TESIS SEPSIS NEONATAL EN RECIÉN NACIDOS HLBM 2014 - RYAN RAMIREZ R..pdf
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA TEMA: “SEPSIS NEONATAL EN RECIÉN NACIDOS EN HLBM PERIODO 2014” TESIS PRESENTADA COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL GRADO DE MÉDICO AUTOR: RYAN RODERICK RAMÍREZ ROJAS TUTOR: DR. IVÁN SUÁREZ ALCÍVAR GUAYAQUIL - ECUADOR 2014 – 2015 II FICHA DE INSCRIPCIÓN A SENESCYT REPOSITORIO NACIONAL DE CIENCIA Y TECNOLOGÍA FICHA DE REGISTRO DE TESIS TÍTULO Y SUBTÍTULO: Sepsis neonatal en recién nacidos en HLBM periodo 2014. AUTOR/ ES: Ryan Roderick Ramírez Rojas. REVISORES: Dr. Iván Suarez A. INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil. FACULTAD: Ciencias Médicas. CARRERA: Medicina FECHA DE PUBLICACIÓN: Nª DE PÁGS: 64 ÁREAS TEMÁTICAS: Medicina, Pediatría. PALABRAS CLAVE: Sepsis neonatal, Septicemia neonatal, Sepsis precoz, Sepsis tardía, Factores predisponentes. RESUMEN: Introducción: La sepsis neonatal se define como una situación clínica derivada de la invasión o proliferación de microorganismos en el torrente sanguíneo del recién nacido y que se manifiesta dentro de los primeros 28 días de vida. Objetivo: Determinar las causas y la frecuencia de sepsis neonatal en pacientes nacidos e ingresados en el área de neonatología del Hospital León Becerra Camacho de la ciudad de Milagro. Método: Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo y observacional de los casos de sepsis neonatal en la unidad de Neonatología del Hospital León Becerra Camacho de Milagro durante el periodo de enero a diciembre del 2014. Conclusión: Durante este lapso de tiempo ingresaron 52 casos con riesgo de sepsis, sospecha de sepsis y sepsis bacteriana, cuya mortalidad asociada fue del 5.26 %, en la cual hubo mayor predominio por la sepsis de inicio precoz sobre la tardía. Estos recién nacidos tuvieron antecedentes de uno o más factores de riesgo obstétrico, tales como ruptura prematura de membranas, seguido de la infección de vías urinarias, coriamnionitis, fiebre materna periparto. En cuanto a los factores del recién nacido predominó el sexo masculino, inmadurez del sistema inmunitario; además se encontró un significativo porcentaje de prematurez y de bajo peso al nacer. Recomendaciones: Establecer programas informativos a la comunidad , especialmente a mujeres en periodo de gestación que asisten a los diferentes niveles de atención de salud para sus respectivos controles del embarazo y el parto en sí, ya que no acuden para poder atender un parto con las respectivas normas de asepsia y antisepsia y por ende identificar de manera oportuna los diferentes factores de riesgo y de esta forma emplear antibioticoterapia para mejorar el pronóstico y la estancia en la unidad de neonatología. Nº DE REGISTRO (en base de datos): Nº DE CLASIFICACIÓN: DIRECCIÓN URL (tesis en la web): ADJUNTO PDF: SI CONTACTO CON Teléfono: 042952152 0982461275 AUTOR/ES: CONTACTO EN LA Nombre: INSTITUCIÓN: Teléfono: E-mail: NO E-mail: [email protected] III CERTIFICADO DEL TUTOR EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA OPTAR EL TITULO DE MÉDICO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS. CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE TITULACIÓN DE GRADO PRESENTADA POR EL SR. RYAN RODERICK RAMÍREZ ROJAS CON C.I. # 0802973859 CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES SEPSIS NEONATAL EN RECIEN NACIDOS EN HLBM PERIODO 2014. REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE EL TRABAJO DE TITULACIÓN, SE APROBÓ EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO: ___________________________ DR. IVÁN SUÁREZ ALCÍVAR. IV UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA Este trabajo de graduación cuya autoría corresponde al Sr. Ryan Roderick Ramírez Rojas ha sido aprobado, luego de su defensa pública, en la forma presente por el Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como requisito parcial para optar por el título de Médico. PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL SECRETARIA ESCUELA DE MEDICINA V DEDICATORIA Los resultados de este trabajo de titulación, están dedicados a todas aquellas personas que aportaron de una u otra forma y que han hecho que esto sea posible, de manera especial a mi familia ya que en este reto universitario fueron igualmente concluyentes, no lo hubiera podido haber hecho sin su apoyo incondicional. Como en todos mis logros, en este han estado presente, fueron mi motivación más grande para concluir con éxito este proyecto de tesis. Les doy mis más sinceros agradecimientos a mis padres y hermanos. Ryan Roderick Ramírez Rojas. VI AGRADECIMIENTO Doy gracias a Dios, por protegerme durante todo mi camino y darme fuerzas para superar obstáculos y dificultades a lo largo de toda mi vida, a mis padres, hermanos, maestros, amigos y compañeros que me han ayudado en este camino largo hacia la meta de graduarme… Ryan Roderick Ramírez Rojas. VII RESUMEN Se realizó un estudio retrospectivo de los casos de sepsis neonatal en la unidad de Neonatología del Hospital León Becerra Camacho de Milagro durante el periodo de enero a diciembre del 2014, con el objetivo principal de analizar la incidencia de antecedentes maternos y parámetros del recién nacido como posibles factores de riesgo de la sepsis, los parámetros de laboratorio que contribuyen al correcto diagnóstico de los procesos infecciosos en el recién nacido y el desenlace que tuvieron los mismos. Durante este lapso de tiempo ingresaron 52 casos de niños con riesgo de sepsis, sospecha de sepsis y sepsis bacteriana, cuya mortalidad asociada fue del 5.26 %, en la cual hubo mayor predominio por la sepsis de inicio precoz sobre la tardía. Estos recién nacidos tuvieron antecedentes de uno o más factores de riesgo obstétrico, tales como ruptura prematura de membranas, seguido de la infección de vías urinarias, coriamnionitis, fiebre materna periparto. En cuanto a los factores del recién nacido predomino el sexo masculino, inmadurez del sistema inmunitario; además se encontró un significativo porcentaje de prematurez y de bajo peso al nacer. Palabras claves: Sepsis neonatal, Septicemia neonatal, Sepsis precoz, Sepsis tardía, Factores predisponentes VIII SUMMARY A retrospective study was conducted cases of neonatal sepsis in neonatology of the Hospital León Becerra Camacho of miracle unit during the period of January to December 2014, with the aim of analyzing the incidence of maternal background and parameters of the newborn as possible risk factors of sepsis, laboratory parameters that contribute to the correct diagnosis of infectious processes in the newly born and the outcome that took them. During this period of time entered 52 cases risk of sepsis, suspicion of sepsis and bacterial sepsis, whose associated mortality was the 5.26%, in which there was greater predominance on the late early-onset sepsis. These newly born had a history of one or more factors of obstetric risk, such as premature rupture of membranes, followed by infection urinary tract, coriamnionitis, peripartum maternal fever. In the terms of the factors of the newborn dominance male, immaturity of the immune system; In addition a significant percentage of prematurity and low birth weight is found at birth. Key words: neonatal Sepsis, neonatal sepsis, early Sepsis, late Sepsis, predisposing factors IX INDICE FICHA DE INSCRIPCIÓN A SENESCYT............................................................................................. II CERTIFICADO DEL TUTOR ............................................................................................................ III DEDICATORIA .............................................................................................................................. V AGRADECIMIENTO ..................................................................................................................... VI RESUMEN .................................................................................................................................. VII SUMMARY ................................................................................................................................ VIII INDICE ......................................................................................................................................... IX INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................ 1 CAPÍTULO I ................................................................................................................................... 4 EL PROBLEMA........................................................................................................................... 4 Planteamiento del Problema ................................................................................................. 4 JUSTIFICACIÓN ................................................................................................................ 5 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA ............................................................................. 7 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ................................................................................. 8 OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS ................................................................... 8 HIPÓTESIS.......................................................................................................................... 9 VARIABLES ....................................................................................................................... 9 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES .......................................................... 10 CAPÍTULO II ................................................................................................................................ 11 1. MARCO TEÓRICO ............................................................................................................ 11 2. DEFINICIÓN DE SEPSIS NEONATAL ................................................................... 11 2.1 SEPSIS NEONATAL PRECOZ .................................................................................. 12 2.2 SEPSIS NEONATAL TARDÍA ................................................................................... 13 2.2.1 Sepsis de Transmisión vertical .................................................................................. 14 2.2.2 Sepsis extrahospitalaria. ..................................................................................... 15 2.2.3 Sepsis nosocomial ..................................................................................................... 15 3. TRANSMISION ........................................................................................................ 17 3.1 Transmisión Vertical .................................................................................................... 17 3.2 Transmisión Nosocomial .............................................................................................. 