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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE GRADUACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL
TÍTULO DE ODONTOLOGO
TEMA:
Hidróxido de calcio en la apexificación de conductos inmaduros
AUTOR:
Tom Roberto Roldán Alarcón
TUTOR:
Dr. Carlos Echeverria Bonilla
Guayaquil, junio 2012
CERTIFICACION DE TUTORES
En calidad de tutor del trabajo de investigación:
Nombrados por el Honorable Consejo Directivo de la Facultad Piloto de
Odontología de la Universidad de Guayaquil
CERTIFICAMOS
Que hemos analizado el trabajo de graduación como requisito previo para
optar por el Titulo de tercer nivel de Odontólogo
El trabajo de graduación se refiere a:
“HIDROXIDO DE CALCIO EN LA APEXIFICACION DE CONDUCTOS
INMADUROS”
Presentado por:
ROLDAN ALARCON TOM ROBERTO
0201922572
Tutores
Dr. Carlos Luis Echeverría
Dr. Carlos Luis Echeverría
TUTOR ACADÉMICO
TUTOR METODOLÓGICO
Dr. Washington Escudero Doltz
Decano
Guayaquil, junio 2012
I
AUTORIA
Los criterios y hallazgos de este trabajo responden a propiedad intelectual
del autor
TOM ROBERTO ROLDAN ALARCON
C.I 0201922572
II
AGRADECIMIENTO
Agradezco en primer lugar a Dios por haberme dado la fuerza, perseverancia
y constancia para poder alcanzar esta meta, siguiendo agradezco a mi
familia quien siempre ha estado conmigo brindándome su comprensión,
paciencia y apoyo incondicional
en todos los aspectos de mi vida
permitiéndome lograr los diferentes objetivos que me eh propuesto hasta el
momento.
También debo agradecer a los diferentes catedráticos de la facultad de
odontología que contribuyeran en mi formación profesional y personal a
través de la transmisión de conocimientos y experiencias con las que
enriquecieron mi vida y con las que me han preparado para poder llevar por
el camino de la ética mi vida profesional
Y por ultimo un especial agradecimiento a mi tutor de tesis DR CARLOS
ECHEVERRIA BONILLA por su generosidad al brindarme la oportunidad de
recurrir a su capacidad y experiencia científica y profesional en un marco de
confianza, afecto y amistad, fundamentales para la concreción de este
trabajo.
III
DEDICATORIA
Dedico el esfuerzo a mis padres y a toda mi familia quienes desde temprana
edad me inculcaron el valor del trabajo duro y de superarse día a día así
como los diferentes valores humanos bajo los cuales dirijo mi vida, también
dedico el esfuerzo a mi hermana y tía quienes han estado conmigo a lo largo
de este camino de formación profesional bridándome su apoyo constante e
incondicional en todo momento
IV
INDICE GENERAL
Contenidos
pág.
Caratula
Carta de Aceptación de los tutores
Autoría
Agradecimiento
Dedicatoria
Índice General
Introducción………………………………………………………….
1
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
1.1 Planteamiento del problema……………………………………
2
1.2 Preguntas de investigación…………………………………....
2
1.3 Objetivos…………………………………………………………
3
1.3.1 Objetivo General…………………………………………..
3
1.3.2 Objetivos Específicos……………………………………..
3
1.4 Justificación……………………………………………………...
3
1.5 Viabilidad………………………………………………………....
4
CAPÍTULO II
MARCO TEORICO
Antecedentes………………………………………………………….
5
2.1 Fundamentos teóricos……………………………………………
6
2.1.1Hidroxido de Calcio……………………………………………..
6
2.1.1.1La Permeabilidad Dentinaria…………………………………
8
2.1.1.2 Tiempo de Aplicación………………………………………..
9
V
2.1.1.3 Tipo de Vehículo utilizado…………………………………..
10
2.1.2 Empleo de barreras apicales………………………………….
12
2.1.3Apexificacion…………………………………………………….
13
2.1.4Apice abierto…………………………………………………….
14
2.1.5Apexicogenesis…………………………………………………
15
2.1.6Diagnóstico y planeación del tratamiento y limitaciones
en ápices abiertos……………………………………………….
15
2.1.6.1Hallazgos radiográficos……………………………………....
15
2.1.6.2 Prueba pulpar eléctrica………………………………………
16
2.1.6.3 Pruebas térmicas……………………………………………..
15
2.1.6.4 Percusión……………………………………………………..
16
2.1.6.5 Síntomas………………………………………………………
16
2.1.6.6 Examen visual, es preciso examinar los tejidos duros y blandos…17
2.1.7 Planeación del tratamiento……………………………………
17
2.1.8 Etapa del desarrollo radicular y morfología del conducto del ápice 18
2.1.8.1 Estado periodontal ………………………………………….
18
2.1.8.2 Pronóstico……………………………………………………
18
2.1.9 Apicoformación………………………………………………..
20
2.1.9.1 Técnica de apicoformación………………………………...
21
2.1.9.2 Pronóstico……………………………………………………
23
2.2 Elaboración de Hipótesis………………………………………..
28
2.3 Identificación de las variables…………………………………..
28
2.4 Operacionalización de las variables……………………………
28
CAPÍTULO III
METODOLOGÍA.
3.1 Lugar de la investigación…………………………………………
29
3.2 Periodo de la investigación………………………………………
29
VI
3.3 Recursos Empleados……………………………………………..
29
3.3.1 Recursos Humanos………………………………………..
29
3.3.2 Recursos Materiales……………………………………….
29
3.4 Universo y muestra………………………………………………..
29
3.5 Tipo de investigación……………………………………………..
30
3.6 Diseño de la investigación………………………………………..
30
CAPÍTULO IV
CONCLUSIONES Y RECOMENACIONES
4.1 Conclusiones………………………………………………………
31
4.2 Recomendaciones………………………………………………..
32
Bibliografía…………………………………………………………….
33
Anexos…………………………………………………………………
34
VII
INTRODUCCIÓN
El presente trabajo de investigación tiene como objetivo determinar la
importancia del hidróxido de calcio para el cierre de los ápices en los conductos
inmaduros, es importante el estudio de la Endodoncia
en nuestro entorno
profesional, así mismo es necesario realizar un camino de estudio por las
distintas generalidades de esta disciplina, la cual es una rama de la
Odontología que se especializa en el diagnostico y el tratamiento de las
enfermedades de la pulpa dentaria que y los tejidos que rodean, incluyendo el
tratamiento del conducto radicular dentaria y por supuesto conservación a la
salud, función y estética por la preservación de la de la pieza dentaria.
Posteriormente analizaremos este trabajo que tiene como finalidad conocer los
beneficios a la aplicación de hidróxido de calcio en conductos amplios e
infundibuliformes, ayudando a los compañeros de la facultad de odontología
que este proyecto sirva como fuente de investigación. Por lo cual el problema
al encontrar casos de ápices inmaduros, acarrea problemas en un tratamiento
endodóncico, para que este tratamiento sea efectuado con efectividad
requerimos la utilización de un medicamento intraconducto como el hidróxido
de calcio, el mismo que nos ayudara la apexificación de estos conductos
inmaduros a largo plazo.
A continuación, realizaremos una apreciación más profunda en pacientes con
piezas
con falta de cierre apical y la intervención del hidróxido de calcio
utilizando como metodología de la investigación, al método descriptivo y
bibliográfico detallando todo lo que se relaciona con el tema y ver si los
antecedentes que ya conocemos siguen siendo los mismos o han variado. Los
Odontólogos tenemos como prioridad velar por el bienestar de nuestros
pacientes por tal razón en el presente trabajo se dan recomendaciones para
prevenir los fracasos en tratamientos endodónticos y evitar la pérdida de las
piezas tempranamente llegando así a tener resultados positivos para el uso del
hidróxido de calcio como un material intraconducto favorable en este
tratamiento conservador.
