencia de pacientes con anemia hemolítica autoinmune en el hospital Luis Vernaza?
2. Cuál es el método terapéutico farmacológico o quirúrgico donde se presenta con
mayor frecuencia este tipo de complicación?
3. Cuál es el agente patógeno aislado con mayor frecuencia en las complicaciones
infecciosas en este tipo de tratamientos?
4. ¿Cuáles son los factores de riesgo más influyentes para que se produzca una complicación infecciosa en las anemias hemolíticas autoinmunes?
1.5 OBJETIVOS GENERALES Y ESPECIFICOS
1.5.1 OBJETIVO GENERAL
Determinar por observación indirecta las complicaciones infecciosas asociadas al tratamiento inmunosupresor en las anemias hemolíticas autoinmunes y así contribuir con información para el servicio de hematología del hospital Luis vernaza.
1.5.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS
1. Cuantificar en porcentaje el índice de las anemias hemolíticas autoinmunes por
genero sexual en los casos de este estudio
2. Identificar el agente infeccioso que se presenta con mayor frecuencia en las complicaciones del tratamiento inmunosupresor
3. Establecer las complicaciones más frecuentes y el tiempo de presentación durante
el tratamiento inmunosupresor
4
CAPITULO II
2. MARCO TEORICO
2.1 EPIDEMIOLOGIA DE LAS ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE
La anemia hemolítica autoinmunitaria es infrecuente. La incidencia anual global estimada es de un caso por 100.000 habitantes; para los pacientes que pasan los 60 años la
incidencia anual llega a 10 por 100.000. Este trastorno aparece a cualquier edad, pero la
mayor parte de los pacientes superan los 40 años. Un 65% de los pacientes con anemia
hemolítica autoinmunitaria primaria son mujeres y casi todos los casos es una complicación del lupus eritematoso sistémico.5
La forma más frecuente de anemia hemolítica autoinmune (AHAI) que se presentan en el
80% de los casos está dada por anticuerpos calientes aproximadamente con una incidencia de 1/75.000-80.000 y un predominio del sexo femenino.5
La etiología no es conocida en el 50% de los casos (idiopática o primaria). El resto son
secundarias, fundamentalmente a síndromes linfoproliferativos (25%), pero también a tumores sólidos, enfermedades autoinmunes o fármacos.6
La AHAI por anticuerpos fríos es relativamente poco frecuente (tan sólo el 20% de las
AHAI), pero es la forma más frecuente de AHAI por anticuerpos fríos. Existe un claro
predominio en los pacientes de edad avanzada. Conviene recordar que la existencia de
crioaglutininas es un hecho común e inespecífico que puede observarse en personas sanas
a títulos bajos sin que se demuestre hemolisis.5
La etiología no es conocida en el 30% de los casos (forma idiopática crónica, más típica
de ancianos), mientras que los casos agudos suelen ser secundarios a infecciones (Mycoplasma pneumoniae, mononucleosis infecciosa, Listeria, sífilis, otros cuadros virales,
etc.) y los crónicos a síndromes linfoproliferativos o, más raramente, carcinomas.7
2.2 DEFINICION:
Las anemias hemolíticas autoinmunes (AHAI) forma parte un conjunto de entidades patológicas caracterizadas por una disminución de la vida media de los hematíes por destrucción temprana de los mismos como consecuencia de la existencia de autoanticuerpos
dirigidos contra elementos antigénicos de la membrana eritrocitaria ante la cual la médula
ósea responde aumentando la producción de hematíes.3
El comportamiento in vitro de estos autoanticuerpos permite la clasificación de AIHA en
3 formas:
Una forma de anticuerpos calientes que produzca la aglutinación de la sangre a 37 ° C,
una aglutinina fría que de manera óptima reacciona a los 0 ° C a 5 ° C, y de tipo mixto
enfermedad que muestra características de ambas. 4
5
La enfermedad se presenta en los dos ámbitos etiológicos idiopático y secundaria a otras
enfermedades, por lo que la investigación de etiologías subyacentes es potencialmente
esencial.3
Los primeros casos de anemia hemolítica adquirida de anticuerpos calientes se identificaron en la década de 1890 por Georges Hayem, quien describió una serie de pacientes
con las características clínicas distintivas de la enfermedad como la ictericia crónica,
anemia y esplenomegalia.1
Se señaló que el tipo de ictericia estuvo marcada por la falta de pigmento biliar, a diferencia de las patologías hepáticas habituales.1
Sin embargo, a pesar del temprano reconocimiento inicial de la presentación clínica, el
síndrome no fue ampliamente reconocido hasta mediados del siglo 20.1
Ciertos hechos han marcado la historia de la anemia hemolítica autoinmune como el descubrimiento del primer auto anticuerpo dirigido contra eritrocito (anticuerpo de Donath
Landsteiner) en 1904, la introducción de la prueba de Coombs en 1945 y el establecimiento en la década de 1950 de la esplenectomía como tratamiento efectivo y en 2000 el
uso de anticuerpo monoclonal Rituximab como tratamiento eficaz con mayor porcentaje
de remisión de las hemopatías malignas.2
ETIOLOGIA:
La producción de anticuerpos contra los eritrocitos es mediada por interacciones entre
células B y T y factores regulatorios como son las células T reguladores y múltiples citosinas.
Se han descrito alteraciones en el balance entre las células Th1 y Th2 asi como la aparición de células T reguladoras específicas para antígenos eritrocitarios.
Polimorfismo o alteración en la expresión de reguladores negativos dela expresión de
células T como CTLA 4 (antígeno 4 de linfocitos T citotóxicos) o la interleucina 10 pueden jugar un papel en lo anterior.5
Los eventos relacionados con la inducción de mimetismo molecular son infecciones (Mycoplasma Pneumoniae, Parvovirus, Herpes Virus); neoplasias, Enfermedades autoinmunes como el Lupus eritematoso sistémico y medicamentos por diferentes mecanismos.
Hay diferencias importantes en la patogénesis dela AHAI por ARC y la inducida por
ARF.
La AHAI por ARC secundaria se ha relacionado con varias inmunodeficiencias primarias
y secundarias. Varias inmunodeficiencias tanto celulares como humorales se han relacionado, sin embargo no hay correlación clara entre el tipo y la severidad y el riesgo de
AHAI.6
Ciertos fenómenos no se entienden bien en el momento como es la presencia de anticuerpos contra eritrocitos en pacientes sin anemia y la pobre correlación entre títulos de
auto anticuerpo y el grado de hemolisis.
6
CLASIFICACION DE LAS ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE:
ANTICUERPOS CALIENTES: A. IDIOPATICA
B. SECUNDARIAS
ANTICUERPOS FRIOS: A.CRIOAGLUTININAS: a. Idiopáticas
b. Secundarias
B. HEMOLISINAS FRIAS: a. Idiopáticas
b. Secundarias
MIXTA:
Anticuerpos calientes y fríos
FISIOPATOLOGIA:
ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE POR ANTICUERPOS CALIENTES
Los anticuerpos calientes reaccionan de forma óptima a 37º C. Son inmunoglobulinas
IgG que buscan los antígenos de la membrana eritrocitaria y se unen a ellos facilitando
la posterior eliminación de los hematíes por el sistema mononuclear fagocítico, en primer
lugar a nivel del bazo.
Los macrófagos expresan receptores para la región Fc de las IgG tipo 1 y 3 que, a su vez,
son capaces de fijar y activar el complemento que provocan una hemolisis de tipo extravascular e intravascular.
La causa parece ser la activación menos eficiente del complemento por los monómeros
de IgG (se necesitan dos moléculas próximas) y la capacidad de las proteínas reguladoras
del complemento para abortar la cascada terminal.7
ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE POR CRIOAGLUTININAS
Los anticuerpos fríos reaccionan con los hematíes a temperaturas inferiores a 37º C, y de
forma óptima, a 4º C provocando daño en la membrana eritrocitaria mediante la activación de complemento
Fundamentalmente son inmunoglobulinas IgM, inactivas a la temperatura visceral, que
pueden reaccionar en la circulación periférica (manos y pies principalmente) y unirse a
los antígenos eritrocitarios activando así el complemento, que posteriormente es reconocido por los macrófagos del sistema mononuclear fagocítico hepático.
Se suele tratar de una hemolisis predominantemente extravascular mediada por fagocitosis, ya que, a pesar de la activación del complemento, raramente se llega a formar el
complejo final de ataque de membrana, aunque puede ocurrir en casos graves.8
7
2.3 CUADRO CLINICO:
AHAI POR AUTOANTICUERPOS CALIENTES:
Corresponde a la aparición insidiosa del síndrome anémico, que incluye Mareo, fatiga y
llega presentar disnea de esfuerzo que suele acompañarse de pérdida de peso, molestias
gastrointestinales, febrícula, anorexia y en ciertos de coluria.
Durante la fase activa de la hemólisis el aumento de las concentraciones de hemoglobina
libre en circulación consume el óxido nítrico plasmático, con la consecuente activación
de las plaquetas y disminución de la fibrinólisis; en consecuencia, se incrementa la probabilidad de trombosis.5
AHAI POR ANTICUERPOS FRIOS:
Las manifestaciones son originadas por los trastornos del flujo vascular o la hemólisis, o
por ambos, generalmente afecta las porciones acrales, como los dedos, orejas y punta de
la nariz, ya que los anticuerpos se unen al eritrocito en los vasos superficiales de las extremidades, a temperaturas de 26 a 31ºC. Como resultado, se producen acrocianosis, livedo reticularis, síndrome de hiperviscosidad localizada y polineuropatía.
Por lo regular, el curso es el de un proceso hemolítico crónico moderado, con una Hb
superior a 7 g/100 ml.8
2.4 DIAGNOSTICO:
ANEMIA HEMOLITICA POR ANTICUERPOS CALIENTES
En la revisión del frotis se observa policromasia correspondientea la reticulocitosis, pero
en el caso de que la función medular este comprometida en el 30% de los casos inicialmente hay reticulocitopenia. Además, los esferocitos aparecen casi de manera constante.5
En la bioquímica va a ver aumento de la bilirrubina indirecta, y el lactato deshidrogenasa
(LDH) y disminución de haptoglobinas. En la orina se detecta urobilinógeno, pero no
bilirrubina ni hemoglobinuria, porque la hemolisis es extravascular.5
La demostración del origen inmune de la anemia se hace con la prueba de la antiglobulina
directa (PAD) o test de Coombs directo. Mediante una antiglobulina se demuestra la presencia de anticuerpo unido a los hematíes, que puede ser la mayor parte del mismo. Tan
sólo la parte disuelta en el plasma, que puede ser mínima, se detecta mediante la prueba
de antiglobulina indirecta (PAI). Cuanta más cantidad de anticuerpo tiene un paciente y
menos afinidad muestra por los hematíes, mayor es la probabilidad de encontrar una PAI
positiva, pero siempre deberá acompañarse de una PAD también positiva. En caso contrario, sospecharemos que se trata de un aloanticuerpo.7
Habitualmente se usan técnicas de elución para separar el autoanticuerpo de los hematíes
y estudiar su especificidad, enfrentándolo a paneles de hematíes de fenotipo conocido. En
8
el 50% de los casos se trata de un anticuerpo anti-Rh global, que reacciona de forma
general con proteínas del grupo Rh.9
ANEMIA HEMOLITICA POR ANTICUERPOS FRIOS
En el hemograma no hay alteración a nivel de la serie blanca. La revisión del frotis se
observa generalmente anisocitosis y poiquilocitosis. La presencia de esquistocitos no es
llamativa y la reticulocitosisdepende del grado de hemolisis.10
El dato más llamativo es la autoaglutinación a temperatura ambiente de las muestras de
sangre, que puede provocar errores en los analizadores automáticos. Muchas veces es el
primer motivo que pone en alerta. Al calentar los tubos se resuelve la autoaglutinación.7
Se debe realizar la prueba de la antiglobulina directa para demostrar el origen inmune de
la anemia. En este caso, sólo es positiva para la fracción C3d del complemento y no para
la IgG. Este resultado se complementa con el hecho de que el suero del paciente aglutina
en salina a 20º C y tiene un título de crioaglutininas mayor de 1/256 a 4º C. Si no se dan
estos requisitos, habría que plantearse diagnósticos alternativos.9
2.5 TRATAMIENTO:
Las AHAI suelen presentarse en forma de un cuadro agudo con amenaza para la vida, por
lo que el paciente suele requerir hospitalización y en ocasiones transfusión de sangre. Una
vez realizado el diagnostico de AHAI, el objetivo inicial es detener el proceso hemolítico
lo antes posible, de preferencia en un servicio de hematología.11, 12
2.5.1 TRATAMIENTO DE AHAI POR ANTICUERPOS CALIENTES
2.5.2 PRIMERA LÍNEA DE TRATAMIENTO.
CORTICOIDES:
Los pilares de la terapia inicial de la AHAI. El tratamiento se debe instaurar de inmediato.
En más del 80 % de los casos se logra la remisión con esteroides. 11,13
Usualmente se emplea prednisona en dosis de 1-2 mg/kg/dia, durante 4-6 semanas, o metilprednisolona 2-4 mg/kg/día cada 6 horas. Esta dosis inicial suele mantenerse hasta que
el paciente alcance un hematocrito superior al 30 % o un nivel de Hb mayor que 100
g/L.14
9
Una vez controlado el proceso hemolítico se reduce progresivamente la dosis del esteroide, a razón de 2,5-5 mg/día, con un monitoreo cuidadoso de las cifras de Hb y reticulocitos hasta llegar a la dosis mínima eficaz, la que debe mantenerse durante 12 a 18
meses.15
Si después de 3-4 meses con una dosis de prednisona de 5 mg/día el paciente se mantiene
en remisión, se puede valorar la suspensión del esteroide. 8 Debe tenerse en cuenta que
las recaídas son frecuentes.13
Durante el tratamiento con esteroides deben prevenirse las infecciones oportunistas y monitorear otros efectos adversos como hiperglucemia, hipertensión arterial, alteraciones del
crecimiento y desarrollo, aparición de cataratas e hipertensión ocular. 12
SEGUNDA LÍNEA DE TRATAMIENTO.
ESPLENECTOMIA:
Del 20 al 35 % de los enfermos no responden al tratamiento esteroideo (corticorresistencia) o requieren una dosis mayores de 15 mg para controlar la hemólisis, por lo que es
necesario recurrir a la esplenectomía. 15.17
Estos individuos deben recibir atención oportuna y radical durante episodios febriles con
antibioticoterapia a dosis máxima en virtud de su elevado riesgo de por vida de un 5% de
presentar septicemia fulminante por neumococos.Debido a eso es necesario la vacunación
contra el neumococo y meningococo en las tres a cuatro semanas anteriores a la esplenectomía y cada 5 años.16, 18
TERCERA LÍNEA DE TRATAMIENTO
RITUXIMAB:
El Rituximab es un anticuerpo monoclonal anti CD 20, quimérico, que provoca la depleción selectiva de los linfocitos B a través del complemento, de citotoxicidad celular
dependiente de anticuerpos y de la inducción de apoptosis, por lo que se emplea en el
tratamiento de enfermedades linfoproliferativas o inmunológicas en las que los linfocitos B juegan un papel patogénico. 15,19
La dosis administrada es de 375 mg/m2 semanales, por 4 semanas, después de la vacunación antineumocóccica y anti hemophilus.Contraindicado en el embarazo. 9
Entre los efectos negativos secundarios al tratamiento con Rituximab se han reportado