18 4. INCIDENCIA ............................................................................................................ 19 5. ETIOLOGÍA .............................................................................................................. 19 X 6. FACTORES DE RIESGO .......................................................................................... 20 7. DIAGNOSTICO ........................................................................................................ 21 8. SIGNOS Y SÍNTOMAS ............................................................................................ 22 9. DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN DEL RN ....................................................... 23 10. PROFILAXIS ......................................................................................................... 27 11. TRATAMIENTO ................................................................................................... 28 12. CONCLUSIONES ................................................................................................. 31 CAPÍTULO III ............................................................................................................................... 32 MATERIALES Y MÉTODOS....................................................................................................... 32 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO ..................................................... 32 UNIVERSO Y MUESTRA ................................................................................................ 32 VIABILIDAD .................................................................................................................... 33 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION: .............................................................. 33 OPERACIONALIZACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN .................................... 33 TIPO DE INVESTIGACIÓN ............................................................................................. 34 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ............................................................................. 34 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS ................................................................................. 36 RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS ............................................................................... 36 RECURSOS HUMANOS .................................................................................................. 36 RECURSOS FÍSICOS ....................................................................................................... 36 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LA DATA ................... 36 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS ................................. 37 CAPÍTULO IV ............................................................................................................................... 38 RESULTADOS Y DISCUSIÓN ..................................................................................................... 38 CAPÍTULO V ................................................................................................................................ 43 CONCLUSIONES ...................................................................................................................... 43 CAPÍTULO VI ............................................................................................................................... 44 RECOMENDACIONES O PROPUESTAS..................................................................................... 44 BIBLIOGRAFÍA............................................................................................................................. 45 ANEXOS ...................................................................................................................................... 48 INTRODUCCIÓN La neonatología es la rama de la medicina que se centra en el cuidado del recién nacido (RN), especializada en el diagnóstico y el tratamiento de los trastornos del ser humano durante los primeros días de vida, que comprende desde la atención médica del recién nacido en la sala de partos, el período hebdomadario (los primeros 7 días postparto), hasta los 28 días de vida del niño, posterior a los cuales se le considera como "lactante" entrando ya al campo de la pediatría propiamente dicha, razón por la cual es de mucha importancia el tiempo que se debe dedicar al realizar una correcta anamnesis de los antecedentes prenatales y natales, así como un prolijo examen físico que nos permitirá realizar un diagnóstico correcto del origen de la patología que pueda desarrollarse en el neonato. Tomando en cuenta el enunciado anterior, nos referiremos a una de las patologías más importantes y frecuentes en el período neonatal, como es la sepsis neonatal o septicemia neonatal que se entiende como aquella situación clínica derivada de la invasión o proliferación de microorganismos en el torrente sanguíneo del recién nacido (RN) y que se manifiesta dentro de los primeros 28 días de vida. Los patógenos inicialmente contaminan la piel y/o mucosas (aparato respiratorio y gastrointestinal) del RN llegando al torrente circulatorio tras atravesar las barreras de defensa, siendo la inmadurez de las mismas, el principal factor de riesgo que predispone al desarrollo de la infección. La Organización Mundial de la Salud (OMS) calcula que en todo el mundo fallecen alrededor de 5 millones de recién nacidos al año y que 98% de estas muertes ocurren en países en vías de desarrollo. Alrededor del 30 al 40% de estos fallecimientos están directamente relacionados a infecciones. Se estima además que en los primeros 28 días de vida, entre 5 y 10 de cada 1000 nacidos vivos contraen una infección y que la incidencia entre los pacientes internados en 1 unidades de terapia intensiva neonatal es de 18 a 30%. En América Latina la incidencia de sepsis neonatal oscila entre el 3.5 – 8.9 %. En el Ecuador la sepsis neonatal representa la tercera causa de mortalidad infantil, mostrando una tasa de 5,46 por cada 1000 nacidos vivos, la misma que se ha mantenido poco variable en los últimos 5 años. Casi todas las infecciones neonatales ocurren en la primera semana de vida y son consecuencia de la exposición a microorganismos de los genitales maternos durante el parto. Sin embargo, en los últimos decenios, con los avances en el cuidado intensivo neonatal y la supervivencia de neonatos de muy bajo peso, que requieren periodos de hospitalización muy prolongados, la incidencia de infección tardía ha aumentado en todas las unidades neonatales. La Sepsis neonatal se clasifica en temprana y tardía; la temprana se manifiesta en las primeras 72 horas de vida, mientras que la tardía ocurre después del tercer día de vida. Aunque en algunos RN los síntomas son inespecíficos y de inicio lento (mala tolerancia oral, distención abdominal, ictericia y hepato-esplenomegalia), la sintomatología más frecuente es el distress respiratorio grave, que con frecuencia precisa ventilación mecánica, acompañado de hipotensión arterial y acidosis metabólica. Estos pacientes pueden evolucionar a shock séptico y fallo multiorgánico. No obstante, todos estos síntomas sugerentes de sepsis tardía pueden ser expresión de otras patologías neonatales no infecciosas, como cardiopatías congénitas, enfermedades metabólicas, cuadros obstructivos intestinales, hiperplasia suprarrenal, entre otras, con las que es imprescindible hacer el diagnóstico diferencial. En tal sentido se describe la incidencia de factores maternos y propios del RN, los signos y síntomas clínicos observados en los pacientes sépticos, en el cual se usaron las estadísticas de aquellos neonatos y el análisis de los registros del laboratorio clínico de dicho hospital que contribuyan al diagnóstico de la sepsis y la mortalidad asociada. 2 Un resultado negativo en presencia de factores de riesgo y clínica compatible no descarta la infección. Lo fundamental en el abordaje de sepsis es determinar si el Recién Nacido está infectado desde antes del inicio de la sintomatología con el fin de disminuir las secuelas y mejorar el pronóstico. Todo Recién Nacido con factores de riesgo, independientemente de presentar sintomatología deben ser observados minuciosamente. 3 CAPÍTULO I EL PROBLEMA Planteamiento del Problema Cabe indicar la importancia del problema de salud pública ya que la sepsis neonatal es uno de los principales diagnósticos de ingresos y egresos del área de neonatología del Hospital León Becerra Camacho de la ciudad de Milagro. Por lo cual es de suma importancia realizar un estudio sobre la Sepsis Neonatal, además de relacionar datos estadísticos y epidemiológicos, factores de riesgo y su etiología más frecuente. Durante el período neonatal las infecciones se destacan como una de las principales causas de morbimortalidad. La Mortalidad Neonatal se define como el indicador que se usa para expresar el riesgo de fallecer o las expectativas de sobrevida de los recién nacidos durante los primeros 28 días de vida, en un determinado país, región o en una determinada población. En el Hospital León Becerra de Milagro, ingresan por el servicio de Emergencia y el área de neonatología, recién nacidos atendidos ya sea en esta misma Institución y derivados de otras Clínicas o centros de salud de menor complejidad con diferentes sintomatologías, de los cuales algunos fallecen. Al realizar mi Internado Rotativo por el Área de Neonatología pude constatar la importancia de hacer un correcto diagnóstico clínico y su posterior confirmación, para cambiar el pronóstico de vida del RN, es justo en este punto donde nace mi inquietud por conocer las causas más frecuentes de Sepsis neonatal en nuestro Hospital. 