HIPOTERMIA ACCIDENTAL

HIPOTERMIA ACCIDENTAL
DEFINICIONES
La hipotermia se define como la disminución de la temperatura central debajo
de 35°centígrados. Tradicionalmente, la hipotermia se considera como
moderada arriba de 32°, severa entre 32° y 25°, y mayor bajo 25°. Pero su
severidad depende de la condición del paciente, de la causa y de la velocidad
de su instalación.
FISIOLOGÍA
El organismo se puede someramente dividir en dos compartimientos : el compartimiento central
donde están los órganos principales (cerebro, corazón, vasos profundos), mantenido en una
temperatura constante y el compartimiento periférico, cuya temperatura varía según el
ambiente. Los seres humanos guardan su temperatura central en 37° balanceando la
producción del calor (termogenesis) y la disipación (termolisis). La termogenesis depende de
reservas de energía y del oxígeno necesario para metabolizarlas. Se disminuye mucho en la
gente agotada, hipoxica o traumatizada. La termolisis depende del morfotípo, de la ropa, y de
las condiciones ambientales (viento, humedad, profundidad del entierro, agua corriente...). En
caso de traumatismo, la termolisis es aumentada por la carencia de adaptación refleja
(vasodilatación debajo de una fractura espinal) o del comportamiento (coma).
Por otra parte, el metabolismo básico disminuye a 50% de su nivel normal en 30° y a 20% en
20°C. Esta característica interesante permite una supervivencia prolongada en caso de un paro
circulatorio.
ASPECTOS CLÍNICOS Y BIOLÓGICOS
Todos los órganos disminuyen su metabolismo en diversos niveles, éste conduce a un cuadro
clínico rico que varía según la severidad de la hipotermia y de la condición hemodinamica. En
primer lugar agitado y temblando (34°), entonces en un coma hipertonico (28°), el paciente,
lívido y rígido, con un midriasis, un pulso y una respiración imperceptibles, presenta todos los
aspectos clínicos de la muerte alrededor de 20°.
Los efectos dañosos de la hipotermia son esencialmente cardiacos ; ella mata clásicamente por
fibrilación ventricular alrededor de 28° ; generalmente resistente a la defibrillación. Este FV
puede ser el resultado de un tratamiento excesivamente agressive o de una irritación mecánica
por el desplazamiento áspero del paciente. A proposito de la circulación, la vasoconstricción
periférica conduce a una diversión de los líquidos hacia el compartimiento venoso profundo. El
organismo compensa este hypervolemia por un aumento de la diuresis. Se considera también
un escape extravascular a los espacios extra e intra celulares. La magnitud de este
hypovolemia real (diuresis) y relativa (inter-compartimientos) depende de la velocidad del inicio
de la hipotermia. Las modificaciones biológicas se refieren esencialmente a la kaliemia (hypo o
hiper), al equilibrio del ácido-base y a la hemostasis.
CLASIFICACIÓN
Los mecanismos fisiopatológicos conducen a distinguir tres clases de hipotermia, muy
diferentes en su tratamiento. Esto acentúa la importancia de un conocimiento exacto de las
circunstancias.
Hipotermia aguda
El frío es tan severo que la termogenesis no puede mantener el equilibrio ; el organismo se
refresca antes de que se gastan las reservas de energía y se instalan las modificaciones
volemicas. Esta clase de hipotermia ocurre en el alpinista o el esquiador dañados,
inmovilizados en nieve, una hendidura o un torrente.
Hipotermia sub-aguda
Ésta es la hipotermia del alpinista ileso e inmovilizado en la montaña. Aparece solamente
cuando las reservas de energía son gastadas, así que su inicio es más o menos rápido según
la condición del paciente. La termogenesis es muy reducida, el recalentamiento espontáneo es
más incierto y el enfriamiento puede conseguir incluso a una pérdida de calor mínima. Por otra
parte, los movimientos líquidos tienen tiempo para aparecer y hay un riesgo grande de
hipovolemia durante el recalentamiento.
