CEDEÑOjahaira.pdf

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE TITULACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL
TÍTULO DE ODONTOLOGO
TEMA:
“Variables preoperatorias e intraoperatorias asociadas al
aumento del tiempo quirúrgico en la exodoncia de terceros
molares inferiores.”
AUTOR:
Jahaira Liliana Cedeño Vera
TUTOR:
Dr. Néstor Antepara López Msc.
Guayaquil, 18 julio 2014
CERTIFICACION DE TUTORES
En calidad de tutor del trabajo de titulación:
CERTIFICAMOS
Que hemos analizado el trabajo de titulación como requisito
previo para optar por el Título de tercer nivel de Odontólogo.
El trabajo de titulación se refiere a:
“Variables preoperatorias e intraoperatorias asociadas al
aumento del tiempo quirúrgico en la exodoncia de terceros
molares inferiores.”
Presentado por:
Jahaira Liliana Cedeño Vera
1204364226
TUTORES
_____________________
_____________________
Dr. Néstor Antepara López MSc
TUTOR CIENTÍFICO
Dr. Marco Ruiz P MSc
TUTOR METODOLÓGICO
Dr. Miguel Álvarez Avilés Msc
DECANO (e)
Guayaquil, 18 julio 2014
II
AUTORÍA
Los criterios y hallazgos de este trabajo responden a la propiedad
intelectual del autor.
Jahaira Liliana Cedeño Vera
1204364226
III
AGRADECIMIENTO
Quiero expresar de todo corazón, a quien quedo eternamente agradecida
a DIOS, por haberme guiado por el sendero del éxito
superación,
haberme dado las fuerza y el valor para alcanzar un objetivo hecho
realidad en mi vida.
Agradezco a quienes me brindaron desde el inicio de mi aspiración de ser
ODONTOLOGA, mis padres, que supieron guiarme por el camino del
bien, brindándome toda su sabiduría como guía de superación, eso me
sirvió como ejemplo para seguir adelante, estoy más que segura que esos
valores adquiridos quedaran impregnados para toda la vida.
A todos los catedráticos de la Universidad en especial a los integrantes
de la Facultad de Odontología que de una u otra manera supieron
brindarme el asesoramiento oportuno, pues con sus valiosos me dieron la
dirección correcta de ese trabajo de titulación.
“La inteligencia consiste no solo en el conocimiento, sino también en la
destreza de aplicar los conocimientos en la práctica”
Aristóteles
IV
DEDICATORIA
A mi regalo dado por Dios mis adorados padres.
AGUEDA, mi madre a quien la amo por ser un ejemplo de superación y
profesionalismo.
ANGEL, mi padre que siempre fue guía en mi labor educativa y
profesionalismo.
DENISSE, mi hermana que supo comprenderme, que las ausencias de
estar compartiendo alegrías en casa valió la pena porque comparto el
sueño hecho realidad.
A toda mi familia que compartió con enseñanzas de una vida llena de
valores morales como mi Abuelita Carmen.
Sepan a todos ustedes que los amo y que estos párrafos escritos quedan
cortos para lo que quisiera acotar.
MIL GRACIAS
V
ÍNDICE GENERAL
Contenidos
Pág.
Carátula
I
Certificación de tutores
II
Autoría
III
Agradecimiento
IV
Dedicatoria
V
Índice General
VI
Resumen
IX
Abstract
X
Introducción
1
CAPÍTULO I
1.EL PROBLEMA
3
1.1 Planteamiento del problema
3
1.2 Descripción del problema causas - consecuencias
3
1.3 Formulación del Problema de investigación
4
1.4 Delimitación del problema
4
1.5 Preguntas de investigación
4
1.6 Objetivos
5
1.6.1 Objetivo General
5
1.6.2 Objetivos Específicos
6
1.7 Justificación
6
1.8 Valoración crítica de la investigación
7
CAPITULO II
2. MARCO TEÓRICO
9
2.1 Antecedentes de la investigación
9
2.2. Bases Teóricas
12
2.2.1 Teorías de autores
2.2.1.1 Los Terceros Molares
12
13
2.2.2 Etiología de los terceros molares
13
2.2.3 Condiciones Anatómicas de los terceros molares
14
VI
2.2.4 Clasificación de los terceros molares
16
2.2.5 Fase Preoperatoria
17
2.2.6 Estudio Radiológico de posición del conducto dentario
21
inferior
2.2.7 Condiciones Necesarias para la realización de la exodoncia
quirúrgica
2.2.8 Planificación de la Intervención Quirúrgica
2.2.8.1 Índice de dificultad según Pell y Gregory y Winter.
24
24
25
2.2.9 Preparación del Campo Operatorio
27
2.2.10 Acto Quirúrgico
28
2.2.10.1 Anestesia
29
2.2.10.2 Despegamiento del Colgajo Mucoperióstico
30
2.2.10.3 Odontosección y Exodoncia
31
2.2.10.4 Limpieza de la herida operatoria
32
2.2.10.5 Reposición del colgajo y sutura
33
2.2.10.6 Abordaje Lingual
34
2.2.10.7 Extracción de Gérmenes Dentarios del Tercer Molar
34
2.2.11 Procedimiento Quirúrgico Mediante un Paciente
35
2.2.12 Accidentes y Complicaciones en la Exodoncia y Cirugía
Bucal
2.2.13 Accidentes Locales ligados a la Anestesia Local
40
2.2.14 Complicaciones y Accidentes Consecuencia directa e
inmediata del traumatismo Operatorio
2.2.15 Trismo
43
2.3. Marco conceptual
45
2.4 Marco Legal
47
2.5. Elaboración de Hipótesis
49
2.6. Identificación de las Variables
49
2.7.Operacionalización de las Variables
50
45
CAPÍTULO III
3 .MARCO METODOLÓGICO
52
3.1 Nivel de Investigación
52
3.2 Diseño de La Investigación
52
VII
3.3. Instrumento de recolección de Información
52
3.4 Fases metodológicas
53
3.4.1 Método Científico
53
3.4.2 Método Deductivo
54
4. CONCLUSIONES
55
5. RECOMENDACIONES
56
Bibliografía
Anexos
VIII
RESUMEN
El presente trabajo investigativo tiene gran importancia, porque en él se
destaca las variables preoperatorias e intraoperatorias asociadas al
aumento del tiempo quirúrgico en la exodoncia de terceros molares
inferiores, siendo un tema que ha llamado la atención por su complejidad,
es así que en su primer capítulo, se desarrolla el problema que ocasiona
al no considerar el tiempo prudencial tiempo preoperatorias e
intraoperatorias de una cirugía, el objetivo es de recabar la mayor
información y de analizar las variables que se ponen en juego una cirugía,
por lo tanto se justifica la importancia de este trabajo, pues el tercer molar,
llamado también como la muela del juicio, son las piezas que con mayor
frecuencia sufren el problema de deteriorarse a través del tiempo, para su
investigación se realiza en la Universidad de Guayaquil, en el capítulo
dos, se describe las condiciones anatómicas del diente, su clasificación,
porque hay varios de su mismo género, se realiza el estudio radiológico
de la posición del conducto dentario inferior, se describen las condiciones
necesarias para realizar una cirugía evitando con ello alguna
complicación, las instrucciones para el paciente y su responsabilidad
luego que el Odontólogo realice algún tratamiento quirúrgico, de igual
manera se describe el procedimiento para dar un diagnóstico que debe
auscultar el profesional, si mismo se detallan los accidentes y
complicaciones de la exodoncia y cirugía bucal que no pueden estar
exenta, porque depende mucho del Odontólogo y del paciente en tomar
todas las precauciones necesarias para evitar problemas judiciales, en el
capítulo tres se destaca la metodología que es descriptiva, además se
toma en consideración las indicaciones postoperatorias para la cirugía de
los terceros molares, lo cual es de mucha importancia para alcanzar
objetivos propuestos, todo este trabajo servirá como aporte para muchos
estudiantes y profesionales de la odontología moderna.
PALABRAS CLAVES: Cirugía Bucal, exodoncias de tercer molar, tiempo
quirúrgico, aumento del tiempo quirúrgico (ATQ).
IX
ABSTRACT
This research work is of great importance, because in it the preoperative
and intraoperative variables associated with increased surgical time on the
removal of third molars stands, remains an issue that has attracted
attention because of its complexity, so that in his first chapter, the problem
caused by not considering the reasonable time period preoperative and
intraoperative surgery, the goal is to gather as much information and
analyze the variables that come into play surgery therefore justifies the
importance develops this work, for the third molar, also known as wisdom
teeth, are the parts that most often suffer the problem of deteriorating over
time for investigation is carried out at the University of Guayaquil, in
chapter two, the anatomical conditions of the tooth, classification is
described, because there are several of the same gender, the radiological
study of the position of the mandibular canal is performed, the conditions
described for surgery thus avoiding any complications, instructions for the
patient and his responsibility after the dentist perform any surgical
treatment, just as the procedure for giving a diagnosis to be listening to the
professional himself accidents and complications of tooth extraction and
oral surgery that can not be exempted detailed because much depends on
the dentist and the patient to take all necessary precautions to avoid legal
problems, in chapter three the methodology is descriptive stands also
takes into consideration the indications for postoperative third molar
surgery, which is very important to achieve objectives, all this work will
serve as input for many students and practitioners of modern dentistry.
KEY WORDS: Oral Surgery, third molar extractions, surgical time,
increased surgical time (ATQ).
X
INTRODUCCIÓN
(Olate S.*, 2012)El Tercer Molar se encuentra presente en el 96,6% de la
población siendo frecuente su exodoncia entre los 18 y los 25 años de
edad aproximadamente, hay casos
pueden verse desde los 15 a 90
años.
(Maxilofacial., 2008)Debido a procesos evolutivos del ser humano o a
diferencias de tamaño entre los huesos maxilares y el tamaño de las
piezas dentarias, los terceros molares o muelas del juicio no siempre
logran erupcionar completamente (emerger en la boca), la problemática
más notoria es que se genera un espacio de difícil acceso en la zona
posterior de la cavidad bucal, el cual acumula restos de alimentos y placa
bacteriana difícil de asear.
(Bohay R, 2013)El tercer molar se retiene o “impacta” cuando hay falta de
espacio en el arco dental y su crecimiento y erupción no ocurren debido a
la presencia de tejido gingival, hueso u otro diente. El tercer molar puede
estar parcialmente impactado, lo que significa que una parte está por
encima de la encía, o totalmente impactada, es decir, no puede romper el
tejido gingival.
Las variantes anatómicas del tercer molar inferior, la disponibilidad de una
radiografía, las condiciones en que se realizan los abordajes quirúrgicos,
las posibles complicaciones intraoperatorias y la experiencia del operador
pueden afectar el tiempo operatorio de una extracción de un tercer molar.
Es por ello que el tercer molar inferior es un constante problema para los
cirujanos ya que su posición en relación con el diente adyacente y con la
rama ascendente del hueso mandibular hacen difícil el acceso al
mismo.(García1 & Dulanto2, 2009)
Las indicaciones de exodoncia del tercer Molar son variadas y
determinadas por diferentes factores. Gran parte de ellas responde a las
necesidades
del
tratamiento
ortodóncico,
donde
las
indicaciones
1
específicas aún son controversiales. Por otra parte, la enfermedad
periodontal puede ser mantenida y acentuada por la permanencia del 3M,
donde su extracción podría ayudar a la reinserción periodontal en el área
distal del segundo molar.(Olate S.*, 2012)
Dentro de las características importantes del tema va a ser evaluada
cuando se indica una exodoncia de Tercer Molar, están el tiempo
quirúrgico y las posibles complicaciones postoperatorias. De esta forma,
el tiempo quirúrgico se asocia a diferentes variables preoperatorias e
intraoperatorias como la edad del paciente, grado de abertura bucal,
posición del molar, tipo de inclusión, proximidad al conducto alveolar
inferior, entre otros. En este sentido, algunos autores han asociado el
aumento del tiempo quirúrgico (ATQ) con lesiones nerviosas o incluso con
fracturas mandibulares; también ha sido descrito que el Aumento del
Tiempo Quirúrgico se asocia con extenso edema y dolor postoperatorio
exacerbado.(Olate S.*, 2012)
Como se puede apreciar es un tema de gran importancia, por ello los
beneficiados serán los profesionales en odontología donde consideran la
importancia del tiempo quirúrgico para realizar una cirugía, así mismo los
futuros profesionales donde podrán auscultar inquietudes y no podría ser
de otra manera los pacientes que tendrán bien regulado su tratamiento.