4 JUSTIFICACIÓN La sepsis neonatal ha disminuido su incidencia general en la última década, pero no disminuyen los porcentajes de mortalidad y morbilidad en neonatos prematuros asociado al muy bajo peso al nacer donde sigue siendo elevada, sumado a la necesidad de técnicas invasivas y del uso de antibióticos de amplio espectro para la supervivencia de estos. Las alteraciones inmunitarias están relacionadas con la edad gestacional; mientras mayor sea el grado de prematuridad, mayor es la inmadurez inmunológica, y por ende, aumenta el riesgo de infección. Se han reportado en Historias Clínicas (HC) de recién nacidos pretérmino con algunos factores maternos relacionados como infección de vías urinarias y cervicovaginitis en el embarazo, así como Ruptura Prematura de Membranas (RPM) y corioamnionitis secundaria, algunos otros como preeclampsia e hijos de madre Diabética y/o diabetes gestacional, en el H.L.B.M. Identificando este incremento de Sepsis neonatal y la relación estrecha con estos factores de riesgo materno, planteamos la necesidad de realizar el presente estudio para establecer la frecuencia con la que estos factores influyen en el desarrollo de sepsis neonatal temprana en prematuros, tomaré en cuenta otros factores maternos, como la edad, ocupación, el nivel socioeconómico y escolaridad, además de factores externos como el lavado de manos; todo esto con la intención de desarrollar medidas preventivas que nos permitan actuar en primer nivel de atención durante el control prenatal detectando los factores de riesgo materno que nos pueden condicionar partos prematuros y el desarrollo de sepsis neonatal temprana. La importancia de esta investigación radica en que durante el periodo neonatal, la infección permanece como una causa importante de morbilidad y mortalidad, a pesar de los grandes adelantos en los cuidados intensivos neonatales y el uso de antibióticos de 5 amplio espectro. Es fundamental el diagnóstico correcto e inmediato de sepsis y su posterior tratamiento. Los esfuerzos realizados por conseguir información me ha dado a entender la complejidad e importancia del tema de estudio. El emplear correctamente ciertas pruebas de laboratorio clínico como la prueba del score que se encargan de la valoración de algunos parámetros del hemograma son de gran ayuda en el diagnóstico de sepsis neonatal, que de hecho se lo utiliza en algunos establecimientos de salud, pero que lamentablemente no se da el uso correcto según la escala del ministerio de salud pública del Ecuador. Considero que la prueba del score sepsis ayudara a resolver un problema práctico debido a que es un método confiable y sencillo que aumenta la precisión y la eficacia del diagnóstico sobre todo si a estos se suma la valoración médica, además los materiales y reactivos a usarse son de fácil adquisición. El diagnóstico oportuno puede permitirle al médico iniciar un tratamiento rápido y seguro, ya que el hemocultivo a pesar de ser el patrón de oro de diagnóstico de la sepsis puede dar resultados falsos positivos en caso de contaminación y además tarda un poco en dar los resultados, hay otras pruebas que por su alto costo, no se encuentran en la práctica clínica diaria. Los resultados obtenidos en la tesis servirán para darle mayor énfasis a este tipo de enfermedad, la información brindara datos técnicos, teóricos y humanos con el fin de compartir los conocimientos adquiridos. Este trabajo beneficiará a todo el personal de salud, primero se le dará mayor consideración y prioridad al campo del laboratorio clínico en el uso, la identificación y la interpretación de los resultados, que a su vez favorecerá al médico para realizar un mejor diagnóstico, evaluación a la respuesta del tratamiento y la proyección social será notable al lograr conjuntamente la solución al afectado. 6 Se tiene como propósito personal desarrollar habilidades y destrezas con la finalidad de difundir, capacitar al grupo de personas que forma parte de estos campos de la medicina y que no poseen un conocimiento satisfactorio de esta enfermedad. Se cuenta para la realización de la tesis con el apoyo de las autoridades de las áreas de neonatología, estadística y de laboratorio del Hospital León Becerra Camacho quienes me han permitido laborar en este estudio retrospectivo. Las ventajas y necesidades que aportaría mi investigación es que los resultados sean utilizados como guía, material de apoyo y sobre todo para dar importancia a la solución que he planteado al problema de sepsis neonatal. DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA La Sepsis Neonatal en la mayoría de los casos es tratable, pero por su potencial de morbimortalidad, debe ser monitorizada muy de cerca para que su pronóstico sea favorable. No hay esquemas simples de manejo del recién nacido séptico, existiendo múltiples variaciones en su manejo. El egreso precoz posparto puede producir complicaciones no detectables en recién nacidos sépticos. La alta incidencia de muerte en los recién nacidos con sepsis neonatal despierta el interés en conocer lo factores de riegos que mayormente se vinculan a esta patología, dichos factores maternos y neonatológicos son importantes al momento de recibir un RN en sala de neonatos porque darán pronóstico de su morbimortalidad. 7 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ¿Cuál es el número de neonatos sépticos, atendidos e ingresados en el área de neonatología del Hospital León Becerra Camacho en el año 2014? ¿Cuáles son las causas más frecuentes de sepsis neonatal atendidos e ingresados en el área de neonatología del Hospital León Becerra Camacho en el año 2014? ¿Tasa de morbilidad y mortalidad por sepsis neonatal del Hospital León Becerra Camacho en el año 2014? OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS Objetivos generales Determinar las causas y la frecuencia de sepsis neonatal en pacientes nacidos e ingresados en el área de neonatología del Hospital León Becerra Camacho de la ciudad de Milagro. Objetivos específicos Conocer el porcentaje de recién nacidos del Hospital León Becerra Camacho de la ciudad de Milagro en el período comprendido entre Enero a Diciembre del año 2014. Determinar factores de riesgo más frecuentes que desencadenaron Sepsis en los RN del Hospital León Becerra Camacho de la ciudad de Milagro en el período de estudio. Analizar el porcentaje de recién nacidos diagnosticados de Riesgo de Infección en el servicio de neonatología del Hospital León Becerra Camacho en el período de estudio. 8 Conocer el porcentaje de pacientes con diagnóstico de sepsis que fueron transferidos desde el Hospital León Becerra Camacho de Milagro a otras casas asistenciales. Tasa de morbilidad y mortalidad por Sepsis neonatal del HLBM en el año 2014. HIPÓTESIS Al menos el 30% de los nacimientos de los RN tuvieron como diagnóstico diversos tipos de riesgo de infección en la sala de neonatos del Hospital León Becerra de Milagro en el periodo de estudio. La sepsis neonatal tuvo una supervivencia del 80%; menos del 10% de RN con sepsis neonatal fueron transferidos en el período de estudio. VARIABLES Independiente Sepsis. Dependiente Factores de riesgo. Intervinientes Tipo de parto. 9 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES Variables Variable independiente: Sepsis Definición Es la respuesta inflamatoria sistémica ante la infección grave, con repercusión mortal. Dimensión Diagnóstico de Sepsis. Indicador De forma cuantitativa, por medio de revisión de expediente clínico de los pacientes. Son todos aquellos Todos aquellos De forma Variable desencadenantes de referidos por las cualitativa dependiente: Factores de riesgo morbimortalidad en una madres al realizar la por medio de población determinada. historia clínica. la revisión de historias clínicas. Siendo eutócicos simples Todos los partos De forma Variables o cesáreas, siendo estos clasificados siguen cuantitativa, intervinientes: los modos de obtención de Eutócicos por medio de Tipo de parto realizados en el hospital simples o cesáreas revisión de León Becerra Milagro. en el periodo de Historias estudio. Clínicas de las madres. 10 CAPÍTULO II 1. MARCO TEÓRICO Durante el período neonatal la infección permanece como una causa importante de morbilidad y mortalidad, a pesar de los grandes adelantos en el cuidado intensivo neonatal y el uso de antibióticos de amplio espectro. Las infecciones neonatales pueden clasificarse según el germen que la causa o por el momento en el que se produce el contagio. Casi todas las infecciones neonatales ocurren en la primera semana de vida y son consecuencia de la exposición a microorganismos de los genitales maternos durante el parto. Sin embargo, en los últimos decenios, con los avances en el cuidado intensivo neonatal y la supervivencia de neonatos de muy bajo peso, que requieren períodos de hospitalización muy prolongados, la incidencia de infección tardía ha aumentado en todas las unidades neonatales. 2. DEFINICIÓN DE SEPSIS NEONATAL La sepsis neonatal es un síndrome clínico caracterizado por las manifestaciones tóxicosistémicas, acompañados de bacteriemia que ocurre durante las primeras 4 semanas de vida y es debidamente demostrada por hemocultivo positivo. El Estreptococo del grupo B (EGB) produce dos cuadros infecciosos graves en el recién nacido: enfermedad de comienzo precoz y enfermedad de comienzo tardío. La primera de ellas tiene una incidencia de 1-4 por 1000 RN vivos; es adquirida por transmisión vertical de madres colonizadas y puede ocurrir in útero o en los primeros 7 días de vida, habitualmente en las primeras horas; clínicamente se caracteriza por óbito fetal, neumonía, shock séptico y muerte neonatal. 11 Los microorganismos patógenos pueden contaminar al RN a nivel de la piel y/o mucosas respiratoria o digestiva y posteriormente, según sus características, dividirse y ser capaces de atravesar la barrera cutáneo-mucosa y alcanzar el torrente circulatorio. Una vez en la sangre, las bacterias u hongos pueden ser destruidas por las defensas del RN o por el contrario continuar dividiéndose de forma logarítmica y dar lugar a sepsis neonatal. En relación con el modo de contaminación, se deben diferenciar: Las sepsis de transmisión vertical, que son causadas por gérmenes localizados en el canal genital materno que contaminan al feto por vía ascendente (progresando por el canal del parto hasta alcanzar el líquido amniótico) o por contacto directo del feto con secreciones contaminadas al pasar por dicho canal. Las sepsis nosocomiales, que son debidas a microorganismos localizados en los Servicios de Neonatología y que son transportados al niño por el personal sanitario, por el material de diagnóstico y/o terapéutico contaminado. Las sepsis comunitarias, que son debidas a microorganismos que contaminan al RN en su domicilio y que son muy infrecuentes. La etiología, mortalidad y tratamiento de las sepsis difieren según sean de transmisión vertical o nosocomial, por lo tanto deben ser estudiados por separado y de manera puntual. 2.1 SEPSIS NEONATAL PRECOZ Las infecciones perinatales precoces se adquieren antes o durante el momento del parto. La transmisión es vertical y generalmente los microorganismos responsables son los que colonizan el canal del parto (Estreptococos del grupo B, E.coli, Streptococcus faecalis, Listeria monocitogenes, H.influenzae, Clamidia y Mycoplasma). Por esta razón, se consideran factores de riesgo el parto pre término, la rotura prematura de membranas, los síntomas subjetivos de corioamnionitis (dolor uterino, líquido fétido, 12 taquicardia fetal >160 latidos por minuto), la fiebre materna ante e intraparto y la infección urinaria materna o la colonización materna por microorganismos patógenos que con frecuencia encontramos en RN con sepsis más de un factor de riesgo. Aunque en algunos RN los síntomas son inespecíficos y de inicio lento (mala tolerancia oral, distensión abdominal, ictericia, hepato-esplenomegalia, etc.), la sintomatología más frecuente es la dificultad respiratoria grave, que con frecuencia precisa ventilación mecánica, acompañado de hipotensión arterial y acidosis metabólica. Estos pacientes pueden evolucionar a shock séptico y fallo multi orgánico. En RN con infección por estreptococo del grupo B puede producirse además hipertensión pulmonar persistente, secundaria a vasoespasmo pulmonar asociado a niveles elevados de tromboxanos y leucotrienos. Cuando la infección se adquiere en el canal del parto los síntomas aparecen generalmente en la primera semana de vida y con mucha mayor frecuencia antes de los tres días. La infección del líquido amniótico puede dar lugar a infección fetal, causante de sufrimiento fetal agudo y/o de un cuadro de dificultad respiratoria inmediata al nacimiento, difícil de distinguir de la enfermedad de membrana hialina. 