infecciones (reactivación de la hepatitis B, infecciones por virus de la varicela y Parvovirus B 19) ,17 disminución de la respuesta immune humoral, neutropenia y trombocitopenia. 20
10
OTROS INMUSUPRESORES:
Los inmunosupresores más utilizados son la ciclofosfamida y la azatioprina por vía oral,
en dosis de 2 mg/kg/dia y 50 - 100 mg/día, respectivamente, durante 3 a 6meses. 9
Una vez obtenida la respuesta debe reducirse la dosis progresivamente. Los porcentajes
de respuesta favorable con el tratamiento inmunosupresor oscilan entre el 40 % y el 60
% de los casos.14,21
También se puede emplear la ciclofosfamida por vía intravenosa en altas dosis (50
mg/kg/d), durante varios días. 13
Los efectos secundarios a tener en cuenta con el uso de estos fármacos incluyen la mielosupresión, la aparición de neoplasias secundarias y, en el caso de la ciclofosfamida podría llevar a unacistitis hemorrágica.
TRATAMIENTO DE LA AHAI POR ANTICUERPOS FRIOS
Los cuadros de AHAI por anticuerpos fríos que cursan con anemia moderada de forma
estable, suelen requerir como único tratamiento evitar la exposición al frío.18
Los esteroides tienen poca o ninguna eficacia en las AHAI por anticuerpos fríos, 14 pocos
casos responden a ellos y cuando lo hacen suelen requerir altas dosis de mantenimiento.18
Debido a que la hemólisis extravascular en estos casos no ocurre selectivamente en el
bazo, la esplenectomía tiene poca eficacia. 18
Según Berentsen, los criterios para iniciar una terapia con drogas en las AHAI por aglutininas frías son: la presencia de anemia sintomática, la dependencia de transfusiones o la
presencia de síntomas circulatorios.18
El tratamiento más efectivo en este tipo de AHAI en la actualidad es el Rituximab, con
una respuesta media de 11 meses.12
Otros autores han obtenido buenas respuestas en pacientes refractarios al Rituximab, con
el anticuerpo monoclonal anti C5, Eculizumab.19
En los adolescentes es frecuente la etiología infecciosa por lo que deben administrarse
antibióticos. 9
PLASMAFERESIS:
En casos graves puede emplearse la plasmaféresis o la adsorción de anticuerpos.9La plasmaféresis con criofiltración se ha empleado con éxito en la preparación pre quirúrgico de
pacientes con alto título de anticuerpos fríos.20
Otros tratamientos empleados son los inmunosupresores como el clorambucil y la ciclofosfamida y los análogos de las purinas, como la fludarabina. Sin embargo, al parecer la
11
inmunosupresión inespecífica no es muy útil en estos pacientes y solo se observa una
respuesta favorable con el empleo de inmunosupresión más específica, como el caso del
Rituximab, que actúa sobre el clon B patogénico.18
OPINION DEL AUTOR:
La incidencia de las complicaciones infecciosas asociadas al tratamiento inmunosupresor
es un tema que no ha sido investigado a fondo a nivel de Latinoamérica y posee muchos
retos ya que se desconoce por la falta de estudios cual es la principal incidencia en lo que
se refiere este tipo de complicaciones y cuáles son los principales agentes patógenos oportunistas que se detectan en medios de cultivo o serologícos durante un tratamiento inmunosupresor.
El objetivo principal del tratamiento contra la AHAI es la interrupción lo más pronto
posible del proceso hemolítico y a la vez el limitar los efecto indeseables que este pueda
causar y es debido a eso la agresividad en este tipo de terapia sobre todo en el caso de
una esplenectomía, el uso de rituximab u otros tipo de inmunosupresores como la ciclofosfamida que requieren periodos grandes administración y de su respectivo aislamiento
en una hospital para la debida monitorización y asi evitar un proceso infeccioso que podría ser fatal si no es detectado a tiempo.
PREGUNTAS DE INVESTIGACION O HIPOTESIS
El tipo de complicaciones infecciosas a causa de un tratamiento inmunosupresor más frecuente son las respiratorias y los agentes patógenos que se aíslan mayor del 50 % de los
casos son causados por Streptococcus pneumoniae y haemophilus influenzae.
12
CAPITULO III
3. MATERIALES Y MÉTODOS
3.1 CARACTERÍSTICAS DE LA ZONA DE TRABAJO
La ciudad de Santiago de Guayaquil es la ciudad más poblada de la República del Ecuador. El área urbana de Guayaquil, también conocido como Gran Guayaquil, se alinea
entre las ciudades más grandes de América Latina. Es además un importante centro de
comercio con influencia a nivel regional en el ámbito comercial, de finanzas, político,
cultural y de entretenimiento. La ciudad es la cabecera cantonal del cantón homónimo y
la capital de la provincia del Guayas.
El Hospital Luis Vernaza, que lo administra y sostiene la Junta de Beneficencia de Guayaquil, desde 1888, es un Hospital que atiende a personas de las diferentes provincias del
Ecuador. Su atención es garantizada y sus médicos son profesionales notables en las diferentes especializaciones, médicas y quirúrgicas.
Debido al gran valor histórico y cultural del hospital, la Junta Cívica de Guayaquil, en
agosto de 1971, colocó una placa de bronce en el Auditorio del Hospital Luis Vernaza,
reconociendo y dejando constancia que fue fundado el 25 de noviembre de 1564 y es el
primero y más antiguo del Ecuador. En 1989, el hospital fue reconocido como Patrimonio
Cultural del Ecuador.
La sala de Emergencia del Luis Vernaza es un referente para Guayaquil y para el resto
del Ecuador, ya que en este espacio acondicionado se recibe a toda persona que llegue
con urgencias de cualquier tipo. Se atiende un promedio de tres mil pacientes con urgencias al mes, que corresponde más del 50% de las emergencias médicas de la ciudad y sus
zonas circundantes. Esta área se encuentra abierta las 24 horas del día, todo el año.
El Hospital Luis Vernaza es un Hospital que cuenta con divisiones clínicas como: Cirugía, Medicinas, Ginecología, Medicina Interna, Cardiología, Dermatología, Gastroenterología, Neumología, Endocrinología, y enfermedades metabólicas, Nefrología y Oncología, Cirugía General, Oftalmología, Otorrinolaringología, Urología, Cirugía Ortopédica
y Traumatología, Cirugía Cardiovascular y Torácica, Proctología, entre otras.
Esta es parte de la rica historia del Hospital Luis Vernaza, el de mayor edad del País.
Administrado, ampliado, mantenido y equipado por la Junta de Beneficencia de Guayaquil, el Hospital Luis Vernaza es el que más servicios de salud presta a los ecuatorianos.
Su Director Técnico es el Dr. Antonio Ortega Gómez.
Tiene como misión ofrecer servicios médicos con calidad y calidez a la población más
necesitada sin discriminación alguna y la visión de ser líderes en servicios médicos especializados en la región costa y para el 2018 ser el referente en servicios médicos especializados a nivel nacional.
13
3.2 UNIVERSO Y MUESTRA
Todo paciente adulto internado en el hospital Luis Vernaza con diagnóstico de anemia
hemolítica autoinmune que sean valorados por el servicio de Hematología en el hospital
Luis Vernaza cumpla con los criterios de inclusión y exclusión durante el periodo de
enero del 2012 a 31 de diciembre del 2014.
3.2.1 VIABILIDAD:
EL presente estudio es viable por cuanto es de interés de la institución y existen las autorizaciones correspondientes para su ejecución por parte de los directivos del hospital Luis
vernaza y el departamento de estadísticas, los cuales permitieron utilizar las historias clínicas de los pacientes hospitalizados en dicha institución desde enero del 2012 a diciembre del 2014.
3.2.2 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSION




Para este estudio se ha tomado como criterio de inclusión:
Todo paciente mayor de 16 años con diagnóstico de Anemia hemolítica autoinmune que haya recibido de terapia inmunosupresora y monitorizado por el servicio de Hematología
Como criterio de exclusión:
Pacientes pediátrico menor de 16 años con diagnóstico de anemia hemolítica autoinmune recibiendo tratamiento inmunosupresor
Mujeres embarazadas
Pacientes con diagnóstico de anemia hemolítica autoinmune que no hayan recibido tratamiento inmunosupresor
3.3 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES DE INVESTIGACION:
Variables dependientes:
 La anemia Hemolítica autoinmune
Variables independientes:
 Edad
 Sexo
 Antecedentes patológicos personales
 Tratamiento inmunosupresor
 Complicaciones infecciosas
 Agente infeccioso aislado
14
OPERACIONALIZACION DE VARIABLES
VARIABLE
Edad
DEFINICION
Tiempo que ha vivido una
persona u otro ser vivo contando desde su
nacimiento
UNIDAD
DELO
DE
MO- TIPO
15-30, 31-50, >50 años
El género se refiere a
los conceptos sociales
de las funciones,
Genero
comportamientos,
Femenino / Masculino
actividades y atributos
que cada sociedad
considera apropiados
para los hombres y las
Mujeres.
Procedimiento quirúrgico que Si
Esplenectomía
elimina pacial o totalmente el
bazo dañado o enfermo
no
Complicaciones
Agravamiento de una enferinfecciosas
medad o de un procedimiento
médico con una patología in- Si
tercurrente, aparece espontáneamente con en relación de
un patogeno oportunista rela- No
cionado con el diagnóstico o
el tratamiento aplicado.
Anemia Hemoli- La anemia hemolítica autoin- CEAP
tica autoinmune
mune (AIHA) es un trastorno C=Signos clinicos
autoinmune en el que varios E=Clasificación etiolótipos de autoanticuerpos están gica
A=DisMasculino / Femenino dirigi- tribución Anatomica
dos directamente contra los P=Disfunción Fisiopaglóbulos rojos lo que acorta su tologica
supervivencia
provocando
una anemia hemolítica.
Medicamentos
Fármacos capaces de suprimir Corticoides
Inmunosupresores la respuesta inmunológica a Rituximab
un estímulo antigénico ya sea Otros Inmunosupresoproducido por un antígeno ex- res
terno o interno.
Es la identificación del agente Si
Reconocimiento
infeccioso causal de la enferde AgenteInfec- medad por medio de métodos No
cioso
Cuantitativa
Cualitativa
dicotómica
Cualitativa
dicotómica
Cualitativa
dicotómica
Cualitativa
politomica
Cualitativa
politomica
Cualitativa
dicotómica
15
3.3.1 TIPO DE INVESTIGACION:
Es un estudio descriptivo, retrospectivo y estadístico de corte transversal. Se analizó todos
los pacientes con diagnóstico de anemia hemolítica autoinmune sometidos a tratamiento
inmunosupresor monitorizados por el Servicio de hematología del Hospital Luis Vernaza
de Guayaquil. Se analizó la incidencia de las complicaciones de tipo infecciosas en relación con las comorbilidades, enfermedades asociadas, tipo de tratamiento usado y agentes
aislados.
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
AGO
SEP
OCT
NOV
DIC
FEB
MAR
ABR
MAY
RESPONSABLE
ELABORACIÓN DE HOJA RECOLECCIÓN DATOS
INVESTIGADOR
ANALISIS BIBLIOGRÁFICO
INVESTIGADOR
IDENTIFICACIÓN DE REQUERIMIENTOS
INVESTIGADOR
ELABORACIÓN DE MARCO
TEÓRICO REFERECIAL
INVESTIGADOR
RECOLECCIÓN DE DATOS
ESTADÍSTICOS
INVESTIGADOR
ANÁLISIS DE DATOS ESTADÍSTICOS
INVESTIGADOR
REVISIÓN DE BORRADOR
DE ANTEPROYECTO
TUTOR
CORRECCIONES
REVISIÓN DE ANTEPROYECTO
INVESTIGADOR
TUTOR
BORRADOR DE TESIS
INVESTIGADOR
REDACCIÓN TESIS
INVESTIGADOR
PRESENTACIÓN DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN
INVESTIGADOR
3.3.2 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
El cronograma de actividades posteriormente mostrado contribuyo en el ordenamiento
del trabajo de investigación
16
3.3.3 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS
El presente estudio se clasifica como investigación sin riesgo, se llevó a cabo mediante la
revisión de historias clínicas de la base de datos de historias clínicas virtuales del Hospital
Luis Vernaza.
Una vez aprobado el tema por la escuela de graduados de la Universidad de Guayaquil,
se procedió a solicitar la autorización a los diferentes departamentos del Hospital Universitario. Se solicitó acceso al sistema computacional y al departamento de Estadística,
para poder revisar las historias clínicas, interconsultas e informes ecográficos de cada uno
de los pacientes. La presente investigación no represento riesgo alguno para los participantes, los datos obtenidos se guardaran en anonimato y fueron solo utilizados con fines
investigativos, ya que se contemplaron los siguientes principios éticos:
•
Consentimiento informado: se anexó el consentimiento informado escrito a cada
instrumento, el cual contempla los objetivos de la investigación.
•
No maleficencia: no se realizó ningún procedimiento que pueda hacerles daño a
los participantes en este estudio.
•
Confidencialidad: en el estudio se mantuvo la privacidad y el anonimato de los
pacientes.
3.3.4 RECURSOS HUMANOS Y FISICOS.
Entre los recursos humanos intervinieron Personal médico y administrativo del Hospital
Luis Vernaza entre los recursos físicos vale recalcar el tecnológico y el espacio físico
para una correcta recolección de datos.
Recursos humanos
 Investigador
 Tutor de Tesis
Recursos Fisicos:







Bibliografia de internet
Libros de Hematología
Libros de Infectologia
Cuaderno de apuntes
Laptop, Computadora de escritorio y bolígrafos
Programa servintet y Onbase ( base de datos del Hospital)
Impresora
17
3.4 INSTRUMENTOS DE EVALUACION
La información requerida se obtuvo mediante el protocolo del departamento de estadística
del Hospital Luis Vernaza de Guayaquil que proporcionó el número de historia clínica de
todos los pacientes con el diagnóstico de anemia hemolítica autoinmune y que eran monitorizados por el servicio de hematología con un tratamiento inmunosupresor. Se recabo
la información necesaria en una hoja de recolección de datos (ver anexos). Con la información recopilada se conformó una base de datos de los pacientes en una hoja de cálculo
de Microsoft Excel.
3.4.1 METODOLOGIA PARA EL ANALISIS DE LOS RESULTADOS
Una vez recopilado todos los datos en la hoja de recolección que sirvieron para el trabajo
de titulación se utilizó el programa Microsoft Excel 2013 para Windows 7 Ultímate para
realizar la tabulación, la frecuencia, porcentaje, tablas y gráficos para la exposición de los
resultados obtenidos.
18
CAPITULO IV
4. RESULTADOS Y DISCUSION
4.1 RESULTADOS
En el presente estudio se recopilo la información de 30 pacientes con anemia hemolítica
autoinmune monitorizados por el servicio de hematología del hospital Luis Vernaza del
periodo de enero del 2012 a diciembre del 2014 con el objetivo de identificar las complicaciones infecciosas más frecuentes que se presentan durante el tratamiento inmunosupresor a través de la información obtenida en las historias clínicas y la base de datos.
Tabla 1. Distribución de los 30 pacientes del Hospital Luis Vernaza de Guayaquil.
Según: Género sexual
Género sexual
Masculino
Femenino
Total
Frecuencia
5
25
30
Porcentaje
16,67%
83,33%
100%
Ilustración 1. Distribución de los 30pacientes
del Hospital Luis Vernaza de Guayaquil
Según: Género Sexual.
DISTRIBUCION POR GENERO
30
83,33%
25
20
15
10
16,67%
5
0
PORCENTAJE
FRECUENCIA
PORCENTAJE
25
FRECUENCIA
5
M
83,33%
25
H
16,67%
5
19
Tabla 2. Distribución de los 30 pacientes con AHAI del Hospital Luis Vernaza de
Guayaquil. Según: Grupos etarios.
Grupos etarios
16-30 años
31-50 años
51-80 años
Total
Frecuencia
9
12
9
30
Porcentaje
30%
40%
30%
100%
Ilustración 2. Distribución de los 30 pacientes con AHAI del Hospital Luis Vernaza de
Guayaquil. Según: Grupos etarios.
GRUPO ETARIO
51-80
30%
16-30
30%
16-30
31-50
51-80
31-50
40%
20
Tabla 3. Distribución de los 30 pacientes del Hospital Luis Vernaza de Guayaquil.
Según: Comorbilidades
COMORBILIDAD
Frecuencia Porcentaje
Si
11
36,67%
No
19
63,33%
Total
130
100,00%
Ilustración 3. Distribución de los 30 pacientes del
Hospital Luis Vernaza de Guayaquil.
Según: Comorbilidades.
COMORBILIDADES
20
63,33%
18
16
14
12
10
8
6
13,33%
4
10,00%
6,67%
2
3,33%
3,33%
0
NO
NO
HTA +
DIABETES
DIABETES
HTA
CA
INSUFICIENCIA
RENAL
SI
Interpretación: Del total de la muestra estudiada (30 pacientes), el 36,67% (11) correspondió tenían comorbilidades presentes
21
Tabla 4. Distribución de los 30 pacientes del
Hospital Luis Vernaza de Guayaquil
Según: Complicaciones infecciosas
Complicaciones inFrecuencia Porcentaje
fecciosas
Si
17
56,67%
No
13
43,33%
Total
30
100,00%
Ilustración 4. Distribución de los 30 pacientes del
Hospital Luis Vernaza de Guayaquil.
Según: Complicaciones infecciosas.
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS EN AHAI
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
PORCENTAJE
FRECUENCIA
56,67%
43,33%
SI
56,67%
17
NO
43,33%
13
22
Tabla 4. Distribución de los 30 pacientes del Hospital Luis Vernaza de Guayaquil.
Según: Complicaciones infecciosas de acuerdo a genero sexual.
Complicaciones infecciosas
Frecuencia
según Genero sexual
Porcentaje
Masculino
4
23,53%
Femenino
13
76,47%
Total
17
100,00%
Ilustración 4. Distribución de los 30 pacientes del Hospital Luis Vernaza de Guayaquil.
Según: Complicaciones infecciosas de acuerdo a genero sexual.
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
POR GENERO SEXUAL
76,47%
23,53%
SI
F
M
23
Tabla 5. Distribución de los 30 pacientes del Hospital Luis Vernaza de Guayaquil
Según: Complicaciones infecciosas de acuerdo a su grupo etario.
GRUPO ETARIO
Frecuencia
Porcentaje
16 -30
5
29,41%
31-50
7
41,18%
50-80
5
29,41%
Total
17
100%
Ilustración 6. Distribución de los 30 pacientes
del Hospital Luis Vernaza de Guayaquil
Según: Complicaciones infecciosas de acuerdo a su grupo etario.
PRESENTACION DE COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
POR GRUPO ETARIO
8
41,18%
7
6
29,41%
29,41%
51-80
16-30
5
4
3
2
1
0
31-50
24
Tabla 7. Distribución de los 30 pacientes
del Hospital Luis Vernaza de Guayaquil.
Según: Presentación de acuerdo al tipo de infección más frecuente.
Tipo de infección
más frecuente
Frecuencia Porcentaje
Respiratorias
6
35,29%
Vías urinarias
5
29,41%
Cutáneas
3
17,65%
Abdominales
3
17.65%
Total
17
100%
Ilustración 7. Distribución de los 30 pacientes del Hospital Luis Vernaza de Guayaquil.
Según: Presentación de acuerdo al tipo de infección más frecuente.
TIPO DE INFECCION MAS FRECUENTE
7
35,29%
6
29,41%
5
4
17,65%
17,65%
CUTANEAS