El
objetivo
de
esta
investigación
fue
determinar
las
variables
preoperatorias e intraoperatorias asociadas al Aumento del Tiempo
Quirúrgico
en
diferentes
tipos
de
exodoncias
de
Tercer
Molar
mandibular.(Olate S.*, 2012)
2
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
A la clínica de Cirugía de la Facultad de Odontología acuden en gran
cantidad personas de diferente clase social para someterse a la
extracción del tercer molar, la misma que es realizada por estudiantes de
Odontología del 4to y 5to año con el fin de cumplir sus prácticas
quirúrgicas, siendo requisitos indispensable para la aprobación del año
lectivo.
Se ha podido ver que el incremento del tiempo quirúrgico en la exodoncia
de
terceros
molares
inferiores
puede
presentar
variables
de
preoperatorias como intraoperatorias lo puede aumentar o disminuir el
tiempo quirúrgico, además se puede relacionar las variantes del estado
del tercer molar en el paciente, pueden ser unas de las estrategias y las
condiciones en que se realice los tratamientos quirúrgicos, sean estos
edad, la forma facial, sus posibles contradicciones intraoperatorias y lo
que hay que tener presente la experiencia del Odontólogo que puede
inducir en el tiempo operatorio de un retiro del tercer molar.
Es así que para el análisis de esta temática se presenta las siguientes
causas y consecuencias.
1.2 DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA
El atento análisis médico de los pacientes del tercer molar da la
oportunidad a una planificación preoperatoria
Por el descuido de cepillado de los dientes se generas las caries
La falta de preparación del paciente para realizarle una cirugía altera el
normal proceso operatorio del tercer molar
3
El incumplimiento de las indicaciones intraoperatoria trae consigo
complicaciones graves para el paciente en su recuperación
La magnitud del problema del tercer molar ocasiona que el tiempo
para su tratamiento o cirugía se extienda
1.3. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN
¿Cómo afectan las Variables Preoperatorias e Intraoperatorias asociadas
al aumento del tiempo quirúrgico en la exodoncia de terceros molares
inferiores?
1.4 DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA
Tema: "Variables preoperatorias e intraoperatoria asociadas al aumento
del tiempo quirúrgico en la exodoncia de terceros molares inferiores"
Objeto de estudio: Variables preoperatorias e intraoperatorias asociadas
al aumento del tiempo quirúrgico
Campo de acción: exodoncia de terceros molares inferiores"
Área: Pregrado
Periodo lectivo 2013-2014
1.5. PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
¿Cuál es la importancia de conocer las concepciones de Variables
Preoperatorias e Intraoperatorias en Cirugía Bucal?
¿Qué riesgos puede incurrir un paciente que no lleva a cabo un análisis
minucioso por parte del profesional odontológico?
¿Qué diagnósticos tiene
que realizar el profesional para efectuar un
proceso quirúrgico de los terceros morales?
¿Cuál es la importancia de cumplir con
los parámetros de la ética
profesional en el tiempo quirúrgico?
¿Qué condiciones son necesarias para la realización de la exodoncia
quirúrgica del tercer molar?
4
¿Cuál es la importancia de mantener equipado el campo operatorio para
los pacientes con problemas del tercer molar?
¿Qué importancia tiene la planificación en la intervención quirúrgica para
un tratamiento?
¿Qué importancia tienen las instrucciones post operatorias para el
paciente?
¿Cuáles son los accidentes y complicaciones en la exodoncia en Cirugía
bucal?
¿Qué complicaciones y accidentes consecuencia directa e inmediata del
traumatismo operatorio?
¿Cuáles son las complicaciones trans operatorias en el tercer molar?
¿Qué son las complicaciones postoperatorias dentro de un proceso
quirúrgico?
¿Cuáles son las indicaciones postoperatorias para la cirugía de los
terceros molares?
¿De qué manera puede influir la muela del juicio en salud de la persona?
¿Cuál es la importancia del cuidado de la higiene bucal en las personas?
¿Puede un paciente auto medicarse cuando le produce un dolor del tercer
molar?
¿Hay tiempo prudencial para asistir donde el Odontólogo en caso de no
presentar algún dolor de muela?
1.6. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN.
1.6.1. OBJETIVO GENERAL
Determinar las variables preoperatorias e intraoperatorias asociadas al
aumento del tiempo quirúrgico en la exodoncia de terceros molares
inferiores.
5
1.6.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Describir las concepciones de Variables Preoperatorias e Intraoperatorias
en Cirugía Bucal como medio de investigación para establecer los
conocimientos.
Determinar
en
qué
consiste
las
Variables
Preoperatorias
e
Intraoperatorias como medio para mejorar los tratamientos odontológicos.
Realizar el diagnóstico respectivo de los exámenes de laboratorio y
radiografías para diagnosticar y aplicar la técnica quirúrgica correcta al
tercer molar inferior.
1.7. JUSTIFICACIÓN
Esta investigación se justifica por ser un tema de mucho interés por el
grado de magnitud problemática que genera el tercer molar cuando no se
es tratado a tiempo, Además la investigación proyectada tiene la finalidad
de determinar el análisis, sus diferencias de las variables preoperatoria e
intraoperatoria, el tercer molar inferior siempre ha sido considerado de
muchos estudios, sean estos por la complejidad que presenta en su
crecimiento, la forma y el espacio que haya ocupado, el tiempo que haya
transcurrido en el paciente o el cambio por efecto bacteriano que pueda
haber ocasionado, serian muchas las consecuencias que puedan acarrear
a los terceros molares, en este caso el estudio se centra a los inferiores.
Es importante informar al paciente sobre lo que se le va a realizar, para
que vaya cambiando de actitud para que mejore su posoperatorio, en
estos tiempos el paciente desea conocer más sobre su tratamiento y su
inquietud se radica en el tiempo que va a tardar su recuperación, por lo
tanto también es justificado, porque se trata de darle toda la información
necesaria para una recuperación optima, la cual dependerá no solo del
profesional que lo trata, sino de la persona que se realiza el tratamiento
6
de Cirugía, hay que recalcar que al paciente hay que hacerle perder el
miedo, ya que un gran número se les apodera el miedo psicológico, que
muchos entran a un grado de ansiedad.
La Conveniencia radica en conocer que existen muchas variables
favorables o desfavorables que pueda que alteren el Aumento del Tiempo
Quirúrgico antes y durante la Cirugía del Tercer Molar Inferior que pueden
hacer que pase de una simple Cirugía a una extensa y complicada
Cirugía además tiene relevancia porque encierra el conglomerado social,
por ende se trata de investigar las distintas variables preoperatorias e
intraoperatorias de terceros molares inferiores desde su valor teórico
desde varios puntos de vista de autores que investigan para su mejor
tratamiento, lleva consigo la finalidad de conocer más a fondo este tipo
de Variables y las manifestaciones que se dan ya que dan la pauta, para
asociarla al aumento del tiempo quirúrgico, muchos especialistas tienen
diferentes técnicas para la realización de una cirugía, así mismo no han
medido las consecuencia del tiempo que pueda tener antes y durante una
cirugía, su utilidad está reflejada en la importancia para los estudiantes
que les gusta la investigación y profesionales que desean sumar en su
conocimiento de este estudio.
1.8 VALORACIÓN CRÍTICA DE LA INVESTIGACIÓN
Delimitado.- Se trata de la escasa intuición de considerar el tiempo en las
intervenciones quirúrgicas que se llevan a cabo al paciente.
Evidente.-Concientizar a los pacientes y profesionales de la importancia
que tiene llevar el procedimiento para una cirugía y luego de ella el
cuidado por parte del paciente.
Factible: La
propuesta
está al
alcance
de los profesionales en
odontología y pacientes que acuden a realizarse tratamientos en los
centro de odontología Guayaquil.
Variable.- Se determina con claridad el problema o dificultad que se
busca
solucionar
a
través
de
la
propuesta
que
contribuya la
7
valoración que se debe considerar en el tiempo que lleva una cirugía del
tercer molar
Concreto.-El desarrollo del proyecto investigativo se realizara de una
manera clara y precisa para incentivar a los profesionales el tiempo que
lleva la cirugía, como también a los pacientes que tienen problemas del
tercer molar inferior.
Relevante.- Es un tema de mucha importancia para la odontología y toma
relevancia en la sociedad en general, por ello este trabajo está orientado
a concientizar la importancia y cuidado que debe llevar tanto el paciente
como los odontólogos cuando se realiza una cirugía bucal
8
CAPÍTULO II
MARCO TEORICO
2.1. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN
Dentro de los datos recopilados se han encontrados los siguientes
aspectos:
Las muelas
del
juicio son
el
tercer molar,
también
llamado cordal, que suele aparecer a las edades entre 16 y 25 años,
pudiendo incluso no hacerlo nunca, aunque pueden aparecer a edades
más tempranas o mucho más adelante.
Se llaman muelas del juicio ya que a la edad en que aparecen se supone
que la persona tiene un juicio más desarrollado y completo que cuando
aparece el resto de la dentición definitiva.
Existen varias indicaciones para extraer un tercer molar inferior. El
procedimiento de la extracción puede ser simple o complicado; para poder
predecir el grado de complejidad es necesario conocer los factores que le
afectan; así, antes de realizar el procedimiento quirúrgico es necesario
hacer una evaluación detenida de los problemas que podrían presentarse
y dificulten la extracción.(García1 & Dulanto2, 2009)
Las variantes anatómicas del tercer molar inferior, la disponibilidad de una
radiografía, las condiciones en que se realizan los abordajes quirúrgicos,
las posibles complicaciones intraoperatorias y la experiencia del operador
pueden afectar el tiempo operatorio de una extracción de un tercer molar.
Es por ello que el tercer molar inferior es un constante problema para los
cirujanos ya que su posición en relación con el diente adyacente y con la
rama ascendente del hueso mandibular hacen difícil el acceso al
mismo.(García1 & Dulanto2, 2009)
Como es de conocimiento que los terceros molares son dientes
permanentes en la persona que también se los llama “muelas cordales o
muelas del juicio”, esto es porque erupcionan a los 18 y 21 años de edad,
9
en los actuales momentos la aparición de los terceros molares ha surgido
modificación morfo-genéticos y hoy se presenta con una extensión de
hasta los 25 años de edad, por tal razón se presenta retraso en su
erupción del tercer molar en las personas, dado por la particularidad de
inserción del epitelio con unión del diente.(Bilbao, 2012)
Una investigación publicada en la revista oficial de la Asociación
Americana de Cirugía Oral y Maxilofacial en febrero y realizada por la
Universidad de Heidelberg, en Alemania, concluye que hay “una
correlación significativa entre el nivel de dificultad de la extracción
quirúrgica del tercer molar inferior y la tasa de complicaciones
inflamatorias, debido a la posición en la que se encuentren estas piezas
dentales”. “Éste tipo de intervenciones suelen ocasionar inflamación y
molestias unos días, pero con el control adecuado por un cirujano oral y
maxilofacial suelen acabar remitiendo", destaca el doctor Bilbao. Es el
caso del torero Francisco Rivera Ordoñez, a quién le han extraído las
cuatro muelas del juicio. (Bilbao, 2012)
Desde otro punto de vista ocurre que el del tercer molar inferior en su de
aparición
es muy complicado, esto es porque está supeditado al
desarrollo de la mandíbula para atrás y no hay delante como debería ser
según el punto de vista.