2.2 SEPSIS NEONATAL TARDÍA En la infección neonatal tardía los síntomas aparecen en la segunda semana de vida o incluso después. El agente etiológico puede no proceder de la madre; de hecho, el origen más frecuente es nosocomial, siendo la vía respiratoria, el tubo digestivo y los catéteres vasculares, las puertas de entrada de la infección. Existe no obstante otro grupo que incluye a RN con infección extrahospitalaria, adquirida por contagio a partir de un miembro de la familia o comunidad. 13 Los factores de riesgo que llevan a una sepsis neonatal tardía varían según se trate de un recién nacido que se ha ido de alta, donde su fuente infectante será un miembro de la familia, comunidad, o se trate de un recién nacido hospitalizado en una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal, donde estará expuesto a los riesgos de infección nosocomial de acuerdo a los procedimientos invasivos a los que esté sometido. La enfermedad se desarrolla en forma más larvada, presentándose en 1/3 de los casos como una meningitis. En este período la morbilidad es menor variando entre 10-20%. 2.2.1 Sepsis de Transmisión vertical Que son causadas por gérmenes localizados en el canal genital materno que contaminan al feto por vía ascendente (progresando por el canal del parto hasta alcanzar el líquido amniótico) o por contacto directo del feto con secreciones contaminadas al pasar por el canal del parto. La clínica suele iniciarse en las primeras 72 horas de vida, con frecuencia en forma de enfermedad sobreaguda y habitualmente es posible constatar la existencia de complicaciones obstétricas que se consideran factores riesgo de infección bacteriana fetal. Los gérmenes más habitualmente responsables son el estreptococo beta hemolítico del grupo B (EGB) y el Escherichia coli (E. coli), que son los que con mayor frecuencia son aislados en el recto y vagina materna al final de la gestación. La tasa de mortalidad oscila entre el 10-30%. Clásicamente estas infecciones se conocen como “sepsis de comienzo precoz” entendiendo por tales las infecciones que comienzan antes de los 2, 3 o 7 días de vida según diferentes autores. Esta denominación está sujeta a errores, ya que quedarían excluidas sepsis verticales de comienzo tardío y se incluyen sepsis nosocomiales de comienzo precoz, que tienen una etiopatogenia y tratamiento diferente. 14 Por lo tanto debe considerarse la posibilidad de sepsis siempre que se obtenga un cultivo positivo por bacterias patógenas en exudado de canal vaginal en el transcurso de las 2 semanas anteriores al parto. 2.2.2 Sepsis extrahospitalaria. Aparece en RN no ingresados en Unidades neonatales. Los gérmenes comúnmente implicados son el Estreptococo grupo B, Listeria monocytogenes, E. coli, S. pneumoniae y H. influenzae. Los síntomas suelen aparecer entre los 10-30 días de vida, con un comienzo insidioso y con signos clínicos inespecíficos (decaimiento, escasa vitalidad y/o irritabilidad, inestabilidad térmica y rechazo del alimento). Si el cuadro progresa la clínica se hace más florida, apareciendo síntomas: neurológicos (llanto agudo vigoroso, convulsiones, letargia y fontanela llena), consecuencia de la frecuente participación del SNC, especialmente en las infecciones por Estreptococo B y E.coli, responsables también de un alto número de osteoartritis; digestivos, urinarios (con anormalidades en el sedimento), hematológicos (ictericia, púrpura, esplenomegalia, sangrado digestivo), respiratorios (polipnea, bradipnea, llanto quejumbroso, distress), musculoesqueléticos (dolor, paresias, posturas atípicas). (13). También son frecuentes las manifestaciones cutáneomucosas como rash, piodermitis, onfalitis, abscesos, conjuntivitis, rinitis o secreción por el oído externo. No obstante, todos estos síntomas sugerentes de sepsis tardía pueden ser expresión de otras patologías neonatales no infecciosas, como cardiopatías congénitas, enfermedades metabólicas, cuadros obstructivos intestinales, hiperplasia suprarrenal etc., con las que es imprescindible hacer el diagnóstico diferencial. 2.2.3 Sepsis nosocomial 15 Son causadas por microorganismos procedentes del entorno hospitalario, sobre todo en los Servicios de Neonatología que son transmitidos al niño por el contacto directo con el personal sanitario (manos contaminadas), por el material de diagnóstico y/o tratamiento contaminado. En la actualidad, los Estafilococos coagulasa negativo son los microorganismos patógenos relacionados más frecuentemente con las infecciones adquiridas en las unidades neonatales, especialmente S. epidermidis. Afectan por lo general a recién nacidos de muy bajo peso, hospitalizados durante períodos prolongados de tiempo y que requieren diferentes técnicas invasivas, tanto para su monitorización como para su tratamiento. El espectro de los patógenos responsables de sepsis nosocomial es distinto al de la sepsis vertical, predominando entre los grampositivos el Staphilococcus epidermidis (S. epidermidis) y entre los gram-negativos E. coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa y otras enterobacterias. En los momentos actuales tiene importancia creciente Candida spp, en relación a la mayor supervivencia de los Recién Nacidos con Muy Bajo Peso (RNMBP). Se postulan varias razones para la prevalencia actual de los Estafilococos coagulasa negativos como patógenos intrahospitalarios: la primera es que son residentes normales de la piel de los recién nacidos, por lo que la colonización es importante al final de la primera semana; además, estos microorganismos se tornan resistentes por el uso de antibióticos de amplio espectro. Por último, estos Estafilococos elaboran factores de adherencia que les permiten fijarse a superficies de catéteres, derivaciones y prótesis y formar biopelículas; una vez adheridos, quedan cubiertos por una capa protectora de limo, que inhibe la fagocitosis y la actividad antimicrobiana. A esto debe añadirse que, en el prematuro, la actividad opsónica del suero está disminuida de modo inversamente proporcional a la edad gestacional. Se han informado casos de endocarditis en RN con sepsis por S. epidermidis que tenían un catéter central en aurícula derecha; en estos casos la bacteriemia es persistente pese al uso adecuado de antibióticos. La meningitis por S. epidermidis se produce también en ausencia de catéteres intraventriculares, coincidiendo con bacteriemia y cuadro séptico. 16 Es característica la escasa repercusión en la citoquímica del LCR: la glucosa y las proteínas suelen ser normales, y el recuento de leucocitos escaso; clínicamente se traduce tanto por letargia como por irritabilidad, con fontanela llena. También se ha descrito la participación del S. epidermidis en cuadros de enterocolitis necrotizante en prematuros, en general formas leves, y en neumonías en los recién nacidos ventilados. La clínica suele ser inespecífica y no muy grave, aunque hay casos fulminantes, se inicia después de las 72 horas de vida, aunque puede comenzar antes, y siempre se constata algún factor riesgo relacionado con el empleo de procedimientos invasivos de diagnóstico y tratamiento. De ahí la importancia del reconocimiento temprano, para iniciar con rapidez el tratamiento específico. De los síntomas inespecíficos, las alteraciones en la termorregulación suelen ser las iniciales; también son frecuentes las apneas y la bradicardia, particularmente en pretérminos con peso inferior a 1500 gr. En el 20-35% aparecen manifestaciones gastrointestinales, consistentes en rechazo del alimento, restos gástricos, regurgitaciones, distensión abdominal y diarrea. Las alteraciones hemodinámicas se reflejan en mala perfusión periférica, piel marmorata y acidosis metabólica, a veces primera manifestación del cuadro séptico. La tasa de mortalidad es del 10-15%, siendo mayor en las sepsis por gramnegativos y cándida. Esta infección se conoce como “sepsis de comienzo tardío” y comprende a las infecciones que se inician después de los 2, 3 ó 7 días según los autores. 3. TRANSMISION 3.1 Transmisión Vertical Son causadas por gérmenes inicialmente localizados en el canal genital, y por tanto debe considerarse la posibilidad de sepsis siempre que se obtenga un cultivo positivo por bacterias patógenas en exudado de canal vaginal en el transcurso de las 2 semanas anteriores al parto. 17 En madres con pocas defensas frente a las infecciones por S. agalactiae (menos anticuerpos específicos) es más fácil que tengan bacteriurias sintomáticas o no por este germen y también que hayan tenido un hijo diagnosticado de infección invasiva por S.agalactiae; por este motivo, la historia materna es también importante para considerar la posibilidad de sepsis de transmisión vertical. Las bacterias patógenas a través de diversos mecanismos pueden ser causa de parto prematuro espontáneo, rotura de membranas amnióticas de más de 18 horas antes del parto y de corioamnionitis (fiebre materna, dolor abdominal, taquicardia fetal y líquido amniótico maloliente) y por este motivo su constatación. 3.2 Transmisión Nosocomial Son causadas por gérmenes localizados en los Servicios de Neonatología (especialmente en las UCI neonatales) y por tanto los factores de riesgo que favorecen su aparición serían los siguientes: 1. Cuando en el Servicio o UCI neonatal existe de forma persistente una flora patógena como consecuencia de la utilización de antibióticos que permitan la permanencia y difusión de las bacterias patógenas resistentes en detrimento de las bacterias sensibles y/o por un ratio inadecuado de personal sanitario/RN ingresados, que haga muy dificultoso guardar la asepsia y limpieza necesaria. 2. Aunque existan muchas bacterias patógenas en el ambiente, éstas tienen que ser transportadas al RN y así producir contaminación de la piel y/o mucosa respiratoria y/o digestiva. El lavado y desinfección insuficiente de las manos antes de manejar al RN es la principal causa de contaminación, pero también tiene mucha importancia la utilización de material de diagnóstico y/o terapéutico (termómetros, fonendoscopios, sondas, incubadoras, etc.) insuficientemente desinfectado. En la contaminación de la mucosa respiratoria. 3. Una vez que el RN se contamina con bacterias patógenas, éstas pueden dividirse de forma logarítmica y atravesar la barrera cutáneo-mucosa e invadir el torrente circulatorio. 18 En este sentido, las punciones venosas y arteriales y sobre todo la utilización de catéteres invasivos para perfundir alimentación intravenosa (proteínas y grasas). 