1
CAPITULO I
EL PROBLEMA.
TEMA: HIDRÓXIDO DE CALCIO EN LA APEXIFICACION DE CONDUCTOS
INMADUROS
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.
En las clínicas de la facultad de odontología encontré casos de ápices
inmaduros, lo que acarrea problemas en un tratamiento endodóncico, para
que este tratamiento sea efectuado con efectividad requerimos la utilización de
un medicamento intraconducto como el hidróxido de calcio, el mismo que nos
ayudará la apexificación de estos conductos inmaduros a largo plazo.
1.2
PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN.
¿Que agentes predisponen para que no haya apexificacion?
¿Cuál es el tiempo de determinado y prudente en este tratamiento?
¿Cuáles son las técnicas a utilizar en la aplicación del hidróxido de calcio?
¿Qué recomendaciones debo ofrecer
para después de la aplicación del
medicamento intraconducto?
¿Cuáles son los diferentes tipos de marcas comerciales de hidróxido de calcio?
¿Qué relación tiene factores traumáticos y bacterianos?
¿Qué son conductos infundibuliformes?
¿Qué es Hidróxido de calcio?
2
1.3
OBJETIVOS
1.3.1 OBJETIVO GENERAL
Determinar la importancia del hidróxido de calcio para el cierre de los ápices en
los conductos inmaduros.
1.3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Identificar el tiempo de uso adecuado para el hidróxido de calcio.
Realizar maneobras precisas para la aplicación del medicamento.
Disminuir los fracasos en endodoncia por conductos inmaduros.
1.4
JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
El presente trabajo tiene como finalidad conocer los beneficios a la aplicación
de hidróxido de calcio en conductos amplios e infundibuliformes, para ayudar al
cierre de ápices, tratando de lograr una apexificacion mediante este tratamiento
,se deberá intentar lo primero que es una apexicogenesis ya que hay siempre
una probabilidad de tener restos de pulpa viva pero al cual se guiaran gracias
al diagnóstico muy acertado por el odontólogo, este trabajo ayudarà a los
compañeros de la facultad de odontología en su formación.
3
1.5
VIABILIDAD
Este proyecto ha de ser viable debido a que se cuenta con los recursos necesarios
entre los que tenemos: los recursos humanos, económicos, materiales, tiempo y de
información, llevándose a cabo en la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad
de Guayaquil, logrando así conseguir los fines programados.
4
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO.
ANTECEDENTES
Uno de los problemas más difíciles en la terapéutica endodoncica es el
tratamiento de dientes permanentes traumatizados o con caries expuesta que
no han terminado de formar sus ápices radiculares (Frank, 1966 Rule y
Winter,1966) aproximadamente 20 anos, el tratamiento no era satisfactorio y
por lo general producía la pérdida del diente.
El objetivo del tratamiento, al igual que sucede en la terapéutica radicular
convencional era el sellado hermético del orificio apical y las dos alternativas
estaban a nuestra disposición.
En la primera, el ápice era abordado a través de una cavidad de acceso
convencional, la cual era una perdida inútil de tejido dentario, debido al amplio
diámetro del conducto radicular. El conducto era instrumentado con limas, y
rara vez podía ser preparado satisfactoriamente en el tercio apical, debido a la
apreciable divergencia de las paredes radiculares. Otro problema era que lo
delgado como cascaron en la raíz en el tercio apical hacía más difícil la
instrumentación y aumentaba las posibilidades de una perforación.
La segunda técnica fue esencialmente
una obturación radicular “directa
continua” después de haber expuesto quirúrgicamente el ápice radicular
Aparte del trauma esta intervención no era satisfactoria por el trauma en el niño
y lo delgado en la raíz.
5
2.1 FUNDAMENTOS TEORICOS
2.1.1 HIDRÓXIDO DE CALCIO
El uso del hidróxido de calcio (Ca [OH2]) en endodoncia fue introducido por
Hermann en 1920. El hidróxido de calcio no puede catalogarse como un
antiséptico convencional, ya que mata las bacterias en el espacio del canal
radicular. Muchos endodoncistas lo han utilizado de manera rutinaria durante
los últimos años. El hidróxido de calcio es ampliamente usado en Endodoncia
por sus propiedades para controlar la inflamación e inducir la reparación con
tejidos duros, así como por su actividad antimicrobiana, lo cual hace
aconsejable su empleo como medicación tópica entre sesiones y como
componente de materiales de obturación temporarios y definitivos. Es un polvo
blanco poco soluble, que se obtiene haciendo reaccionar, con agua, óxido de
calcio recién preparado. La acción antiséptica del hidróxido de calcio se debe
fundamentalmente a su alto que hace incompatible el desarrollo microbiano en
su contacto
(ph12.6), poco soluble en agua – 1,2 g/L obtenida
partir del
calcinamiento del carbono de calcio (cal viva). Con la hidratación del oxido del
calcio se llega al hidróxido de calcio, absorbe dióxido de carbono del aire
transformándose en carbonato de calcio, por lo que debe procurarse usar el
producto recién preparado y cerrar herméticamente el recipiente que lo
contiene.
HIDROXIDO DE CALCIO
OBTENCION
CaCO3(s)  CaO+CO2(g)
CaO(S) +H2O  Ca(OH)2(S)
Ca(OH)2(S) +CO2(g)  CaCO3(S) + H2O
Cuando el hidróxido de calcio entra en contacto con el conducto radicular se
disocian respectivamente en iones de hidroxilo e iones de calcio.
6
Estrela y Pesce analizaron químicamente la liberación de iones de hidroxilo e
iones de calcio de pastas de hidróxido de calcio con vehículos con
características acido-base diferentes, en presencia de tejido conjuntivo en
subcutáneo de perro. Los valores de los porcentajes de iones de hidroxilo e
iones de calcio en los periodos de 7,30 ,45 y 60 días indicaron mayor liberación
iónica para las pastas con vehículos hidrosolubles acuosos (solución fisiológica
y anestésica), cuando comparado a los valores de la pasta
con vehículo
hidrosoluble viscoso (propilenoglicol 400). Se determinó también en un una
prueba los vestigios de paralización de carbonato de calcio a la disminución de
la inflamación o de una agresión.
En diferentes experimentos Sciaky y Pisanti verificaron el origen de los iones
calcio en el puente dentinario. Varios trabajos evidenciaron la participación de
iones de calcio del hidróxido de calcio en mineralizaciones (barrera de dentina)
osteocementarias (sellado biológico apical)
en conductos radiculares y en
otras áreas envueltas en mineralizaciones.
Holland et al. Implantaron tubos de dentina con oxido de zinc y eugenol o
hidróxido de calcio por 48 horas, en preparaciones de los dientes de perros por
48 horas posterior a la preparación de las piezas sin descalcificar se procedió
con el análisis con luz polarizada. En el grupo con el oxido de zinc no se ha
observado nada en las paredes dentinarias. En el grupo con hidróxido de calcio
en el conducto radicular se observaron granulaciones de calcita
Tronstand et al. Analizaron la difusión del hidroxilo del hidróxido de calcio a
través de los conductos radiculares y el posible aumento del ph en los tejidos
27 dientes incisivos superiores e inferiores de monos con rizogénesis
incompleta y completa fueron utilizados en 12 dientes , un instrumento
endodóntico fue introducido por varias veces en el conducto radicular hasta el
área apical y los otros 15 dientes fueron extraídos , mantenidos secos por una
hora y reimplantados. Pasadas cuatro semanas cuando la necrosis pulpar
habría ocurrido en todos los dientes los conductos radiculares fueron
instrumentados y rellenos con pasta de hidróxido de calcio y solución Ringer.