ABDOMINALES
3
2
1
0
VIAS URINARIAS
RESPIRATORIAS
25
Tabla 8. Distribución de los 30 pacientes del Hospital Luis Vernaza de Guayaquil.
Según: Presentación del agente infeccioso más frecuente.
Agente infeccioso aislado
más frecuente
Frecuencia
Porcentaje
4
3
2
2
2
1
1
1
1
17
23,53%
17,65%
11,76%
11,76%
11,76%
5.88%
5,88%
5,88%
5,88%
100%
E. Coli
Streptococcus pneumoniae
Sin cultivo
Estafilococos aureus
Klebsiella neumonia
Burkholderia cepacia
Corinobacterium spp
Estafilococos epidermidis
Ochrobactrum anthropi
Total
Ilustración 8. Distribución de los 30 pacientes
Del Hospital Luis Vernaza de Guayaquil.
Según: Presentación del agente infeccioso más frecuente.
AGENTE INFECCIOSSO AISLADO MAS FRECUENTE
23,53%
17,65%
4
2
2
2
3
ESTAFILOCOCOS
AUREUS
SIN CULTIVO
KLEBSIELLA
NEUMONIA
STREPTOCOCCUS
PNEUMONIAE
E. COLI
5,88%
5,88%
5,88%
5,88%
1
1
1
1
BURKHOLDERIA
CEPACIA
11,76%
ESTAFILOCOCOS
EPIDERMIDIS
11,76%
OCHROBACTRUM
ANTHROPI
11,76%
CORINOBACTERIUM
SPP
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
26
Tabla 9. Distribución de los 30 pacientes
Del Hospital Luis Vernaza de Guayaquil.
Según: Tratamiento inmunosupresor en relación con las
Complicaciones infecciosas en la AHAI.
Tratamiento Inmunosupresor
Frecuencia
Porcentaje
CORTICOIDE
8
47,06%
CORTICOIDE + RITUXIMAB
8
47,06%
1
5,88%
17
100%
CORTICOIDE + RITUXIMAB +
ESPLENECTOMIA
Total
Ilustración 9. Distribución de los 30 pacientes
del Hospital Luis Vernaza de Guayaquil.
Según: Tratamiento inmunosupresor en relación con las
Complicaciones infecciosas en la AHAI.
TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR EN
RELACION CON COMPLICACIONES INFECCIOSAS
EN LA AHAI
47,06%
47,06%
5,88%
CORTICOIDE
CORTICOIDE + RITUXIMAB
CORTICOIDE + RITUXIMAB +
ESPLENECTOMIA
27
Tabla 10. Distribución de los 30 pacientes del
Hospital Luis Vernaza de Guayaquil.
Según: Presentación de acuerdo al tiempo de tratamiento inmunosupresor.
Tiempo de tratamiento
Frecuencia Porcentaje
Inmunosupresor
2 semana
8
47.06%
3 semana
5
29,41
1 semana
4
23,53 %
Total
17
100%
Ilustración 10. Distribución de los 30 pacientes del
Hospital Luis Vernaza de Guayaquil.
Según: Presentación de acuerdo al tiempo de tratamiento inmunosupresor.
TIEMPO DE PRESENTACION SEGUN
TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR
9
8
7
6
5
4
47,06%
29,41%
3
23,53%
2
1
0
2 SEMANA
3 SEMANA
1 SEMANA
28
Tabla 11. Distribución de los 30 pacientes del
Hospital Luis Vernaza de Guayaquil.
Según: Corticoidesen relación con las complicaciones infecciosas.
CORTICOIDES
Frecuencia Porcentaje
NO
13
43,33%
SI
17
56,67%
Total
30
100%
Ilustración 11. Distribución de los 30 pacientes del
Hospital Luis Vernaza de Guayaquil.
Según: Corticoides en relación con las complicaciones infecciosas.
CORTICOIDES EN RELACION CON LAS
COMPLICACIONES INFECCIOSAS DE LAS AHAI
20
56,67%
18
CORTICOIDE
16
14
43,33%
12
10
8
6
4
2
0
no
si
29
Tabla 12. Distribución de los 30 pacientes del
Hospital Luis Vernaza de Guayaquil.
Según: Rituximab en relación con las complicaciones infecciosas.
RITUXIMAB
Frecuencia Porcentaje
NO
4
30,77%
SI
9
69,23%
Total
13
100%
Ilustración 12. Distribución de los 30 pacientes del
Hospital Luis Vernaza de Guayaquil.
Según: Según: Rituximab en relación con las complicaciones infecciosas.
RITUXIMAB EN RELACION CON LAS
COMPLICACIONES INFECCIOSAS EN LAS
AHAI
12
69,23%
10
8
6
30,77%
4
2
0
NO
SI
30
Tabla 13. Distribución de los 30 pacientes del
Hospital Luis Vernaza de Guayaquil.
Según: La esplenectomía en relación con las complicaciones infecciosas
ESPLENECTOMIA
Frecuencia Porcentaje
NO
16
94,12%
SI
1
5,88%
Total
17
100%
Ilustración 13. Distribución de los 30 pacientes del
Hospital Luis Vernaza de Guayaquil.
Según: la Esplenectomía en relación con las complicaciones infecciosas
ESPLENECTOMIA
18
16
14
12
94,12%
10
8
6
4
5,88%
2
0
no
si
31
Tabla 14. Distribución de los 30 pacientes del
Hospital Luis Vernaza de Guayaquil.
Según: Tipos de Tratamiento en relación con las complicaciones infecciosas
TRATAMIENTO
INMUNOSUPRESOR
CORTICOIDES
CORTICOIDES +
RITUXIMAB
CORTICOIDE +
RITUXIMAB +
ESPLENECTOMIA
COMPLICACION INFECCION
SI nº
SI %
NO nº
NO %
TOTAL
EN Nº
TOTAL
EN %
17
56,67%
13
43,33%
30
100%
9
69,23%
4
30,77%
13
100%
1
100%
0
0,0%
1
100%
32
4.2 DISCUSION
La anemia hemolítica autoinmune posee un curso crónico que genera grandes dificultades
tanto a nivel psicológico, emocional y económico por lo costoso que es el tratamiento y
por el drástico cambio de estilo de vida que la enfermedad trae consigo.
Aunque la enfermedad posee una mortalidad baja de 10 años con un 73% de supervivencia se debe tener mucho en consideración a la hora de recibir el tratamiento y estar preparados en el caso de que el paciente durante este comience a presentar síntomas de infección se debe considerar de alto riesgo vital.
Dentro de este estudio pudimos confirmar que la incidencia es mayor en mujeres que en
hombres con un porcentaje de 83,33% y con una relación de 6:1 respectivamente a diferencia de lo descrito en la literatura médica que indica una relación de 4:1.
En lo que se refiere a la edad a diferencia de lo descrito a nivel mundial en lo cual la