4. Una vez que se produce la invasión del torrente circulatorio, las bacterias se dividen de forma logarítmica, y el que se produzca la infección dependerá de las características de las bacterias (más facilidad con S. epidermidis, Candida sp, Enterococo, E. coli, etc.) y de las defensas del RN, que en el caso de ser prematuro van a estar deprimidas (menos IgG, complemento y citoquinas, menor capacidad de movilización de los neutrófilos y macrófagos desde los depósitos, etc.). 4. INCIDENCIA La incidencia global varía de unos hospitales a otros en relación al nivel de asistencia que desarrollan y, en el mismo centro, las variaciones son notables a lo largo de los años. En general, se estima una incidencia de 1-8% RN vivos, siendo mucho más elevada en RNMBP. La sepsis vertical en nuestro país está siendo estudiada y durante estos años se ha asistido a una disminución significativa de la incidencia global que pasó de 2,4 % en 1996 a 1,06% en 2003 (p < 0,0001), que se ha relacionado con la puesta en marcha de estrategias de prevención de la transmisión vertical de EGB. La incidencia es muy superior en los RN < 1.500 g, que en los de peso superior (15,7 vs. 0,8% en el año 2006). 5. ETIOLOGÍA La etiología es fundamentalmente bacteriana, aunque desde principio de los años 90 va teniendo importancia creciente el aislamiento de hongos en las sepsis nosocomiales y virus suponen menos del 1% de los casos en relación a la mayor supervivencia de los RNMBP y a la presión antibiótica en UCIN. Se puede observar la etiología de las sepsis 19 verticales y nosocomiales estudiadas. En las sepsis verticales, al igual que ocurre en todos los países desarrollados, las bacterias más frecuentemente aisladas son Estreptococcus agalactiae o Estreptococo del grupo B (EGB) entre los gram-positivos y E. coli entre los gram-negativos. En relación con el peso al nacimiento, el EGB es más frecuente en niños de más de 1500 gr. y E. coli en niños menores de 1500 gr. Desde la implantación universal de las estrategias de prevención de la transmisión vertical de EGB en 1998, se ha asistido a una reducción significativa del 55% en las sepsis verticales y del 75% en las sepsis a EGB. (13, 14, 15) Listeria monocytogenes, citada en la literatura como la tercera bacteria responsable de sepsis vertical, se aísla con escasa frecuencia en nuestro medio. En la sepsis nosocomial, el microorganismo más frecuentemente aislado es el S. epidermidis entre los grampositivos y E. coli y Klebsiella entre los gramnegativos. Llama la atención la frecuencia creciente del aislamiento de Candida spp., que, al igual que ocurre con S. epidermidis, se relaciona con el aumento de la presión antibiótica en las unidades de Neonatología y a la mayor supervivencia de los RNMBP, inmunoincompetentes. Muchos microorganismos, que raramente causan problemas a otras edades, son causa frecuente de sepsis neonatal. En concreto, el principal germen responsable de estas infecciones, el EGB, en nuestro país su incidencia ha disminuido significativamente. Por otro lado, en este estudio, al igual que en otros estudios multicéntricos, las sepsis por E. coli, mantienen una incidencia estable en torno al 0,3 por mil recién nacidos vivos (15), si bien en algunas series internacionales se describe un aumento de la incidencia de estas infecciones, circunstancia que parece quedar limitada a la población de niños con peso al nacimiento menor de 1500 gr. (15, 16) 6. FACTORES DE RIESGO 20 Peso de nacimiento. Constituye el más importante factor de riesgo en el desarrollo de la sepsis neonatal. Comparado con la incidencia general de infección, es de hasta 26 veces para el grupo de menos de 1000 gramos. El riesgo de infección para recién nacidos pretérmino es 8 a 10 veces mayor que para el recién nacido a término. Rotura prematura de membranas. La incidencia de sepsis en los bebes de madres con rotura prematura de membranas es de 1%. Si a la rotura prematura de membranas se agrega signos de amnionititis la incidencia sube 3-5%. Colonización materna por estreptococo betahemolítico grupo B. Este factor acarrea un riesgo de sepsis neonatal de 1%. Se calcula que 15 a 25 % de las embarazadas se encuentran colonizadas por este germen. Asfixia perinatal. La asfixia perinatal definida como APGAR menor a 6 a los 5 minutos en presencia de rotura prematura de membranas se considera un importante predictor de sepsis. Sexo masculino. Recién nacidos de sexo masculino tienen un riesgo 2 a 6 veces mayor que recién nacidos de sexo femenino. 7. DIAGNOSTICO Independientemente de los datos derivados de la anamnesis y la exploración clínica, el diagnóstico se basa en diferentes exámenes complementarios. El "patrón oro" para el diagnóstico de sepsis neonatal o meningitis es el aislamiento del microorganismo de la sangre y/o del LCR. Por tanto, ante la sospecha de sepsis es imprescindible la obtención de al menos un hemocultivo de sangre periférica. (17) Dada la frecuente participación meníngea en la sepsis neonatal en todas su fases, es recomendable hacer una punción lumbar una todos los RN con sepsis y obligatorio ante la mínima sospecha de sintomatología neurológica. Por el contrario el urocultivo no está 21 indicado en la sepsis precoz (sí en las tardías), salvo que haya anomalías renales conocidas. El número de leucocitos totales, incluso con cifras <5000 ó >20.000, no es un buen índice predictivo de sepsis, arrojando un 50% de errores diagnósticos. Por el contrario, tiene gran valor el recuento de neutrófilos, tanto inmaduros como totales, así como el índice NI/NT; la neutropenia es de gran valor para el diagnóstico de sepsis. No obstante, todos estos datos pueden ser normales en el curso de las primeras horas de evolución del cuadro infeccioso. Igualmente, los RN hijos de madres toxémicas suelen presentar leucopenia y los hijos de madres tratadas con corticoides pueden presentar leucocitosis. La proteína C reactiva (PCR) es un reactante precoz de fase aguda. Sintetizada por el hígado, aumenta en el transcurso de 6-7 horas tras un estímulo inflamatorio. Dado que la infección es la causa más frecuente de inflamación en el RN, la elevación de la PCR es un marcador útil de sepsis neonatal. Así, está elevada (>de 0.8 mg/dl) en el 85% de los RN con enfermedad bacteriana grave, siendo un buen patrón para el seguimiento del cuadro séptico y la valoración de la efectividad del tratamiento. Otros reactantes de fase aguda como la fibronectina y el orosomucoide, han sido evaluados, pero los resultados no proporcionan más precisión en el diagnóstico y seguimiento de estos RN. Por último, la demostración de antígenos bacterianos en fluidos orgánicos se ha incorporado rutinariamente al diagnóstico de infección neonatal, basada en la detección del antígeno polisacárido de la cápsula bacteriana mediante la aglutinación de partículas de látex. El más usado en nuestro medio es frente a Estreptococo grupo B, aunque también se puede realizar la detección de antígenos de E.coli y Hemophilus. 8. SIGNOS Y SÍNTOMAS Estos pueden ser sutiles e inespecíficos en el diagnóstico temprano, depende de un alto índice de sospecha. Los datos más frecuentes son: 22 Respiratorios: Respiración irregular, taquipnea, apnea, cianosis, incremento súbito en los requerimientos de O2, datos de neumonía. Gastrointestinales: Alimentación pobre, residuo gástrico mayor del 50%, de leche ofrecida, vómito, diarrea, distensión abdominal, ictericia, hepatoesplenomegalia. Distermia: Hipotermia principalmente en el pretérmino. Puede haber fiebre. Urológicos: Hipoactividad, hiporreactividad, hiporreflexia, letargia, irritabilidad, temblores convulsiones, fontanela abombada. Piel: Palidez, piel marmórea, petequias, púrpura, escleroderma principalmente en el pretérmino. Acidosis Metabólica: Persistente, Choque súbito. Otros focos Infecciosos: Onfalitis, Conjuntivitis, Impétigo, etc. Las manifestaciones clínicas de la sepsis neonatal pueden ser variadas y por ello muy inespecíficas, siendo compatibles con múltiples patologías frecuentes en el periodo neonatal. (2) 9. DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN DEL RN El diagnóstico de sepsis neonatal es difícil de establecer sólo en base a criterios clínicos. El tratamiento sólo basándose en estos criterios y a factores de riesgo lleva a sobre tratamiento. Se estima que por cada recién nacido infectado, 11 a 23 recién nacidos no infectados reciben tratamiento innecesario. a. Clínica. El repertorio que tienen los recién nacidos para expresar enfermedad es muy limitado, lo que hace difícil basar un diagnóstico sólo en elementos clínicos, pero sí ayuda a aumentar o disminuir una evaluación previa de riesgo. Los signos y síntomas de infección en el recién nacido suelen ser útiles. Entre ellas destacan la inestabilidad térmica, el letargo y 23 la dificultad en la alimentación, distensión abdominal y residuo gástrico bilioso, palidez terrosa de la piel, síndrome de dificultad respiratoria, signos de shock, síndrome convulsivo, hepatoesplenomegalia, signos de coagulación intravascular diseminada y signos localizados de infección de piel, cordón umbilical o articulaciones. Es importante señalar que existen criterios objetivos que permiten sospechar una sepsis (fiebre o hipotermia, taquicardia, taquipnea, alteración de conciencia, oliguria, mala perfusión periférica e inestabilidad hemodinámica). b. Laboratorio. En laboratorio el aislamiento bacteriano desde un fluido corporal normalmente estéril es el método más específico para establecer el diagnóstico de sepsis neonatal. Hemocultivos. El 98% de los cultivos que serán positivos se identifican a las 72 horas de incubación por métodos tradicionales. Las técnicas de cultivo automatizadas o semiautomatizadas que se basan en la detección de CO2 producido por el metabolismo bacteriano, permiten informar positividad de hemocultivos en menos de 24 horas. Con todo, la positividad de los hemocultivos en sepsis neonatal no supera el 80 - 85% en los mejores centros, por lo que un resultado negativo en presencia de factores de riesgo y clínica compatible no descarta la infección. Líquido cefalorraquídeo. En el grupo de recién nacidos asintomáticos que se evalúan por la presencia de factores de riesgo materno, el rendimiento de la punción lumbar es muy bajo, por lo que puede ser diferida en espera de resultados de otros exámenes de apoyo diagnóstico. En los recién nacidos sintomáticos debe ser parte de los exámenes de evaluación inicial. Signos de meningitis son la pleocitosis, proteinorraquia e hipoglucorraquia, pero debe recordarse que los valores normales en líquido cefalorraquídeo difieren de los del lactante y niño mayor. 