Los grupos control se constituyeron de ocho dientes que no recibieron el
tratamiento del conducto radicular y cinco dientes con pulpas vitales. Después
7
de las extracciones de los dientes en los diferentes periodos se determino a
través de indicadores de ph, el ph de los tejidos dentales después de la
colocación de la pasta verificaron q los dientes
reimplantados y no
reimplatados con formaciones radiculares completas y tratados con pasta de
hidróxido de calcio mostraron valores de ph, en la dentina cerca a la pulpa de
8,0 a 11,1 y en la dentina periférica de 7,4 a 9,6 en los dientes con formaciones
radiculares incompletas toda dentina mostro ph 8.0 a 10.0 y el cemento 6,4 a
7,0 o sea, no inlfluenciado por el hidróxido de calcio. En las áreas de
reabsorción en las superficies dentinarias expuestas se observo el ph alcalino
entre 8,4 y 10,0. Los dientes no tratados y con necrosis pulpar presentaron ph
6,o a 7,4 en la pulpa, dentina, cemento y ligamento periodontal.
Ante los resultados se puede concluir q la colocación de hidróxido de calcio en
el conducto radicular podría influenciar las áreas de reabsorción imposibilitar la
actividad osteoclástica y estimular el proceso de reparación
El efecto bactericida del hidróxido de calcio se debe a la concentración de
iones OH resultantes de la disolución de producto en iones calcio e hidroxilo, y
su efecto a distancia depende de la difusión de dichos iones a través de la
dentina. Los iones OH pueden agotarse por reaccionar con los fluidos tisulares
o con los microorganismos, en cuyo caso la disolución del hidróxido de calcio
continuará para mantener ese balance. La difusión de iones OH a través de la
dentina para crear un efecto alcalinizante a distancia depende de varios
factores, a saber:
•
La permeabilidad dentinaria
•
El tiempo de aplicación del material
•
El vehículo utilizado en el preparado
2.1.1.1 La permeabilidad dentinaria
No es la misma a lo largo de todo el conducto radicular, ya que la difusión de
iones ocurre con mayor facilidad en el l/3 coronario del conducto que en la
dentina del l/3 apical donde hay menos túbulos dentinarios y éstos son más
estrechos que en el resto de la misma; esta situación además varía según el
tipo de diente y su grado de mineralización.
8
La permeabilidad dentinaria puede ser aumentada por el operador utilizando
hipoclorito de sodio y EDTA o ácido cítrico para eliminar el barro dentinario; de
esta manera la apertura de los túbulos dentinarios favorece la penetración de la
medicación
tópica
colocada
en
el
conducto,
accediendo
asía
los
microorganismos alojados en los tabulillos dentinarios y en las ramificaciones
del sistema de conductos.
2.1.1.2 Tiempo de aplicacion
El tiempo de aplicación de la medicación tiene suma importancia, ya que los
iones OH se difunden muy lentamente a través de la dentina, debiendo vencer
la capacidad buffer de la hidroxiapatita.
Existen estudios donde la aplicación de hidróxido de calcio por 10 minutos en el
conducto radicular no fue efectiva para destruir las bacterias. En cambio, luego
de 7 días de aplicación el hidróxido de calcio fue altamente efectivo para
destruir la flora persistente en el conducto.
Por lo tanto, no es suficiente realizar el lavaje del conducto con agua de cal, o
su relleno con una pasta de hidróxido de calcio durante la sesión clínica, sino
que su permanencia en el conducto no debe ser inferior a los 7 días para lograr
un pH altamente alcalino en la dentina interna, nivel en el cual la mayoría de las
bacterias comúnmente aisladas en los conductos infectados no pueden
desarrollarse.
Los preparados de hidróxido de calcio liberan iones OH según el vehículo
utilizado para elaborar la pasta o el cemento, por lo que debe determinarse a
priori cual es la finalidad de su empleo: medicación tópica entre sesiones,
obturación provisoria u obturación definitiva.
Cuando se utiliza hidróxido de calcio como medicación tópica buscando que
sus efectos alcalinizantes se extiendan en la profundidad de la dentina, se
emplean preparados que no fraguan; y de acuerdo con el vehículo utilizado su
acción será más rápida y fugaz, o retardada y duradera.
9
2.1.1.3 Tipo de vehículo utilizado
En los casos en que el hidróxido de calcio es vehiculizado con agua destilada
tiene mayor difusión en la dentina, aunque su acción es menos perdurable que
cuando se lo vehiculiza con polietilenglicol, que es viscoso y le confiere al
preparado menor solubilidad.
Se comprobó que la pasta que utilizó paraclorofenol como vehículo liberó iones
con más rapidez, posiblemente porque ocurre una reacción química con el
hidróxido de calcio que conduce a la formación de clorofenolato de calcio que
puede liberar iones OH rápidamente, Harrison y Madonia estudiaron las
propiedades toxicas de algunos materiales mediante pruebas de inflamación
del
tejido
conjuntival.
Entre
los
materiales
investigados
estuvo
el
paramonoclofenol alcanforado a 35% y el paraclorofenol a 1 y 2%. Encontraron
que el MCFA era muy toxico y coagulaba las proteínas. La solución acuosa de
MCFA al 1% solo producía una reacción inflamatoria muy leve y no evidencia
de necrosis en los tejidos. La comparación de la eficacia de estos dos
materiales mostro q no existía ninguna base para para considerar la
concentración
del
paramonoclorofenol
alcanforado
al
35%
como
la
concentración optima para la efectividad antimicrobiana del medicamento. Ellos
también demostraron q la concentración de paraclorofenol al 1% da un
aumento de nueve veces su efectividad de la concentración in vivo contra los
organismos mas usados en la prueba la otra pregunta hecha a menudo es que
si el vapor del material puede afectar adversamente la zona periapical y que si
el vapor solo era suficiente para afectar a la flora bacteriana dentro del
conducto radicular. Cwikla (1972), en un ejemplo simple pero efectivo in vtro
demostró q pequeñas cantidades de medicamentos (formocresol, creosota de
haya, paramonoclorofenol alcanforado y Cresatin) colocados en torunditas de
algodón y sellados en la cámara pulpar de dientes humanos extraídos
(incisivos centrales) inhibían el crecimiento de staphylococcus aureus
inoculados en placas de agar colocados aproximadamente 1.5mm sobre el
ápice del diente. La superficie de la placa estaba, en promedio, de 14.5 mm de
las torundas de algodón impregnadas al medicamento. De estos experimentos,
podría parecer que si estos materiales van a ser usados, deberían ser
empleadas rara vez y con mucho cuidado, de tal manera que los síntomas
10
desagradables sean reducidos al mínimo. En cambio, la pasta de hidróxido de
calcio, cuyo vehículo era polietilenglicol resultó en una liberación controlada de
iones y un permanente mantenimiento en los valores del pH en los tejidos.
Teniendo en cuenta sus propiedades bactericidas, la liberación controlada de
iones y su compatibilidad biológica, el polietilenglicol es el vehículo de elección
para el hidróxido de calcio, sobre todo si debe dejarse sellado en el conducto
durante mucho tiempo. Si se busca obtener ese efecto alcalinizante con la
obturación definitiva del conducto, deben emplearse cementos con hidróxido de
calcio. La liberación de iones OH de los selladores a base de hidróxido de
calcio depende de la naturaleza hidrófila de su matriz y de sus otras sustancias
componentes. Estos selladores se presentan como preparados que fraguan y,
como todos los selladores, deben reunir una serie de propiedades físicoquímicas y biológicas. El efecto alcalinizante de estos preparados no debería
ser su objetivo principal, ya que la necesidad de ser solubles para liberar iones
OH puede implicar una deficiencia en su capacidad selladora en un período
prolongado de tiempo. Si la obturación es correcta, el área de contacto entre el
sellador y los fluidos tisulares será mínima, y si la alcalinización inicial
promueve un cierre biológico, la disolución a largo plazo también será ínfima.