mayor frecuencia es a partir de los 40 años en este estudio pudimos darnos cuenta que a
partir de los 30 años podemos el mayor porcentaje de incidencia de la AHAI.
En lo que respecta a el tratamiento con el mayor porcentaje de complicaciones y el cual
se debe tomar en cuenta de forma especial es la esplenectomía en esta investigación
vimos que se presenta de igual manera en el hospital Luis Vernaza en el cual este método
con mayor porcentaje de complicaciones posee con un 100% de los casos seguido del
rituximab con un 69,23% de los casos
La complicación infección que más importancia posee en la literatura y es debido a eso
el protocolo de vacunación previa para este tipo de tratamiento es la de tipo respiratoria
que en este estudio posee la mayor frecuencia con un 35,29% de los casos seguido de las
infecciones de vías urinarias pero el agente mayor mente aislado fue el Escherichia Coli
con un 23,53% de los casos seguido de el Streptococcus Pneumoniae en un 17,65% de
los casos.
Con lo expuesto se define que en nuestro medio los estudios epidemiológicos en el área
de la medicina no son concluyentes para diversas patologías, siendo la anemia hemolítica
autoinmune una de estas, que tiene baja incidencia pero con un gran porcentaje de complicaciones por lo cual merece ser estudiada más a fondo ya que nuestro estudio demuestra que hay un porcentaje elevado del 56,67% de los casos y asi mejorar protocolos preventivos que ayuden a una correcta remisión de la enfermedad mejorando asi su evolución
y pronostico.
33
CAPITULO V
5. CONCLUSIONES
Una vez analizado los resultados podemos llegar a las siguientes conclusiones:
1.
En el trabajo de investigación realizado se demostró que las complicaciones infecciosas asociadas al tratamiento inmunosupresor tienen una elevada incidencia
con un porcentaje del 56,67% de los casos.
2.
La frecuencia de presentación de la anemia hemolítica autoinmune en relación al
grupo etario su promedio es de 38,93 y es más frecuente en pacientes con rango
entre 31 a 50 años con un porcentaje de 40% de igual manera en relación a las
complicaciones infecciosas donde el porcentaje es mayor con un 41,18% de los
casos
3.
Con respecto al género sexual, el más frecuente es el femenino con un porcentaje
de 83,33% de los casos de igual manera en relación con complicaciones infecciosas donde presenta el 76,43%.
4.
Los principales comorbilidades que se encontraron en este estudio fueron la hipertensión acompañado de diabetes con un porcentaje mayor de 13,33% seguido
de la diabetes con un 10,00%.
5.
La tratamiento utilizado con mayor frecuencia fueron los corticoides con un
100% de los casos pero el medicamento que más se relaciona en este estudio a
las complicaciones de tipo infecciosas en pacientes con AHAI es el Rituximab
con el 69,23% de los casos y el tiempo de presentación que con mayor frecuencia
se presenta es en la segunda semana con un 47,06% de los casos.
6.
El tipo de infección que se presentó con mayor frecuencia fueron las infecciones
respiratorias con un 35,29% de los casos seguida de la infecciones de las vías
urinarias en el 29,41% de los casos y el agente infeccioso que fue aislado con
mayor frecuencia por cultivos de muestra fue el Escherichia coli con un 23,53%
seguido del Streptococcus Pneumoniae en un 17,65% de los casos.
34
6. RECOMENDACIONES
1. Realizar una campaña informativa y profiláctica sobre las enfermedades citopenicas como la Anemia hemolítica autoinmune que requieren un tratamiento estricto con su debido aislamiento y el efecto que puede causar sin no se lleva a cabo
estas normas, tanto para el personal que labora en el hospital, pacientes y familiares.
2. Los esquemas de vacunación deben cumplirse a cabalidad de acuerdo a las normas
internaciones asi como el debido uso de antibióticos en el caso de presentar criterios de infección.
3. Es necesario la realización de cultivos de muestras cuando hay sospecha de infección previa al uso de antibiótico es indispensable como método diagnóstico y no
utilizarlos empíricamente en este tipo de pacientes.
35
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2008. p. 47-52.
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12. Lechner K, Jäger /FONT>. How I treat autoimmune hemolytic anemias in adults.
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16. Alfonso ME, Bencomo AA, Espinosa E, Guerrero R, Guerra E, Guerrero AI. Caracterización de pacientes adultos con anemia hemolítica autoinmune atendidos
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Nov;266(5):484-91.
ANEXOS
ANEXO 1. HOJA DE RECOLECCION DE DATOS
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL SISTEMA HOSPITALARIO DOCENTE
DE LA UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
Numero HC:.........................................
Nombres: ......................................................
I. DATOS FILIACIÓN.
Edad:.......... años
Fecha de nacimiento:……………………....
Lugar de residencia:.............................
Lugar de procedencia:……………………..
Ocupación:.........................
Año ingreso:……………. Mes ingres:…..
Escolaridad:……………
II. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS.
Si
No