Es así que en los Estados Unidos, la extracción profiláctica de los terceros
molares, llamada también “muelas del juicio” es muy considerada por casi
todos los cirujanos orales y maxilofaciales, muchos dentistas realizan una
investigación para tener un diagnóstico, para luego realizar una
extracción. Según la Asociación Americana de Cirujanos Orales y
Maxilofaciales en Congreso Mundial, describen para realizar una cirugía
primero el estudio que “si no hay suficiente espacio para acomodar
erupción anatómica normal, la eliminación de dichos dientes a una edad
10
temprana es una razón de tratamiento científicamente válida sobre la
base de la necesidad médica”(Leeroy, 2013)
Este estudio dio como resultado, 10 millones de dientes organizados
como retenciones, esto es dientes que no pueden entrar en erupción
normal, pero siguen parcialmente incrustados o cubiertos por el hueso de
la mandíbula o encía, de acuerdo como pasa el tiempo y cada día se
actualiza el profesional en la odontología, el progreso científico y
tecnológico crece aceleradamente, con ello nuevas técnicas utilizan en la
recuperación de las piezas dentarias de las personas.(Leeroy, 2013)
Otro estudio realizado muestra que fueron seleccionados 145 sujetos de
entre 15 y 40 años fueron seleccionados desde tres centros quirúrgicos
de Temuco (Chile), en los que fueron realizadas 158 cirugías; todos los
pacientes consultaron por exodoncia de tercer molar siendo operados en
tales centros. Las variables del paciente, del diente y de la cirugía fueron
estudiadas; la información fue analizada con el paquete estadístico Stata,
empleando en test de Fisher y chi para establecer significado estadístico.
Resultados: el tiempo quirúrgico para cada cirugía fue menor de 20
minutos en el 50% de los casos y menor a 30 minutos en el 75% de los
casos. La edad del paciente, la posición del tercer molar, la presencia de
pericoronaritis y la anatomía desfavorable de las raíces de 3M fueron
significativamente asociadas con Aumento del Tiempo Quirúrgico; la
realización de colgajo mucoperióstico, osteotomías y secciones corono
radiculares también fueron asociadas al Aumento del Tiempo Quirúrgico
Conclusión: factores como la edad del paciente, experiencia del cirujano,
posición del molar, pericoronaritis y fusión radicular contribuyeron al
Aumento del Tiempo Quirúrgico.(Olate S.*, 2012)
Así mismo la conservación de los terceros molares va en aumento cada
día, cada día se evita extraer piezas dentales, como es el caso de los
molares,
muchos
acuden
para
su
tratamiento
como
medio
de
11
conservación, en si toda una sociedad está involucrada con este
problema, que puede ser prevenido y evitar problemas posteriores, se
sabe que la cirugía de los terceros molares o muelas del juicio es tal vez
llevado a realizar tratamientos quirúrgico más continuo en la práctica de la
cirugía de la odontología.
Hoy en día es un procedimiento que se utiliza técnicas avanzadas, con un
respectivo diagnóstico con una regla quirúrgica y del cuidado post
operatorio bien estructurado, lo que
permite que el paciente que se
interviene pueda, tener una sensación sin dolor, siendo seguro, predecible
y con escasos días de convalecencia, esto no quiere decir que está
exento de complicaciones en el proceso, todo paciente antes de ser
intervenidos quirúrgicamente se debe informar todo el proceso, donde se
explique los posibles problemas que pudieran ocurrir antes y después de
una cirugía, por lo tanto hay que tomar en consideración el tiempo que
lleva un tratamiento.
Para el conocimiento de todos en la cavidad bucal los terceros molares
son cuatro piezas de dentición permanente y normalmente tienen su
período de erupción entre los 17 y 21 años de edad, en el proceso de
diagnóstico hay que
planificar el tratamiento de los terceros molares,
pues es importante realizar el examen clínico tanto intraoral como extra
oral y realizar un minucioso estudio radiográfico por medio de radiografía
panorámica o radiografías periapicales ortoradiales y distales-oblicuas
2.2. BASES TEÓRICAS
2.2.1 TEORÍAS DE AUTORES
Para
desarrollar
ese
trabajo
se
toma
en
consideración
varias
concepciones que robustecen en la teoría.
12
2.2.1.1 Los terceros molares
Es llamado también como la “muela del juicio”, “cordal”, “muela de la
prudencia” o “muela de la discreción”, surge a que la erupción del tercer
molar tiene relación es de que la persona inicia a ser responsable de sus
actos, esto es capaz de tomar sus propias decisiones.
Haciendo historia la “muela del juicio” se consagra históricamente a
Hieronimus Cardus: “dens sensus et sapientia et intellectus (dens
sensus), haciendo referencia al sentido común de justicia, esto es que la
erupción del tercer molar son impactados con frecuencia.(Vila, 2004)
“Las terceras molares son las piezas que con mayor frecuencia sufren el
fracaso en la erupción ya sea por causas mecánicas, embriológicas o
generales: (Vila, 2004)
Sin lugar a duda, se conoce que los terceros molares son muy
complicados esto es tanto
los superiores como los inferiores, siendo
estos dientes que demuestran varias anomalías y que continuamente en
la mayoría de las personas atraviesan estos problemas, además pueden
direccionar a muchos problemas dentales adicionales, como articulares y
periodontales, entre otros, Por lo tanto se establece la necesidad de que
el odontólogo debe conocer la frecuencia y características de cada una de
estas complicaciones, el tiempo que le puede llevar un tratamiento y tener
presente que en caso de llevar un control riguroso puede acarrear
complicaciones, no solo para el paciente sino para el profesional que
verse en problemas judiciales.
2.2.2 ETIOLOGÍADE LOS TERCEROS MOLARES
Se dice que la frecuencia patológica que induce el tercer molar es muy
superior, en especial la cordal inferior, esto es por condiciones
embriológicas y anatómicas singulares del sistema.
13
2.2.3 CONDICIONES ANATÓMICAS DE LOS TERCEROS MOLARES
El desarrollo normal del tercer molar es distorsionado a consecuencia de
las condiciones anatómicas que se presenta, por tal razón se mantiene el
insuficiente espacio retro molar del diente, esto hace que se produzca la
inclusión del cordal inferior de la persona.
Se pude añadir que la distancia retromolar ha ido decreciendo
paulatinamente durante el proceso mandibular a lo largo del cambio
filogenética del diente, esto a que las distancia dentarias están
ligeramente iguales que en los orígenes aparecen
Es así que en la mandíbula del hombre neolítico existía una distancia
prudencial, entre la cara posterior de la tercera molar y el borde anterior
del área ascendente de la mandíbula, este pequeño espacio en la
actualidad ha desaparecido, es por ello que la cordal no tiene el espacio
suficiente para erupcionar sin problema alguno, por esta razón que queda
parcialmente obstruida en la línea ascendente mandibular, por lo que no
tiene otra salida que desarrollarse en situación ectópica y se desarrolla en
la cara interna de esta área.
El tercer molar se sitúa en un espacio corto, donde la relación anatómica
de las varias estructuras se asienta el problema, por lo que genera el
proceso de la erupción, siendo el tercer molar inferior el que presenta más
problemas en su erupción, esto es por estar presionado, para lo cual se
describe las referencias anatómicas ayudan a que el problema sea
complejo por la falta de espacio óseo en la mandíbula:
Hacia delante la segunda molar limita el enderezamiento de la tercer
molar y puede ser lesionada a diferentes alturas.(Paulín2, 2014)
Hacia abajo, está en relación más o menos íntima con el paquete
Vasculonervioso dentario inferior, puede a veces atravesar entre sus
14
raíces, por lo que la proximidad es la causa de distintos trastornos reflejos
del trigémino y del simpático periarterial debido a múltiples anastomosis
del V par.(Paulín2, 2014)
Hacia atrás, se encuentra con el borde anterior de la rama ascendente
dela mandíbula, obstáculo óseo que impide una buena posición del diente
en la arcada.(Paulín2, 2014)
Hacia arriba, está cubierto por una mucosa laxa, movible y extensible, que
no juega su papel habitual en la erupción dentaria como lo hace la
fibromucosa extensible al nivel del resto de los dientes; no existe esa
dehiscencia normal cuando el diente llega a su erupción en la arcada y
esa mucosa laxa y extensible no se retrae, se deja distender y forma por
detrás de la segunda molar una especie de saco, donde los agentes
infecciosos bucales pueden multiplicarse y crear, por lo tanto, una
infección localizada. Hacia afuera se encuentra la cortical externa, lamina
ósea y compacta, pero sin estructuras vásculo nerviosas.(Paulín2, 2014)
Hacia adentro, se relaciona con la cortical interna, lámina ósea delgada a
veces perforada por las raíces, que separa al diente de la región
sublingual y del nervio lingual.(Paulín2, 2014)
Es muy importante esta aportación por el interés que mantienen las
relaciones del tercer molar inferior y con los indicios musculares
continuos, esto es hacia fuera, donde se encuentra
las fibras del
masetero, un poco más arriba se encuentra en la región alveolar al nivel
del surco vestibular, con las fibras del buccinador, en la parte interior se
relaciona con el pterigoideo interno y las inserciones posteriores del
músculo milohiodeo del cual es el
límite del hiato entre las regiones
sublingual y submaxilar de la cavidad bucal.
Hacia arriba y
detrás se encuentra las fibras inferiores del músculo
temporal se introduce en la incisión del mismo nombre y en la parte
15
superior interna del trígono retromolar se relaciona en comunicación con
el pilar anterior del velo.(Paulín2, 2014)
2.2.4 CLASIFICACIÓN DE LOS TERCEROS MOLARES
Winter clasifica a los terceros molares según la relación del eje
longitudinal de ellas y el eje longitudinal de la segunda molar en los
planos sagital y coronal.
Según el plano sagital de la arcada se clasifican en:
Cordales verticales, cuando los dos ejes son paralelos.
Cordales mesioanguladas, cuando los ejes forman un ángulo de vértice
anterosuperior cercano a los 45°.
Cordales horizontales, cuando ambos ejes son perpendiculares.
Cordales distoanguladas, cuando los ejes forman un ángulo de vértice
anteroinferior de 45°.
Cordales invertidas, cuando la corona ocupa el lugar de la raíz y
viceversa con un giro de 180°.(RIVAS, 2010)
Para autores como Liedholm y cols., y Krutsson y cols. Las cordales en
posición mesioangular tienen de 22 a 34 veces más posibilidades de
provocar patología que una tercera molar erupcionada o en inclusión
intraósea completa. La posición disto angular tiene un riesgo de 5 a 12
veces mayor de dar patología.(RIVAS, 2010)
Según el plano coronal o la relación de la cordal con las corticales externa
e interna del hueso mandibular se clasifican en vestibuloversión, si la
corona se desvía hacia vestíbulo y en linguoversión si se desvía hacia
lingual. Asimismo es importante determinar si la inclusión es intraósea
(parcial o completa) o submucosa.(RIVAS, 2010)
16
2.2.5 FASE PREOPERATORIA
En esta etapa se realiza un diagnóstico completo, se traza un plan para el
tratamiento y se prepara al paciente física y psicológicamente para la
intervención de la cirugía.
Para el diagnóstico de malposiciones del tercer molar hay que realizar
primeramente
el estudio clínico con el examen radiológico, Una
radiografía panorámica de los maxilares superiores e inferiores, además
las radiografías intrabucales, llamadas periapicales, este es un estudio de
exploración
necesarios,
aun
si
el
tercer
molar
está
totalmente
erupcionado, se hace porque la variabilidad anatómica de sus raíces.
Hay
que
observar
meticulosamente
la
ortopantomografía
y
las
radiografías periapicales se puede apoyar con lupa para su mejor
vistosidad y se analiza las incidencias del cordal con el segundo molar,
además hay que observar el grado de profundidad de la inclusión que
tiene, su relación con el perfil anterior de la área creciente de la
mandíbula y con el nervio dentario inferior: se analiza la aparición si hay
lesiones periapicales o quísticas del cordal o del segundo molar y zonas
de movimiento osteoclástica en el maxilar, además hay que valorar la
densidad del sistema ósea mandibular, a sí mismo el maxilar superior hay
que ocuparse de la afinidad del tercer molar con el seno maxilar a tratar.