La acción del hidróxido de calcio sobre las endotoxinas bacterianas fue
reportada recientemente y constituye una razón más para emplearlo como
medicación tópica. Las endotoxinas pueden iniciar y/o mantener la inflamación
de los tejidos periapicales, aunque las bacterias queden inviables debido a la
instrumentación e irrigación de los conductos. Durante el desarrollo o lisis
bacteriana se liberan lipopolisacáridos localizados en la membrana de la célula;
su componente lipídico es el responsable de la mayoría de las actividades
biológicas de las endotoxinas. Se reportó que la exposición de los LPS
bacterianos al hidróxido de calcio provoca hidrólisis del componente lipídico,
con la consiguiente degradación de la endotoxina.
Hidróxido de calcio………………………..2.5g
Oxido de zinc……………………………….0.5g
Colofonia……………………………………0.05g
11
Polietilenoglicol……………………………..1,75g
Otra propiedad del hidróxido de calcio que aún no está muy bien definida es su
acción disolvente sobre el tejido pulpar; Hasselgren'O (1988) demostró que el
hidróxido de calcio pudo disolver tejido muscular necrótico de porcino y pulpas
humanas extirpadas, adjudicando esa propiedad a su alta alcalinidad; esto fue
confirmado por Andersen (1992), quien reportó que el hidróxido de calcio pudo
disolver tejido pulpar más rápidamente que el hipoclorito de sodio en los 15
minutos iniciales de su aplicación, pero resultando casi inefectivo al cabo de los
30 minutos. La acción disolvente del hidróxido de calcio puede colaborar en la
etapa de desbridamiento y así favorecer el saneamiento del conducto. A la luz
de los conocimientos actuales los efectos disolventes del hidróxido de calcio no
son tan enérgicos como para solubilizar espesas redes de colágeno o
predentina, para lo cual sigue siendo más eficaz el hipoclorito de sodio. La
posibilidad de que el hidróxido de calcio reduzca el dolor postoperatorio puede
depender de su capacidad de eliminar las bacterias y de neutralizar sus
subproductos.
2.1.2 EMPLEO DE BARRERAS APICALES
Un método que se aplica con frecuencia para crear una parada o matriz con el
propósito de obtener un sellado apical biológico consiste en colocar virutas de
dentina u otras barreras artificiales como el hidróxido de calcio. El uso de
componentes cálcicos, en particular el hidróxido de calcio, como barrera apical
ha sido exhaustivamente estudiado. El hidróxido de calcio en estado húmedo o
seco se introduce y compacta de 1 a 3 mm del ápice del canal preparado antes
de proceder a obturar el mismo. Este proceso se facilita con un
portaamalgamas, un léntulo o una jeringa con hidróxido de calcio premezclado.
Se han observado calcificaciones significativas en el foramen apical, y la
respuesta tisular periradicular en comparación con las virutas dentinarias es
inapreciable. Además, en los dientes con tapones apicales de hidróxido de
calcio se ha demostrado menor filtración que los dientes sin tapón. Incluso con
los datos prometedores que apoyan el uso potencial de una barrera artificial en
la porción apical del canal preparado, el uso clínico rutinario d esta técnica no
parece ser el modelo terapéutico. Si se adopta este tipo de tratamiento, es
12
necesario un material con capacidades inductivas predecibles, uno que selle el
canal e impida cualquier influencia bacteriana y que estimule predeciblemente
la regeneración del cemento a través del foramen apical.
El hidróxido de calcio actúa de la siguiente manera en el conducto al tratarse
de conductos inmaduros:
A la primera hora de su aplicación se forma tres capas necróticas de tejido por
coagulación.
La presión genera edema y necrosis en la zona de licuefacción, la sexta hora
se presenta se presenta una inflamación moderada, al cuarto día presenta
nueva formación de fibras de colágeno.
Séptimo día formación de barrera apexificacion, para todo esto es necesario
que la vaina de hertwig se mantenga intacta
2.1.3 APEXIFICACIÓN
Varios materiales han sido utilizados como medicamentos intraconducto para la
formación de tejido duro o como un tope apical para prevenir la extrusión de
materiales de obturación en dientes con ápices abiertos.
El hidróxido de calcio se ha convertido en el material de elección para la
apexificación. Se han realizado estudios donde se evaluaron los efectos del
hidróxido de calcio en incisivos de monos con formación radicular incompleta y
se reportó que los dientes con formación radicular incompleta tienen un pH en
los rangos fisiológicos normales, mientras que los dientes con formación
radicular completa tienen un pH en un rango de 10.0 a 12.2. El alto pH del
hidróxido de calcio puede inducir la actividad de la fosfatasa alcalina, y la
presencia de una alta concentración de calcio puede incrementar la actividad
de la fosfatasa calcio dependiente.
13
2.1.4 ÁPICE ABIERTO
En el diente fijo maduro, por lo general se presenta una constricción apical del
conducto, que corresponde a la mitad de tres cuartas partes de un milímetro
del ápice anatómico (extremo radicular determinado morfológicamente).
Al hablar de ápice abierto sabemos que no la tiene y la apertura en
comparación es muy grande aun mas que la lima endodontica mas gruesa
(nº140) que tiene 1.4mm de diámetro en su extremo. Las paredes del conducto
con ápice abierto pueden ser de paralelas a un poco convergentes (tipo no
arcabuz), y pueden ser divergentes y acampanadas (tipo arcabuz).
El ápice abierto sucede de carácter propia cuando la pulpa sufre necrosis antes
q termine el crecimiento y desarrollo radiculares. Los odontoblastos degeneran
y la enfermedad periapical causa la perdida de capa epitelial formadora de raíz.
Al cesar la odontogenesis se vuelva mas corta y tiene un ápice con formación
incompleta. También, el ápice abierto resulta en ciertas ocasiones como
resorción extensa del ápice maduro como resultado del tratamiento ortodóntico,
enfermedad periapical o traumatismos. Al tener un ápice abierto crea dos
problemas principales:
Se compromete la proporción normal entre la corona y la raíz.
Se vuelve complicado realizar un sellado apical con una obturación
endodoncica usual.
Se puede intentar la inducción de una barrera apical en el caso necrótico
(apicoformacion), o se buscaría la estimulación de crecimiento apical continuo
cuando la pulpa tenga vitalidad (apicogenesis).
Una alternativa a la apicogenesis o apicoformacion es la exposición del ápice
de manera quirúrgica y obturarlo desde ahí (obturación retrograda).
El Dr Richard E Warton no sugiere el método quirúrgico para el cierre apical y
lo considera como último recurso ya que las delgadas y frágiles paredes del
apice abierto no se prestan a la preparación clásica de una obturación
retrograda, además Frank señala el desuso de la cirugía, la obturación con
14
amalgama de plata en preparaciones con paredes tan delgadas como el papel,
la presión de la condensación o de la expansión puede provocar fractura
radicular.
2.1.5 APEXICOGENESIS
Si la pulpa de un diente joven con ápice abierto es vital pero presenta una una
exposición cariosa o traumática, o enfermedad pulpar irreversible, es necesario
permitir que continúe la formación dentinaria conservando la vitalidad pulpar o
pulpotomia. Se define apicogenesis como un tratamiento pulpar vital con el
recubrimiento de la pulpa o pulpotomia al fin de permitir el cierre continuo del
apice abierto y crecimiento radicular.