Hipotermia sub-cronica
Esta se encuentra en sectores sociales pobres, en invierno. El inicio es muy lento, los traslados
líquidos inter-compartimientos son importantes, compensados espontáneamente por el
paciente, con un riesgo grande de edema durante el recalentamiento.
ETIOLOGÍA
Desde 1988 a 1996, habemos tratado 117 víctimas de hipotermia en el hospital de Chamonix.
40% de ellas estaban bajo de 32°. Las causas frecuentes son el aislamiento en el mal tiempo
(48%), las caídas en grietas estrechas (40%) y las avalanchas (12%). La hipotermia pura
representa solamente 22% de los casos. Las lesiones asociadas son esencialmente de la
cabeza (50%), de la espina dorsal (12%), del abdomen (18%) y del tórax (4%). La mortalidad
total es 22%, pero estos pacientes sufren de otras lesiones en 95% de los casos. En resumen,
estas cifras conducen a los dos principios siguientes :
Cada paciente herido en alta montaña debe ser sospechado de tener hipotermia
La respuesta mal adecuada de una persona herida, lastimada especialmente en el abdomen, la
espina dorsal o la cabeza promueve el inicio rápido de la hipotermia en altitud. La temperatura
de una víctima correctamente equipada, pero seriosamente herida, puede caer tan bajo como
30° en menos de una hora a 4000 m en el macizo del Mont-Blanc.
Cada paciente hipotérmico es sospechoso del tener otras lesiones
El organismo puede soportar el frío por varios días si él es sano. Por lo tanto, un paciente
hipotérmico es un paciente traumatizado hasta le que lo contrario sea demostrado.
CUIDADO PRE-HOSPITALARIO
En primer lugar, hay que hacer el diagnóstico. El termómetro más útil es el termómetro
tímpanico, con sus límites en el caso de una disminución del flujo cerebral o de un paro
cardiaco. El termómetro esofágico es más exacto, pero puede promover un stress adicional
cuando se coloca.
¿Cómo reanimar?
El único tratamiento específico que se puede utilizar en el sitio es el aporte de aire caliente y
húmedo al paciente consciente, para retrasar la pérdida de calor. Utilizamos un dispositivo
simple, compacto y ligero, que functiona por una reacción química entre el dioxido del carbón y
cal de soda.
En la práctica, la víctima debe estar cuidadosamente extraida, aislada, inmovilizada, calamada
posiblemente con un sedativo, y llevada suavemente al hospital. En el caso de un paro
cardiaco, el masaje cardiaco y la ventilación deben ser hechos con un ritmo normal ; su
rendimiento es suficiente para las necesidades metabólicas reducidas del organismo
hipotérmico durante mucho tiempo.
El peligroso transporte al hospital
Cada cambio en la distribución de la volemía causada por la movilización o el principio de un
recalentamiento puede provocar una fibrilación ventricular. El transporte debe ser suave y los
más corto posible, que es a menudo difícil dado la agitación del paciente.
CUIDADO EN EL HOSPITAL
Hipotermia pura sin fallo circulatorio = recalentamiento pasivo
El paciente se recalienta pasivamente con su propia producción de calor. Él está colocado en
un cuarto normalmente calentado y debemos ser cuidadosos de no recalentar el centro antes
de la periferia. La velocidad del recalentamiento depende de lasd reservas de energía. Es
generalmente 1°/h pero puede alcanzar 5° por hora.
El peligro viene de diversos estímulos, ya físicos (recalentamiento externo demasiado rápido
con hipovolemia, desplazamiento áspero...), ya hormonales (liberación de catecolaminas
durante gestos de reanimación sin analgesia) o biológicas (hiperkaliemia y acidosis). La
volemia puede ser controlada por un catéter venoso profundo si se queda lejos del tejido
cardiaco. Evidentemente, el equilibrio de líquidos requiere líquidos calentados.
Hipotermia con fallo circulatorio = recalentamiento interno activo
¿Quién reanimar?