Para el diagnóstico de una erupción anómala del
tercer molar en
pacientes asintomáticos puede ser un hallazgo clínico o radiológico.
Clínico,
hay que realizar una visita al odontólogo, el cual puede
presenciar un diente semierupcionado radiológico, cuando se realizan
radiografías por otros causas la exodoncia quirúrgica estará como medida
preventiva de procesos de infección y problemas de quistes.
Siempre se debe realizar una historia clínica, que describa una anamnesis
detallada, esto es una exploración clínica, esto se debe efectuar en la
17
primera visita del paciente al Odontólogo, Pues la historia clínica da una
visión de lo presenta el paciente, para lo cual se detecta las patologías
que puedan ser anormales en el desarrollo y para la intervención
quirúrgica, esto obligará a tomarlas medios respectivos para cada caso en
particular.(Cosme Gay Escoda, 2010)
En el examen clínico se debe estudiar varios extremos de para su
intervención, para lo cual se destaca los siguientes:
Si hay incidencia con el segundo molar, Hay que explorar con una sonda
la eventual caries, además el estado del septum interdentario esto es
posible lesión periodontal de la cara distal del segundo molar visto.
Revisar el estado de cómo se encuentra la encía y la mucosa que rodea
al cordal del maxilar.
El estado del tercer molar orientará de muchos extremos por conocer, el
grosor de las corticales óseas interna y externa ayudará a ver, las
relaciones con el pilar anterior del paladar y el área descendente de la
mandíbula.
Luego de tomar la decisión de extraer el tercer molar la o el odontólogo
debe decidir si él debe realizarlo, esto es si está en completo estado de
seguridad o pueda que tenga que enviar el paciente a otro profesional en
Cirugía Bucal, la
decisión se debe fundamentaren una cuidadosa
valoración del problema técnico del caso y analizar el grado de
probabilidad o complicaciones que pueden aparecer durante o después
de la intervención quirúrgica del paciente. (Cosme Gay Escoda, 2010)
Si el profesional posee toda una infraestructura, los medios adecuados, la
habilidad y la experiencia necesaria para efectuar con éxito la cirugía,
tiene que inmediatamente planificar detalladamente la intervención de la
cirugía; si fuera el caso no poder dar a otro profesional que lo realice, Hay
que acotar que todo profesional debe siempre buscar el bienestar y darle
18
el mejor tratamiento y al tomar las decisiones terapéuticas que vayan
acorde al paciente y del profesional
“A medida que el odontólogo efectúa más intervenciones de este tipo, la
técnica parece más fácil, el tiempo de ejecución es menor y, sobre todo,
las complicaciones postoperatorias disminuyen”. (Cosme Gay Escoda,
2010)
Por ningún motivo deberá realizarse la extracción del segundo molar, con
el pretexto de ayudar la avulsión del tercer molar que es quien tiene el
problema, además de no resolver el problema se mutila más la boca del
paciente. Se podría justificar si el segundo molar está dañado y que sea
irreversible su tratamiento.
Los medios localistas valorados en la clínica y la radiología, nos brinda
una pauta sobre el medio del problema técnico de la exodoncia, hay que
valorar otros factores que suelen cambiar la valoración del grado del
problema, se detallan que, la edad de la persona, la extracción de un
diente es más fácil en un joven que en el adulto, cuando se trate a niños
hay que evitar lesionar los dientes o cualquier cavidad interna.
Ver el estado que se encuentra el paciente y observar el estado
psicológico que presente. La entrada bucal limitada o acceso restringido
al lugar donde se operará, El estado facial del paciente juega un papel
preponderante en el campo quirúrgico es problemático en personas
obesas, por consiguiente.
La presencia de patología lo corregían al efectuada por la inclusión del
tercer molar, se acota el ejemplo de la hiperplasia del capuchón mucoso
que favorece el traumatismo masticatorio, esto provoca el diente
antagonista que debe tenerse en cuanta, porque
consecutivamente
aumenta el sangrado cuando s produce la cirugía.
19
Considerarla distancia del ligamento periodontal que es de 0,25 mm. En
los jóvenes puede ser mayor por lo que más fácil extraerle, puede estar el
espacio muy corto y de poco distinguible, la exodoncia será muy rápida
aquellos dientes que no han erupcionado pueden permitir reabsorciones
que son seguidas por una reparación ósea, que puede ocasionar
anquilosis.
La distancia del saco folicular como la presencia de un saco pericoronario
normal o agrandado por lo que hay que observar como una imagen
radiotransparente semilunar en torno a la corona dentaria, esto ayudará la
extracción del cordal, lo que será preciso resecar menos hueso alrededor
de éste.
Los dientes pueden clasificarse según tengan raíces fusionadas, dos
raíces o raíces múltiple. Según la curvatura de las raíces, podemos
diferenciar:
Raíces rectas separadas o fusionadas
Raíces curvas en dirección mesial
Raíces curvas en dirección distal y
Raíces curvas en direcciones contrapuestas entre sí.
Cuando el desarrollo radicular es completo, y aún más si la raíz es más
larga que la del segundo molar, la extracción será más difícil y laboriosa.
Se recomienda extraer los cordales cuando la raíz tiene entre un tercio y
la mitad de su longitud definitiva.(Cosme Gay Escoda, 2010)
20
2.2.6 ESTUDIO RADIOLÓGICO DE LA POSICIÓN DEL CONDUCTO
DENTARIO INFERIOR.
Posición lingual.
Contacto entre las raíces del tercer molar y el conducto por el lado lingual.
Conducto dentario inferior en contacto con el ápice.
Los ápices del cordal se insinúan dentro del conducto.
Posición vestibular.
Conducto dentario entre las raíces del tercer molar.
Conductos englobados por las raíces del cordal.
Conducto dentario inferior englobado por la raíz distal y en íntimo contacto
con la raíz mesial.
El tamaño y la forma de la corona (contorno anguloso, cúspides
prominentes, etc.) son intrascendentes en los terceros molares verticales,
pero son importantes para los distoangulares y decisivos en los
mesioangulares y horizontales.(Cosme Gay Escoda, 2010)
La relación con el segundo molar, así como la posición, forma y
disposición de sus raíces. Los cordales en posición mesioangular u
horizontal pueden tener las cúspides de la corona engranadas con la cara
distal del segundo molar.(Cosme Gay Escoda, 2010)
Las relaciones con el conducto dentario inferior. La situación del paquete
vásculo-nervioso en relación con las raíces del tercer molar es la
existencia entre las raíces del cordal de un septum interradicular
importante, que actúa como áncora o sujeción de las raíces y dificulta su
extracción. Si el tercer molar ha perforado la mucosa, está en posición
submucosa o está incluido total o parcialmente en el hueso maxilar.
En todos los casos deberemos recordar que el tercer molar es el diente
más posterior de la arcada dentaria y que está en relación con
importantísimas estructuras anatómicas (pilar de la amígdala, velo del
21
paladar, suelo de la boca, base de la lengua, etc.), lo que confiere a este
tipo de intervenciones quirúrgicas una dificultad destacable.(Cosme Gay
Escoda, 2010)
Durante esta fase preoperatoria realizaremos el tratamiento de la
patología asociada a la erupción anómala. Instauraremos un tratamiento
antibiótico en las pericoronaritis agudas o en las reagudizaciones de un
proceso inflamatorio crónico. Cuando se efectúa la intervención
quirúrgica, es preferible que no exista patología infecciosa aguda, es decir
preferimos hacer la intervención “en frío”. Evitaremos de esta manera
posibles complicaciones infecciosas postoperatorias.
Si las condiciones higiénicas de la boca del paciente no son correctas,
con presencia de cantidades importantes de cálculo y placa bacteriana,
será necesaria la eliminación del sarro y el tratamiento perio- muy
variable, y por ello es muy importante interrelacionar la imagen
radiográfica y las relaciones cordal-nervio dentario inferior
Las relaciones con el nervio lingual, ya que éste discurre muy próximo al
cordal inferior, en contacto con el borde superior de la cortical ósea
interna; incluso en algunos casos está incluido en el tejido gingival lingual.
La densidad y calidad del hueso maxilar. Tamaño y forma de las
corticales. Con la edad, el hueso se hace más esclerótico y pierde
elasticidad, lo que dificulta la extracción. dental previos a la exodoncia.
Como en todos los casos, procuraremos siempre efectuar la cirugía en un
terreno (cavidad bucal) en perfectas condiciones, para evitar así la
posibilidad de aparición de complicaciones postoperatorias.
Las visitas preoperatorias son importantes para que el cirujano se gane la
confianza del paciente, lo informe convenientemente y lo prepare
emocionalmente para la intervención quirúrgica (psicoterapia). Una
contraindicación formal de la intervención es cuando el paciente no desea
22
que se le extraiga su cordal. El paciente debe ser informado del
procedimiento quirúrgico al que será sometido, del tipo de anestesia que
aplicaremos, de los cuidados postoperatorios, así como de las posibles
complicaciones y secuelas. No debemos ser exagerados, pero sí que es
útil prevenir al paciente, con el fin de que no se sorprenda, de la
posibilidad de ciertas reacciones postoperatorias difíciles de evitar.
Se dirá al paciente que no ingiera alimentos durante las siete horas
previas si vamos hacer la intervención quirúrgica bajo anestesia general o
con sedación intravenosa o inhalatoria. En caso de efectuarse la
intervención bajo anestesia local, nos aseguraremos de que el paciente
haya tomado una comida ligera una o dos horas antes de la intervención,
con el fin de evitar una lipotimia. Una vez le hemos explicado todo el
proceso, debemos asegurarnos de que el paciente lo ha entendido
perfectamente.(Cosme Gay Escoda, 2010)
La consulta concluye citando al paciente para el día y la hora de la
intervención y con la firma de un documento informativo y de
consentimiento para que le realicemos la intervención quirúrgica.(Cosme
Gay Escoda, 2010)
Antes de programar este tipo de intervenciones, que raramente tienen un
carácter de urgencia y que son susceptibles de inmovilizar algunos días a
los pacientes en su domicilio, como consecuencia de la tumefacción,
dolor, etc., postoperatorios, deberemos asegurarnos siempre que
podremos controlar regular y convenientemente a los pacientes y que
éstos no tienen compromisos sociales durante los 7 a 10 días posteriores
a la intervención quirúrgica.(Cosme Gay Escoda, 2010)
23
2.2.7 CONDICIONES NECESARIAS PARA LA REALIZACIÓN DE LA
EXODONCIA QUIRÚRGICA
Para que la intervención quirúrgica tenga éxito y transcurra sin
sobresaltos, siempre desagradables, hay que contar con:
Ayudantes y personal auxiliar entrenados.
Ambiente relajado en la sala de operaciones. La música ambiental suave
y una charla agradable pueden ayudar a crear un clima tranquilo.
Buena iluminación del campo operatorio.
Una aspiración quirúrgica de buena calidad.
La posibilidad de poder montar un campo operatorio estéril (tallas, pieza
de mano, etc.).
Material quirúrgico suficiente (caja básica de Cirugía Bucal).(Cosme Gay
Escoda, 2010)
2.2.8 PLANIFICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
Debemos preparar cuidadosamente un plan quirúrgico que resuelva los
problemas de acceso y visibilidad, de modo que podamos hacer la
extracción del tercer molar con el mínimo traumatismo de los tejidos
blandos y duros (hueso y dientes vecinos) y en un tiempo lo más corto
posible.(Cosme Gay Escoda, 2010)
Con los datos obtenidos en la historia clínica, la exploración, la radiología
(ortopantomografía y radiografías periapicales), y sabiendo el estado
general y emotivo del paciente, programaremos el acto operatorio.
Se trata de decidir:
El tipo de anestesia que utilizaremos.
El colgajo que se realizará.
La conveniencia de efectuar ostectomía y en qué cantidad.
24
La necesidad de practicar una odontosección.