2.1.6
DIAGNÓSTICO
Y
PLANEACIÓN
DEL
TRATAMIENTO
Y
LIMITACIONES EN ÁPICES ABIERTOS
Es mas complicado diagnosticar la enfermedad pulpar en dientes con ápices
abiertos que endientes maduros. La radiografía proporciona una imagen
bidimensional y en general se revela la tercera dimensión que es muy
importante en el ápice abierto. En una radiografía simple solo se nota la
dimensión mesiodistal, y pudiera parecer que la abertura apical presenta el
inicio del cierre o la constricción, mientras que en realidad tiene una
configuración de arcabuz con la técnica ordinaria de gutapercha y sellador.
2.1.6.1 Hallazgos radiográficos
A veces también es difícil diferenciar la zona radiolúcida normal que rodea el
ápice abierto en desarrollo, de un diente joven con pulpa vital sana de otra
región radiolúcida patológica que ocurre por una pulpa necrótica. la
comparación con el aspecto radiográfico de la región periapical del diente
contralateral ayuda en el diagnostico, en especial si se suma con los resultados
de otras pruebas diagnósticas. Recuerda que solo se ve la patología periapical
cuando presenta considerable resorción ósea.
15
2.1.6.2 Prueba pulpar eléctrica
No es confiable en los dientes jóvenes con ápices abiertos y por tanto es
importante interpretar con cuidado los resultados. Una pulpa joven podría no
reaccionar a la prueba eléctrica, aunque sea normal.
La explicación a este contrasentido es que los nervios son las ultimas
estructuras principales
en aparecer en el órgano pulpar en desarrollo;
aumentaban en cantidad en la región odontógena solo tan pronto erupciona el
diente. Conforme este alcanza la oclusión funcional, los elementos neurales
forman una capa parietal organizada continua a la zona rica en células de la
pulpa periférica. Por tanto la pulpa en un diente recién salido con ápice abierto
esta menos inervada y, en consecuencia, reacciona menos a la estimulación
eléctrica.
2.1.6.3 Pruebas térmicas
Son mas confiables que las eléctricas en dientes con ápices inmaduros, pero
pudieran complicarse por la confiabilidad de la reacción en el niño pequeño,
quien tal vez se incline a las reacciones exageradas debido al miedo y
aprensión.la falta de reacción del diente en cuestión a las pruebas térmicas
repetidas en el control contralateral señala una pulpa necrótica; es preciso
confirmarlas con otras pruebas diagnosticas. Si el diente del cual se sospecha
presenta una reacción prolongada mientras el diente control de una reacción
normal breve, es posible la presencia de una enfermedad pulpar irreversible.
2.1.6.4 Percusión
Sólo es diagnóstica cuando provoca reacción dolorosa importante y los dientes
contiguos y el control contralateral no. Con una reacción positiva a la percusión
de varios dientes, no es posible derivar alguna conclusión y es preciso
establecer el diagnostico a partir de otras pruebas.
2.1.6.5 Síntomas
Utiles para alcanzar un diagnostico final en los dientes con ápices maduros los
síntomas mas útiles para formar un diagnóstico se relacionan con la duración
del dolor. Este puede ser moderado o intenso, pero si dirá más de un periodo
16
breve (de unos cuantos segundos hasta un minuto a lo más), tal vez presente
la enfermedad pulpar irreversible. Si el dolor es espontaneo intenso, así como
la larga duración, el diagnostico es acertado. Sin embargo, se aconseja obtener
con base en otras pruebas.
Por lo tanto los síntomas son muy importantes en los casos donde los
resultados de las radiografías y todas la de mas pruebas son ambiguas o
parecen encontrarse en lo limites normales, pero el diente presenta mucha
sensibilidad a la percusión y los contiguos solo muestran ligera. Se puede
hacer diagnostico de pulpitis irreversible y periodontitis apical aguda con base
en la vitalidad pulpar, los síntomas (dolor intenso larga duración) y la
sensibilidad anormal a la percusión.
2.1.6.6 Examen visual, es preciso examinar los tejidos duros y blandos
Es útil en el diagnostico diferencial. Si el enfermo tiene dolor en un diente y
aparece la enfermedad pulpar irreversible, presentara un factor etiológico como
la caries alguna restauración antigua (o reciente), antecedentes o traumatismo,
fractura dental o cambio de color. Puede observarse rubor, sensibilidad o
tumefacción sobre el ápice o una fistula en el tejido blando. Sin embargo,
cuando no presenta nada de esto, se sospechara de otro diente.
2.1.7 PLANEACIÓN DEL TRATAMIENTO
Establecido el diagnóstico, se considerara una serie de elementos al desarrollar
un plan terapéutico ¿está necrótica o vital la pulpa? De presentar vitalidad, el
tratamiento difiere por completo al de una pulpa necrótica. ¿Cuál es la fase de
desarrollo radicular y cuales las características morfológicas del conducto en el
ápice? ¿Cuál es el estado periodontal del diente? Se tomará en cuenta el
tiempo y el costo incluido. ¿El pronóstico del diente significa el esfuerzo que se
invierte? ¿La complejidad del caso es tal que quedaría mejor tratado por un
especialista que por un dentista general? Estas interrogantes son importantes
que se contestarían al formular un plan de tratamiento conveniente.
El estado pulpar y periodontal, si el diente tiene una lesión cariosa profunda y
posible pulpitis irreversible, se recubrirá la pulpa con hidróxido de calcio. A la
inversa, si tiene vitalidad pero presenta síntomas y signos de enfermedad
17
pulpar irreversible, se realizara pulpotomía y aplica hidróxido de calcio a la
superficie pulpar, seguida de una base y una restauración solida que se
espera, no permita la filtración o la reduzca al mínimo. Si la pulpa aparece
necrótica, desbridara con todo cuidado la cámara y el conducto pulpar y pondrá
hidróxido de calcio en el ápice abierto. En cualquier caso, vigilará con atención
los dientes y cambiaremos el hidróxido de calcio hasta confirmar el cierre
apical.
2.1.8 ETAPA DEL DESARROLLO RADICULAR Y MORFOLOGÍA DEL
CONDUCTO DEL ÁPICE
Si el desarrollo apicoradicular es deficiente y el ápice tiene forma de arcabuz,
se considerará la apicogenesis para una pulpa vital y la apicoformacion para la
necrótica. Por otro lado, la obturación endodoncica ordinaria es suficiente si la
condición morfológica no es de arcabuz (las paredes paralelas o
de
preferencia o tanto convergentes hacia el ápice). De nuevo, debe la
considerarse la dimensión vestibulolingual oculta pues puede tener la forma de
arcabuz mientras la mesiodistal aparece sin esta.
2.1.8.1 Estado periodontal
Se realiza la evolución cuidadosa de la situación periodontal de un diente con
ápice abierto como parte del diagnostico y plan terapéutico generales. Es
preciso establecer la profundidad de las bolsas en la superficie del diente en
cuestión. Cuando una bolsa se extiende al tercio apical del diente, debe
hacerse un diagnostico diferencial para establecer si su origen es pulpar o
periodontal. Si estrecha, bien definida y solo rastreable con una sonda delgada
flexible, es probable que tenga un origen pulpar si la pulpa esta necrótica.
Sin embargo si la bolsa es amplia, mal definida y sondable con facilidad, la
pulpa presenta vitalidad, es posible sea periodontal.
2.1.8.2 Pronóstico
El que corresponde la apicogénesis es mejor que el de la apicoformación y se
conservara la vitalidad pulpar siempre que sea posible en ambos casos. Luego
de la apicoformación por lo general, por lo regular el crecimiento radicular con
18
continua, ocasionando un ápice radicular aplanado con una desproporción
corono radicular.
Hay que reflexionar sobre algunos otros factores en los pronósticos en el caso
de apicoformación. El hidróxido de calcio puede salir de los conductos por el
ingreso de líquido al tejido apical, provocando visitas repetidas para cambiarlas.