24 Urocultivo. De poco valor en las primeras 72 horas de vida. Si se toma en el mayor de 7 días debe ser por punción vesical, por la alta probabilidad de contaminación que tienen los cultivos tomados por recolector. Aspirado Bronquial. Útil en las primeras 12 horas de vida, con una sensibilidad cercana al 50% en los niños que cursan con bronconeumonía. Detección de antígenos bacterianos. Disponible para estreptococo betahemolítico grupo B y E. coli, test de aglutinación en látex en orina y líquido cefalorraquídeo. Hay reacciones cruzadas con otras especies bacterianas, por lo que puede producirse falsos (+) contaminación de orina. Detección de DNA bacteriano por PCR. Se trata de una técnica automatizada que utiliza Primeros dirigidos a secuencias de DNA altamente conservados entre bacterias (que codifican para subunidad ribosomal 16S) que permiten identificar la presencia de DNA bacteriano en 4 a 6 horas, aunque sin identificar en forma específica el germen. Se pretende que este test sea utilizado en la evaluación inicial de recién nacidos con sospecha de sepsis ya que permitiría identificar bacteriemia en forma rápida aunque inespecífica. Laboratorio Inespecífico. Índices y recuentos leucocitarios. La cinética de los leucocitos y neutrófilos, ha sido estudiada en el recién nacido normal demostrándose que existen cambios dinámicos en las primeras 72 horas de vida, de manera que cada paciente debe compararse con una gráfica para establecer los límites de la normalidad. Dentro de los índices más estudiados se encuentran la relación leucocitos inmaduros / totales que se define como normal si es menor a: 0.16 al nacer; 0.12 a las 72 horas de vida; 0.2 durante todo el resto primer mes. 25 Proteína C reactiva cuantitativa. Los valores normales de las primeras 48 horas son de 16 mg/l o menor. En el primer mes son de 10 mg/l o menor. Debe considerarse que no sólo se altera en presencia de infección y que también se eleva en asfixia neonatal, aspiración meconial, trabajo de parto prolongado, SHIE, hemorragia intracraneana. Interleukina 6. Se han demostrado concentraciones muy elevadas en pacientes sépticos y en líquido amniótico de embarazadas con carioamnionitis. En un estudio de casos y controles que evalúa la utilidad de IL-6 en el diagnóstico de sepsis en recién nacidos mayores y menores de 48 horas, se muestra que en sepsis tardía los valores se elevan 200 veces sobre lo normal y en sepsis precoz sólo 6 a 7 veces. En las primeras 24 horas de vida la elevación no permite diferenciar un recién nacido infectado de otro recién nacido críticamente enfermo de causa no infecciosa. Al igual que la proteína C reactiva sería de utilidad en la monitorización de la respuesta a tratamiento. Micro VHS. Test de bajo costo y fácil de realizar. Es útil durante los primeros días de vida. Mucho menos sensible que proteína C reactiva con especificidad 83- 97%. Tiene mejor rendimiento durante las primeras 72 horas de vida y en recién nacidos de término. Ya que ningún elemento de diagnóstico clínico, factores de riesgo o laboratorio puede por sí solo asegurar el diagnóstico de sepsis neonatal, estos antecedentes deben ser valorados en conjunto. Ante un recién nacido febril, el criterio que prima entre los médicos es hacer una evaluación con exámenes, hospitalizar y dejar tratamiento antimicrobiano en espera de resultados de cultivo. Esta aproximación pretende no dejar fuera ningún niño infectado, pero tiene un alto costo y acarrea al recién nacido todos los riesgos de una hospitalización innecesaria. Se ha publicado una serie de criterios que permiten identificar recién nacidos febriles sin infección bacteriana grave. En un trabajo prospectivo (11) en que se aplica una serie de criterios clínicos y de laboratorios de bajo riesgo a 250 recién nacidos febriles, permitió 26 clasificar a 131 niños como bajo riesgo y dejarlos sin tratamiento antibiótico. De estos sólo uno (0.8%) tenía infección bacteriana (ITU). El valor predictivo negativo para los criterios evaluados fue 99.2% para infección bacteriana y 100% para meningitis. 10. PROFILAXIS Las estrategias de prevención actuales se basan en la detección de las madres portadoras de EGB, antibioterapia intraparto a las madres colonizadas y seguimiento del RN. En nuestro país, en 1998, la Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología (SEGO), la Sociedad Española de Neonatología (SEN) y la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, han consensuado las siguientes recomendaciones basadas, fundamentalmente, en las del CDC (Center of Diseases Control) de 1996 y las aportaciones del Grupo de Hospitales Castrillo. Estas pautas han sido actualizadas en 2003 y se basan en los siguientes aspectos: Estudio de la colonización materna por EGB Se recomienda practicar cultivo recto-vaginal a todas las mujeres embarazadas entre la 35 y 37 semanas de gestación. El estudio debe repetirse si han pasado más de 5 semanas desde su realización hasta el parto. El resultado debe estar disponible en el momento del parto. Indicaciones de profilaxis antibiótica. Se recomienda la profilaxis antibiótica en las siguientes situaciones: • A todas las mujeres colonizadas por EGB, independientemente de la edad gestacional. • Cuando se detecta bacteriuria por EGB durante la gestación. • Si existe un hijo previo afecto de sepsis a EGB. • Si se desconoce el estado de colonización, si existe rotura de membranas ovulares mayor de 18 horas, fiebre intraparto ≥ 38°C o parto espontáneo antes de la 37ª semana de gestación. No está indicada la profilaxis intraparto: • Si el cultivo vagino-rectal es negativo aunque existan factores de riesgo. • Ante una gestación a término, sin factores de riesgo, si se desconoce el estado de portadora de la madre. • En caso de cesárea programada, con cultivo positivo a EGB, sin comienzo del parto y con membranas íntegras. Pauta de profilaxis antibiótica Se recomienda aplicar desde el principio de la 27 dinámica del parto, penicilina G sódica, por vía intravenosa, 5 millones de UI, seguido de 2,5 millones de UI cada 4 horas hasta el expulsivo. Se considera profilaxis completa si se administran al menos 2 dosis con un intervalo de 4 horas. Si no se dispone de penicilina, como 2ª elección, se administran 2 g de ampicilina al comienzo, seguido de 1 g cada 4 horas hasta el expulsivo. En caso de alergia a betalactámicos se debe administrar 500 mg/6 horas de eritromicina o 900 mg/8 horas de clindamicina, por vía intravenosa hasta la finalización del parto. Para disminuir las sepsis nosocomiales están indicadas las medidas encaminadas a evitar el sobrecrecimiento y la permanencia de microorganismos patógenos en el entorno hospitalario tales como tests de diagnóstico rápido que eviten el empleo de antibióticos en los casos dudosos, empleo de protocolos de limpieza y esterilización del material de diagnóstico y tratamiento, utilización de asepsia extrema en la colocación y manipulación de los catéteres intravasculares, introducción precoz de la alimentación enteral, optimizar el empleo de ventilación mecánica no invasiva, lavado riguroso de manos antes y después de entrar en contacto con el RN y realización de charlas periódicas al personal sanitario de la unidad para potenciar la idea de que la morbimortalidad por sepsis neonatal es evitable. 11. TRATAMIENTO Los pilares fundamentales para el abordaje correcto de la enfermedad son el: diagnóstico oportuno, el tratamiento antimicrobiano, la monitorización y la posibilidad de entregar apoyo multisistémico. El esquema antimicrobiano a utilizar depende de los posibles gérmenes involucrados y de la epidemiología local. Si se trata de una sepsis neonatal el esquema debe cubrir gérmenes Gram positivos y negativos, y también Lysteria, utilizándose por lo general ampicilina y aminoglicósidos. 28 Confirmada una infección por estreptococo betahemolítico grupo B puede utilizarse monoterapia con penicilina sódica. Frente a infecciones intrahospitalarias se considera el uso de cloxacilina y aminoglicósidos. El uso de cefalosporinas de tercera generación se plantea frente al fracaso de tratamiento o frente a resistencia. Si hay infección intrahospitalaria por S. epidermidis la droga de elección es la vancomicina. La duración del tratamiento es variable: si el recién nacido se encuentra asintomático y sus cultivos son negativos a las 72 horas, debe considerarse la suspensión de la terapia. En presencia de hemocultivos positivos o clínica muy sugerentes de infección con exámenes de laboratorio alterados, el tratamiento se realiza por un período de 7 a 10 días; casos especiales lo constituyen focos meníngeos y articular donde la duración del tratamiento será de 14 y 21 días respectivamente. La monitorización debe incluir vigilancia hemodinámica (presión arterial; diuresis, pulsos) y evaluación de función respiratoria (oximetría de pulso, gases arteriales), renal (balance hídrico, electrolitos plasmáticos, test de función renal), metabólico y del sistema de coagulación. La terapia de apoyo multisistémico incluye la conexión oportuna a ventilación mecánica, el uso de expandidores plasmáticos, la asociación de drogas vasoactivas (dopaminadobutamina). Debe manejarse la insuficiencia renal aguda si se presenta y una posible coagulación intravascular diseminada. Deberá intentarse mantener un estado metabólico normal, pH, calcemia y glicemia. Una vez estabilizado el paciente considerar apoyo nutricional intensivo para frenar catabolismo desencadenado por una infección severa. Terapias coadyuvantes. 29 Además del tratamiento convencional se han propuesto diversas terapias coadyuvantes que se basan en el reconocimiento de que el recién nacido se comporta como un inmunodeprimido (celular y humoral) frente a la infección. Inmunoglobulinas intravenosas. Su uso rutinario no se recomienda. Pudiera ser de utilidad como profilaxis en el recién nacido de muy bajo peso en niveles bajos del IgG y con infecciones recurrentes. Transfusión de neutrófilos y uso de factores estimulados de crecimiento de granulocitos (G-CSF y GM- CSF).Se ha utilizado la transfusión en recién nacidos neutropénicos, con algunos resultados favorables si ésta se realiza en etapas muy tempranas de la enfermedad. Se encuentra aún en investigación. Exsanguíneo transfusión. Aunque ocasionalmente se ha observado útil, debe ser considerado aún un tratamiento experimental hasta que estudios clínicos controlados demuestren su seguridad y eficacia en neonatos. Hemofiltración y filtración arterio-venosa continúa. Fundamentalmente para revertir IRA secundaria a sepsis y eventualmente para remover productos tóxicos y citoquinas. Se considera experimental. Estrategias en el manejo del shock séptico. Bloqueadores de iniciadores de cascada inflamatoria (anticuerpos monoclonales anti LPS). Bloqueadores de mediadores de cascada inflamatoria (anticuerpos monoclonales anti IL 1, antagonista del receptor IL-1, inhibidores de prostaglandinas, TxA2 y leucotrienos, inhibidores de NO sintetasa. Reducción del daño tisular (anticuerpos monoclonales anti receptor CD18, antioxidantes). La implementación de estas nuevas armas terapéuticas pasa por demostrar 30 su utilidad en clínica y por el desarrollo de técnicas de diagnóstico rápido de infecciones bacterianas en el recién nacido. 