Decidiremos cada uno de estos extremos en función del grado de
dificultad que presenta el tercer molar. Para valorar el grado de dificultad,
nos guiaremos por la ortopantomografía y las radiografías periapicales, y
nos basaremos en la posición y profundidad que presenta el cordal
incluido, la inclinación de la línea radiopaca producida por la cresta
oblicua externa, el número y la anatomía de sus raíces, las relaciones con
estructuras vecinas (conducto dentario inferior, seno maxilar y la relación
con los dientes contiguos), la presencia de alteraciones o patología ósea
o dentaria (hipercementosis), etc.
El procedimiento quirúrgico para extraer un tercer molar (muela del juicio),
es mucho más sencillo de lo que regularmente se cree, actualmente
contamos con anestésicos y equipo quirúrgico que nos permite realizarlo
en un tiempo no mayor de 10-15 minutos por molar dependiendo el caso,
al finalizar se sutura con material reabsorbible que desaparece de la boca
en una semana y media, de esa manera evitamos el retiro de suturas, lo
cual es muy cómodo para pacientes que acuden de ciudades lejanas y
que les es imposible acudir a removerlas.(Cosme Gay Escoda, 2010)
2.2.8.1 Índice de dificultad según Pell y Gregory y Winter.
Clasificación
Valor
Relación espacial (angulación entre el eje longitudinal del cordal y el del
segundo molar)
Mesioangular
1
Horizontal/Transverso
Vertical
Distoangular
2
3
4
Profundidad (respecto al plano oclusal de los otros dientes)
Nivel A
1
25
Nivel B
2
Nivel C
3
(Cosme Gay Escoda, 2010)
Espacio disponible (acceso al tercer molar o relación entre éste y la rama
ascendente de la mandíbula o la tuberosidad del maxilar superior)
Clase I
1
Clase II
2
Clase III
3
Tomando las clasificaciones de Pell y Gregory junto con la de Winter,
Koerner y cols. Establecen un índice de dificultad
El índice de dificultad se calculará sumando las cifras de cada caso
concreto.
Muy difícil 7-10
Dificultad moderada 5-6
Dificultad mínima 3-4
En este sentido debemos tener en cuenta:
Si ambos molares están presentes, constituirán un contrafuerte
importante para la extracción del tercer molar. En caso de ausencia de
uno de ellos, se pierde esta posibilidad de apoyo y por consiguiente
deberemos variar la técnica.
La integridad anatómica de dichos molares, pues pueden presentar
caries, obturaciones o rehabilitaciones protésicas, que contraindican
siempre un apoyo sobre los mismos.(Cosme Gay Escoda, 2010)
La forma y disposición de las raíces, ya que un segundo molar bien
implantado y con las raíces separadas, puede ser eventualmente punto
de apoyo para la extracción de un tercer molar mientras que otro con
raíces cónicas y fusionadas no lo es nunca.
26
En base a la clasificación de Parant, hemos agrupado la dificultad
quirúrgica de acuerdo con criterios propios de la técnica operatoria,
teniendo en cuenta todos los factores ya comentados y que influyen a
este respecto.(Cosme Gay Escoda, 2010)
Esta clasificación es útil para valorar el grado de dificultad, aunque es
relativamente arbitraria, ya que no se puede pretender que todos los
posibles casos se resuman en estos 6 grupos o clases:
Clase I. Extracciones con fórceps y botadores.
Se tratará de terceros molares erupcionados, con la corona íntegra o
destruida parcialmente pero que pueden extraerse con fórceps. La raíz es
única o son varias fusionadas, y tiene forma cónica.(Cosme Gay Escoda,
2010)
Clase II. Extracciones con ostectomía.
En este grupo se incluyen los cordales en inclusión ósea parcial, con
raíces no retentivas o fusionadas, y que podrán ser extraídos con la
realización de una ostectomía más o menos amplia en las zonas mesial,
vestibular y distal.(Cosme Gay Escoda, 2010)
2.2.9 PREPARACIÓN DEL CAMPO OPERATORIO
El cirujano revisará antes de la intervención quirúrgica la historia clínica,
por si hubieran
aparecido cambios desde la última visita preoperatoria.
Mesioangula
Comprobará que el paciente sabe lo que se le va realizar y que se
encuentra relajado; la prescripción de un sedante una hora antes de la
operación es una buena solución (por ejemplo diacepam 5-10 mg por vía
oral).la mesa de operaciones en posición semisentada (talla torácica a20°
para las exodoncias superiores y a 45° para las intervenciones sobre los
cordales inferiores), procedemos al lavado quirúrgico del tercio inferior de
la cara con una solución antiséptica (povidona yodada, diisotionato de
27
hexamidina, etc.). El lavado de la cavidad bucal se hará o bien con
antiséptico (clorhexidina) o bien con suero fisiológico. (Cosme Gay
Escoda, 2010)
Cubriremos con tallas estériles el resto de la cabeza, incluyendo los ojos,
el cuello y el tronco del paciente. La primera talla se coloca “en foulard”
alrededor de la cabeza, tapando los cabellos y los dos tercios superiores
de la cara; la segunda talla se pone “en servilleta” alrededor del cuello y
cubriendo el tórax. El cirujano se sitúa a la derecha del paciente, sentado
o de pie, según sus preferencias, de tal manera que su codo quede a la
altura de la boca del paciente; el primer ayudante se coloca a la izquierda
y el segundo ayudante o instrumentista en la cabecera del paciente.
Además de los dos ayudantes, es necesario personal auxiliar (una
persona es suficiente) que no debe estar “estéril”, ya que se encargará de
colocarnos la luz adecuadamente y darnos el material que necesitemos
en
cada
momento.
La
mesa
del
instrumental,
si
no
tenemos
instrumentista, la situaremos a la cabecera del paciente, entre el primer
ayudante y el cirujano.(Cosme Gay Escoda, 2010)
2.2.10 ACTO QUIRÚRGICO
El acto quirúrgico, propiamente dicho, consta casi siempre de los
siguientes tiempos:
Anestesia.
Incisión.
Despegamiento del colgajo mucoperióstico.
Ostectomía.
Odontosección y exodoncia.
Limpieza de la herida operatoria.
Reposición del colgajo y sutura.
Antes de iniciar cualquier tipo de intervención quirúrgica, como ya hemos
repetido
en numerosas ocasiones, debe
repasarse
la
anatomía
28
topográfica de la zona operatoria. En la figura 13.22 detallamos las
estructuras anatómicas más importantes en la cirugía del tercer molar
inferior.(Cosme Gay Escoda, 2010)
2.2.10.1 Anestesia
La elección del tipo de anestesia que se usará dependerá del estado
general del paciente, la edad, la personalidad y madurez psíquica, así
como el grado de ansiedad que presente el paciente ante la intervención
quirúrgica También dependerá del número de cordales que serán
extraídos, y del grado de dificultad y el tiempo que preveamos para la
extracción.(Cosme Gay Escoda, 2010)
En personas jóvenes con buen estado general y buena predisposición, a
los que haya que extraer uno ó dos terceros molares de dificultad media o
baja, para los cuales calculemos menos de una hora de intervención, la
anestesia local “pura” es la mejor indicación. Normalmente extraemos los
terceros molares de uno en uno, pero pueden avulsionarse con
comodidad los cordales superior e inferior del mismo lado.(Cosme Gay
Escoda, 2010)
La exodoncia simultánea de los dos cordales superiores es también
recomendable, no así la de los dos terceros molares inferiores, ya que en
este último caso la realización de una anestesia troncular bilateral
ocasionará molestias postoperatorias importantes.(Cosme Gay Escoda,
2010)
La anestesia local complementada con una premedicación sedante
preoperatoria por vía oral (benzodiacepinas) o por vía endo venosa
(midazolam, propofol, etc.) durante la intervención quirúrgica ofrece la
ventaja de tener al paciente relajado, lo que facilitará la labor del cirujano.
29
La sedación por vía intravenosa debe ser realizada por un anestesista
experimentado en este tipo de técnica y está indicada en personas
ansiosas, en niños, en pacientes con patología sistémica (cardiópatas o
diabéticos) y en extracciones que por su dificultad preveamos de larga
duración (más de una hora). La sedación por vía inhalatoria con oxígeno y
óxido nitroso puede ser también de gran ayuda, si se tiene experiencia en
la técnica y se aplica en pacientes seleccionados adecuadamente.
El acceso a la zona operatoria será considerado adecuado si la apertura
bucal es suficiente. Podemos palpar la cresta oblicua externa con la punta
del dedo y establecer su relación con el tercer molar.
Para hacer la incisión utilizaremos un mango de bisturí del número 3 y
una hoja del número 15.(Cosme Gay Escoda, 2010)
2.2.10.2 Despegamiento del colgajo mucoperióstico
Para hacer el levantamiento del colgajo mucoperióstico se necesitará el
periostótomo de Freer o el de Obwegeser. Se despegará en primer lugar
el colgajo vestibular. Apoyando el periostótomo en la cortical ósea,
empezando en el ángulo entre las dos incisiones (la distal y la vertical de
descarga), se levanta el colgajo vestibular de delante hacia atrás y hacia
arriba. A continuación se mantiene rechazado el colgajo mediante un
separador de Minnesota, aplicando una ligera presión sobre el hueso,
para evitar la isquemia del borde libre del colgajo que podría influir
negativamente en su posterior cicatrización; asimismo, una excesiva
fuerza para mantener separado el colgajo vestibular, puede provocar una
lesión en el labio. (Cosme Gay Escoda, 2010)
La protección correcta del colgajo con el separador disminuirá
enormemente la posibilidad de desgarrar el colgajo, el edema y el dolor
postoperatorios.
30
2.2.10.3 Odontosección y exodoncia
No debemos intentar la luxación del tercer molar, hasta que tengamos la
seguridad de que hay espacio hacia donde desplazarlo (vía de salida), lo
que se habrá logrado con una ostectomía adecuada. Pero esto también
se puede facilitar con la odontosección. La odontosección consiste en
dividir el tercer molar incluido, de una manera planeada previamente, para
conseguir su exéresis sacrificando la menor cantidad de hueso posible. La
finalidad es convertir un cuerpo de volumen único en dos o más cuerpos
de menor volumen.(Cosme Gay Escoda, 2010)
La odontosección se realizará con fresa redonda del número 8 de carburo
de tungsteno, y con pieza de mano; algunos autores la efectúan con
turbina con fresa cilíndrica diamantada o con fresas Zekrya (alta
velocidad) pero no es aconsejable por las complicaciones que puede
provocar (por ejemplo, un enfisema subcutáneo). Normalmente la
odontosección se hace desde vestibular a lingual o palatino, no
seccionando completamente toda la superficie dentaria sino que se deja
la parte más lingual y más apical para ser fracturada por la acción de un
botador. (Cosme Gay Escoda, 2010)
Esta maniobra se explica por la necesidad de no acercarse a la zona
lingual para no lesionar la cortical interna y el nervio lingual, y para evitar
la zona apical, con el fin de no traumatizar el nervio dentario inferior en los
cordales inferiores o el seno maxilar en los cordales superiores.
Pell y Gregory, ya en el año 1942, daban una serie de razones por las
cuales es aconsejable la división del tercer molar:
La luxación y la exodoncia se realizan casi siempre con botadores rectos
finos y botadores en T (Pott, Winter, etc.), aplicando de forma inteligente
los principios mecánicos de la palanca de primer y segundo género, la
31
cuña y la rueda. El punto de apoyo o fulcro suele ser el hueso mesial y la
aplicación de la fuerza se hace en la cara mesial del cordal.
En aquellos casos en que la cara mesial del tercer molar no es accesible
o en casos particulares, el fulcro y la aplicación de la fuerza se harán por
vestibular.
2.2.10.4 Limpieza de la herida operatoria
Tras la eliminación del tercer molar incluido, se hará una limpieza
cuidadosa, tanto de las partes blandas como del alvéolo y del hueso más
próximo a la zona.