Las obturaciones defectuosas o perdidas causan contaminación en los
conductos radiculares y agudizaciones. El paciente muchas veces se torna
impaciente, en particular cuando no aparecen resultados intangibles de las
visitas repetidas al consultorio.
Las metas de la pulpotomía apexogénesis son las siguientes:
1. Sostener un epitelio de Hertwig viable en la envoltura radicular y de esta
forma permitir un desarrollo continuo de la longitud radicular para una relación
más favorable con la raíz.
2. Mantener su vitalidad pulpar, que permita a los odontoblastos remanentes
yacer en el fondo de la dentina, producir una raíz más gruesa y disminuir la
posibilidad de fractura radicular.
3. Promover el cierre del final radicular y que de esta forma cree una
constricción apical natural para la obturación de gutapercha.
4. Crear un puente dentinario en el lugar de la pulpotomía, aunque el puente no
es esencial para el éxito del tratamiento.
Antes de considerar cualquier posibilidad de tratamiento, es importante
determinar la integridad y vitalidad del contenido del conducto. Se ha
establecido que la pulpotomía es el tratamiento de elección par un ápice
divergente cuando existe pulpa vital remanente en el interior del conducto.
El tiempo total para conseguir las metas de la apexogénesis varía entre 1 o 2
años, dependiendo en primer lugar de la extensión del desarrollo dentario en el
momento del procedimiento de la pulpotomía. El paciente debe ser revisado
con intervalos de 3 meses para determinar la vitalidad de la pulpa y la
extensión de la maduración apical.
19
Una vez que los ápices se han cerrado o están cerca del cierre, se recomienda
efectuar el tratamiento endodóntico total, aunque es opinión de algunos autores
que si la pulpa permanece vital, asintomática y se ha creado el puente
dentinario puede dejarse la pulpa radicular intacta y restaurar el diente
definitivamente.
2.1.9 APICOFORMACIÓN
El tratamiento endodóntico de los dientes permanentes sin pulpa y con un
ápice abierto, amplio y en forma de trabuco ha constituido desde siempre un
reto para los odontólogos. Antes de la introducción de las técnicas de cierre
apical, el tratamiento habitual de este problema era quirúrgico. Aunque éste
podría tener éxito, la existencia de consideraciones mecánicas y psicológicas
implicaba numerosas contraindicaciones.
En los dientes sin pulpa y con un ápice incompletamente formado, las delgadas
y frágiles paredes dentinarias dificultan la formación de un sellado apical. La
permeabilidad del orificio apical es variable, desde casi cerrado hasta un tipo
divergente o en "trabuco". Cuando para conseguir un sellado se eliminaba
parte de la raíz, la relación corona-raíz resultante era adversa para la
restauración coronaria subsecuente. Como esta situación se presentaba
generalmente en niños, era de desear un abordaje menos traumático.
Las consideraciones teóricas sugieren que el crecimiento de la raíz con dentina
y cemento histológicamente solo es posible en los casos en que conserva su
función la vaina epitelial radicular de Hertwig. Por lo tanto, cuando se trata un
diente inmaduro con infección crónica, el único tipo de cierre del extremo de la
raíz que puede anticiparse es la oclusión calcificada.
De
acuerdo
a
la
AAE
(Asociación
Americana
de
Endodoncia),
la
apicoformación es un método que induce la formación de una barrera
calcificada en un diente con ápice abierto o la continuación del desarrollo apical
de una raíz incompletamente formada en dientes con pulpa necrótica.
La
apicoformación
es
el
tratamiento
que
se
realiza
en
un
diente
incompletamente formado y con necrosis pulpar, con la finalidad de inducir o
20
permitir la formación de una barrera calcificada que oblitere el orificio apical o
que permita el desarrollo radicular completo.
Por su parte, Pitt Ford señala que la apicoformación o inducción al cierre apical
se encuentra indicada en dientes permanentes incompletamente formados, con
pulpa necrótica.
2.1.9.1 Técnica de apicoformación
La inducción de la barrera cálcica neoformada se basa en dos hechos
fundamentales que son el íntimo contacto con el hidróxido de calcio con los
tejidos periapicales y la completa limpieza del conducto. Sin embargo este
ultimo punto llega a se tan importante como controvertido pues el propio Frank
y otros autores minusvaloran el tipo de producto químico utilizado en con los
tejidos periapicales, llegando algunos autores al extremo de manifestar que
solo con la limpieza del medio se induciría la formación de tejido duro. De
cualquier manera, la mayoría de los trabajos científicos concluyen en la unión
de ambos fundamentos: absoluta limpieza y utilización del hidróxido de calcio
puro.
Radiografía preoperatoria, para verificar el grado de desarrollo radicular y el
estado periapical del diente.
La anestesia del diente esta indicada cuando existe tejido pulpar vital en la
zona media o apical del conducto, sin embargo, Soares señala que si se
diagnóstica necrosis pulpar, la anestesia tendría por finalidad reducir la
sensibilidad y las molestias provocadas por la grapa durante el aislamiento.
Aislamiento del campo operatorio con el dique de goma.
Se realiza un amplio acceso pulpar, proporcionados al diámetro del conducto. A
veces es preciso ampliarla un poco sobre todo en dientes anteriores para
adaptar los instrumentos necesarios para la limpieza de los conductos
radiculares.
Determinación de la longitud de trabajo. Los localizadores apicales no son
confiables para utilizarlos en estos dientes. Se prefiere determinarla con la
21
técnica radiográfica, eligiendo como referencia el extremo más corto de la
pared radicular, situándola de 1 a 2mm otros autores dicen de 2 a 3mm menos
del ápice radiográfico coadyuvados de una copiosísima irrigación de hipoclorito
de sodio que luego se para no lesionar y proteger el tejido periapical, el cual es
la base de la reparación. La ausencia de un tope apical favorece a la sobre
instrumentación.
-Preparación del conducto con limas de gran calibre, Soares y Golberg
sugieren que en la preparación del conducto radicular de estos dientes a veces
es necesario emplear limas de la tercera serie (# 90 a #140).Se debe efectuar
un limado circunferencial hasta la longitud determinada sin ejercer una acción
intensa sobre las paredes dentinarias ya que estas son muy delgadas y poco
resistentes. La limpieza del conducto se consigue básicamente, mediante la
irrigación con soluciones de hipoclorito de sodio al 2,5%. Durante la irrigación
no se debe profundizar en exceso la aguja ya que el diente es más corto de lo
normal y tiene el foramen mucho más amplio. Se recomienda colocar a la aguja
un tope de goma para no correr riesgos.
-Secado del conducto con puntas de papel absorbente del mismo calibre o
calibre más denso son puntas chatas
El grado de solubilidad del hidróxido de calcio en los fluidos de los tejidos
periapicales y la velocidad de reabsorción del mismo por los macrófagos
existentes en dichos tejidos vienen dado por tipo de vehículo utilizado en la
pasta. Fava y Saunders califican el tipo de excipientes en tres grupos. En el
primero incluyen las sustancias acuosas como el gua destilada, el suero salino,
el anestésico local sin vaso constrictor, la solución acuosa del metil celulosa,
etc; en el segundo son de tipo viscoso, como la mezcla con glicerina o
propilenglicol, y en el tercero los compuestos oleaginosos del tipo de aceite de
oliva,
los
ácidos
grasos
como
el
linoleíco
o
incluso
el
mismo
paramonoclorofenol alcanforado (CMCP) comercialmente se manufacturan
preparados que cumplen estos requisitos, siguiendo esta misma clasificación.
En el primer grupo se agrupan el calasept®, pulpdent®, hipocal®, calaxy®, y
otros; el calen y el calen con clorofenol alcanforado, en el segundo y el vitapex
y endoapex en el tercero. Si se usan estos preparados comerciales se deben
22
seguir las instrucciones adjuntas además del material clínico (normalmente un
set de jeringuillas) suministrado.