12. CONCLUSIONES La mortalidad del recién nacido se basa principalmente en la diseminación imparable de microorganismos y en la falta de atención oportuna. Existen muchos factores de riesgo como: o El riesgo de desarrollar sepsis se debe en parte a la mayor vulnerabilidad de las barreras naturales y en parte al compromiso del sistema inmune: o La transferencia placentaria materna de IgG al feto recién comienza a las 32 semanas de gestación. o IgA secretora está muy disminuida tanto en los pulmones como en el sistema gastrointestinal. Además las barreras físicas naturales son inmaduras, especialmente piel, cordón umbilical, pulmón e intestino. o Hay una disminución de la actividad de la vía alterna del complemento (C3). Existe una deficiencia en la opsonización de los gérmenes con cápsula polisacárida. o Rápido agotamiento de los depósitos de neutrófilos maduros medulares cuando hay exposición a una infección. Estos neutrófilos tienen menor capacidad de adherencia y fagocitosis y menor capacidad bactericida. o La inmunidad mediada por linfocito T helper y linfocito natural killer está alterada y la memoria inmunológica es deficiente. o A mayor prematuridad hay más inmadurez inmunológica y mayor frecuencia de infecciones. 31 CAPÍTULO III MATERIALES Y MÉTODOS CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO El presente estudio fue realizado en la ciudad San Francisco de Milagro en el Hospital Dr. León Becerra Camacho. San Francisco de Milagro se encuentra ubicado en la Provincia del Guayas y limita por el norte con el Cantón Alfredo Baquerizo Moreno (Jujan), al sur con los cantones San Jacinto de Yaguachi y Coronel Marcelino Maridueña, al este con los centones Naranjito y Simón Bolívar, y al Oeste lo abraza San Jacinto de Yaguachi. Milagro se encuentra ubicada en la zona occidental de la Provincia de Guayas. El territorio de Milagro está conformado por suelos fértiles, numerosos ríos y esteros, por bosques, plantíos y zonas residenciales; haciendas, fincas y otras propiedades. Al encontrarse en una zona tropical, posee mucha biodiversidad y un clima cálido húmedo todo el año. UNIVERSO Y MUESTRA El universo está constituido por los/las neonatos que fueron ingresados y dados de alta en el área de Neonatología en el año 2014, con diagnóstico presuntivo y definitivo de Sepsis Neonatal. Se consideró como unidad muestral de análisis y observación a los neonatos que cumplieron los criterios de inclusión y exclusión. 32 VIABILIDAD Esta investigación resultó ser factible debido a que se contó con el respaldo y apoyo institucional, así como con la colaboración tanto del área de neonatología, estadística y del área de laboratorio del Hospital León Becerra Camacho quienes nos permitieron y facilitaron los datos necesarios para laborar en esta investigación retrospectiva. CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION: CRITERIOS DE INCLUSIÓN: Pacientes Nacidos en el Hospital León Becerra de Milagro. Pacientes atendidos durante el período de estudio. Pacientes cuyo diagnóstico sea Sepsis. Pacientes transferidos con diagnóstico de Sepsis neonatal al Hospital León Becerra de Milagro. Pacientes cuyos padres acepten ser parte del estudio. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: Pacientes no atendidos en el Hospital León Becerra de Milagro. Pacientes transferidos al Hospital León Becerra de Milagro excepto a neonatología. Pacientes atendidos fuera del período de estudio. Pacientes cuyo cuadro clínico no hubiese sido atribuido a Sepsis. Pacientes cuyos padres no acepten participar en el estudio. OPERACIONALIZACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN Historia clínica: Se obtendrán datos clínicos del paciente como sexo, edad, peso. 33 Récord quirúrgico: En este documento se encuentran registrados los datos del parto. Exámenes de laboratorio: Se realizarán antes y después del parto para determinar los valores de glucosa de los pacientes. Hoja de recolección de datos: Se ha preparado por el autor del trabajo para registrar la información pertinente para la investigación, este instrumento ha sido validado por expertos, docentes de la universidad, que han medido su eficacia. TIPO DE INVESTIGACIÓN El tipo de estudio y diseño general, ha sido realizado mediante un estudio retrospectivo, descriptivo y observacional tomando como fuente de información las Historias Clínicas de neonatos ingresados, dados de alta y transferidos a otras casas de salud durante el año 2014; las cuales fueron obtenidas del Área de Neonatología, Red Pública y Servicio de Estadística del Hospital León Becerra Camacho de Milagro. TECNICA DE RECOLECCION DE DATOS Revisión de expediente clínico de aquellos pacientes atendidos en el área de neonatología del Hospital León Becerra De Milagro en el periodo de estudio, cuyos padres aceptaron formar parte del estudio. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES Para la ejecución de este proyecto se ha utilizado el siguiente cronograma de trabajo. 34 CRONOGRAMA TIEMPO DE DURACIÒN ACTIVIDAD Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 Revisión de la literatura Elaboración de tema Elaboración del anteproyecto Aprobación anteproyecto Ejecución Análisis estadístico Entrega del informe final Corrección y preparación de la versión final Elaboración de la presentación Discusión de la tesis 35 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS El presente estudio ha considerado altas normas de bioética médica, puesto que en ningún momento de la investigación se han incluido los nombres de los participantes. Puesto que la información del trabajo ha sido proporcionada por los médicos tratantes con aprobación del Hospital, no ha sido necesaria la firma de un consentimiento informado para avalar la toma de información. RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS RECURSOS HUMANOS - Investigadores: El Autor, El Tutor. - Neonatos ingresados en el área de Neonatología - Personal que labora en los Servicios de Neonatología y Estadística del Hospital León Becerra Camacho de la ciudad de Milagro. RECURSOS FÍSICOS - Historias clínicas de los neonatos. - Textos bibliográficos. - Materiales de oficina. - Internet. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LA DATA La data fue recogida en una hoja de datos de Microsoft Excel ® 2013, donde se pudo 36 graficar y obtener resultados concretos en porcentajes, considerando la información presentada en la hoja de recolección de datos que ha sido preparada por el autor del trabajo. La información teórica fue realizada en un procesador de texto Microsoft Word donde se realizó toda la parte textual sobre el estudio de esta investigación. METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS Se realizó una revisión secuencial de historias clínicas remitidas al departamento de neonatología desde el 1 de enero al 31 de diciembre del 2014, y gracias al Departamento de Estadísticas se pudo obtener la información completa de cada uno de los neonatos incluidos en esta investigación Los resultados fueron analizados en el paquete estadístico IBM SPSS ® 21, los mismos que fueron presentados en cuadros y tablas estadísticas para una mejor comprensión, del mismo modo se utilizó la prueba de CHI2 para medir la relación de las variables cualitativas y t de Studen para variables cuantitativas. Se consideran valores significativos aquellos menores a 0,05. 37 CAPÍTULO IV RESULTADOS Y DISCUSIÓN TABLA 1. DETERMINACIÓN PORCENTUAL DE RECIÉN NACIDOS DEL HOSPITAL LEÓN BECERRA CAMACHO DE LA CIUDAD DE MILAGRO EN EL PERIODO DE ESTUDIO. Diagnóstico Sepsis Resto de nacimientos Totales Pacientes 52 Porcentajes 1,850 2759 2811 98,150 100,000 FUENTE: DEPARTAMENTO DE ESTADISTICAS Y AREA DE NEONATOLOGÍA DEL HLBM. AUTOR: RYAN RODERICK RAMÍREZ ROJAS DISCUSIÓN: Del total de 2811 pactes atendidos en el servicio de neonatología, el 1,85% de ellos fueron diagnosticados de sepsis neonatal en el periodo de estudio según revela la tabla1. FUENTE: DEPARTAMENTO DE ESTADISTICAS Y AREA DE NEONATOLOGÍA DEL HLBM. AUTOR: RYAN RODERICK RAMÍREZ ROJAS 38 TABLA 2. DETERMINAR PORCENTUALMENTE LOS PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO QUE DESENCADENARON SEPSIS EN LOS RN DEL HOSPITAL LEÓN BECERRA CAMACHO DE LA CIUDAD DE MILAGRO EN EL PERIODO DE ESTUDIO. Factores de Riesgo RPM Infección materna Asfixia perinatal. Bajo peso al nacer Totales Pacientes 1132 1005 346 328 2811 Porcentajes 40,27 35,75 12,31 11,67 100,00 FUENTE: DEPARTAMENTO DE ESTADISTICAS Y AREA DE NEONATOLOGÍA DEL HLBM. AUTOR: RYAN RODERICK RAMÍREZ ROJAS. DISCUSIÓN: En la tabla 2 evidencia que la rotura prematura de membranas fue la mayor causa de sepsis neonatal, seguida de infecciones materna diversas con un 35,75%, asfixia perinatal con un 12,31% y bajo peso en un 11,67%. FUENTE: DEPARTAMENTO DE ESTADISTICAS Y AREA DE NEONATOLOGÍA DEL HLBM. AUTOR: RYAN RODERICK RAMÍREZ ROJAS. 39 TABLA 3. DETERMINACIÓN PORCENTUAL DE RECIÉN NACIDOS DIAGNOSTICADOS DE RIESGO DE INFECCIÓN EN EL SERVICIO DE NEONATOLOGÍA DEL HOSPITAL LEÓN BECERRA CAMACHO EN EL PERIODO DE ESTUDIO. Diagnósticos Riesgo infeccioso Resto de diagnósticos Totales Pacientes 1054 1757 2811 Porcentajes 37,50 62,50 100,00 FUENTE: DEPARTAMENTO DE ESTADISTICAS Y AREA DE NEONATOLOGÍA DEL HLBM. AUTOR: RYAN RODERICK RAMÍREZ ROJAS DISCUSIÓN El 37,5% del total de pacientes nacidos en el servicio de ginecología del Hospital León Becerra de Milagro, presentaron en su diagnóstico riesgo infeccioso, lo que revela la gran probabilidad de sepsis en dicho hospital según indica la tabla 3. Grafico 3 resto de diagnosticos 63% riesgo infeccioso riesgo infeccioso 37% resto de diagnosticos FUENTE: DEPARTAMENTO DE ESTADISTICAS Y AREA DE NEONATOLOGÍA DEL HLBM. AUTOR: RYAN RODERICK RAMÍREZ ROJAS 40 TABLA 4. DETERMINACIÓN PORCENTUAL DE MORTALIDAD ENTRE LOS NEONATOS CON SEPSIS DEL HOSPITAL LEÓN BECERRA CAMACHO MILAGRO EN EL PERIODO DE ESTUDIO Rn sépticos Paciente 51 1 52 Vivos Fallecidos Totales Porcentaje 98,08 1,92 100,00 FUENTE: DEPARTAMENTO DE ESTADISTICAS Y AREA DE NEONATOLOGÍA DEL HLBM. AUTOR: RYAN RODERICK RAMÍREZ ROJAS DISCUSIÓN: Del total de casos de sepsis en el Hospital León Becerra de Milagro, el 1,92% falleció a causa de dicho diagnóstico según indica la tabla número 4. Grafico 4 vivos fallecidos 2% 98% FUENTE: DEPARTAMENTO DE ESTADISTICAS Y AREA DE NEONATOLOGÍA DEL HLBM. AUTOR: RYAN RODERICK RAMÍREZ ROJAS 41 TABLA 5. PORCENTAJE DE PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE SEPSIS QUE FUERON TRANSFERIDOS DESDE EL HOSPITAL LEÓN BECERRA CAMACHO DE MILAGRO A OTRAS CASAS ASISTENCIALES. Requerimiento de transferencia No transferidos Transferidos Totales Pacientes Porcentajes 46 5 51 90,20 9,80 100,00 FUENTE: DEPARTAMENTO DE ESTADISTICAS Y AREA DE NEONATOLOGÍA DEL HLBM. AUTOR: RYAN RODERICK RAMÍREZ ROJAS DISCUSIÓN: La tabla numero 5 nos indica que de los 51 pacientes con diagnóstico de sepsis, solo 5 de ellos es decir solo el 9,80% fue transferido a una unidad de mayor complejidad. Lo cual evidencia una retención indebida de pacientes al no tener todos los insumos requeridos en el Hospital León Becerra de Milagro. Grafico 5 no tranferido tranferidos 10% 90% FUENTE: DEPARTAMENTO DE ESTADISTICAS Y AREA DE NEONATOLOGÍA DEL HLBM. AUTOR: RYAN RODERICK