El hueso se debe regularizar, y no hay que dejar espículas óseas ni
fragmentos de hueso sueltos; para ello utilizaremos una pinza gubia, una
lima de hueso o bien una fresa de acero inoxidable redonda de mayor
diámetro (números 18 al 40) que las utilizadas para la ostectomía. En las
partes blandas se hará un Friedrich muy moderado (recortar los bordes de
la
herida
dejándolos
convenientemente);
cruentos
eliminaremos
y
que
los
restos
se
puedan
del
saco
afrontar
folicular
pericoronario y de tejido inflamatorio, tanto periapical como pericoronal,
con especial hincapié en la cara distal del segundo molar, utilizando las
cucharillas quirúrgicas acodadas o rectas y haciendo su prensión con una
pinza hemostática tipo mosquito fina, curva y sin dientes.
Es importante que con la cureta o cucharilla comprobemos que el alvéolo
y toda la zona operatoria están limpios, pero sin lesionar el contenido del
conducto dentario inferior o el nervio lingual.
Por último, y con la herida bien limpia y los bordes redondeados y
alisados, se irrigará generosamente la herida con suero fisiológico o agua
destilada estériles, con aspiración constante. Se revisará especialmente el
32
fondo vestibular del colgajo mucoperióstico, lugar donde es frecuente el
acúmulo de desechos óseos (virutas de la ostectomía, fragmentos de
hueso sueltos, etc.).(Cosme Gay Escoda, 2010)
2.2.10.5 Reposición del colgajo y sutura
Antes de suturar la incisión quirúrgica, afrontamos los bordes de la herida
comprobando su correcta reposición; si no es así, recortamos los bordes
para conseguir un correcto afrontamiento.
Asimismo, si vemos que el lecho óseo sangra excesivamente, es el
momento de colocar un apósito reabsorbible de colágeno texturado,
verificando antes de la sutura que se ha producido la hemostasia.(Cosme
Gay Escoda, 2010)
Se sutura colocando puntos sueltos simples siguiendo las pautas
estándar, ya expuestas en capítulos anteriores; se utiliza hilo de seda o
de ácido poliglicólico de 2/0 ó 3/0 con aguja cilíndrica C-16; el primer
punto se coloca donde iniciamos la incisión de descarga, posteriormente
hacemos la sutura del trígono retromolar, y por último la de la herida
vestibular con uno o dos puntos, que igual que los anteriores no deben
apretarse en exceso. Kruger sutura la herida desde el lado lingual hacia el
vestibular, violando la regla quirúrgica de suturar el colgajo libre a la zona
fija; aduce que de esta forma controla mejor el recorrido de la aguja en la
profundidad de la herida.(Cosme Gay Escoda, 2010)
Para cerrar la herida quirúrgica aproximando los colgajos vestibular y
lingual, es necesario eliminar con el bisturí todo epitelio presente en los
bordes. Para facilitar la movilidad y el desplazamiento del colgajo
vestibular con el fin de efectuar una sutura borde a borde, se recomienda
liberar las inserciones musculares presentes o seccionar el periostio en el
fondo del vestíbulo (Cosme Gay Escoda, 2010)
33
2.2.10.6 Abordaje lingual
El abordaje lingual para la extracción del tercer molar inferior impactado
fue desarrollado por William Kelsey Fry y publicado por Ward en 1956,
con la pretensión de que acortaba el procedimiento quirúrgico y que las
complicaciones postoperatorias eran mínimas (menos trismo, menor daño
periodontal en la zona distal del segundo molar, etc.).(Bohay R, 2013)
La oblicuidad o desviación lingual en cualquiera de las posibles
posiciones del cordal, aumenta la dificultad de su extracción, y
teóricamente esta técnica quiere facilitar una mejor solución a este
problema.
Aporta la ventaja de que la ostectomía es mucho menor, debido a que la
cortical interna es más fina que la vestibular, y se preserva la cresta
oblicua externa; sin embargo, la mayor probabilidad de lesionar el nervio
lingual, la gravedad de una infección postoperatoria en el espacio faríngeo
lateral, así como el trismo que frecuentemente se produce utilizando esta
vía desaconsejan este abordaje, sobre todo en cirujanos noveles o poco
expertos. Además, según Howe requiere en la mayoría de veces
anestesia general. En general, este método es poco utilizado y también
poco recomendable.(Cosme Gay Escoda, 2010)
2.2.10.7 Extracción de gérmenes dentarios del tercer molar
Los gérmenes dentarios de los terceros molares aparecen en los
extremos distales de la lámina dentaria a finales del cuarto mes de vida
embrionaria La calcificación del tercer molar comienza a los 7-8 años. La
formación de la corona concluye entre los 12 y los 16 años, y la
calcificación radicular se completa entre los 18 y los 21 años. Por tanto
antes de los 12-13 años de edad es difícil verlos adecuadamente en las
radiografías.(Cosme Gay Escoda, 2010)
34
Estos pacientes están normalmente bajo control del ortodoncista, quien
tras los estudios clínicos y cefalométricos pertinentes, puede indicar su
extracción (normalmente de los cuatro) por creer que estos terceros
molares no tendrán espacio en la arcada dentaria o pueden alterar su
terapéutica (contribuir a la inclusión de los segundos molares, producir
apiñamiento dentario, etc.); por tanto, la germenectomía de los cordales
entrará dentro del plan de tratamiento ortodóncico.
Para determinar con más de 10 años de antelación si un tercer molar
erupcionará o se impactará en el momento en el que el crecimiento haya
terminado, se hace un estudio cefalométrico y se aplica el método de
crecimiento según el arco de Ricketts para establecer las predicciones de
crecimiento mandibular. Turley hace estas predicciones estudiando la
distancia entre el punto Xi, que se corresponde con el foramen mandibular
en el punto medial de la rama ascendente de la mandíbula, hasta la cara
distal del segundo molar.
Si la distancia es igual o superior a 30 mm habrá espacio suficiente para
el tercer molar, pero si la distancia es de 20 mm o inferior se considera
que el espacio es insuficiente; su fiabilidad es del 90%. Otros autores
realizan en una telerradiografía lateral de cráneo una línea que une las
caras oclusales de los molares inferiores, prolongándola hasta intersectar
la línea oblicua externa; cuando el 50% del tercer molar inferior es anterior
a este punto, la probabilidad de que erupcione es del 50%. (Cosme Gay
Escoda, 2010)
2.2.12 PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO MEDIANTE UN PACIENTE
El procedimiento quirúrgico es similar al protocolo utilizado por
Benediktsdóttir y cols. (16), donde se realizar cirugías bajo anestesia local
(3,6 a 5,4 ml de lidocaína al 2% con epinefrina 1:100.000), con bloqueo al
35
nervio alveolar inferior e infiltración de anestésico en la región vestibular
del molar a extraer.(Olate S.*, 2012)
Cuando el cirujano realiza un colgajo mucoperióstico, este se extendió a
través de una incisión intramuscular vestibular en el segundo molar hasta
la región sobre el tercer molar, realizando un colgajo tipo "sobre" (Figura
1).(Olate S.*, 2012)
La ostectomía realizada fue con fresa de carbide cónica dentada número
702 regular (KGSorensen) en baja rotación (máximo de 25.000
revoluciones por minuto) con irrigación de suero fisiológico externo. La
odontosección fue realizada con fresa de carbide cónica dentada número
702 regular (KG Sorensen®) en alta rotación (máximo de 380.000
revoluciones por minuto) e irrigación con semejantes condiciones. Las
exodoncias fueron realizadas con elevadores y fórceps indicados según la
situación clínica.(Olate S.*, 2012)
Tras la exodoncia, el alveolo fue inspeccionado y lavado con suero
fisiológico al 0,9%; la sutura fue realizada con puntos simples con hilo de
seda trenzada 3-0 en aguja de 17 mm en 1/2 círculo. Al finalizar la cirugía,
fue
prescrito
medicación
con
analgésicos,
antiinflamatorios
no
esteroidales y antibióticos.(Olate S.*, 2012)
Evidentemente, cualquier procedimiento realizado durante la cirugía como
la presencia de un colgajo mucoperióstico, ostectomía y odontosección
conlleva un Aumento del Tiempo Quirúrgico; sin embargo, es interesante
el hecho de que la necesidad de ostectomía presento una relación
significativa con la presencia de complicaciones durante la cirugía como
fracturas dentarias no deseadas o dolor intraoperatorio. Podemos
especular
que
exodoncias
que
necesitan
de
ostectomía
son
procedimientos más complejos, haciendo posible mayor ansiedad en el
paciente y un difícil manejo intraoperatorio.(Olate S.*, 2012)
36
2.2.13 ACCIDENTES Y COMPLICACIONES EN LA EXODONCIA Y
CIRUGÍA BUCAL
Los requisitos para una considerable reducción de los posibles accidentes
pueden esquematizarse como siguen:
Atento análisis médico de los pacientes.
Adecuado conocimiento de la anatomía local.
Atento análisis y planificación preoperatoria.
Intervenciones realizadas con una técnica quirúrgica limpia y poco
traumáticas. Los accidentes y complicaciones surgen debido a errores de
diagnóstico, por malas indicaciones, mal uso de instrumentos, aplicación
de fuerza excesiva, y por no visualizar de forma correcta la zona
operatoria antes de actuar.
Alguna de estas complicaciones puede preverse durante el diagnóstico
del caso y por ello el paciente debe firmar una hoja de consentimiento
previo, en el que se indicarán qué posibles complicaciones pueden derivar
de la extracción dentaria. Las complicaciones pueden dividirse en
intraoperatoria y postoperatorias. (Martinez, 2008)
2.2.14. COMPLICACIONES TRANSOPERATORIAS
En relación al estado general del paciente
Accidentes ligados a la anestesia local
Complicaciones y accidentes consecuencia directa e inmediata del
traumatismo operatorio.
En relación con el estado general del paciente
Si existe algún tipo de patología especial en el paciente, se actuará con el
fin de no crear riesgos innecesarios, igualmente es posible que una
37
exodoncia agrave el estado general de un paciente en el que no se había
detectado proceso patológico alguno. Ante un paciente con patología
previa deberemos siempre pedir un informe médico, para valorar cuál es
el estado actual del enfermo así como cuáles son las pautas de
tratamiento farmacológico que está siguiendo en la actualidad. (Martinez,
2008)
Pacientes especiales: Son pacientes que dentro de su estado fisiológico
presentan diferencias con un sujeto normal, en referencia a:
Edad del paciente. Los ancianos deben ser objeto de una atención
especial por sus características cardiovasculares, su fragilidad ósea, su
mayor susceptibilidad a los posibles efectos nocivos de los anestésicos
locales y al traumatismo quirúrgico y porque normalmente están
polimedicados.
Embarazo. Entre el cuarto y octavo mes de gestación prácticamente no
hay un riesgo especial, aunque debemos procurar tenerlo presente,
especialmente si se administran medicamentos por vía sistémica. En los
tres primeros meses, puede existir riesgo de aborto o de inducir
malformaciones fetales, por lo que deben evitarse las exodoncias a
excepción de estar ante problemas dentarios graves; actuaremos
entonces siempre de acuerdo con el obstetra y absteniéndonos en la
medida de lo posible de cualquier prescripción de fármacos, y sobre todo
de cualquier tipo de exploración radiológica.
Menstruación y Lactancia. En ambos casos no existe ningún riesgo, ni
constituyen una razón para la abstención quirúrgica, aunque en el caso de
lactancia debe tenerse prudencia en la prescripción de medicamentos.
Pacientes con patología sistémica grave: Patología cardiovascular. Los
riesgos
que
pueden
correr
los
pacientes
con
alteraciones
cardiovasculares dependen de la gravedad del proceso:
38
Hipertensión arterial.
Alteraciones del ritmo cardíaco.
Enfermedad coronaria
Estados de insuficiencia cardíaca.
Patología valvular (aórtica, mitral, etc.).
Patología hematológica.
Enfermedades hematológicas como las alteraciones cuantitativas y/o
cualitativas de las células que componen la sangre.
Alteraciones de la hemostasia; la situación más frecuente es tratar a los
pacientes sometidos a terapia anticoagulante.
Alcoholismo y drogadicción.
Paciente irradiado. En la zona cervicofacial.
Enfermedades
psíquicas.
Considerando
asimismo
los
trastornos
psicológicos menores tales como las alteraciones neurovegetativas.
Patología
neurológica.