Sin embargo algunos preferimos utilizar el agua destilada como vehículo,
colocándose sobre una loseta de cristal ambos componentes y mezclándolos
mediante el uso de una espátula hasta lograr una pasta de consistencia espesa
que se lleva al conducto mediante un transportados de amalgama y cono
plástico(para en alterar las propiedades químicas del producto). Luego, con
bolas de algodón y atacadores de cuello largo se va presionando la mezcla
hasta rellenar todo el conducto.
Algunos añaden la composición de la pasta de sulfato de bario 8:1 o 10:1 para
obtener mayor opacidad radiográfica.
Hace unos años también se añadían antisépticos a la pasta, pero actualmente
se considera innecesaria.
Al no haber anestesiado generalmente el paciente nota una cierta sensibilidad
al llegar la pasta al tejido periapical momento en el que se debe hacer una
radiografía de control para la comprobación de la longitud y el espesor
aproximado que se ha alcanzado. Si aun no fuese el óptimo, se sigue
repitiendo la operación hasta obtener la completa obturación del conducto. A
continuación se coloca un cavit de unos cuatro mm de profundidad y encima un
cemento provisional tipo fosfato de zinc o para cubrir mecánicamente al cavit.
Otros autores prefieren un compuesto si se trata de un diente anterior o una
amalgama si es un diente posterior.
2.1.9.2 Pronóstico
Se deben realizar controles radiográficos cada 6 o 12 meses y serian siempre
comparados con las radiografías previas.
No existe ningún consenso relativo al tiempo de renovación del hidróxido de
calcio del interior del conducto aunque debe ir relacionado con el tipo de
vehículo utilizado, ya que algunos autores sugieren al mes de tratamiento.,
otros a tres meses, a los seis, a los doce o cuando se reabsorba el tercio
apical. Otros no lo renuevan a menos que vuelvan surgir síntomas y signos
23
tales
como
dolor,
abceso,
trayecto
fistuloso
o
no
se
compruebe
radiográficamente la formación puente osteocementario. La presencia de
signos o la no formación de la barrera cálcica sugieren, el mayor porcentaje de
caso, la existencia de una filtración con contaminación bacteriana en la
obturacion provisional.
Se obtura la cámara con un material temporal que produzca un sellado
marginal hermético.
Se debe realizar una radiografía de control inmediato, para verificación de la
obturación del conducto que se aprecia más opaco de la poca radiopacidad del
hidróxido de calcio.
Soares y Golberg sugieren que es importante un control clínico y radiográfico
al primer mes y luego cada 3 meses en el cual se debe evaluar, la
homogeneidad de la obturación con la pasta de hidróxido de calcio y la
condición de los tejidos ápico-periápicales. Cuando la radiografía de control
muestre áreas vacías en el conducto se debe volver a colocar el medicamento.
Si es necesario volver a colocar el hidróxido de calcio se recomienda, después
de realizar el aislamiento absoluto y la remoción de la restauración provisional,
colocar una jeringa con solución fisiológica calibrando la aguja 2mm menos de
la longitud de trabajo, utilizar una lima tipo K # 35 0 40 para ayudar en la
remoción del hidróxido de calcio.
Si por el contrario, se observan signos de fracasos (fístulas, tumefacción,
persistencia o aumento de tamaño de la lesión) se debe reevaluar el
tratamiento realizado, mejorar la preparación del conducto y volver a colocar
hidróxido de calcio.
Al ser evidente el cierre apical, se procede a aislar el diente y a eliminar la
pasta del interior del conducto con irrigación abundante. Luego se procede a
comprobar de forma táctil la presencia de la barrera calcificada con una lima de
grosor máximo # 20,sin embargo otros autores para mayor seguridad sugieren
realizar este procedimiento con una punta de papel invertida y minimizar el
riesgo de romper el puente neoformado.
24
Luego se procede a secar el conducto y se obtura de manera definitiva con la
técnica de cono hecho a la medida, ésta técnica, según Somer se elabora un
cono grueso de gutapercha calentando varios conos pequeños y arrollándolos
entre dos losetas de vidrio, se obtura con la parte mas ancha hacia el ápice y la
más estrecha hacia incisal, es decir, en sentido invertido, y luego se condensa
lateralmente con conos adicionales. Hoy en día también se pueden utilizar
otras técnicas como la gutapercha termoplastificada.
Pitt Ford afirma que para el éxito del cierre apical es crítico un sellado temporal
eficaz entre citas, si este se pierde, las bacterias tienen acceso al conducto y
recurre la inflamación apical y fracasa el procedimiento de apicoformación.
Estudios señalan que la formación de tejido calcificado que oblitere la apertura
apical se produce, en general, en un período entre 9 y 18 meses. En muchas
ocasiones, se aprecia en la radiografía la formación de una barrera calcificada
apical. Hay que tener en cuenta que el cierre más tardío es el vestíbulo palatino
y en la radiografía solo se observa el diente en sentido mesiodistal, por esto se
recomienda después de observar el cierre en la radiografía esperar entre 1 y 2
meses mas para asegurar la formación de una barrera completa.
Lasala afirma que no es necesario lograr un cierre completo apical para obturar
de forma definitiva el diente; basta conseguir un mejor diseño apical que
permita una buena obturación con conos de gutapercha.
Lasala refiere que la dirección y desarrollo apical es variado, y cabe destacar
los siguientes tipos clínicos:
- No hay evidencia radiográfica de desarrollo en el periápice o conducto. Sin
embargo al introducir un instrumento dentro del conducto se detiene al
encontrar un impedimento cuando llega al ápice, lo cual sugiere que se ha
desarrollado un delgado puente calcificado.
- Se ha formado un puente calcificado, exactamente coronando el ápice, visible
radiográficamente.
- Se desarrolla el ápice obliterado sin ningún cambio en el conducto. El aspecto
apical continúa su desarrollo con un ápice aparentemente obliterado.
25
Según Leonardo aunque algunos autores preconicen la obturación por el
método convencional y otros recomienden el empleo de antibióticos, pastas
antisépticas y aun indicaciones quirúrgicas, la verdad es que el hidróxido de
calcio como “apósito de demora” parece ser la sustancia de elección para
inducir el cierre apical. Surgen dudas, mientras tanto, como también al vehículo
del hidróxido de calcio pues, siendo esta sustancia radiolucida, hidrosoluble, sin
condiciones clínicas de uso, muchos autores la preconizan, generalmente
asociada con otros productos, sea para darle mayor radiopacidad, sea para
atribuirle mejores propiedades bactericidas y aun para mejorar sus condiciones
clínicas de empleo.
Este tipo de obturación debe ser considerado como provisorio dado que,
observada radiograficamente la complementación, radicular estaría indicada la
obturación definitiva por los métodos convencionales.
Otros autores dan preferencia a la técnica denominada inmediata, es decir
aplicado el hidróxido de calcio en la porción apical o incompletamente formada
dan el paso al siguiente paso de obturación definitiva por los métodos
convencionales.
Esta ultima conducta, mucho mas practica simple y objetiva que permite incluso
liberar al paciente, en un tiempo mayor de atención, nos mostro a través de la
experiencia clínica y a través de una proservacion (controlado clínica y
radiográficamente)
de
hasta
5
años,
serios
inconvenientes.