RAMÍREZ ROJAS 42 CAPÍTULO V CONCLUSIONES Al finalizar esta investigación se concluye que: - Más del 30% de los nacimientos de los RN tuvieron como diagnóstico diversos tipos de riesgo de infección en la sala de neonatos del hospital León Becerra de milagro en el periodo de estudio, lo cual es un gran riego para la vida de estos neonatos. - La sepsis neonatal tuvo una supervivencia mayor al 80% lo cual demuestra buen manejo de lo RN en la sala de neonatos a pesar de las limitaciones existentes; menos del 10% de RN con sepsis neonatal fueron transferidos en el periodo de estudio, lo cual indica que el personal del Hospital León Becerra de Milagro está capacitado para el manejo adecuado de esta noxa. - La mortalidad del recién nacido se basa principalmente en la diseminación imparable de microorganismos y en la falta de atención oportuna. - Existen muchos factores de riesgo como: - El riesgo de desarrollar sepsis se debe en parte a la mayor vulnerabilidad de las barreras naturales y en parte al compromiso del sistema inmune: - La transferencia placentaria materna de IgG al feto recién comienza a las 32 semanas de gestación. - IgA secretora está muy disminuida tanto en los pulmones como en el sistema gastrointestinal. Además las barreras físicas naturales son inmaduras, especialmente piel, cordón umbilical, pulmón e intestino. - Hay una disminución de la actividad de la vía alterna del complemento (C3). - Rápido agotamiento de los depósitos de neutrófilos maduros medulares cuando hay exposición a una infección. Estos neutrófilos tienen menor capacidad de adherencia y fagocitosis y menor capacidad bactericida. - La inmunidad mediada por linfocito T helper y linfocito natural killer está alterada y la memoria inmunológica es deficiente. - A mayor prematuridad hay más inmadurez inmunológica y mayor frecuencia de infecciones. 43 CAPÍTULO VI RECOMENDACIONES O PROPUESTAS En base a las conclusiones se recomienda: - Establecer programas de información a la comunidad , especialmente a mujeres en periodo de gestación que asisten a los diferentes niveles de atención de salud organizados por el Ministerio de Salud Pública para sus respectivos controles del embarazo y el parto en sí, ya que lamentablemente, no acuden a las diferentes casas de salud para poder atender un parto con las respectivas normas de asepsia y antisepsia y por ende identificar de manera oportuna los diferentes factores de riesgo y de esta forma emplear antibióticoterapia para mejorar el pronóstico y la estancia en la unidad de neonatología. - Se recomienda ante la sospecha de sepsis neonatal iniciar antibióticoterapia teniendo en cuenta las dosis y si la madre recibió o no profilaxis. - Es muy importante proponer la posibilidad de realizar estudios prospectivos de seguimiento a largo plazo para poder identificar los valores propios que se debe manejar en el servicio de Neonatología y de esta forma identificar en mayor número a los neonatos sépticos, este estudio abre la puerta para motivar esta realización, para proveer datos basados en evidencia científica, y porque no decirlo crear una nueva tabla de valores. - Socializar los resultados con el equipo médico de trabajo para obtener mejores conclusiones y determinar mejores métodos de trabajo. 44 BIBLIOGRAFÍA Libros 1. Libro: CORONELL, W; Guerrero, C; Bustamante, H.Sepsis neonatal. Pediatr Crit Care Med. 2009; 23(12):57- 68. 2. Libro: Hing, J;Poutou, E; Valenzuela, C; et al. Factores de riesgo de la sepsis neonatal. Medisan. 2006; 10(4). 3. INEC, Estadisticas socio demográficas, Principales causas de mortalidad infantil, Ecuador 2010. Disponible en: http://www.inec.gob.ec/estadisticas7index.php?option=com_remository&Itemid= &func=stardown&id=159&lang=es&TB_iframe=true&height=800 4. Libro: Diagnóstico Sepsis neonatal. http://www.med.unne.edu.ar/revista/revista160/6_160 2010-06-13 5. Libro: PETER, G. HALL, C. NEAL, H. Enfermedades Infecciosas en Pediatría. 24a.ed. Buenos Aires, Editorial Medical, 2007. 247 p. 6. Libro: GOMELLA, T. L. Cunningham D. Neonatologia. Buenos Aires, Editorial Médica Panamericana, 2006. 485-524 p. 7. Libro: Cohort studies. Hennekens CH, Buring JE, Mayrent SL Eds. In: Epidemiology in medicine. First Edition, Ninth printing. USA: By Little, Brown and Company, 1987:153-77. 8. Libro: Yang LL. Perinatal asphyxia. In: Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, eds. Neonatology. Management, procedures, on call problems, diseases, drugs. Second Edition. USA. By Appleton & Lange, 1992:391-99. 9. Libro: Fant M, Cloherty JP. Temperature control. In: Cloherty JP. Stark AR (EDS) Manual of neonatal care. Third edition. USA .by Little, Brown and Company, 1992:566-69. 10. Libro: Crouch JB, Rubin LP. Nutrition. In: Cloherty JP. Stark AR (EDS) Manual of neonatal care.Third edition. USA .by Little, Brown and Company, 1992:526:58. 45 11. Libro: Herald D. Nutritional management. In: Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, eds. Neonatology. Management, procedures, on call problems, diseases, drugs. Second Edition. USA. By Appleton & Lange, 1992:61-80. 12. Libro: Kevy SV. Blood products used in the newborn. In: Cloherty JP. Stark AR (EDS) Manual of neonatal care. Third edition. USA .by Little, Brown and Company, 1992:360-66. 13. Libro: Cottrill CM. Venous access. In: Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG (Eds). Neonatology. Management, procedures, on call problems, diseases, drugs. Second Edition. USA. By Appleton & Lange, 1992:61-66. 14. Andreu A, Barranco M, Bosch J, Dopico E, Guardia C, Juncosa T et al. Prevention of perinatal group B streptococcal disease in Europe. (Group of Microbiologists for the Study and Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease, in the Area of Barcelona). Scand J Infect Dis 1997; 29(5):532. 15. López Sastre JB, Fernández Colomer B, Coto Cotallo GD, Ramos Aparicio y “Grupo de hospitales Castrillo” A. Trends in the epidemiology of neonatal sepsis of vertical transmission in the era of group B streptococcal prevention. Acta Paediatr 2005; 94: 451-457. 16. Stoll BJ, Hansen N, Fanaroff AA, Wright LL, Carlo WA, Ehrenkranz RA et al. Changes in pathogens causing early-onset sepsis in verylow-birth-weight infants. N Engl J Med 2002; 347(4):240-247. 10. Schrag SJ, Zywicki S, Farley MM, Reingold AL, Harrison LH, Lefkowitz LB et al. Group B streptococcal disease in the era of intrapartum antibiotic prophylaxis. N Engl J Med 2000; 342(1):15-20. 17. Manroe BL, Weinberg AG, Rosenfeld CR. The neonatal blood counting in health and disease. Reference values for neutrophilic cells. J Pediatr, 1979: 95: 89-94. 18. Joseph TA, Pyati SP, Jacobs N. Neonatal early-onset Escherichia coli disease. The effect of intrapartum ampicillin. Arch Pediatr Adolesc Med 1998; 152(1):35-40. 19. Libro: Nelson Tratado de Pediatría; 18° Edición; Consultar en www.booksmedicos.org/ 46 20. Libro: Consulte Asociación Española de Pediatría. Protocolos actualizados al año 2008. condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ Revistas Revista: La Revista de la American Medical Association. Publicado: JAMA, 16 de mayo de 2012—Vol. 307, Núm. 19 2115 Revista: Revista del Hospital Materno Infantil Ramón Sardá, ISSN (Versión impresa): 1514-983. Vol. 27, núm. 3, 2008, pp. 100-111 Páginas Electrónicas: 1. http://www.sccalp.org/boletin/46_supl1/BolPediatr2006_46_supl1_125134.pdf 2. http://www.salud180.com/salud-z/neonatologia 3. http://dspace.uazuay.edu.ec/bitstream/datos/2765/1/09834.pdf 4. http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/21_0.pdf 5. http://www.med.unne.edu.ar/revista/revista160/6_160 2010-06-13 6. http://scielo.Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal Sistema de Información Científica. 47 ANEXOS Tabla I. Factores favorecedores del desarrollo de sepsis en el neonato Inmadurez del sistema inmune – Paso transplacentario reducido de IgG materna (pretérmino). – Inmadurez relativa de todos los mecanismos inmunes (fagocitosis, actividad del complemento, función de Linf. T). Exposición a microorganismos del tracto genital materno – Infección amniótica por vía ascendente. – Contacto con microorganismos durante el parto. – Parto prematuro desencadenado por infección (corioamnionitis). Factores periparto – Traumatismos de piel, vasos, durante el parto. – Scalp de cuero cabelludo por electrodos u otros procedimientos. Procedimientos invasivos en UCI – Intubación endotraqueal prolongada – Colocación de catéteres intravasculares – Alimentación intravenosa – Drenajes pleurales – Shunts de líquido cefalorraquídeo. Incremento de la exposición postnatal – Presencia de otros neonatos colonizados – Hospitalización prolongada – Plétora hospitalaria – Escasez de personal sanitario (sobrecarga de trabajo). Pobres defensas de superficie – Piel fina, fácilmente erosionable (pretérmino). Presión antibiótica – Aparición de microorganismos resistentes – Infección fúngica 48 MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA SEPSIS NEONATAL CLÍNICA INICIAL “No va bien”. Mala regulación de la temperatura (fiebre/hipotermia). Dificultades para la alimentación. Apatía. Taquicardia inexplicable. FASE DE ESTADO.- Se acentúa la clínica inicial y además: Síntomas digestivos: - Rechazo de tomas - Vómitos/diarrea - Distensión abdominal - Hepatomegalia - Ictericia Signos neurológicos: - Apatía/Irritabilidad - Hipotonía/hipertonía - Temblores/convulsiones - Fontanela tensa Síntomas respiratorios: - Quejido, aleteo, retracciones - Respiración irregular - Taquipnea - Cianosis - Fases de apnea. FASE TARDIA.- Se acentúa la clínica anterior y además: Signos cardiocirculatorios: -Palidez/cianosis/moteado (“aspecto séptico”). - Hipotermia, pulso débil. - Respiración irregular. - Relleno capilar lento. - Hipotensión. Signos hematológicos: - Ictericia a bilirrubina mixta - Hepatoesplenomegalia - Palidez - Púrpura - Hemorragias. 49 FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA DOCUMENTO PARA VALIDACION DE DATOS HISTORIA CLINICA ……………………… 1.- SEXO: F( ) M( ) 2.- EDAD GESTACIONAL - Pretérmino - A término - Post término ( ( ( ) ) ) 3.- PESO AL NACER - Peso Adecuado - Peso Bajo - Sobrepeso ( ( ( ) ) ) 4.- TIPO DE PARTO - Céfalo Vaginal - Cesárea ( ( ) ) 5.- RN DE ACUERDO AL APGAR -0–3 -4–6 ->7 ( ( ( ) ) ) 50 6.- RN QUE PRESENTA SINTOMATOLOGIA - Sintomáticos - Asintomáticos 7.- FACTORES DE RIESGO - Ruptura prematura de membranas > de 18 horas - Infección de Vías Urinarias en los últimos 15 días - Fiebre Materna - Leucorrea - Parto Séptico ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) 8.- RN CON DIAGNOSTICO DE RIESGO DE INFECCION - Si - No ( ( ) ) 9.- RN CON DIAGNOSTICO DE SEPSIS - Si - No ( ( ) ) 10.- TIPO DE SEPSIS - Temprana - Tardía ( ( ) ) 11.- TIPO DE SCORE - Menor o igual a 2 - 3–4 - Mayor o Igual a 5 ( ( ( ) ) ) 51 SEPSIS NEONATAL H.L.B.M. PACIENTE/ N° HISTORIA CLINICA CARACTERÍSTICAS GENERALES DEL NEONATO / ÁREA DE NEONATOLOGÍA EDAD PESO SEXO PROCEDENCIA EDAD GESTACIONAL REFERENCIA TTO. EMBARAZO TRABAJO PARTO FACTORES DE RIESGO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 52 53 54