Especialmente
destacamos
los
pacientes
epilépticos.
Enfermedades endocrinas. Diabetes, hipertiroidismo, etc.
En todos estos casos e incluso ante la presencia de cualquier otra
enfermedad sistémica grave es obligación absoluta del odontólogo
contactar con el médico especialista.
2.2.14.2 Los accidentes locales ligados a la anestesia local
Se agrupan en inmediatos y secundarios:
Accidentes anestésicos locales inmediatos
39
Deficiencia parcial o fracaso total del efecto anestésico. La posibilidad de
esta complicación está en función de la cantidad y calidad del agente
anestésico utilizado, la situación (próxima o lejana) del tronco nervioso a
anestesiar.
Cuando existe infección o inflamación del tejido a infiltrar, hay que
recordar que la eliminación del fármaco es muy rápida, ya que la
hiperemia y la variación del pH del tejido altera la acción farmacológica
del anestésico local. (Martinez, 2008)
La presencia de anomalías anatómicas congénitas o postraumáticas
pueden ocasionar la falla de una anestesia local.
Las interacciones farmacológicas, en éste caso las sulfamidas y los
hipoglucemiantes orales actúan como antagonistas de la procaína, el
fenobarbital disminuye la acción de la lidocaína, y en general, los
anestésicos locales potencian la acción de los curarizantes y los
neurolépticos. Las anfetaminas, el alcohol y en cierto modo hasta el café
también ocasionan interacciones farmacológicas con los anestésicos
locales. (Martinez, 2008)
Dolor anormal a la inyección. Si se trata de un dolor violento en el
momento de la inyección, éste puede deberse a la disminución del umbral
de sensibilidad por miedo o inquietud, o a la lesión de un trayecto
nervioso sensitivo, el dolor permanente orienta hacia lesiones tisulares o
del periostio y el dolor tardío obedece a una lesión nerviosa importante.
Por este motivo, no es aconsejable puncionar el nervio directamente, sino
realizar una infiltración progresiva y lenta, supraperióstica del tejido
circundante, así también es recomendable que la temperatura de la
solución anestésica oscile entre 25 y 30ºC. (Martinez, 2008)
Ruptura de la aguja. Esta eventualidad sucede como consecuencia de
defectos en el material empleado (sobre todo por su repetida
esterilización por calor), o bien de movimientos o maniobras violentas por
40
parte del paciente o del odontólogo. Ante la rotura de la aguja hay que
procurar la extracción del cabo distal, si el fragmento se halla en situación
submucosa,
se
aconseja
practicar
una
incisión
para
su
localización.(Martinez, 2008)
Es importante recordar que para evitar la rotura de la aguja, ésta no debe
introducirse más de los 2/3 de su longitud, no debe ser demasiado fina, y
no debe doblarse nunca, especialmente en la zona de unión de la caña y
del racor de la aguja. Asimismo no debe cambiarse la dirección de la
aguja una vez insertada dentro de los tejidos.
Lesiones nerviosas. Son debidas a la acción directa esclerosante, del
anestésico y del vasoconstrictor asociado, sobre las fibras nerviosas, las
secuelas funcionales y sensitivas de esta lesión se traducirán en paresia
si el nervio es motor, o hipoestesia, disestesia o hiperestesia si es
sensitivo. (Martinez, 2008)
Lesiones vasculares. La lesión de una pared vascular en el curso de la
anestesia troncal determina la aparición de un hematoma, el cual puede
evolucionar hacia la reabsorción, organización o infección.
La obligación de aspirar antes de proceder a la inyección del anestésico,
la introducción del anestésico en una arteria puede provocar una isquemia
tisular por espasmo arterial (anestésicos con adrenalina) o una
vasodilatación
local
(anestésicos
sin
adrenalina),
muchas
veces
traducidas por una cefalea intensa de instauración súbita. “Antes de iniciar
cualquier tratamiento, se debe reunir la información referente a signos,
síntomas y antecedentes, y luego combinar esta información con los
resultados del examen y los estudios clínicos” (Bellizzi y col., 1996).
(Martinez, 2008)
Trismo. Esta complicación obedece a un traumatismo por la aguja o por el
propio líquido anestésico en alguno de los músculos depresores, en
41
especial del músculo pterigoideo interno durante un bloqueo troncular del
nervio dentario inferior, en la fase aguda, el dolor subsiguiente a la
hemorragia determina espasmos musculares y limitación de la movilidad
mandibular, la progresión del trismo ocasiona hipo movilidad crónica por
constricción muscular o anquilosis fibrosa. (Martinez, 2008)
Reacciones locales al anestésico .Son debidas a la acción prolongada del
fármaco o a hipersensibilidad, manifestándose en forma de urticaria o
vesículas en la mucosa bucal o en los labios. Hay que controlar estas
reacciones por su tendencia a afectar zonas conflictivas como la laringe o
la rinofaringe. (Martinez, 2008)
Reacciones generales del anestésico. Este tipo de accidentes suelen ser
raros, pero desgraciadamente pueden plantear problemas graves al
paciente, normalmente están en relación directa con el producto
anestésico inyectado, casi siempre con una técnica troncular, y se
produce un desequilibrio neurovegetativo que puede ser incluso mortal.
En el síncope vaso-vagal existe sudoración, hipotensión y bradicardia, y
en ocasiones náuseas y vómitos; si el cuadro es grave, puede llegarse a
la pérdida de conciencia. Los pacientes con alteraciones en el ritmo y/o la
conducción cardíaca y los pacientes que, ante situaciones de estrés,
aumentan o alteran el ritmo respiratorio con la consiguiente hipoxia
cerebral. Se trata colocando al paciente en posición de Trendelemburg,
levantando las piernas del paciente 90° respecto al cuerpo, controlando la
tensión arterial y el pulso y si el cuadro es grave, con atropina (1 mg I.V.)
(Martinez, 2008)
Accidentes alérgicos. El más frecuente es la dermatitis de contacto, la
sensibilización previa suele ser debida al uso de anestésicos tópicos, en
la actualidad la dermatitis de contacto es más frecuente en las auxiliares
dentales que manejan anestésicos locales muy a menudo. El shock
anafiláctico es un cuadro raro, pero grave, de aparición brusca, con
42
existencia de palidez, taquicardia, hipotensión con o sin broncoespasmo o
laringoespasmo. (Martinez, 2008)
2.2.14.3 Complicaciones y accidentes consecuencia directa e
inmediata del traumatismo operatorio.
En este apartado incluiremos una serie de accidentes principalmente
mecánicos producidos por el traumatismo que implica una exodoncia y
que suelen afectar el resto de dientes, los maxilares, la mucosa bucal, los
elementos vasculares y nerviosos de la cavidad bucal. (Martinez, 2008)
Fracturas dentarias y radiculares.- El accidente más común durante la
exodoncia con fórceps es la fractura del diente, ya sea de la corona o de
su raíz, la máxima frecuencia se da en los molares y primeros premolares,
y estos casos son a veces inevitables a pesar de todas las precauciones.
Numerosos factores pueden contribuir a la fractura de la raíz: (Martinez,
2008)
Dientes que, debido a un tratamiento endodóntico previo, son más
frágiles,
anquilosis
de
la
raíz
dentaria
en
el
hueso
alveolar,
hipercementosis. Dientes con grandes destrucciones coronarias y que
han sido reconstruidos mediante la utilización de amalgamas o resinas
con o sin pernos intrarradiculares. Dientes que han sido tallados para una
prótesis fija. (Martinez, 2008)
Luxación o fractura de dientes vecinos. En ocasiones se lesionan los
dientes adyacentes o antagonistas al efectuar exodoncias, estas lesiones
comprenden aflojamiento o subluxación, avulsión, y fractura. La
subluxación del diente contiguo se puede producir por una incorrecta
aplicación de los elevadores que transmiten la fuerza del brazo de
palanca al diente adyacente con lo que se consigue el aflojamiento de
éste. Aun con el correcto uso de los elevadores, se transmite cierta
presión al diente adyacente a través del tabique óseo.(Martinez, 2008)
43
Está también indicada la medicación general coadyuvante que luche
contra
la
ansiedad,
la
agitación
(ansiolíticos,
sedantes,
etc.)
y
prescribiremos antibióticos si hay infección. Los antiinflamatorios estarán
indicados con prudencia, ya que algunos de ellos potencian la acción de
los
anticoagulantes.
Al
contrario,
los
corticosteroides
actúan
favorablemente a nivel de la hemostasia primaria. (Gena, 2013)
Ante todo paciente que en la historia clínica relate episodios hemorrágicos
se deberá realizar, siempre, un estudio completo de la hemostasia,
pidiendo: hemograma, tiempo parcial de tromboplastina, tiempo de
protrombina, plaquetas, fibrinógeno, para poder ver cuál es la causa de
esas posibles hemorragias. El recuento de plaquetas varía según el
analizador, pero suelen estar entre 200.000 y 400.000/ml. (Gena, 2013)
El tiempo parcial de tromboplastina (TPT) es anormal en los trastornos de
coagulación de la vía intrínseca; el trastorno que se observa más
frecuentemente es la hemofilia (déficit de factor VIII); una pequeña
alteración de este tiempo puede suponer un problema de consecuencias
graves. (Gena, 2013)
Hematomas y Equimosis.- Es habitual que, en las exodoncias complejas o
en las que se han empleado técnicas quirúrgicas, se produzcan
hematomas. El hematoma es una colección sanguínea que se puede
difundir por los tejidos vecinos, desde el lugar de la extracción,
normalmente a través de las fascias musculares, suelen ser más
frecuentes en las personas de edad avanzada, porque existe un aumento
de la fragilidad capilar y porque sus tejidos son más laxos. (Gena, 2013)
Edemas.- Se presentan generalmente después de todas las extracciones
dentarias quirúrgicas. No es una complicación, sino que es un proceso
normal que existe en los tejidos sobre los que se ha realizado una
intervención.
44
El edema inflamatorio suele ser proporcional a la magnitud de la
intervención quirúrgica, los movimientos operatorios intempestivos con
lesiones de tejidos blandos, desgarros del periostio o el mal diseño del
colgajo, etc., pueden ser los causantes de un edema inflamatorio
desproporcionado. (Gena, 2013)
2.2.17 TRISMO.- Es la incapacidad de la apertura normal de la boca, es
una situación que se nos presenta con relativa frecuencia en las
exodoncias quirúrgicas, especialmente en el maxilar inferior, pero no es
tan habitual al efectuar extracciones convencionales.(Gena, 2013)
Infecciones secundarias.-Deberemos precisar en primer lugar que estas
complicaciones no suelen ser consecuencia directa de la extracción
dentaria, sino que constituyen el avance de un proceso infeccioso
preexistente. (Gena, 2013)
.
2.3. MARCO CONCEPTUAL
Alisado radicular.- Un tratamiento para la enfermedad periodontal que
implica el raspado de las raíces de los dientes para remover la bacteria y
el sarro.
Alvéolo Seco.- Inflamación localizada del alvéolo dental después de una
extracción que se produce por infección o por pérdida del coágulo
sanguíneo; osteítis.(Group, 2009)
Aparatos Fijos.- Dispositivos ortodóncico, comúnmente conocidos como
frenos, que son adheridos a los dientes para moverlos en diferentes
direcciones para cambiar su posición durante los tratamientos de
ortodoncia.(Muñoz, 2012)
45
Articulación Temporomandibular.- El mecanismo conector de bisagra
entre la base del cráneo (hueso temporal) y el maxilar inferior
(mandíbula).(EOC odontologia clinica)
Cirujano buco maxilofacial/ bucal y maxilofacial/ oral y maxilofacial cirujano facial responsable de tratar una amplia gama de problemas
dentarios (incluyendo la extracción de dientes retenidos, cirugía
ortognática y cirugía facial reconstructiva.(blanqueamiento dental)
Conducto Radicular.- Espacio dentro de la porción de raíz de un diente
que contiene el tejido pulpar. Puede haber más de un conducto radicular
en un mismo diente.(dentrega, 2012)
Endodoncia.- Son los procedimientos que realiza el odontólogo dentro de
la cámara pulpar, esto es en el centro del diente, en esa zona está alojado
el tejido pulpar, el cual puede estar descompuesto y / o inflamado, el
procedimiento con el que se solucionan los problemas ocasionados por
esto es la endodoncia.(REX)
Gingivectomía.- procedimiento quirúrgico por el que se extirpa el tejido
gingival (encía) lesionado. Actualmente se emplea para el tratamiento
de: hiperplasia (crecimiento) de la encía por medicamentos, fibrosis de la
encía, bolsas supra óseas en lugares difíciles, para mejorar el acceso en
técnicas restauradoras que invaden el espacio subgingival. Se denomina
por cuadrante porque se suele hacer una hemiarcada en cada
sesión.(Clylopaedia.net, 2013)
Maloclusión.- Mal cierre o mal encaje entre los dientes y los maxilares.