Aunque
radiográficamente observemos una complementación radicular con esta
técnica, generalmente persistía un área radiolucida, inmediatamente después
del material de obturación definitivo, en la porción anteriormente ocupada por el
hidróxido de calcio, probablemente solubilizado por la presencia de micro
comunicaciones apicales. Esta zona, que sugiere un espacio vacío o tal vez la
presencia de un tejido de granulación, fue observada en varios casos. La
literatura nos muestra y nuestras observaciones clínicas sugieren los graves
inconvenientes de estos espacios vacios que permitirían la penetración,
estancamiento y descomposición de exudados periapicales, como también la
posible invaginación del tejido de granulación, generalmente persistente con un
intenso infiltrado inflamatorio. Estos motivos constituyen, tal vez, las razones
26
por las cuales en algunos casos, aun después de la complementación
radicular, la preservación, por un periodo de dos años o mas evidencia
radiográficamente la presencia de abcesos apicales, desplazando muchas
veces el ápice formado, probablemente separado por la actividad clástica.
De este modo, destacando una vez mas que el mejoramiento tecnicocientifico
de la endodoncia debe ser dinámico y jamás estático, los autores demostraron
que la experiencia clínica y comparativa sugiere que el hidróxido de calcio en
los casos de tratamiento con rizogenesis incompleta, debe ser como “apósito
expectante” y solamente después de la verificación clínica y radiográfica
comprobando el verdadero cerramiento apical, es que estaría indicada la
obturación definitiva y convencional del conducto radicular
27
2.2 Elaboración de Hipótesis
Al utilizar hidróxido de calcio en tiempos determinados, se lograría la
apexifcación y disminución de fracasos endodónticos
2.3 Identificación de las variables
Variable Independiente: Al utilizar hidróxido de calcio en tiempos determinados.
Variable Dependiente: Se lograría la apexificacion y disminución de fracasos
endodónticos
2.4 Operacionalización de las variables
VARIABLES
Hidróxido de
Calcio
Fracasos en
Tratamientos
Pulpares
DEFINICION
CONCEPTUAL
Es considerado como
el medicamento de
elección tanto en la
protección pulpar
directa como
indirecta, y
pulpotomía vital.
INDICADORES
El hidróxido de
calcio induce la
remineralización
de la dentina
reblandecida,
libera de
gérmenes la
cavidad,
estimula la
cicatrización,
siendo tolerado
perfectamente
por el órgano
pulpar
Los fracasos en
Cuando no hay
tratamientos pulpares rarefacción
son ocasionados
apical, y esta se
cuando hay una
produce luego
sobreinstrumentacion, del tratamiento.
no se han utilizado
Cuando la zona
los irrigantes
de rarefacción
adecuados y
persiste y
sobreobturaciones
Cuando se
aumenta el
tamaño de la
radiolucidez
ITEMS
Estimulación a
la formación de
la dentina
terciaria,
bactericida y
biocompatible
Formación de
una lesión,
agrandamiento
o persistencia
de una
rarefaccion
apical
inesperada
producto de un
mal tratamiento
realizado.
28
CAPITULO III
3. METODOLOGIA
3.1. LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN
Esta investigación fue realizada en la Universidad de Guayaquil en la Facultad
Piloto de Odontología.
3.2. PERIODO DE LA INVESTIGACIÓN
Se realizó la recopilación de datos durante el año 2011 – 2012.
3.3. RECURSOS EMPLEADOS
3.3.1. Talentos Humanos
Estudiante de Odontología: Tom Roberto Roldán Alarcón.
Tutor: Dr Carlos Echeverria Bonilla
3.3.2. Recursos materiales
Libros de Endodoncia
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Revistas
Cámara digital
Suministros de oficina
Computadora
Páginas de Internet
-
Google
-
Medicina online
-
Mediplus
3.4. UNIVERSO Y MUESTRA
Esta es una investigación de tipo descriptiva y por esta razón no cuenta con
análisis de universo y muestra.
29
3.5. TIPO DE INVESTIGACIÓN
Es de tipo bibliográfico ya que se consultaron varios libros actuales, artículos
de revistas, revisión bibliográfica, paginas científicas que permitió elaborar el
marco teórico.
3.6. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
Es un diseño no experimental, no existe grupo de control. Y es descriptivo
porque no se miden los diferentes conceptos recopilados acerca de la
información
30
CAPITULO IV
4. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
4.1. CONCLUSIONES
La endodoncia es un tratamiento fundamental para la preservación de dientes
que de otra manera tendrían que ser extraídos. El procedimiento de
apicoformación es muy exitoso, la raíz de los dientes es débil y están
propensos a fracturarse si después ocasionan lesiones. Por ello, la
apicoformación tiene que ser un tratamiento de último recurso, después de
fracasado
todo
intento
de
terapia
con
pulpa
viva.
Varios de los fracasos de apicoformación se han demostrado histológicamente
que son debidos a una dificultad para desinfectar de forma adecuada los
conductos ampliamente abiertos.
Hablaremos de éxito de la apicoformación cuando se observe ausencia de
signos o síntomas de enfermedad periapical y presencia de una barrera
calcificante a través del ápice mediante radiografía y sondeo táctil cuidadoso.
El desarrollo radicular tras la apicoformación suele dar lugar a una
configuración algo diferente a la que la raíz adquiere tras un desarrollo normal.
La raíz puede ser más corta, el conducto más ancho y con paredes laterales
finas. Así, si existe alguna posibilidad de que la pulpa mantenga la vitalidad en
un diente que no ha completado su desarrollo apical, es preferible inclinarse
por una pulpotomía
Cuando existen problemas de colaboración, se puede optar por una solución
temporal que consiste en la realización de una pulpotomía con hidróxido de
calcio, realizando posteriormente controles radiográficos periódicos. El éxito del
cierre apical en estos casos puede ser debido a que la pulpa radicular
mantienen una cierta vitalidad e integridad de la vaina de Hertwig. A largo plazo
obliga generalmente al tratamiento de conductos.
31
4.2. RECOMENDACIONES
Realizar bien la elaboración del diagnostico clínico radiográfico y de esta
manera aplicar la medida mas acertada, para, desde ahí disminuir o aumentar
los milímetros adecuados para la instrumentación y la aplicación del hidróxido
de calcio y la formación del puente cálcico.
La utilización de instrumental nuevo y adecuado al momento de la realización
del uso del material.
La colaboración del paciente en estos casos es fundamental ya que sin su
presencia en las citas respectivas no se podrá lograr un tratamiento adecuado
y lograr lo requerido en este caso.
32
Bibliografía
1. Carlos Estrela. Primera Edicion 2005 Editora Artes Medicas
2. Nuevas Tendencias 3. Marco Antonio 2008. Editora Artes Medicas
Endodoncia
3. Conceptos Biológicos y Recursos Tecnológicos.Autor Mario Roberto
Leonardo.Renato de Toledo Leonardo.2009 Editorial Artes Medicas
4. Endodoncia cuarta edición Jonan de Ingle DDS MSD 1996.Shabahang S,
Torabinejad M, Boyne P P, Abedi P, McMilian P. Journal of Endodontics
5. Ingle - Bakland "Endodoncia" cuarta edición 1996
6. Cohen – Burns "Vías de la pulpa" séptima edición 1999
7. Basrani "Endodoncia integrada" primera edición 1999
8. Richard. E . Walter y M. Tora Binejad Principios y Práctica Clínica 1991
Primera Edicion.capitulo 23 Marshall. C. England S. Interamericana. Imac
Grewn. Hill
9. Angel Lasala. Tercera Edición Reimpresión 1986.Salvat Editores.SA
10. Endodoncia. Cuarta Edición. Johan de Ingle DDS MSD 1996
11. Nuevas Tendencias 3. Marco Antonio Bottio 2008 Artes medicas
12. www.javeriana.edu,co
13. http://odontonexo.8k.com/disciplinas/endodoncia/apicoform_diabetes/articul
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14. http://europa.sim.ucm.es/compludoc/AA?articuloId=430135
15. http://www.odontologiaonline.com/verarticulo/Hidroxido_de_calcio_y_su_ap
licacion_en_la_terapeutica_endodontica.html
33
ANEXOS
34
35
36