El récord de recalentamiento para una hipotermia accidental es actualmente 14.4°. En
hipotermia inducida, es lejano abajo, en 9°C. En cuanto a la duración de un paro
cardiorespiratorio en hipotermia, puede ser más largo que una hora. Por lo tanto, si ninguna
asfixia ocurrió durante el inicio del hypothemia, es muy difícil confirmar la muerte mientras el
paciente es hipotérmico. Uno debe intentar reanimar todos los pacientes hipotérmicos, pero no
toda la gente muerta cuyo cuerpo se ha refrescado. La mejora pista biológica es la kaliemia.
Cuando es superior a 10 mmol/l al admisión, las posibilidades de reanimación son nulas. Esta
indicación puede servir como criterio de muerte.
¿Como recalentar?
El recalentamiento externo activo es el más viejo método descrito. Además de un gran riesgo
de quemarse (desaceleración de los flujos cutáneos y subcutáneos), presenta la desventaja de
recalentar la periferia antes del centro, de aumentar la consumición de oxígeno en la periferia,
de promover en él una acidosis metabólica, y de causar una vasodilatación periférica que
favorece una hipovolemia. Uno no puede razonablemente aconsejar esta técnica, excepto en el
caso de una hipotermia ligera que recalentamos con una manta de aire pulsado.
En hecho, en caso de un fallo circulatorio o cuando el paciente no tiene reservas energeticas
suficientes, unos fénomenos fisiológicos nos inponen de recalentar el centro antes de la
periferia, ya por una irrigación de las cavidades internas (peritoneal, mediastinal, pleural), ya
por circuito extra-corpóreo.
1. Circulación extra-corpórea
Esto es el tratamiento de referencia de las hipotermias con fallo cardiaco. Varios
equipos han publicado éxitos notables. Mientras tanto, el recalentamiento con esta
máquina no es la panacea. Exige un equipo entrenado y disponible y una estructura
técnica pesada, a menudo distante del sitio del accidente. Los circuitos preheparinados deben ser preferidos, pero así pues, este método aumenta generalmente
los desórdenes de la hemostasis de la hipotermia. No es tan viable en el caso del
trauma múltiple.
2. Hemodialisis y hemofiltración
Se describen varios métodos: recalentamiento por una desviación arterio-venosa o por
la hemodiafiltración, especialmente veno-venosa. Este último método es interesante
porque es usable en la mayoría de los hospitales donde está disponible una unidad de
vigilancia intensiva. Permite el reequilibrio hidráulico-electrolítico; la combinación de la
diálisis y de la hemofiltración permite una aporte suplementario de líquidos calentados.
Finalmente, no imposibilita el masaje cardiaco y puede funcionar posiblemente sin
heparina.
3. Irrigación interna
En 1984, Osborne ha señalado el caso de un hombre en 25°C, con un paro circulatorio
causado por fibrilación ventricular, reanimado después de cuatro horas de masaje
cardiaco, e irrigaciones peritoneales y del estómago. Esto prueba que las técnicas
simples pueden compensar la carencia de circuito cardiopulmonar, que es el caso en la
mayoría de los hospitales primarios que reciben las víctimas de la montaña. Diversos
métodos han sido utilizados con éxito : gástrico, peritoneal, mediastinal e irrigaciones
pleurales. En esta última técnica ponemos dos drenes en la misma cavidad pleural
(una en la axila, la otra bajo la clavícula) a través de la cual circula suero salino
recalentado (40°). Esto da una velocidad de recalentamiento alrededor de 4° por hora.
Pues no lo hace desvíar la sangre por un circuito extracorpóreo, no aumenta
desórdenes de la hemostasis. Asociado a la diálisis peritoneal, es actualmente el
método de referencia en nuestro servicio.
EVOLUCIÓN
El pronóstico es bueno en caso de hipotermia pura (solamente 1 muerte en 25° en nuestra
serie). Como en otros estudios, la mortalidad es alta (56%) en caso de traumatismos
asociados. Toda la dificultad miente en la imposibilidad de recalentar estos pacientes con
hemorragias incontroladas y la anestesia en este contexto es muy difícil. Por otra parte,
algunas lesiones, ocultadas por el metabolismo disminuido, aparecen durante la fase del
recalentamiento, especialmente el edema cerebral traumático, que plantea la cuestión de un
posible mantenimiento de estos pacientes en hipotermia.
(c) DMTM CHAMONIX 1998