Condición patológica caracterizada por no darse la relación normal de las
piezas dentales con las demás en la misma arcada, o con las de la arcada
antagonista.(Ayán)
46
Ortopantomografía: También llamada “radiografía panorámica de la
boca”. Consiste en una imagen radiográfica obtenida por fuera de la boca
con un aparato que gira alrededor de la cabeza del paciente, mostrando
de forma clara los dientes y las estructuras de soporte dental.
Periodontograma: es el registro gráfico esquemático de los dientes
utilizados en los exámenes orales para determinar la posición de los
diferentes componentes del periodonto.(Janer, 2009)
2.4 MARCO LEGAL
De acuerdo con lo establecido en el Art.- 37.2 del Reglamento Codificado
del Régimen Académico del Sistema Nacional de Educación Superior,
“Para la obtención del grado académico de Licenciado o del Título
Profesional universitario o politécnico, el estudiante debe realizar y
defender un proyecto de investigación conducente a solucionar un
problema o una situación práctica, con características de viabilidad,
rentabilidad y originalidad en los aspectos de acciones, condiciones de
aplicación, recursos, tiempos y resultados esperados”.
Los Trabajos de Titulación deben ser de carácter individual. La
evaluación será en función del desempeño del estudiante en las tutorías y
en la sustentación del trabajo.
Este trabajo constituye el ejercicio académico integrador en el cual el
estudiante demuestra los resultados de aprendizaje logrados durante la
carrera, mediante la aplicación de todo lo interiorizado en sus años de
estudio, para la solución del problema o la situación problemática a la que
se alude.
Esos resultados de aprendizaje deben reflejar tanto el dominio de fuentes
teóricas como la posibilidad de identificar y resolver problemas de
investigación pertinentes. Además, los estudiantes deben mostrar:
47
Dominio de fuentes teóricas de obligada referencia en el campo
profesional;
Capacidad de aplicación de tales referentes teóricos en la solución de
problemas pertinentes;
Posibilidad de identificar este tipo de problemas en la realidad;
Habilidad
Preparación para la identificación y valoración de fuentes de información
tanto teóricas como empíricas;
Habilidad para la obtención de información significativa sobre el problema;
Capacidad de análisis y síntesis en la interpretación de los datos
obtenidos;
Creatividad, originalidad y posibilidad de relacionar elementos teóricos y
datos empíricos en función de soluciones posibles para las problemáticas
abordadas.
El documento escrito, por otro lado, debe evidenciar:
Capacidad de pensamiento crítico plasmado en el análisis de conceptos y
tendencias pertinentes en relación con el tema estudiado en el marco
teórico de su Trabajo de Titulación, y uso adecuado de fuentes
bibliográficas de obligada referencia en función de su tema;
Dominio del diseño metodológico y empleo de métodos y técnicas de
investigación, de manera tal que demuestre de forma escrita lo acertado
de su diseño metodológico para el tema estudiado;
Presentación del proceso síntesis que aplicó en el análisis de sus
resultados, de manera tal que rebase la descripción de dichos resultados
y establezca relaciones posibles, inferencias que de ellos se deriven,
reflexiones y valoraciones que le han conducido a las conclusiones que
presenta.
Los elementos apuntados evidencian la importancia de este momento en
la vida académica
estudiantil, que debe ser acogido por estudiantes,
tutores y el claustro en general, como el momento cumbre que lleve a
48
todos a la culminación del proceso educativo pedagógico que han vivido
juntos.
2.5. ELABORACIÓN DE HIPÓTESIS
Si se revisan las variables pre e intraoperatoria del tercer molar inferior se
evitará el aumento de tiempo en el acto quirúrgico.
2.6. IDENTIFICACIÓN DE LAS VARIABLES
Variable independiente:
Variables pre e intraoperatoria del tercer molar
Variable dependiente:
Aumento de tiempo en el acto quirúrgico
49
2.7. OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
Variables
Definición
Conceptual
Independien Los factores
te
como la edad
Variables pre del paciente,
experiencia del
e
cirujano,
intraoperatori posición del
molar,
a del tercer
pericoronaritis y
molar
fusión radicular
contribuyen a
variar su
procedimiento.
Definición
Operacional
Valorar todos
los medios
observables
y encubiertos
en el
paciente para
tener
sustento.
Variable
dependiente
: Aumento de
tiempo en el
acto
quirúrgico
Valorar el
estado del
paciente para
facilitar un
tratamiento
En la practica
de la cirugía
bucal sería de
gran utilidad
determinar
preoperatoriame
nte la dificultad
quirúrgica de la
extracción
de
los terceros
molares, para la
planificación
correcta del
tratamiento,
reducción
del
tiempo
operatorio
y
disminución
de
las
complicaciones
intra
y
postoperatorias.
Dimension
es
Diagnóstico
s clínicos
Proceso
quirúrgico
Experiencia
profesional
Cuidados
del paciente
Indicadores
Conocer la
gravedad del
problema a
tratar
Es necesario
prepara al
paciente para
obtener buenos
resultados
Hay que señala
el grado de
responsabilidad
que debe
asumir el
paciente.
Emocional
Equipos
quirúrgicos
Económico
Físico
Hay que valorar
en su estado
emocional.
Se debe tener
un amplio
conocimiento
en el
procedimiento
de una cirugía.
Se debe
realizar una
investigación
profunda del
caso para evitar
complicaciones
50
Comprobación
De las variables expuestas al inicio de este trabajo investigativo se han
podido comprobar, pues en todo su contexto se formula de acuerdo
muchos trabajos de profesionales en la odontología, que hay que tomar
en consideración un diagnostico muy minucioso para realizar una cirugía,
que el tiempo hay que considerarlo el tratamiento preoperatorio e
intraoperatorio de los pacientes, que las cosas hay que realizarlas de una
manera técnica, apegado a los nuevos cambios tecnológicos, que hoy en
la actualidad el profesional que incumpla un procedimiento se puede
acarrear problemas con la justicia, por ello amerita tomar las medidas en
la ejecución de un tratamiento.
El tiempo que puede llevar un tratamiento depende de muchos factores,
sean estos climáticos, procedimientos que asuma el profesional, el
cuidado del paciente antes después de cualquier tratamiento, los terceros
molares siempre han sido un problemas para las personas, su
recuperación requiere del compromiso de todas las partes tal como
demuestran las conceptualizaciones de muchos profesionales en
Odontología que respaldas su punto de vista y que ayudado a enriquecer
con su teoría el desarrollo de este trabajo.
51
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
3.1 NIVEL DE INVESTIGACIÓN
La investigación que se realizó es descriptiva porque vamos a ir
determinando los resultados encontrados con toda la información
recopilada durante el proceso de investigación, con lo cual podemos
hacer el análisis correspondiente sobre el tema que estamos analizando
que es Variables Preoperatorias e Intraoperatorias asociadas al aumento
del tiempo quirúrgico en la exodoncia de terceros molares inferiores, cuyo
resultados son satisfactorios para nosotros y la investigación.,
3.2. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
En la investigación que se desarrolla está diseñada mediante fuentes
bibliográficas de diversos autores, libros de investigaciones teóricas
prácticas que han realizados profesionales en Odontología, de igual
manera se obtuvo información de internet como medio tecnológico.
El diseño de esta investigación es analítico - sintético porque a través de
toda la información encontrada en libros, internet podemos llegar a un
razonamiento lógico el cual revisando todo podemos llegar a la síntesis
del
tema
propuesto
facilitando
la
realización
del
trabajo.
Esta
Investigación es de tipo es narrativa porque a través de los libros
especializados sobre el tema, páginas de Internet, revistas y la
recopilación de todo material útil para la realización del trabajo.
3.3 INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE INFORMACIÓN
Para la recopilación de información requerida para este tema, se la realizo
por medio de libros especializados sobre el tema, páginas de internet,
52
artículos de internet y todo lo que se encontró sobre Variables
preoperatorias e intraoperatorias asociadas al aumento del tiempo
quirúrgico en la exodoncia de terceros molares inferiores, con toda la
información obtenida, se realizó una base de datos con lo cual pudimos
sacar nuestro análisis sobre el tema investigado.
.
3.4. FASES METODOLÓGICAS
3.4.1. MÉTODO CIENTÍFICO
Es la actividad de búsqueda que se caracteriza por ser reflexiva,
sistemática y metódica; tiene por finalidad obtener conocimientos y
solucionar problemas científicos, filosóficos o empírico-técnicos, y se
desarrolla mediante un proceso de investigación.
Se considera que la investigación científica es la búsqueda intencionada
de conocimientos o de soluciones a problemas de carácter científico; este
método indica el camino que se ha de transitar en esa indagación y las
técnicas precisan la manera de recorrerlo, los
mismos que me
permitieron establecer el análisis del problema de Cómo puede afectar
las Variables Preoperatorias e Intraoperatorias asociadas al aumento del
tiempo quirúrgico en la exodoncia de terceros molares inferiores, para lo
cual se aplico las siguientes fases del Método Científico.
Observación
Determinación del problema
Ideas a defender
Verificación de los resultados
Recopilación de dato
53
3.4.2. MÉTODO INDUCTIVO DEDUCTIVO
La inducción se utilizó como medio de razonamiento lógico, por medio del
cual pasé de los conocimientos particulares a un conocimiento más
general, esto reflejó lo que hay de común en los fenómenos de la práctica
profesional en las áreas médicas.
La deducción fue una forma de razonamiento, mediante la cual pasé de
un conocimiento general a otro de menor generalidad. En este caso, el
hecho me hizo comprender que un conocimiento verdadero me garantizo
los objetivos realizados y concientizar a los profesionales de la
importancia que hay considerar de Cómo puede afectar las Variables
Preoperatorias e Intraoperatorias asociadas al aumento del tiempo
quirúrgico en la exodoncia de terceros molares inferiores, para ello poner
en prácticas todos los procedimientos odontológicos.
54
4. CONCLUSIONES
Luego de finalizar la investigación se llegó a las siguientes conclusiones:
Que los factores como la edad y el género del paciente junto a una
posición del tercer molar son poco favorables y las raíces fusionadas se
relacionan con la adquisición del tiempo quirúrgico en exodoncias de
tercer molar mandibular.
La experiencia de los galenos facilita que el tiempo que lleva el
tratamiento se le sea favorable tanto para el paciente como el profesional
de Odontología.
El estudio minucioso del estado del paciente ayuda a una rápida
recuperación de sus dolencias al paciente.
Hay que tomarse el tiempo necesario antes y después de una cirugía para
evitar complicaciones.
55
5. RECOMENDACIONES
Hay que realizar cuidadosamente un estudio del estado del paciente para
ser sometido a cualquier activad quirúrgica.
Hay que utilizar métodos tecnológicos que ayuden a mejorar los
tratamientos antes y después una cirugía.
Concientizar al paciente del grado de responsabilidad que debe de asumir
para su recuperación sea de menor tiempo posible.
Hay que considerar el estado de ánimo del paciente `para ser sometido a
un tratamiento odontológico.
Se debe sujetarse a obtener el menor tiempo `posible en cada tratamiento
como medio de un profesionalismo competitivo.
Conocer el estado del paciente cuando acude a realizarse algún chequeo
Odontológico.
56
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ANEXOS
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