HTA
( )
( )

CA
( )
( )

HTA + Diabetes Mellitus
( )
( )

Diabetes mellitus
( )
( )

Insuficiencia renal
( )
( )

V.I.H
( )
( )
III. PATOLOGIAS ASOCIADAS
Si
No

Infecciones virales
( )
( )

Infecciones bacterianas
( )
( )

Lupus
( )
( )

Lynfoma
( )
( )

Hipotiroidismo
( )
( )

CA
( )
( )

COOMBS POSITIVO:
( )
( )
IV. TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR
Si
No

Corticoide
( )
( )

Esplenectomia
( )
( )

Rituximab
( )
( )

Otros inmunosupresores
( )
( )
V.COMPLICACION INFECCIOSA
TIPO DE COMPLICACIONES:
SI
NO

Infecciones Respiratoria
( )
( )

Infeccion de vías urinarias
( )
( )

Infección abdominal
( )
( )

Infección cutanea
( )
( )
o Fecha ingreso…………………..
o Fecha de egreso………………
Días de hospitalización_______
ANEXO 2. CLASIFICACION DE LAS ANEMIAS HEMOLITICAS
AUTOINMUNES SEGÚN TIPO DE ANTICUERPO
ANEXO 3. CLASIFICACION DE LAS ANEMIAS HEMOLITICAS
AUTOINMUNES SEGÚN SU ETIOLOGIA
ANEXO 4: HOJA DE SOLICITUD PARA RECOLECCION DE DATOS
ANEXO 5: ARCHIVO DE EXCEL CON LOS DATOS RECOLECTADOS
FUENTE: HOSPITAL LUIS VERNAZA
ELABORADO POR: Kevin Hidalgo Hidalgo
HC G
E
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925 0
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137 0
986
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109 0
627
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110 0
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